Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 1 sur 14

UE 13 - Appareil Cardiovasculaire Professeur Vitte 02/02/2018 à 8h30 Ronéotypeur/Ronéoficheur : Hortense Dervieux Ronéotypeur/Ronéoficheur : Eloïse Lasne

Cours 2 : Vaisseaux du cœur et système cardionecteur

Ce cours est la deuxième partie du diapo Appareil Cardio-vasculaire, la première partie a eu lieu le 01/02/2018 et s'appelle Anatomie clinique des vaisseaux du cou. La partie sur l'aorte n’a pas été traitée et celle sur le médiastin postérieur a été traitée très rapidement, cependant la prof considère qu'elle est importante à savoir, nous avons donc retranscrit les diapos tels quels en ajoutant les quelques commentaires fait à l'oral. La prof a accepté de relire la ronéo, nous vous transmettrons ses retours au plus vite !

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 2 sur 14

Plan

I . Système cardio-necteur A. Nœud Sino-atrial ou nœud Sinusal (Keith et Flack) B. Nœud Atrio-ventriculaire (Aschoff et Tawara) C. Faisceau Atrio-ventriculaire (His) II . Péricarde A. Définition et embryologie B. Péricarde : Pôle artériel et Sinus Transverse C. Péricarde : Pôle Veineux et Sinus Oblique III. Étude du fonctionnement du cœur IV. Le Médiastin Postérieur

A. L’œsophage thoracique B. Système des veinez azygos C. Conduit thoracique

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 3 sur 14

I . Système cardio-necteur Le cœur est doué d'un automatisme de contraction, les battements du cœur sont influencés par le système sympathique et parasympathique (du système nerveux autonome), via les plexus cardiaques et les nerfs cardiaques. Les fibres parasympathiques sont véhiculées pas le nerf X (ce qui est toujours vrai : le nerf X véhicule des fibres parasympathiques). Le système sympathique est a l'origine des nerfs qui vont former des plexus cardiaques antérieur et postérieur qui vont influencer le système cardio-necteur (ceci explique le fait que le cœur s'accélère quand on est stressé). Le système cardio-necteur contrôle et coordonne les contractions des cavités cardiaques, il donne le rythme du cœur. Il est constitué de :

– Nœuds (amas de fibres) : sino-atrial et atrio-ventriculaire – Fibres sino-auriculaires – Faisceau atrio-ventriculaire (se divisant en 2 banches)

Ce système est vascularisé par les coronaires. S’il y a une dévascularisation du tissu nodal, en cas d'infarctus, les conséquences seront des troubles du rythme cardiaque, et ceci sera définitif. Pour comprendre les mécanismes du système cardio-necteur il faut savoir où sont les nœuds (en chirurgie, il faut faire très attention à ne pas les endommager car ça entraînerait des troubles du rythme cardiaque). A. Nœud Sino-atrial ou nœud Sinusal (Keith et Flack) Les auricules sont deux petits replis qui font penser à des oreilles, à droite et à gauche du cœur, et qui sont des petites poches contenant du sang mais n'ayant pas de rôle physiologique majeur. On s'en sert surtout en transplantation cardiaque ou pour la circulation extra-corporelle. Le nœud sino-atrial (au bout de la flèche sur le schéma) est situé dans la paroi supérieure de l’atrium droit, entre l’abouchement de la VCS (veine cave supérieure) et le bord supérieur de l’auricule droit, ainsi on le repère facilement. Il est relié au nœud atrio-ventriculaire par des faisceaux inter-nodaux. Il existe trois voies qui vont relier les nœuds sino-atrial et atrio-ventriculaire. Ces faisceaux inter-nodaux font l'objet de nombreuses études, car quand un patient présente des troubles du rythme cardiaque importants on peut faire des fulgurations cardiaques, c'est à dire que l'on applique des impulsions électriques de manière à ce que les deux nœuds communiquent entre eux et soient coordonnés (s'ils ne le sont pas il y aura une arythmie). Si on a une disposition classique des coronaires (c'est à dire que la coronaire droite a à peu près le même territoire que la coronaire gauche) le nœud sino-atrial est majoritairement vascularisé par une branche de la coronaire droite : l’artère atriale droite supérieure. Cependant ceci est variable : on peut avoir une coronaire droite dominante (ainsi un infarctus droit causera des troubles du rythme plus importants) ou une coronaire gauche dominante (ainsi un infarctus droit sera moins sévère). Dans 67% des cas la vascularisation est assurée par la branche de l’artère Coronaire D; et dans 26% des cas par l’artère Atriale G supérieure, qui est une branche de la coronaire G (ça ne fait pas 100% mais la prof a dit que c'était comme ça).

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 4 sur 14

B. Nœud Atrio-ventriculaire (Aschoff et Tawara) Il est à la jonction entre l'atrium droit et le ventricule droit (au bout de la flèche), dans le septum inter-atrial (les deux atriums communiquent entre eux via le foramen ovale pendant la vie fœtale avant d'être bouché par du septum) à proximité de la cuspide septale de la valve atrio-ventriculaire D et de l’orifice du sinus coronaire (il faut bien le repérer avant d'opérer pour une chirurgie de remplacement valvulaire pour éviter de le léser). Il est vascularisé par l’artère Coronaire D (85% des cas ; les infarctus droits auront des conséquences graves en termes de troubles du rythme pour ce nœud comme pour le nœud sino-atrial) qui donne une artère septale. Il est aussi au contact de l’anneau atrio-ventriculaire G et de l’anneau aortique (il est donc proche des deux valves atrio-ventriculaires et de l'anneau aortique). Les valves sont attachées par des anneaux fibreux composés de fibres très torsadées, ce qui fait que les deux anneaux atrio-ventriculaires sont très proches l'un de l'autre, et très proche de l'anneau aortique mais loin de l'anneau pulmonaire qui est en avant. C. Faisceau Atrio-ventriculaire (His) Ce faisceau permet de transmettre les impulsions électriques jusqu’à la pointe du cœur afin qu'il se contracte complètement. Le septum inter-ventriculaire est membranacé dans sa partie haute postérieure ; et musculaire dans sa partie inférieure antérieure. Il peut y avoir des anomalies au niveau de ce septum qui conduisent à une communication entre l'atrium D et le ventricule G. Dans la partie menbranacée de ce septum se trouve le faisceau de His : entre les cuspides septales des valves atrio-ventriculaires; puis entre la cuspide antérieure de la valve atrio-ventriculaire D et la valvule aortique postérieure. Le faisceau atrio-ventriculaire se divise au bord supérieur du septum inter-ventriculaire en deux branches D et G pour aller vers le ventricule D et vers le ventricule G :

– la branche droite chemine dans le septum et la trabécule septo-marginale (ou septum à clair voie (c'est à dire a travers lequel du sang peut circuler) qui sépare la chambre de remplissage du ventricule droit de la chambre de chasse du ventricule droit) vers le muscle papillaire du ventricule droit (vascularisée par les rameaux septaux de l’artère intrer-ventriculaire antérieur: A. coronaire G). Cette branche droite va innerver et permettre la contraction du ventricule droit.

– la branche gauche (très large, ce qui est logique étant donné le rôle essentiel du cœur gauche qui éjecte le sang vers la circulation systémique) se termine sous l’endocarde septal G et rejoint les deux muscles papillaires du ventricule gauche.

A retenir : la plupart des éléments du système cardio-necteur se trouvent dans l'atrium droit, à la jonction atrio-ventriculaire, il y a également la fameuse cloison à clair voie (septo-marginale) qui sépare la chambre de remplissage de la chambre de chasse du ventricule droit et enfin la branche gauche qui rejoint le ventricule gauche sous l'endocarde (avec une très grosse branche rarement en cause dans des pathologies sauf en cas d'infarctus gauche).

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 5 sur 14

II . Péricarde A. Définition et embryologie (cette partie ne figure pas sur le diapo de moodle mais la prof l'a rajouté sur le cours en amphi car elle aide beaucoup à comprendre la structure du péricarde) Tout organe qui se gonfle et se dégonfle, se remplit et se vide... possède une séreuse qui empêche celui-ci de cogner contre la paroi. En effet la séreuse permet un glissement sans quoi les mouvements de l'organe seraient douloureux. Il y a toujours un feuillet pariétal et un feuillet viscéral. Pour le cœur il y a le péricarde. En ce qui concerne l'embryologie du cœur : au départ (J22) le cœur est un ensemble de quatre cavités linéaires (un pôle artériel, le futur ventricule, les futurs atriums et un pôle veineux). Puis le ventricule va grossir ce qui provoque une inflexion du tube cardiaque, il continue de grossir jusqu'à repousser les atriums en arrière. On a alors le pôle veineux et les atriums en arrière et le pôle artériel au bout du ventricule primitif.

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 6 sur 14

On peut alors se demander : Pourquoi l'aorte passe du côté gauche au côté droit ? Le lien suivant est un cours de l'UPMC, la prof a pris des schémas sur ce site pour illustrer l'embryologie du cœur et on y trouve une petite vidéo (en bas de la page) montrant la transformation du tube cardiaque en cœur : http://www.chups.jussieu.fr/polys/embryo/organogenese/coeur.html Un septum va apparaître : le septum spiralé. Il va cloisonner le pôle artériel (le diviser). Ce cloisonnement se fait en spiral ce qui fait que l'aorte va passer de la gauche vers la droite et va entourer l'artère pulmonaire en faisant un arc et un coude autour de celle-ci. Si ce septum spiralé ne fonctionne pas correctement, il peut y avoir la mise en place d'une dextroposition de l'aorte (artère pulmonaire reste à droite et l'aorte à gauche). Ce septum spiralé vient en partie des crêtes neurales (qui vont également donner une partie du septum membranacé, la médullaire de la surrénale et plein d'autres éléments, ce qui explique que les enfants qui naissent avec des maladies des crêtes neurales auront de nombreuses répercutions dont des anomalies cardiaques). (L'embryologie du cœur sera revue plus en détails dans le cours qui lui est dédiée.) Ainsi la séreuse péricardique qui entourait le tube cardiaque (avec ses quatre cavité) va subir la même torsion que ce tube. Le péricarde a suivi l'inflexion du tube et va faire de circonvolutions autour de l'aorte et de l'artère pulmonaire. On va ainsi voir apparaître une ligne de réflexion du péricarde autour du pôle artériel (autour de l'aorte et de l'artère pulmonaire) et autour du pôle veineux (autour des veines caves et des veines pulmonaires). /!\ Il faut bien avoir compris la plicature du tube cardiaque pour comprendre la position du péricarde et ses lignes de réflexion. B. Péricarde : Pôle artériel et Sinus Transverse Au bord droit du cœur on a l'atrium droit qui se poursuit par l'auricule droit et qui reçoit la veine cave supérieure (qui elle-même reçoit les veines brachio-céphaliques droites et gauches) et inférieure. En avant il y a le ventricule droit qui occupe pratiquement toute la surface antérieure du cœur, et un petit bout du ventricule gauche. Le péricarde entoure les vaisseaux. Il part des troncs supra-aortiques :

– il part du bord inférieur du tronc brachio-céphalique – traverse la face antérieure de l'aorte à la jonction entre la partie ascendante et la partie horizontale de

celle-ci, puis il va entourer l'artère pulmonaire en passant à la face antérieure de son tronc – passe sous la branche gauche de l'artère pulmonaire – continue à la face postérieure de l'artère pulmonaire avant de retrouver l'aorte sous l'origine du tronc

artériel brachio-céphalique. Les schémas ci-dessous montrent l'emplacement du péricarde sous la ligne de réflexion telle qu'elle vient d'être décrite :

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 7 sur 14

En physiologie cette ligne de réflexion du péritoine a une importance : au-dessus de cette ligne on ne trouve pas de séreuse, et en dessous on en trouve. Le péricarde s’arrête au niveau du tronc et ne continue pas au niveau des branches de l’aorte et de l’artère pulmonaire (ligne de réflexion qui forme ensuite la cavité péricardique). L’aorte ascendante ainsi que le tronc de l’artère pulmonaire sont donc intra-péricardiques. On peut introduire un doigt entre l’Aorte et la VCS, contourner en arrière le pédicule artériel pulmonaire (grâce à cette ligne de réflexion du péritoine) et ressortir sous l’artère pulmonaire G. On peut ainsi palper un rétrécissement aortique. C'est ce qu'on appelle le sinus transverse du péricarde (sinus de Theile). En vue supérieure on voit que l'on passe en arrière de l'aorte et de l'artère pulmonaire, et en avant des différentes veines (le sinus transverse est montré par la flèche courbe).

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 8 sur 14

C. Péricarde : pôle veineux et sinus oblique Le pôle veineux est composé des quatre veines pulmonaires et des veines caves supérieure et inférieure. Le péricarde est une séreuse (tout comme le péritoine), sa ligne de réflexion au niveau du pôle veineux tout comme au pôle artériel constitue une membrane continue (on part d’un endroit et on revient au même endroit). Il possède un foyer viscéral (avec les lignes de réflexions) et un foyer pariétal = enveloppe fibreuse du cœur. Un trou dans le péricarde mène à une pathologie. Rappel embryologie : le tube avec 4 cavités (pôle veineux, atrium primitif, ventricule primitif, pôle artériel) subit une inflexion droite, on se retrouve donc avec le pôle veineux en avant. Le pôle veineux étant au départ commun aux deux atriums, la ligne de réflexion du péricarde au niveau du pôle veineux est commune aux deux atriums (tout comme celle du pole artériel est commune aux deux ventricules, c’est pourquoi elle entoure à la fois l’artère pulmonaire et l’aorte) Description du trajet la ligne de réflexion veineuse du péricarde (à retenir):

1. Part du bord droit de la veine cave supérieure 2. Descend à la face postérieure de la veine cave et de

l’atrium droit, c’est à dire en avant des veines pul-monaires droites supérieure et inférieure (pôle vei-neux de l’atrium droit)

3. Descend à la face postérieure de la veine cave infé-rieure, contourne la face antérieure de la veine cave inférieure et remonte à la face postérieure de veine cave inférieure, au niveau de l’atrium droit

4. Passe à la face postérieure des veines pulmonaires inférieure droite et supérieure droite

5. Transversalement vers la gauche pour entourer les veines pulmonaires gauches

6. Face postérieure de la veine pulmonaire supérieure gauche puis inférieure gauche

7. Bord inférieur de la veine pulmonaire gauche in-férieure

8. Face antérieure de la veine pulmonaire inférieure gauche puis supérieure gauche

9. Transversalement à droite 10. Contourne la face antérieure de la veine

cave supérieure pour arriver au point de départ : à la face postérieure

Vues postérieures du cœur La ligne de réflexion veineuse du péricarde est donc essentiellement postérieure au niveau de l’atrium gauche et des veines caves (mis à part le contournement de leur face antérieure).

1

2

3

4 5 9 10

6 7

8

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 9 sur 14

Le péricarde forme au niveau du pôle veineux le sinus oblique aussi appelé Cul de sac de Haller. Vue supérieure du cœur : On voit le sinus oblique (1) du pôle veineux ainsi que le sinus transversal du pôle artériel (représenté par la flèche). Cliniquement cela n’a pas un intérêt majeur, sauf en cas de péricardite. En effet on a grande cavité péricardique qui entoure le pôle veineux et une petite cavité péricardique qui entoure le pôle artériel. Ce péricarde (comme la plèvre) peut faire l’objet d’une infection = péricardite, les cavités péricardiques se remplissent ce qui empêche le cœur de se contracter. La prise en charge doit être très rapide, si elle ne l’est pas on a un risque de tamponnade : le cœur ne peut pas battre correctement, va taper sur la cavité péricardite remplie de liquide qui le comprime ; il y a risque de mort Grâce à cette ligne de réflexion du péricarde au niveau de l’atrium gauche, l’œsophage qui passe en arrière du cœur est collé à l’atrium gauche (au niveau du 1), d’où la possibilité d’écouter le cœur par échographie. III. Étude du fonctionnement du cœur Le fonctionnement du cœur est comparable à un système d’écluses. On a tout d’abord une systole auriculaire ; quand la pression dans l’auricule devient très importante c’est à dire équivalente ou supérieure à celle du ventricule la valve atrio-ventriculaire s’ouvre. Puis on a une systole ventriculaire. Le ventricule va se contracter, la valve atrio-ventriculaire se ferme (la valve artérielle est encore fermée), on a donc une contraction iso-volumétrique c’est à dire que le ventricule se contracte avec les deux valves fermées. Enfin lorsque la pression du ventricule devient supérieure à celle de l’aorte ou de l’artère pulmonaire la valve artérielle ou pulmonaire s’ouvre, c’est la phase d’éjection. La pression dans le ventricule qui est en train d’évacuer tout le sang qu’il contenait diminue et la valve artérielle se ferme. On a alors une relaxation du ventricule iso-volumétrique avec les deux valves fermées.

• L’ECG : (le principe de l’ECG sera revu plus en détail dans l’année) On peut mesurer le fonctionnement du cœur et le rythme cardiaque grâce à l’ECG. On a d’abord une contraction de l’atrium qui correspond à l’onde P sur l’ECG puis une contraction du ventricule qui correspond au complexe QRS (= systole ventriculaire des deux ventricules).

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 10 sur 14

Le complexe PQRS correspond très exactement à un battement de cœur. Pour savoir si le cœur est parfaitement régulier on mesure la longueur d’un complexe PQRS puis on la compare à celle de autres complexes. Elle doit être égale pour tous les complexes. Anomalies de l’ECG :

- Rythme non sinusal : un décalage de l’onde P voire même une absence d’onde P (alors que si le rythme est sinusal on aura une très jolie onde P.

- Arythmie : variation de la taille du complexe PQRS (alternant plus petit puis plus large) ce qui indique que le patient est en arythmie.

- Décalage du segment SP : signe prémonitoire de souffrance cardiaque. Par exemple pour un ECG d’effort (ECG pendant un exercice physique) on observe un léger décalage des deux dernières ondes S et P. Celles-ci récupèrent très vite leur position normale sauf chez certaines personnes qui présentent un risque d’ischémie à l’effort. Dans ce cas, on peut réaliser un coroscanner (exploration des artères coronaires, non invasif) pour regarder s’il n’y a pas de sténose puis une coronarographie (invasif) qui permet de voir si on peut mettre un stent ou pas, c’est à dire un petit dispositif qui écarte les vaisseaux et permet d’éviter les sténoses. La pratique d’un sport violent nécessite un ECG d’effort pour mesurer la capacité de son cœur c’est à dire voir si le cœur récupère après l’effort et s’il n’y a pas d’ischémie après l’effort Une bradycardie irrégulière et très brutale peut signaler un infarctus mais en général celui-ci est accompagné d’une douleur (1er signe) On peut aussi réaliser une échographie transoesophagienne pour étudier le fonctionnement interne du cœur, on est alors directement au contact de l’atrium gauche (pas de barrière constituée par la peau, la graisse, les muscles) comme pour l’ECG.

• Auscultation cardiaque : Les bruits entendus lors de l’auscultation correspondent à la fermeture des valves (1er bruit : fermeture des valves atrio-ventriculaires, 2ème bruit : fermeture des valves artérielles). Ils doivent être réguliers, sinon cela indique que les valves sont rétrécies (sténose valvulaire ou rétrécissement valvulaire) ou incontinentes (insuffisance de la valve) Si le rétrécissement est important il faut changer la valve ou faire une commissurotomie : on ouvre au niveau des cuspides de manière à élargir l’anneau. L’auscultation cardiaque est donc très importante est doit être maîtrisée, on ausculte les différents foyers grâce au stéthoscope : foyer aortique (2ème EIC DROITE), foyer pulmonaire (2ème EIC GAUCHE), foyer tricuspide et mitrale. En effet le foyer aortique est à droite du foyer pulmonaire puisque la valve aortique est en arrière de la valve pulmonaire et légèrement à droite. L’auscultation permet aussi de déterminer s’il existe ou non un souffle d’insuffisance ou de rétrécissement (côtés en 1/6ème, le souffle 1/6ème marquant le début d’une pathologie étant le plus dure à écouter et à repérer) Facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires : HTA, hyper-cholestérolémie (le cholestérol se dépose dans les artères qui se rétrécissent puis se bouchent), sédentarité, tabac à entretenir le cœur comme tous les autres muscles sinon on vieillit mal

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 11 sur 14

IV. Le Médiastin Postérieur Le médiastin postérieur contient l’aorte thoracique descendante, l’œsophage thoracique, le conduit thoracique, le système azygos ainsi que le tronc sympathique et les nerfs X.

A. L’œsophage thoracique : Les rapports de l’œsophage diffèrent selon les étages :

- Segment supra azygo-aortique (au-dessus des crosses des veines caves et de l’aorte et de la veine azygos) : Coupe en TH3 1. trachée 2. nerf laryngé récurent gauche 3. artère subclavière 4. œsophage

- Segment inter-azygo-aortique (région des crosses

et des veines caves) : l’aorte pousse l’œsophage à droite pour repasser ensuite en arrière de celui-ci. Coupe en TH4 1. arc de l’aorte 2. crosse de la veine azygos 3. œsophage 4. conduit thoracique

- Segment infra azygo-aortique

Coupe en Th8 1. atrium gauche (en avant) 2. œsophage 3. portion descendante de l’aorte (en arrière)

L’œsophage est accompagné par les nerfs vagues (X) qui sont contre l’œsophage, le X droit étant en arrière et le X gauche en avant. D’autre part, l’artère subclavière gauche est satellite à l’œsophage alors que la trachée a pour satellite l’artère carotide commune gauche. L’œsophage traverse le diaphragme en Th10 (orifice musculaire).

B. Système des veines azygos : Le système des veines azygos (veines non jumelées) est un système d’anastomose entre la veine cave supérieure et la veine cave inférieure (rappelle les anastomoses porto-caves de l’abdomen dans lequel le système azygos va être impliqué). En effet on a à droite une veine azygos naissant par 2 racines : une racine latérale (union de la veine lombale ascendante et de la 12ème veine intercostale droite) qui monte au flanc D de la colonne vertébrale et une racine médiale (face dorsale de la VCI) en L2 et se termine dans la VCS après avoir fait une crosse au-dessus du pédicule pulmonaire droit. À gauche on retrouve : une veine hémi-azygos (inférieure) et une veine hémi-azygos accessoire (inférieure). Parfois ces deux veines se réunissent pour donner une veine inter-azygos se jetant dans la veine azygos en Th7.

1 2 3

4

2

1 3 4

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 12 sur 14

La veine hémi-azygos naît par deux racines : une racine latérale qui correspond à l’union de la veine lombale ascendante et de la 12ème

veine intercostale droite etune racine médiale qui correspond à l’anastomose entre

la veine lombale ascendante et la veine rénale gauche. Elle monte au flanc gauche de la colonne vertébraleet se termine en Th8 ou Th9 dans la veine azygos.

La veine hémi-azygos accessoire sui la 4ème veine intercostale gauche et se termine dans la veine azygos en Th7.

Le système azygos permet aussi le drainage des veines bronchiques. Ainsi en cas de cancer bronchique, les métastases vont pouvoir monter dans ce système azygos et migrer vers les plexus vertébraux donnant des métastases vertébrales et des métastases médiastinales des cancers bronchiques.

C. Conduit thoracique : Le conduit thoracique est le conduit terminal du drainage lymphatique thoracique, il draine les ¾ du corps et se jette dans le confluent jugulo-subclavier gauche (absence : œdème majeur) De l’autre côté on a une grande veine lymphatique qui va se jeter dans le confluent jugulo-subclavier droit et qui draine le quart supérieur et droit du corps (membres supérieurs + partie droite et supérieure du corps). Il naît entre L2 et Th12 par la citerne du chyle, traverse le diaphragme en arrière de l’aorte (Th12), monte en arrière de l’aorte, s’infléchit sur la gauche au niveau de l’arc de l’aorte pour suivre l’artère subclavière gauche et se termine dans le confluent jugulo-subclavier gauche.

ÉLÉMENTS IMPORTANTS À RETENIR :

- Les coronaires (cours 1) - Le système cardio-necteur - Éléments du médiastin postérieur

SCHÉMAS À CONNAÎTRE :

- Vue gauche du médiastin (à savoir refaire) : L’aorte entoure l’artère pulmonaire, le croisement des nerfs phréniques et X dans la loge latéro-trachéale dite de Bourgery, naissance du nerf laryngé récurent, canal artériel, ganglion car-diaque (de Wrisberg). (« il y a toujours quelqu’un qui va poser une question dessus ») L’aorte fait le tour du pédicule pulmonaire gauche qui dans sa partie inférieure là où le ligament pulmonaire va être en rapport (très léger) avec l’œsophage.

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 13 sur 14

- Vue droite du médiastin (à savoir refaire) : le pédicule pulmonaire droit est entouré par la veine azygos qui rejoint la veine cave supérieure au niveau de Th4. la trachée est traversée par le tronc brachio-céphalique et suivie en arrière par l’œsophage (on passe par la voie droite pour faire une oesophagectomie thora-cique car il est plus facile de couper la veine azygos que l’aorte thoracique des-cendante) le nerf phrénique droit est présent au bord droit du cœur à si on connaît la vue droite, gauche et la vue antérieure on sait tout sur ce qui concerne le thorax

- Vue antérieure du cœur : montre l’en-roulement de l’aorte, les nerfs phré-niques et X et les pédicules pulmonaires les poumons sont volontairement écartés pour visualiser les pédicules pulmo-naires

-

Ronéo 2, UE 13 Cours n°2 Page 14 sur 14