1

FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MED0305 – Appareil locomoteur Pr RAMONT S3 – 13/11/2020 BERTAULT Loïc & LARGET Candice Correcteur : HASOUN NAJAR Mohamad

Cours 19 : Métabolisme Phosphocalcique

Introduction :

• Ce sujet est fréquemment rencontré (abordé dans pas mal de livres).

• Dans l’ex-programme de l’internat, aux ECN, c’était une question entière cachée derrière le thème « Hypercalcémie (avec le traitement) » avec plusieurs items ➢ Argumenter les principales hypothèses diagnostiques ➢ Justifier les examens complémentaires pertinents ➢ Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

• Ce cours est extrêmement important ➢ Pour nos études ➢ Pour la simple et bonne raison que nous allons rencontrer beaucoup de patients avec des calcémies

élevées ou basses et il faudra raisonner pour trouver l’orientation clinique.

• Remarque du prof : cours facile mais dense.

Physiologie :

Organes régulant le calcium

- Le calcium est régi par énormément d’organes : ➢ Os ➢ Reins ➢ Intestins ➢ Foie (lieu métabolique important) ➢ Peau ➢ Parathyroïdes (petit organe au-dessus de

la thyroïde) - A savoir que les reins et le foie sont les organes

d’absorption et d’excrétion des ions et de l’eau du corps humain.

Acteurs de l’homéostasie du calcium

Calcium / phosphate /

2 grandes hormones - La Parathormone = PTH - La calcitonine qui est l’opposée de la PTH (comme insuline et glucagon =

des opposés)

Composés chimiques

ressemblant à des hormones

- Les vitamines D - Les dérivés des vitamines D

➢ 25-OH Vitamine D ➢ 1,25 (OH)2 Vitamine D

2

Fonctions du calcium

- Le calcium est extrêmement important ➢ Pour le squelette ➢ Pour nos cellules (différenciation,

adhésion) ➢ Pour la coagulation ➢ C’est un cofacteur enzymatique (comme

la plupart des ions) ➢ Un second messager intracellulaire ➢ Au niveau des muscles lisses, striés et

cardiaque (neuro-musculaire, excitabilité, contraction musculaire)

Biologie du calcium

Définitions - Calcémie : concentration de calcium total sanguin - Calciurie : concentration de calcium dans les urines - Calcium ionisé : concentration de calcium ionisé sanguin

A savoir

- On se focalise souvent sur la calcémie mais il ne faut pas oublier, sur certains diagnostics difficiles, d’aller doser le calcium ionisé ➢ CALCIUM IONISÉ = FORME ACTIVE ➢ C’est le calcium ionisé qui gère la plupart des fonctions du calcium en

général

Notion albuminémie /

protéinémie

- Le dosage du calcium total (calcémie) est pertinent et suffisant pour voir la concentration calcique du patient : ➢ En absence de trouble acido basique (pH normal) ➢ En absence de trouble de l’albumine (albuminémie normale)

- Le dosage du calcium total est erroné : ➢ En présence de trouble acido basique (pH anormal) ➢ En présence d’albuminémie anormale (souvent basse)

Il faut donc faire un dosage du calcium ionisé chez ces patients - Il existe des formules qui donnent un « calcium corrigé » lorsque que le

dosage est fait en présence d’albuminémie anormale ou de trouble du pH ➢ Donne une vraie valeur du calcium actif, sinon on peut vite se faire avoir

par des hypo ou hypercalcémies.

Dosage plasmatique du

calcium

Les valeurs de références ne sont pas à savoir, c’est juste à titre indicatif

- Tube bouchon vert - Se fait à jeun

Dosage urinaire du calcium

- Pour le dosage des urines, on travaille sur des urines de 24h

➢ Résultats plus intéressants sur le plan diagnostic qu’un dosage sur une seule miction

3

Homéostasie d’échanges

- Pour un adulte de 70kg, on estime qu’il y a 1kg de calcium dans son corps

- Apport alimentaire ➢ Environ 1g/j = c’est assez important ➢ 650 mg de ces apports sont éliminés par

jour ➢ On en absorbe 300 mg

- Ces 300 mg sont éliminés : ➢ Par l’intestin (la moitié) ➢ Par les reins (l’autre moitié)

Véritable homéostasie du calcium entre son absorption et son excrétion

- Le rein est un outil extrêmement puissant en fonction des besoins car il est capable de réabsorber le calcium.

- On peut voir une homéostasie d’échanges entre la minéralisation et la déminéralisation au niveau des os (200 mg)

LEC = liquide extracellulaire

Répartition de différentes formes du calcium

Au sein du LEC

Calcium : ➢ 55% de forme ionisée : le calcium ionisé (forme active : Le prof insiste sur

le fait de bien retenir cette notion) > forme instable ➢ 44% fraction fixée aux protéines (albumines…) > forme stable ➢ 5% fraction fixée aux anions (bicarbonate, phosphates…)

Dosage du calcium ionisé

- Ne se fait pas sur de gros automates mais sur ceux pour lesquels ont fait le dosage des gaz du sang ➢ Dosage plasmatique (tube bouchon vert)

- Potentiométrie directe avec électrode spécifique - Le calcium ionisé moins stable que le calcium dans sa fraction

protéique ➢ Le transport doit être assez rapide ➢ Dans la glace ➢ En anaérobie stricte

- A jeun - Grande influence du pH et de l’albuminémie

Une des formules classiques de correction du calcium lors de troubles de l’albuminémie ➢ Les personnes agées ont souvent, par dénutrition, des troubles de l’albumine ➢ Les personnes avec des soucis hépatiques (perturbation de la synthèse hépatique)

4

Retenir que lorsqu’on observe un trouble calcique, il faut toujours s’interroger sur les concentrations protéiques/albuminémiques des patients pour pouvoir ajuster et corriger le calcium qui serait complètement erroné. ➢ Lors d’une hypocalcémie, on essaie de trouver ce qu’a le patient => on remarquera qu’il a une

simple dénutrition et que le calcium est normal.

Le calcium et l’os

- Homéostasie au niveau osseux - Lors de la minéralisation de l’os, il y a 2 grandes étapes :

1 Lorsque l’os n’est pas complètement bien formé/solide 2 Lorsque l’os est bien fait/solide

➢ Quand l’os n’est pas totalement solide, le calcium en formation au niveau de cet os est mobilisable très rapidement par le corps humain

Le maintien de la calcémie se fait donc au détriment de l’os : ➢ Pool de calcium osseux rapidement mobilisable (minéralisation récente/ostéocytes) ➢ Déminéralisation si la calcémie reste basse

5

Les Phosphates

Fonction

- Les phosphates sont importants pour le squelette

➢ Minéralisation de l’os comme le calcium - Phosphorylation:

➢ Des glucides ➢ Des protéines

Définitions - Phosphatémie = concentration des phosphates sanguins - Phosphaturie = concentration des phosphates dans les urines

Dosage plasmatique

- Tube bouchon vert - Grandes variations

➢ Dans la journée = variation nycthémérale (faire attention) ➢ En fonction de l’âge

- Se fait à jeun - Faire attention à l’hémolyse (éclatement des cellules)

➢ Cellules extrêmement riches en phosphate ➢ L’éclatement entraine une hyperphosphatémie erronée qui n’est donc pas

due au phosphate circulant mais due à l’hémolyse des cellules ➢ Hémolyse influence également le potassium

Repiquer le patient pour avoir une idée plus juste

Dosage urinaire

- Sur les urines de 24h (du fait des variations nycthémérales)

- Permet d’évaluer les fonctions du rein ➢ Calcul du taux de réabsorption des phosphates (TRP)

Comparaison du phosphate urinaire avec le phosphate sérique, le tout adapté à la créatinine urinaire et sanguine ➢ Calcul très intéressant qui permet de rechercher les fuites rénales de

phosphate = Hypophosphatémie ➢ Examen pas réalisé souvent mais les néphrologues l’utilisent fréquemment

pour identifier les fuites de phosphates

6

➢ Valeurs de référence : 85 – 95%

Les différentes formes

- 2/3 de formes organiques = phosphate à l’intérieur d’une molécule (partie intégrante)

- 1/3 de formes inorganiques (seules mesurables en labo) = phosphates non fixés à l’intérieur de molécule ➢ Forme ionisée ➢ Fraction fixée aux protéines par des liaions non covalentes (albumine…) ➢ Fraction couplée au Calcium et au Magnésium

- Le phosphate organique ou non représente 1% du LEC

Homéostasie

- Apport alimentaire ➢ Absorption extrêmement importante (1100 mg) ➢ Elimination dans les féces (500mg)

- Elimination au niveau du rein pour équilibrer l’absorption (900 mg) - Au niveau osseux

➢ Homéostasie (200 mg) - Echanges entre LIC et LEC (différent du calcium)

➢ A contrario du calcium, les phosphates sont au niveau du LIC

Répartition des phosphates

Les échanges

- Le rein est extrêment important (comme pour le calcium) ➢ Echanges entre le calcium et le phosphate au niveau rénal en fonction des

besoins et des troubles physiophatologiques ➢ 80 -85% des phosphates sont filtrés et réabsorbés par les reins

7

Les molécules de la régulation du calcium

Généralité

- 2 hormones hypercalcémiantes ➢ Parathormone (PTH) (principale) ➢ 1,25 (OH)2 Vitamine D

- Autre hormone hypocalcémiante ➢ Calcitonine (principale)

PTH

Description

- Hormone peptidique de 84 AA hypercalcémiante ➢ Toute petite molécule ➢ Son activité est contenue dans un très petit nombre d’AA (34 premiers)

- Récepteur à 7 traversées transmembranaires : PTHR1 - Le dosage est très évolutif, on est passé à un dosage de 3ème génération il y a

quelques mois ➢ Au fur et à mesure qu’on décortique le fonctionnement de la PTH, on a des

dosages en biologie de plus en plus pertinents et utiles pour le clinicien

Métabolisme

- On part d’un ARNm qui donne naissance à une protéine avec 2 morceaux qui vont être clivés ➢ Une séquence signal par une signalase ➢ Un propeptide par une peptidase

- Molécule assez fragile ➢ Dégradée facilement par les protéases ➢ Demi-vie extrêmement courte (20 min) ➢ Nécessité d’avoir un stratagème pour garder une concentration toujours

active (réactivité de la PTH) = stockage de PTH dans les vésicules (car en circulation sanguine, la dégradation très rapide)

Synthèse Libération

Dégradation

- La synthèse est continue et la PTH est stockée dans les vésicules

8

➢ Dans les glandes parathyroïdes

- Remarque : si pas de variation de calcium > on arrête de stocker et on dégrade (on risque de dépasser les capacités de stockages car la synthèse est continue).

PTHrP

= Parathormone related protein - Homologie avec la PTH (11AA) car possède les mêmes fonctions :

➢ Hypercalcémiante ➢ Hypophosphorémiante

- Synthèse lors de certains cancers = hypercalcémie tumorale maligne ➢ Syndrome paranéoplasique

- En revanche la concentration de PTH est normale voire basse - Piège assez fréquent

➢ On pense que c’est une hypercalcémie venant de la parathyroïde alors qu’en réalité c’est la cellule tumorale qui trompe l’organisme en fabricant une molécule qui ressemble à la PTH et qui a les mêmes fonctions

Les vitamines D

Généralités

- Initialement 3 types (D1, D2, D3) ➢ Vit. D1 : n’existe pas (contaminant) ➢ Vit. D2 : produite par un champignon (ergot de seigle) ➢ Vit. D3 : mammifères

- Molécules extrêmement liposolubles - Origines : lait, beurre, œufs, toutes les huiles en particulier huiles d’animaux marin

(« huile de foie de morue », phoque, baleine) ➢ Le calvaire de nos grands-parents ou parents qui devaient prendre des cuillères

d’huile de foie de morue à l’école ou à la maison. Cette huile était un très bon moyen de maintenir la concentration en vitamine D chez les enfants, c’était excellent également pour leur croissance. « Il parait que c’était très dégueulasse »

- Aujourd’hui, on dit que les ¾ de la population, même les sujets jeunes, sont carencés en vitamine D. De ce fait, les supplémentations de vitamines D sont parfois très importantes même chez les sujets jeunes.

- Apports alimentaires : 30-40% : ➢ Vit. D2 : végétale ➢ Vit. D3 : animale

- Apport endogène cutané : 60-70% (plutôt surprenant et est assez souvent à l’origine de notre carence) ➢ Vit. D3

Le cholestérol - Les vitamines D sont originaires du cholestérol (grande molécule), elles présentent

des formules extrêmement proches que celle du cholestérol ➢ Vit. D2 = ergocalciférol

9

➢ Vit. D3 = cholecalciférol - Ces vitamines peuvent être hydroxylées (bien à retenir)

➢ Sont hydroxylées en position 25 ➢ Une est hydroxylée en position 1 (en plus de celle en 25)

➢ Ces 2 dérivés sont extrêmement importants et on les dose chez les patients

- Les vit. D3 sont aussi hydroxylées (même positions que D2) ➢ Extrêmement importantes également

25-OH Vit. D

- La vitamine D a été, pendant très longtemps, une molécule difficile à doser qui nécessitait des techniques complexes ➢ Spectrométrie de masse ➢ HPLC ➢ Immuno-analyse automatisée (se fait en laboratoire de façon assez facile

maintenant)

10

- Les valeurs de référence sont internationales et on peut en déduire des déficits ou des excès (rare)

1,25 (OH)2 Vit D

- Son dosage était encore plus difficile à mettre en place (dosage sérique : tube bouchon rouge), c’est un dosage de 2nde intention

- Techniques de dosage qui nécessitent au préalable une extraction avec solvant organique ➢ Spectrométrie de masse ➢ RIA ➢ Immuno-analyse automatisée (depuis 5-6 ans : dosage devenu simple)

- On peut voir que ces valeurs sont extrêmement basses (pg = dosage difficile avant)

Synthèse

Ici, ce qui est intéressant c’est de voir à quel endroit elle est hydroxylée ▪ En position 25 au

niveau du foie (en premier) => toute pathologie du foie =>anomalie d’hydroxylation (donc d’activité de la Vitamine sur les cellules cibles)

▪ En position 1, au niveau du rein par la 1 α-hydroxylase (bien connue par les néphrologues)

Nous avons 2 étapes et organes différents pour aboutir à la 1,25-di-hydroxy-cholécalciférol

→ 1,25-di-hydroxy-cholécalciférol = forme active de la vitamine D (à retenir) car elle pourvoit presque tous les effets sur les cellules cibles (25- hydroxy-cholécalciférol a très peu d’effet)

Peau

- La synthèse endogène de vit. D3 (60-70%) au niveau de la peau à partir du cholestérol est liée à l’exposition solaire ➢ Si vous avez une peau anormale ou détériorée ➢ Si vous n’avez pas une bonne exposition au soleil

Déficit de fabrication de cette vitamine D3 provoque donc un déficit en vit. D globale

11

- A savoir que dans la population générale, il y a quelques problèmes quant à cette

synthèse : ➢ L’ensoleillement = dans les pays où il y a peu de soleil = problème d’activation

de cette synthèse ➢ Le vieillissement cutané = les personnes âgées ou les personnes avec des

pathologies cutanées ➢ Les habitudes sociales et vestimentaires avec une tendance à sortir avec nos

pulls et nos blousons même quand il fait une température acceptable (surtout les personnes âgées qui de surcrôit ont le vieillissement cutané => double effet, ce qui explique pourquoi il y a beaucoup de carences chez les personnes âgées.)

Les carences

- Pour les vraies carences profondes en Vit. D, on en voit de moins en moins mais on en voit encore (parfois a tendance à augmenter) ➢ Chez les enfants = le rachitisme ➢ Chez l’adulte = l’ostéomalacie

Mécanisme d’action de la

Vit. D

- A retenir que la 1,25-(OH)2 vitD3 est la forme active qui se fixe sur le récepteur VDR mais il n’y a pas qu’elle qui a des effets biologiques

- La 25-(OH)vitD3 en a un peu aussi car elle est 1000 fois plus concentrée que la 1,25-(OH)2 vitD3 (dosage en ng alors que l’autre en pg), son activité est 500x plus faible ➢ Le récepteur est donc capable d’accueillir quelques molécules de 25-(OH)vitD3 ➢

La calcitonine

Généralité

- Structure : ➢ Petit polypeptide (32 AA) ➢ Une seule chaîne polypeptidique ➢ Structure en boucle maintenue par un pont disulfure

- Synthèse : ➢ Cellules parafolliculaires de la thyroïde (=cellule C)

La régulation du calcium

- Les acteurs biochimiques (molécules) et physiologiquement les différents organes qui interviennent : - Ici, on n’est pas dans la pathologie mais plutôt dans le régulation et physiologie

➢ Souvent, on va parler d’augmentation ou diminution du calcium mais il n’y a pas de pathologie ➢ En permanence, on a tendance à faire varier la concentration de nos ions mais il y a une régulation

physiologique qui permet de rester dans un écart physiologique sans dépasser les bornes

12

Généralité

- La régulation du calcium est plus compliquée que celle des phosphates - Comment le corps sait qu’il y a une

augmentation ou une diminution ? ➢ Grâce à des récepteurs qui détectent

une hypo ou hypercalcémie ➢ Ils sont présents partout dans

l’organisme = récepteurs CA SR ➢ Permettent d’agir sur un certain

nombre d’organes

PTH

- Molécule hypercalcémiante synthétysée au niveau des parathyroïdes ➢ Réabsorption calcique au niveau rénal ➢ Au niveau de l’intestin, en colaboration (=indirectement) avec la 1,25-(OH)2 Vit.

D, elle permet l’absorption du calcium ➢ Au niveau de l’os, elle permet la libération du calcium = déminéralisation de l’os

(dégradation de l’os en formation)

Hypercalcémie

1,25-(OH)2 Vit. D

- A un effet hypercalcémiant ➢ Indirectement au

niveau de l’instestin en collaboration avec la PTH qui permet l’absorption du calcium par l’intestin

➢ Réabsorption du calcium au niveau rénal

Homéostasie - On libère, on stocke de la PTH et on fabrique de la 1,25-(OH)2 Vit. D

➢ On aurait tendance à avoir de l’hypercalcémie de façon chronique ➢ L’organisme va donc faire une boucle de régulation grâce à la 1,25-(OH)2 Vit. D :

13

- Lors d’une l’hypocalcémie en tant que telle, on a la PTH (hypercalcémiante)

➢ Stimulation de la 1,25-(OH)2 Vit. D = réabsorption du calcium = effet hypercalcémiant

- A l’inverse, lors d’une hypercalcémie, on a ➢ Un effet négatif/inhibiteur sur la 1,25-(OH)2 Vit. D = empêche l’absorption du

calcium - Il y a présence de boucle : on synthétise de la 1,25-(OH)2 Vit. D qui elle-même va

s’auto-inhiber pour avoir une homéostasie (sinon, on en synthétise tout le temps ce qui aboutirait à un effet exagéré) ➢ Analogie avec les enzymes qui inhibent leur propre synthèse ➢ Rétrocontrôle négatif

- Même chose avec la PTH ➢ la PTH utilise/stimule la 1,25-(OH)2 Vit. D au niveau du rein et de l’intestin pour

augmenter la calcemie mais celle-ci a un rétrocontrôle négatif sur la PTH elle-même = 2ème boucle de régulation pour éviter le surplus de régulation hypercalcémique

la 1,25-(OH)2 Vit. D s’autorégule et régule la PTH, ce qui aboutit à une stabilité et donc une calcémie normale

Calcitonine - A un effet hypocalcémiant et hypophosphorémiant

➢ Stimule l’excrétion du calcium et des phosphates

14

➢ Inhibe l’activité des ostéoclastes et stimule celle des ostéoblastes ce qui favorise la minéralisation et augmente la matrice osseuse

- On peut donc « cacher » le calcium à la circulation sanguine de 2 manières : ➢ En l’éliminant, il disparaît ➢ En le cachant quelque part (au niveau de l’os), on peut le récupérer quand on en

aura besoin

Récapitulatif hypocalcémie

- On baisse le calcium (toujours dans la physiologie) ➢ Activation de la PTH

✓ Mobilisation de l’os ✓ Réabsorption rénale ✓ Hydroxlyation de la 1,25-(OH)2 Vit. D

➢ Activation 1,25-(OH)2 Vit. D ✓ Absorption intestinale ✓ Réabsortion rénale

Effet hypercalcémiant qui compense l’hypocalcémie et permet d’avoir une calcémie stable/correcte

15

Zoom sur la régulation de

la PTH lors d’une

hypocalcémie

- La baisse du calcium a un effet triple sur la PTH

➢ Sa sécrétion est augmentée ➢ Sa dégradation diminue ➢ Stimulation de sa synthèse (ARNm)

Récapitulatif hypercalcémie

- Augmente son calcium

➢ Diminution de la PTH ✓ Empêche la mobilisation de l’os ✓ Empêche la réabsorption rénale ✓ Diminution de l’hydroxlyation de la 1,25-(OH)2 Vit. D

➢ Diminution de l’activation de la 1,25-(OH)2 Vit. D ✓ Baisse de l’absorption intestinale ✓ Baisse la réabsortion rénale

- On aboutit à un calcium qui redevient normal

16

Régulation de hypercalcémie

par la calcitonine

- Pour compenser cette hypercalcémie potentielle, nous avons aussi la calcitonine : ➢ Va être sécrétée

✓ Augmente la sécrétion rénale ✓ Empêche la mobilisation osseuse ✓ Augmente minéralisation

Permet de revenir à une calcémie normale

Conclusion

- Nous avons ces boucles réflexes qui sont intéressantes à comprendre et à apprendre car la pathologie est dues à des anomalies de toutes ces boucles de régulation réflexe ➢ Dès que quelque chose ne fonctionne pas (problème intestinal, rénal, osseux, de

synthèse, de vitamine, de boucle, de thyroïde) = soucis de la régulation qui peut évoluer vers la pathologie.

17

Régulation des phosphates

- Il y a un équilibre ➢ Les phosphates sont absorbés ➢ Equilibre de réabsorption rénale ➢ Elimination = phosphaturie

Tout ça permet d’avoir une phosphatémie normale - Si on fait baisser les phosphates

➢ On arrête de l’éliminer ➢ On les réabsorbe

On normalise la phosphatémie - Si on augmente les phopshates

➢ On arrête de les réabsorber ➢ On augmente leur élimination

On normalise la phosphatémie

18

PATHOLOGIES

La compréhension de la biologie et de la physiologie est importante pour comprendre les pathologies

Mécanisme de l’hypercalcémie

Hyperparathyroïdie Primaire

• Dérèglement du fonctionnement des parathyroïdes

• Primaire car c’est la parathyroïde qui est en cause (tumeur, dérèglement hormonal…)

• Augmentation de la calciurie (le rein n’est pas malade donc il fait tout pour éliminer l’excès de calcium mais il est limité et ne peut pas tout éliminer)

• En sécrétant beaucoup de PTH l’hyperparathyroïdie déséquilibre les entrées et sorties de Calcium Augmentation de la calcémie

• Signe biologique : très souvent une hypercalcémie

Dégradations osseuses

• Exemple fréquent : cancer avancé ou récidivant avec métastases osseuses

• Cellules tumorales dégrade l’os, font un remodelage ostéoclastique Libération du calcium de l’os détruit

• Augmentation de la calciurie (le rein n’est pas malade donc il fait tout pour éliminer l’excès de calcium mais il est limité et ne peut pas tout éliminer)

• PTH basse

• Chez quelqu’un qui a une hypercalcémie dont on ne comprend pas trop l’origine il est intéressant d’aller voir son os (on peut dépister un cancer à partir de métastases)

Syndrome paranéoplasique

• Certaines tumeurs synthétisent une fausse parathormone = PTHrP (séquence d’AA proche de la PTH) Leurre le corps humain et provoque une hypercalcémie

• PTH normale voire même basse car l’hypercalcémie va empêcher la PTH d’agir Donc : PTH basse, hypercalcémie, syndrome tumoral doivent faire penser à un syndrome néoplasique. Au laboratoire le professeur dit en voire 2 ou 3 par an donc c’est plutôt rare

Augmentation de l’absorption au

niveau intestinal

• Relativement rare

• Souvent dû à effet toxique de la vitamine D provoqué par des concentration 5 à 6 fois la normale, donc excès de vitamine D

• Extrêmement rare étant donné le degré de carence de la population

Augmentation de la réabsorption au

niveau rénal

• Principalement dû à des médicaments en particulier les thiazidiques (nécessite une surveillance du Ca chez des patients traités avec ce médicament)

• Maladie génétique = hypocalciurie familiale, avec absence d’élimination du calcium

19

Mécanisme de l’hypocalcémie

Hypoparathyroïdie

• Une parathyroïde qui ne fonctionne plus = plus de synthèse de la PTH

• Diminution anormale de la PTH (synthèse et libération)

• Souvent tardif car l’os compense en se détruisant progressivement, l’excrétion rénale est aussi adaptée

• L’os n’est plus suffisant pour compenser l’hypocalcémie (le moyen de compensation est dépassé) elle devient donc pathologique en restant toujours basse

• Cliniquement ces patients ont des troubles osseux

Résistance de l’action de la PTH

• Plus rare qu’une hypoparathyroïdie

• L’os résiste à l’action de déminéralisation de l’os par la PTH (un peu similaire à la résistance à l’insuline dans le diabète)

• PTH synthétisée correctement mais n’a pas d’action sur l’os

Réparation osseuse

• Minéralisation très importante (guérison d’une fracture, pathologie osseuse ou ostéopathie) l’os capte beaucoup de Ca pour se reformer Tendance à baisser la calcémie

• PTH normale ou augmentée

20

Que se passe-t-il lors d’une hypophosphatémie ?

• Défaut d’absorption au niveau intestinale

• Augmentation de passage dans le LIC (liquide intra-cellulaire)

• Défaut de réabsorption au niveau rénal

• Augmentation de son excrétion

A l’inverse on a une hyperphosphatémie lorsqu’on a : • Une absorption intestinale extrêmement importante due à une maladie

• Une élimination qui baisse

• Une élimination rénale qui baisse

• Une réabsorption qui augmente

21

Cas de l’insuffisance rénale

Cas très particulier et souvent trompeur

• Le rein lorsqu’il ne fonctionne pas a tendance à ne plus réabsorber les ions dont il a la charge, il va avoir plus tendance à les éliminer (ce n’est plus un filtre avec des pompes mais une passoire) On pourrait penser que chez un insuffisant rénal chronique le résultat d’un bilan serait une

hypocalcémie puisqu’il ne réabsorbe pas le Ca (ce sont des bilans réalisés fréquemment et en grande quantité, en avant dialyse et pré dialyse)

La plupart d’entre eux, quand ils sont déséquilibrés, sont plutôt hypercalcémiques et pas du tout hypocalcémiques.

Pourquoi ?

• Le rein est le lieu de l’hydroxylation en position 1 de la vitamine D, sans cette hydroxylation on n’aura pas tous les effets de la vitamine D. En cas de reins dysfonctionnels qui vont mal hydroxyler la vitamine D, elle va être quasiment

absente ou très basse.

• Un bilan vitaminique d’un patient insuffisant rénal chronique en dialyse montrera très souvent une grande carence en vitamine D.

• Or la vitamine D empêche que la PTH soit incontrôlable et c’est ce qu’il se passe ici : La boucle de régulation ne se fait plus Le patient insuffisant rénal se retrouve avec une PTH extrêmement importante Celle-ci concourt au fait qu’on va avoir un remodelage osseux (ce qui explique la fragilité osseuse de

ces patients)

L’ensemble aboutit à une hypercalcémie

Le but des néphrologues est de régulariser le plus possible ce type d’engrenage chez les patients, puisque l’hypercalcémie va provoquer excitation cardiaque et musculaire. Avoir une hypercalcémie 1,5/ 2 fois la normale peut être mortelle.

22

Que vont faire les néphrologues ? - Donner de la 1,25(OH)2 vitamine D, apport alimentaire et exposition solaire. Ne marche pas toujours

- Traitement enzymatique : 1 hydroxylase = mimer action du rein et donc réactiver la vitamine D, qui doit être stable donc ces patients ne doivent pas être carencés en plus. Cette substitution permet de rétablir un petit contrôle de la PTH. Plus les patients ont une insuffisance ancienne plus il est dur de retrouver une PTH normale. Les néphrologues ont des abaques pour diminuer le plus possible la concentration en PTH, le but ultime n’étant pas une PTH normale mais une calcémie normale

- Facteurs facilitant la formation d’os = hypocalcémiant - Facteurs facilitant la dégradation d’os = hypercalcémiant

Hormone thyroïdienne : attention lorsqu’il y a des déséquilibres (des dysthyroïdies) particulièrement avec les hypothyroïdies qui donnent des augmentations hormonales Corticothérapie : chez l’enfant lorsqu’on est obligé car c’est très dangereux pour leurs os et pour leur croissance. Sur des périodes très courtes ça va mais sur des périodes à long cours sur des maladies qui nécessitent corticothérapie, cela peut avoir des dégâts sur l’os important. Enfants qui allaient boire leur huile de foie de morue (ça doit être la première fois pour ceux qui sourient, les prochaines fois ils souriront moins (c’est, à ce que l’on dit, très mauvais)).

23

Quelques cas cliniques Résumé de ce qui a été vu en pathologie :

24

Hypoparathyroïdies acquises ou chirurgicales : troubles phosphocalciques car lors d’opération de la thyroïde le chirurgien ne peut parfois pas s’empêcher de prendre les parathyroïdes dans sa pièce opératoire. De la même manière avec les hyperparathyroïdies on doit souvent opérer ces patients et il faut faire attention car il peut y avoir des adénomes de la parathyroïde pas forcément sur les 4 donc il faut essayer de laisser les saines → On fait de l’extemporané en PTH = on dose la PTH en pré opératoire et au cours de la chirurgie le chirurgien fait un dosage qu’il envoie en urgence, celui-ci est analysé le plus vite possible pour que le chirurgien sache si il a bien opéré son patient, étant donné que la PTH a un ½ vie très courte elle va diminuer très vite.

Observations : -Hypercalcémie sans d’influence de l’albumine (correction si <40g/L) -Hypophosphatémie -PTH très augmenté -Baisse de la vitamine D (peut-être un début de carence sans signe clinique car assez de 1,25 (OH)2 Vit D) -Calciurie augmentée car c’est un réflexe rénal -Réabsorption des phosphates bas (ce qui est logique) Bilan : Le rein va bien Hyperparathyroïdie primaire

25

Observations : -Hypercalcémie élevé (après correction du à l’hypoalbuminémie) -Vitamine D basse mais c’est le profil de 70% de la population et la Vit D active est stable donc pas de signes cliniques liés a la Vit D -Légère hypophosphatémie Bilan : Hyperparathyroïdie primaire Message passé ici par le prof : tous les cas ne sont pas aussi faciles que le précédent, si le patient vient avec des signes cliniques ce bilan suffit au diagnostic.

Observations : -Carence profonde en Vit D qui va finir par influencer la 1,25 (OH)2 Vit D -PTH élevé car il n’y a pas de réflexe d’inhibition de la PTH -Absence d‘hypercalcémie -Hypophosphatémie Bilan : Hyperparathyroïdie secondaire à une carence Vit D -Patient en phase d’évolution car pas d’hypercalcémie -1er effet visible de l’effet PTH et Vit D est l’hypophosphatémie

Observations : -Hypercalcémie -Phosphatémie normale -PTH effondré Bilan : Hypercalcémie sans étiologie précise En fait ce patient a une prise médicamenteuse très riche en calcium de type anti acide, patient qui a des douleurs abdominales et des reflux gastroœsophagiens. Plus il a mal plus il en prend → hypercalcémie → on a une régulation tout à fait normale avec inhibition de la PTH

26

Message passé ici par le prof : la notions d’automédication, certains patients prennent des suppléments vitaminiques, calcique, protéiques en excès. Garder à l’esprit que ça peut être banal pour le patient, et il ne va pas penser à le dire. Le prof dit que ça aurait pu être une PTH rP mais ici d’autres informations (patient jeune, pas de cancer évident) ont orienté vers le 1er diagnostic

Observations : -Hypocalcémie -Hyperphosphatémie -PTH effondré -Carence profonde en Vit D -Rein normal Bilan : Hypoparathyroïdie

Observations : -Hypocalcémie -Carence extrême en Vit D -PTH augmenté pour l’hypocalcémie, pas forcément assez efficace pour compenser -Rein qui élimine moins pour compenser aussi l’hypocalcémie Bilan : Carence en vitamine D profonde

27

Observations :

- Calcémie corrigé élevé = hypercalcémie - PTH élevée (inadaptée) - Carence modérée en 25OHD (attention aux unités)

Bilan : hyperparathyroïdie primaire

28

Excès d’apport en vitamine D

Prise de Dédrogyl pour éviter les carences chez les personnes âgées. Quand elles perdent la tête elles ont tendance à se tromper dans le nombre de gouttes ce qui provoque un surdosage expliquant l’intoxication à la Vit D. Toujours s’interroger sur la capacité d’une personne âgée à prendre ses médicaments seule.

PAS D’ANNALES DISPONIBLES POUR CE CHAPITRE