COLLECTIF CORPS ET AMES 2019

Fiche de renseignements - bénévole

ETAT CIVIL

Nom :

Prénom : Date de naissance :

Adresse postale :

E-mail : Téléphone :

SITUATION PROFESSIONNELLE

Profession :

Diplôme(s) obtenu(s) :

Numéro SIRET :

Nom assureur responsabilité civile professionnelle et numéro contrat :

Liste des documents à fournir au collectif

☐ Carte d’identité ou passeport, en cours de validité.

☐ Diplômes figurant sur votre CV

☐ CV et motivations

☐ Attestation assurance responsabilité civile professionnelle

Liste des documents remis par le collectif à retourner signés

☐ Charte

☐ Attestation droit à l’image

CHARTE DU COLLECTIF CORPS ET ÂMES

ARTICLE 1 – OBJET

La présente charte a pour objet de définir les engagements pris par le bénévole.

ARTICLE 2 – QUALITE DE PROFESSIONNEL

Le bénévole qui a reçu validation de sa candidature par le collectif atteste être un professionnel déclaré et disposant d’un numéro SIRET.

ARTICLE 3 – COMPETENCES

Le bénévole est conscient des circonstances qui entourent la séance qui est dispensée.

Le bénévole s’engage à :

· avoir une attitude juste et appropriée ;

· respecter le secret professionnel,

· respecter les croyances de la personne accueillie ;

· respecter l’intimité des familles.

ARTICLE 4 – QUALITE DE PROFESSIONNEL

Le bénévole s’engage à suivre la formation d’une durée approximative d’une heure dispensée par un membre du collectif, soit en présentiel, soit par visioconférence.

ARTICLE 5 – GRATUITE ET NOMBRE DE SEANCES

Les séances dispensées par le bénévole le sont exclusivement à titre gratuit. Chaque personne faisant appel au collectif ne pourra bénéficier que d’une séance.

ARTICLE 6 – CONFIDENTIALITE

Le bénévole s’engage à ne pas utiliser ou diffuser les informations et les documents dont il a connaissance dans le cadre de son activité au sein du collectif, que ce soit à des fins commerciales ou non.

ARTICLE 7 – COMMUNICATION

Les éléments de communication du collectif ne peuvent être utilisés par le bénévole que dans les limites fixées par le collectif et uniquement le temps de sa participation en son sein.

ARTICLE 9 – ASSURANCES ET RESPONSABILITES

Les dommages liés à l’exercice de l’activité professionnelle sont couverts par une police d’assurance responsabilité civile professionnelle souscrite par le bénévole.

En cas de préjudice subi par une personne bénéficiant d’une séance, la responsabilité du collectif ne pourra en aucun être recherchée.

ARTICLE 10 – EXECUTION

Lorsque le bénévole souhaite se retirer du collectif il s’engage à l’en informer dans les meilleurs délais.

Dans le cas où le bénévole ne respecterait pas les dispositions de la présente charte, le collectif se réserve le droit de mettre un terme à l’engagement du bénévole.

[Nom et prénom du bénévole], dont le [domicile /siège social] est situé XXX

Date et signature

Autorisation d’exploitation de mon droit à l’image

Je soussigné(e) :

Né(e) le

à :

Demeurant à :

□ Autorise le collectif à utiliser mon image photographique dans le cadre de la diffusion d'un trombinoscope, d'un journal ou d'un outil web interne, en France et à l'étranger.

□ N’autorise pas le collectif à utiliser mon image photographique.

Fait à , le :

Signature :

Corps et âmes est un collectif de soutien au deuil périnatal, fondée 2019, sous l’impulsion de Servan Mercier

COORDONNÉES

collectif.soutien.dp@gmail.com