Copré - Déclaration d'une incapacité de gain
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PASSAGE ST-ANTOINE 7 | CP | CH – 1800 VEVEY 1 T 021 924 87 40 | F 021 924 87 07 [email protected] | WWW.COPRE.CH DEPUIS 1974 LA COLLECTIVE DE PRÉVOYANCE co re Déclaration d’une incapacité de gain | janvier 2014 DÉCLARATION D’UNE INCAPACITÉ DE GAIN Entreprise : Contrat n° : 1. Renseignements concernant l’assuré(e) : a. Nom et prénom : Rue : Code postal / lieu : Téléphone n° : b. Date de naissance : c. Quelle compagnie est votre : - assureur pour perte de gain maladie (nom et adresse) : - assureur-accidents (LAA) (nom et adresse) : > et joindre les décomptes d’indemnités journalières. 2. Renseignements concernant l’incapacité de gain et la situation professionnelle : a. Cause de l’incapacité de gain : maladie accident b. Degré et durée : % du au % du au % du au c. Nom et adresse du médecin traitant : > et joindre les certificats médicaux. d. Situation professionnelle : - activité professionnelle exercée avant le début de l’incapacité de gain ? - la personne assurée pourra-t-elle reprendre la même activité professionnelle ? oui non - le contrat de travail est-il ou sera-t-il résilié ? oui non Si oui, quand ? 3. Déclaration de l’assuré(e) concernant la dispense de l’obligation du secret médical : Je soussigné(e), autorise, par la présente, La Collective de Prévoyance - Copré à demander tous les renseignements jugés nécessaires à l’appréciation de mon état de santé passé, présent et à venir auprès des hôpitaux, des médecins, du personnel médical et des autorités, en particulier auprès des assureurs vie, maladie et accident, de l’assurance invalidité fédérale, de l’assurance militaire fédérale et de l’assurance accidents fédérale. À ce titre, je délie du secret professionnel les personnes et les institutions susmentionnées et les autorise à donner, à La Collective de Prévoyance - Copré ou à ses mandataires, tous les renseignements désirés, sans réserve. Lieu et date : Signature de l’assuré(e) : 4. Les personnes soussignées attestent, sur l’honneur, l’exactitude des renseignements ci-dessus. Lieu et date : Timbre, signature de l’employeur :
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PASSAGE ST-ANTOINE 7 | CP | CH – 1800 VEVEY 1
T 021 924 87 40 | F 021 924 87 07
[email protected] | WWW.COPRE.CH
DEPUIS 1974
LA COLLECTIVE
DE PRÉVOYANCE
co re
Déclaration d’une incapacité de gain | janvier 2014
DÉCLARATION D’UNE INCAPACITÉ DE GAIN
Entreprise : Contrat n° :
1. Renseignements concernant l’assuré(e) :
a. Nom et prénom :
Rue :
Code postal / lieu :
Téléphone n° :
b. Date de naissance :
c. Quelle compagnie est votre :
- assureur pour perte de gain maladie (nom et adresse) :
- assureur-accidents (LAA) (nom et adresse) :
> et joindre les décomptes d’indemnités journalières.
2. Renseignements concernant l’incapacité de gain et la situation professionnelle :
a. Cause de l’incapacité de gain : maladie accident
b. Degré et durée : % du au
% du au
% du au
c. Nom et adresse du médecin traitant :
> et joindre les certificats médicaux.
d. Situation professionnelle :
- activité professionnelle exercée avant le début de l’incapacité de gain ?
- la personne assurée pourra-t-elle reprendre la même activité professionnelle ? oui non
- le contrat de travail est-il ou sera-t-il résilié ? oui non
Si oui, quand ?
3. Déclaration de l’assuré(e) concernant la dispense de l’obligation du secret médical :
Je soussigné(e), autorise, par la présente, La Collective de Prévoyance - Copré à demander tous les renseignements jugés nécessaires à l’appréciation de mon état de santé passé, présent et à venir auprès des hôpitaux, des médecins, du personnel médical et des autorités, en particulier auprès des assureurs vie, maladie et accident, de l’assurance invalidité fédérale, de l’assurance militaire fédérale et de l’assurance accidents fédérale. À ce titre, je délie du secret professionnel les personnes et les institutions susmentionnées et les autorise à donner, à La Collective de Prévoyance - Copré ou à ses mandataires, tous les renseignements désirés, sans réserve.
Lieu et date : Signature de l’assuré(e) :
4. Les personnes soussignées attestent, sur l’honneur, l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Lieu et date : Timbre, signature de l’employeur :
