COORDINATION DES SOINS

VILLE-HOPITAL : réseaux, pôles,

maisons de santé et filières de soinsDavid GUILLON

Infirmier libéralCoordinateur réseau Ville-Hôpital : Coordination ARGIL 06 ( CC-RVH/ARGIL 06)

Version révisée 2014

La place du patient dans le système de santé français

Ets Hospitaliers privés

ou publics

Services Sociaux et Maintien à Domicile

Hospitalisation à Domicile

Etablissements d’hébergement, de soins de

suite et CMP

« prescrits»libéraux Infirmiers, kinésithérapeutes, podologues, orthophonistes, orthoptistes, biologistes, radiologues, pharmacies, SSIAD ,Prestataires

Médecin Spécialiste

PATIENT

Médecin Généraliste

Partenaires commerciaux : laboratoires, prestataires …

Partenaires sociaux / maintien à domicile

Professions / spécialités /Professions / spécialités /Professions /

Partenaires sanitaires de ville, médicaux et paramédicaux

Etablissements d’hébergement, soins de suite et CMP

Spécialités ! Spécialités ! Spécialités! Spécialités ! Spécialités !

PATIENT

Un système cloisonné en strates de compétences

« autour du patient »

Etablissements hospitaliers privés et publics

FACE A CE CONSTAT : DES PROPOSITIONS DE SOLUTIONS

ORGANISATIONNELLES ET INSTITUTIONNELLES :

•Les filières de soins (2005 : Le Parcours de Soins Coordonné)

•2002 : Les réseaux de santé et des expérimentations de ville

•2012 : Des Exercices Coordonnés de Soins de

Premiers Recours

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I. LES FILIERES DE SOINS • L’organisation naturelle du parcours de soins

(ville / ville – ville / hôpital) : – Filières de soins

– Organisation de la prise en charge à domicile

• Le parcours de soins coordonné

• Les filières coordonnées ciblées

La Filière de soins

Une "filière de soins " c'est la description d’une trajectoire type de patient. Elle est caractérisée par :- les intervenants successifs- la nature des soins apportés par chacun d'entre eux- les règles de progression du patient entre ces divers intervenants.

La Filière de soins

• Dans une filière, les acteurs restent "indépendants" les uns des autres,

• La continuité du suivi et de l’information est assurée par le passage de relais entre les acteurs sous forme de courrier ou de compte rendu

Définir les besoins du patient et la répartition des tâches et responsabilités :

exemple : retour à domicile d’un patient en post-op.

Présentation du patient :Mr X 80 ans, opéré d’une prothèse de hanche pour fracture du col du fémur,

suite à une chute.

1) Évaluation des besoins du patient (bio-psycho-socio-culturel) : culture infirmière = Les 14 besoins de Virginia Henderson …

2) Définition des objectifs et des actions de soins : La démarche de soins infirmiers

3) Planification des actions et répartition des tâches : Le plan de soins

BESOIN selon V.H. EVALUATION BESOINS DU PATIENT

RESPIRER

BOIRE ET MANGER

ELIMINER

SE MOBILISER, POSTURES

DORMIR, SE REPOSER

SE VETIR, SE DEVETIR

MAINTENIR LA TEMPERATURE DU CORPS

SE LAVER ET PROTEGER SES TEGUMENTS

EVITER LES DANGERS

COMMUNIQUER AVEC SES SEMBLABLES

AGIR SELON SES CROYANCES ET SES VALEURSS’OCCUPER EN VUE DE SE REALISERSE RECREER

APPRENDRE

BESOIN selon V.H. EVALUATION BESOINS DU PATIENT

RESPIRER Pas de Pb /BOIRE ET MANGER Capacité à faire les courses ? La cuisine ? Le service ?

Manger seul ? Fonction digestive haute (mastication) ? Appétit et Soif ?

Aide pour faire les courses et préparer le repas, Stimulation, accompagnement …

ELIMINER Capacité à se rendre seul aux toilettes ? Fonction digestive basse (continence) ?

Aide pour accéder aux toilettes

SE MOBILISER, POSTURES Capacité à se déplacer à l’intérieur et à l’extérieur ? À s’installer dans une position ?

Rééducation, appareillage (cadre, canne)

DORMIR, SE REPOSER Capacité à s’installer … Qualité repos et sommeil ? Rééducation, équipement domicile (lit médicalisé …)SE VETIR, SE DEVETIR Capacité à se vétir et se dévétir seul ? À choisir et

accéder à ses vêtements? A les entretenir ?Aide à l’habillage, déshabillage.Aide à la préparation et à l’entretien du linge

MAINTENIR LA TEMPERATURE DU CORPS

T° ?Tenue vestimentaire adaptée ?

Aide à l’habillage, déshabillage.Aide à la préparation et à l’entretien du linge

SE LAVER ET PROTEGER SES TEGUMENTS

Capacité à se laver seul ?Cicatrisation de la prothèse de hanche ?

Aide à la toilette Adaptation de la Salle de BainPansements

EVITER LES DANGERS Risque de chute ?Risque complications post-op (phlébite, caillot) ?

Rééducation, Equipement et aménagement du domicile, Traitement Anti Coagulant + surveillance

COMMUNIQUER AVEC SES SEMBLABLES

Capacité à accéder aux outils et moyens de communication (téléphone, rencontres …)

Rééducation, Mise à disposition, aide, accompagnement

AGIR SELON SES CROYANCES ET SES VALEURS

Capacité à se rendre au lieu de culte ?Image de soi : Image corporelle (vestimentaire, coiffure …) et cadre de vie

Rééducation, accompagnement (coiffeur)Entretien du domicile

S’OCCUPER EN VUE DE SE REALISER

Capacité à avoir des activités autonomes? Rééducation, accompagnement

SE RECREER Capacité à accéder à des loisirs, des activités ? Rééducation, accompagnementAPPRENDRE Capacité à apprendre, se former ? Rééducation, accompagnement

BESOINS DU PATIENT Acteur principal de la coordination (responsable)

Intervenants (à domicile)

BOIRE ET MANGER Aide pour faire les courses et préparer le repas, Stimulation, accompagnement …

Assistante sociale : recherche intervenants (Aide Ménagère / Auxiliaire de Vie) et financements (dossier d’aide sociale, APA)

Association de maintien à domicile ou aidant naturelConseil Général ( APA) / Caisse de retraite

ELIMINER Aide pour accéder aux toilettes CADRE/MEDECIN/SECRETAIRE prescription chaise percée

Pharmacie ou Sté de matériel médical

SE MOBILISER, POSTURES

Rééducation, appareillage (cadre, canne) CADRE/MEDECIN/SECRETAIRE pour prescription transports, rééducation et appareillage

Ambulance ou aidant naturelKinésithérapeutePharmacie ou Sté mat. médicalMédecin traitant (information et continuité)

DORMIR, SE REPOSER Rééducation, équipement du domicile (lit médicalisé …)

SE VETIR, SE DEVETIR Aide à l’habillage, déshabillage.Aide à la préparation et à l’entretien du linge

Assistante sociale : recherche intervenants et financements

CADRE/MEDECIN/SECRETAIRE pour prescription IDE/AS et info médecin traitant

Association de maintien à domicile ou aidant naturelConseil Général ( APA) / Caisse de retraite

IDE libéral ou SSIADMédecin traitant (continuité)

MAINTENIR LA TEMPERATURE DU CORPS

SE LAVER ET PROTEGER SES TEGUMENTS

Aide à la toilette Adaptation de la Salle de BainPansements

CADRE/MEDECIN/SECRETAIRE pour prescription IDE ou AS et matériel de pansement et info médecin traitant

IDE libéral ou SSIADPharmacieMédecin traitant (continuité)

EVITER LES DANGERS Rééducation, Equipement et aménagement du domicile, Traitement Anti Coagulant + surveillance

CADRE/MEDECIN/SECRETAIRE pour prescription kiné, IDE, laboratoire, pharmacie et matériel et info médecin traitant

kiné, Pharmacie ou Sté de matérielIDE et laboratoireMédecin traitant (continuité)

COMMUNIQUER / CROYANCES ET VALEURS / S’OCCUPER -SE REALISER / SE RECREER / APPRENDRE

Rééducation, accompagnement (coiffeur)Entretien du domicile

CADRE/MEDECIN/SECRETAIRE pour prescription rééducation

Assistante sociale : recherche intervenants et financements

kiné, Association de maintien à domicile ou aidant naturel ……

Le parcours de soins coordonnés :

Depuis le 1er juillet 2005, le parcours de soins coordonnés a été mis en place par l’accord conventionnel signé entre les différentes caisses d’assurance maladie et les syndicats médicaux.Il définit les conditions de respect de filières de soins passant par le médecin traitant.

La Filière de soinsLa limite des filières de soins : le libre

choix du patient.

Loi du 4 mars 2002 (Kouchner), Le principe du libre choix du patient découle de l'article L. 1110-8 du code de la santé publique qui prévoit que

« le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire ».

2012 : Des expérimentations de filières coordonnées ciblées,

gérées par l’Assurance Maladie : PRADO SANTE :

-Prado maternité – Sages femmes (retour précoce à domicile post partum)-Prado orthopédie - IDE – MK (retour précoce à domicile orthopédie hanche +++)-Prado insuffisance cardiaque – IDE – MT – Cardio (suivi à domicile post hospitalisation pour pb cardiaque)

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PRADO ORTHOPEDIE

Prado Orthopédie (1)• Le PRADO orthopédie s’inscrit dans l’offre de services de

l’Assurance Maladie et permet au patient de retourner au domicile dès que l’hospitalisation n’est plus nécessaire, d’optimiser le retour à domicile et d’adapter les circuits de prise en charge aux besoins.

Avant l’hospitalisation :• Au moment de la consultation de décision opératoire le

chirurgien sensibilise, informe les patients à l’offre proposée et leur remet un dépliant de présentation.

Prado Orthopédie (2)Durant l’hospitalisation :• L’équipe médicale identifie les patients pouvant bénéficier du programme,

décide de leur éligibilité et décide de la sortie.• Parallèlement, un Conseiller de l’Assurance Maladie (C.A.M.) présente l’offre

au patient, lui propose de choisir un ou des professionnels de santé libéraux à l’aide de la liste issue d’Ameli direct, recueille le bulletin d’adhésion signé et le choix du professionnel de santé.

Après l’hospitalisation :• Le C.A.M. organise les premiers rendez vous du patient avec les professionnels

de santé libéraux à sa sortie, et propose un service d’aide pour les patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne.

• Le C.A.M. s’assure de la réalisation du 1er rendez vous avec le professionnel par un contact téléphonique à J+1 avec le patient, ainsi qu’à J+15 pour un bilan.

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PRADO sur l’insuffisance cardiaque

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Organiser la prise en charge autour du patient

Une prise en charge des patients qui impliquent les professionnels de santé et des prestataires d’aide sociale

L’expérimentation doit être lancée en fin d’année 2013 en partenariat avec la Société Française de Cardiologie dans 4 ELSM

Le programme sera présenté dans les instances locales de l’ensemble des acteurs concernés (CPR…)

20/04/23 20Page courante

Une offre Assurance Maladie pour les insuffisants cardiaques

60 796 personnes hospitalisées sont retournées à domicile

L’enjeu pour la CNAMTS est de diminuer ces taux de réhospitalisation et de mortalité en proposant une offre de suivi à domicile sur une période de 6 mois suivant l’hospitalisation, période à plus fort

risque pour ces patients, composée des éléments suivants

Initialisation du suivi médical Accompagnement attentionné Aide à la vie

La population des insuffisants cardiaques (400 000 personnes du régime général identifiées) se caractérise par

des taux élevés de réhospitalisation et de mortalité à moyen terme

dans les 6 mois

34 % de réhospitalisation pour décompensation cardiaque et

12% de réhospitalisation pour une autre cause

46 % de réhospitalisation

16 % de décès dans les 6 mois suivant l’hospitalisation

20

91 028 personnes ont été hospitalisées pour décompensation cardiaque en 2010 (régime général hors SLM)

L’objectif est de lancer une expérimentation de ce programme en fin d’année

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L’offre s’intègre dans le parcours cible décrit par la HAS

Par rapport à ce parcours, on constate une consommation de soins insuffisante parmi les patients dans les 2 mois suivant la décompensation

2 consultations/an

Le parcours décrit dans le guide HAS propose des fréquences annuelles types de consultations en cas d’ICS stable

Médecin traitant

NYHA I NYHA II NYHA III & IV

4 consultations/an4 – 12

consultations/an

1 consultation/anCardiologue 2 consultations/an4 – 12

consultations/an

Consultations supplémentaires

Événement intercurrent : décompensation, complication, épisode infectieux Détérioration de l’état clinique Consultation de pneumologie, gériatrie, néphrologie, endocrinologie si besoin

En cas de décompensation

cardiaque

Consultation par le médecin traitant dans la semaine après la sortie d’hospitalisation. Consultation de contrôle par le cardiologue : 1 semaine à 2 mois après la sortie Si état de base non atteint : consultations supplémentaires selon l’évolution

14% ne consultent pas de médecin

traitant (13% en comptabilisant les

consultations externes)

66 % ne consultent pas de cardiologue

libéral (63% en comptabilisant les

consultations externes)

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Le détail du parcours proposé

Avant la sortie3e au 6e mois

du programme1er et 2e mois du

programme

Organisation du retour à domicile

Rappels d’éducation

&

surveillance

Rencontre avec le CAM en face à face à l’hôpital

Éducation réalisée par l’équipe hospitalière

Tronc commun

NYHA IV

et

NYHA III

NYHA II

et

NYHA I1 visite hebdomadaire réalisée par une IDEL

formée

8 visites

Suivi spécifique

Bilan final (si prolongation du suivi)

1 visite bimensuelle par une IDEL formée

8 visites

Poursuite accompagnement par 2 courriers: rappels des messages de

prévention

Organisation 1er RDV MT, cardiologue, IDEL

Suivi de la réalisation

des 1ers RDV (MT + IDEL)

Bilan

à 2 mois

Consultation sous 8 jours

Consultations

médecin traitant

Consultations

cardiologue Consultation après 1 mois

Suivi du poids par télésurveillance

Visite longue avec le MT

à 2 mois

+ coordination

avec le cardiologue

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II.LES RESEAUX DE SANTE

Définition des réseaux de santé(loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de

santé).

Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charges sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires.

Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.

Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de

leurs services et prestations.

Les réseaux de SantéDéfinition des réseaux de santé (2)Ils sont constitués entre les professionnels de santé

libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico -sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale , ainsi qu’avec des représentants des usagers.

Les réseaux de santé qui satisfont à des critères de qualité ainsi qu’à des conditions d’organisation, de fonctionnement et d’évaluation (…) peuvent bénéficier de subventions (…) et de financements de l’Etat et de l’Assurance maladie . »

Partenaires commerciaux : laboratoires, prestataires …

Partenaires sociaux / maintien à domicile

Partenaires sanitaires de ville, médicaux et paramédicaux

Etablissements d’hébergement, soins de suite et CMP

Etablissements hospitaliers privés et publics

FILI

ERES

ET

RESE

AUX

SPEC

IALI

SES

DYN

AMIQ

UES

SU

R D

ES B

ASSI

NS

DE

VIE

Des Filières et réseaux spécialisés qui mettent les partenaires en lien autour d’une pathologie

PATIENT

Des dynamiques qui mettent les partenaires en lien sur des bassins de vie : les CLIC, etc …

Des coordinations autour du patient, à chaque niveau professionnel

Un réel maillage en réseau

Pluridisciplinaire et

Poly thématique

autour du patient

3 OBJECTIFS PRINCIPAUXLa coordination des soins : Aider à la prise en charge des patients

La continuité des soins : Mettre en lien les intervenants autour du patient,Mettre en place des outils de suivi du patient.

La qualité des soins : Identifier des professionnels référents,Répertorier des référentiels et les mettre à disposition des professionnels,Organiser des formations qui mettent en lien les partenaires autour du patient.

Réseaux : Objectif n° 1 :La Coordination des soins :

définir le parcours du patient,

au sein d’un réseau, d’une filière

et même en dehors de toute prise en charge coordonnée !!!

La coordination des soins

nonnon

nonnon

Parcours idéal : Prise en charge immédiate

3ème Recherche d’un infirmier Appel au standard de la coordination

1ère Recherche d’un infirmier

Retard ou absence de prise en charge

Séjour hospitalier allongé, patient sans soins à son domicile,

hospitalisation du patient injustifiée

Augmentation des risques (infectieux, escarres, perturbations psychologiques …)

Baisse du Pronostic vital

Besoin d’une prise en charge infirmière

Le patient connaît un infirmier

Coût des soins plus élevé

Nème Recherche d’un infirmier

Grâce à une connaissance :- des secteurs d’exercice,- des soins acceptés,- des formations validées,- des disponibilités,Ce qui permet :- une prise en charge plus rapide,- une amélioration et une garantie de la qualité des soins,- un désengorgement des services hospitaliers- une prise en charge à domicile de certains soins qui ne l’étaient pas auparavant …

Prise en charge des soins accélérée et améliorée

2 ème Recherche d’un infirmier L’infirmier est disponible

Parcours actuel :Sans la coordination ARGIL

Parcours amélioré :Avec la coordination ARGIL

Le patient est à son domicile

Le patient retourne à son domicile après hospitalisation

PARCOURS DU PATIENT NECESSITANT UNE PRISE EN CHARGE INFIRMIERE A DOMICILE

Définir le parcours du patient

On doit pouvoir déterminer qui (quelle catégorie d'acteurs) est responsable du fait qu’une action estexécutée.

Si plusieurs acteurs interviennent dans l'action, il est important que l'un d'eux s'engage à assumer la responsabilité globale de la bonne exécution de l'action.

Le bon niveau de découpage, donc de précision, du parcours du patient est atteint lorsque la responsabilité de chaque action peut être affectée à un acteur (à une catégorie d'acteurs).

Définir les procédures: Q.Q.O.Q.C.P.Une procédure expose la succession d'opérations à exécuter pour accomplir une tâche déterminée. La technique du "QQOQCP" peut constituer une base de départ pour l'écriture d'une procédure expliquant une action ou le rôle d'un acteur dans une action :

Quoi ? Que veut-on faire ? Pourquoi, pour quel résultat ?

Qui ? Qui est concerné ? Qui va faire quoi ? Qui est l'acteur principal, leresponsable de la bonne exécution ? Pourquoi lui plutôt qu'un autre ?

Où ? Où se passe l'action ? Pourquoi là et pas ailleurs ?

Quand ? A quel moment du parcours ? Quel évènement ou quelle décision doitdéclencher l'exécution de cette procédure ? Avec quel délai ? quelledurée ? quelle périodicité ? Pourquoi ?

Comment ? Comment va-t-on procéder pour aboutir au résultat ? Quel sera le rôle de chacun ? De quel matériel a-t-on besoin ? Quelles sont les informationsnécessaires ? Quelles sont les informations à produire ? Et si tout ne sepasse pas comme prévu ?

Pourquoi choisir de faire les choses de cette façon-là ?

Réseaux : Objectif n° 2 :La Continuité et la

Traçabilité des soins :définir les outils et les modalités du

partage d’information dans le parcours du patient.

LE CONCEPT DU D.U.C.PLE CONCEPT DU D.U.C.P

Ets Hospitaliers privés

ou publics

Services Sociaux et Services de Maintien à

Domicile

Hospitalisation à Domicile

Etablissementsd’hébergement, de soins

de suite et CMP

« prescrits»libéraux Infirmiers,

kinésithérapeutes, podologues,

orthophonistes, orthoptistes, biologistes, radiologues, pharmacies,

SSIAD ,

Prestataires

Médecin Spécialiste

M / Mme XPatient en

soins et son entourage

Médecin Généraliste

La mise en lien des partenaires autour du patient.

CONTEXTE DE LA CONCEPTION CONTEXTE DE LA CONCEPTION DU D.U.C.P.DU D.U.C.P.

Les onglets du D.U.C.P.

IDENTIFICATION PATIENT SUIVI QUOTIDIEN EVALUATIONS

Fiche d’identification du patient Fiche d’identification des intervenants sanitaires et sociaux

Pochette de liaison / communication entre intervenants

Planification des interventions

Transmissions ciblées / évènements marquants

Démarches de soins infirmiers

Transmissions médicales

Dépendance : Grille AGGIR / Evaluation de l’autonomie,Risque d’escarre : NORTONDouleur : EVA / DoloplusQualité de vie : IOWAAlimentation : MNAEtc .

SURVEILLANCE QUOTIDIENNE TRAITEMENTS SOINS INFIRMIERSDes fiches de « surveillance quotidienne » adaptables à de multiples critères de surveillance :

DiabèteConstantes

Selles / DiurèseEtc .

Fiche de suivi des traitements

Recueil/archivage des prescriptions

Fiche descriptive séances de soins infirmiersFiches /protocoles pansementsFiches /protocoles perfusionsFiche suivi sonde urinaireEtc.

Les onglets du D.U.C.P. (2)

SOINS PARA MEDICAUX EXAMENS LABO-RADIO MATERIEL MEDICAL

Fiches de suivi spécifiques des professions de : kinésithérapeutes, orthophonistes, pédicure, Etc.

Résultats de laboratoires

Commentaires d’examens de radiologie

Fiches techniques et modes d’emploi d’appareillages

Suivi des prescriptions

SUIVI SOCIAL AIDE A DOMICILE REPAS TELE ALARMEDes fiches :

Service social / Démarches en cours

Compte rendu des visites à domicile

Historiques des séjours successifs

Tutelles

Une Fiche approfondie de l’entourage

Fiche aides relatives au logement

Fiche aides à la personne

Fiche « repas à domicile »

Fiche diététicienne

ADOPTER DES HABITUDES DE COMMUNICATION

Des outils et de Communication et de Coordination

• Des Fiches de Liaison :– Hôpital ->Ville (fiche de mutation inter établissements)

– Ville -> Hôpital (fiches du dossier ou courrier)

• Des réunions de Coordination :– Au sein de la plupart des réseaux de santé, des réunions de

coordination pluridisciplinaires sont organisées « au lit du patient » en début et en cours de prise en charge, en présence de représentants des réseaux.

– Une habitude à développer également en dehors des réseaux …

Réseaux : Objectif n° 3 :La Qualité des soins et la

formation des professionnels et des

patients:répertorier, concevoir et diffuser les

référentiels qualités auprès de intervenants dans le parcours du

patient.

Qualité des soins : information et formation des professionnels

Des groupes de travail et de réflexion pluridisciplinaires :Libéraux, établissements, prestataires, laboratoires, patients …

Les Adapter à l’exercice à domicileY ajouter les guides :•de prescription, •de cotation

Répertorier des référentiels existants :•Fiches techniques•Protocoles de soins•documents de suivi, etc.

Créer les référentiels manquants

Faire valider les référentiels par un comité scientifique

Mettre les référentiels à disposition des professionnels

Sur les secteurs géographiques Sur un site Internet à accès sécurisé

Organisation de programmes de formation

organisés en partenariat avec :• les établissements, • les prestataires, • les laboratoires

basés sur les travaux des groupes :• Fiches techniques• Protocoles de soins• documents de suivi, etc.

Organisées si besoin : • au sein des services de soins ou des locaux des partenaires• « au lit du patient »

Des cessions programmées pour améliorer les pratiques professionnelles et assurer l’éducation thérapeutique des

patients (ETP).

Des cessions « expresses » pour répondre à des besoins ponctuels d’un patient.

Réseaux : Les Réseaux de Santé dans les Alpes Maritimes et les

limites du systhème.

Réseaux de professionnels :Réseau de Soins Infirmiers : Coordination CC-RVH/ ARGIL 06 Médecine Générale : CAGE 06 Réseau de Pharmaciens : Ph@re 06

Réseaux spécialisés :Réseau Diabétologie : RESDIAB 06 Réseaux Gérontologie : CRONOSS 06 (Nice) et AG3 (Grasse)Réseau Soins Palliatifs : RESOP 06 (Nice) et TERDASP (Grasse) Réseaux Handicaps : Traumatisés Crâniens et Cérébrolésés : RESPECT-CL Réseaux Handicaps : Sclérose Latérale Amyothrophique : SLA PACA Réseaux Handicaps : Sclérose en Plaque : SEP PACA Réseau Addictologie : GT 06 Problèmes des Adolescents : Maison / Réseau des Adolescents 06 Projet Réseau Douleur Chronique : ARRD Projet Prévention de l’Obésité : Le Poids des Maux

Réseaux des programmes nationaux de Santé Publique : Périnatalité : Réseau Sécurité NaissanceCancérologie : ONCO-PACA

Mutualisation des réseaux : Plateforme CSRS – C3S : CRONOSS + RESOP + MAIA

Réseaux de Santé 06/ PACA, financés entre 2002 et 2012 (budgets FAQCS, DRDR, puis FICQS) :

Les Réseaux de Santé des Alpes Maritimes

Réseaux regroupés au sein de C3S au-delà de 2013

20/04/23 48

2010-2012 : Les limites des réseaux de santé apparaissent à la lumière des processus d’évaluation interne :

- La généralisation attendue de l’amélioration des pratiques professionnelles n’a pas eu lieu, au profit du

développement d’une élite professionnelle ultra spécialisée,

- la limitation des files actives de patients,

- des enveloppes financières fermées pour les actes dérogatoires.

20/04/23 49

2012 : LES MAIA : plan national Alzheimer

Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer

(ou en situation de perte d’autonomie)

Expérimentation des gestions de cas complexes.

LES MISSIONS DES GESTIONNAIRES DE CAS MAIA :1. Evaluer une situation complexe- Entretien relationnel avec la personne et son entourage- Recueil d’informations à l’aide d’un outil multidimensionnel standardisé et validé- Synthèse de l’évaluation multidimensionnelle à domicile 2. Elaborer et conduire un plan de service individualisé- Définition du plan de services individualisé- Réalisation et suivi du plan de services individualisé 3. Organiser et coordonner les interventions des différents acteurs- Coordination avec le médecin traitant et les professionnels concernés,- Transmission des données au pilote MAIA

PLATEFORME DE MUTUALISATION DES RESEAUX DE SANTE :

Le CSRS (Phase de projet, jusqu’en 2012):

Centre de Soutien aux Réseaux de Santé /

Centre de Soutien Santé Social

(CSSS OU C3S)(Phase de réalisation, depuis 2013):

LE CENTRE DE SOUTIEN SANTE SOCIALDES ALPES MARITIMES (CSSS – C3S)

MissionsMissions::

Optimiser l’organisation des réseaux des Alpes Maritimes sur les territoires de santé, « sur la base des ressources actuellement allouées » (budget global de -21 % par rapport aux budgets cumulés initiaux). 

Améliorer le parcours médico-psycho-social des personnes vulnérables identifiées parmi la population bénéficiaire des réseaux adhérents au C3S

Etendre l’offre de prise en charge, par :     - la coordination inter réseaux     - la résolution concertée des situations complexes rencontrées     - l’amélioration de la transmission d’information entre les professionnels de santé et les réseaux.

20/04/23 53

LES EXERCICES COORDONNES DE SOINS DE PREMIER RECOURS :

2012: DE NOUVEAUX DISPOSITIFS DE COORDINATION A PETITE ECHELLE VOIENT PROGRESSIVEMENT LE JOUR :

• MAISONS DE SANTE,

• PÔLES DE SANTE,

• SISA

Les soins de premier recoursArticle L1411-11, Modifié par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 36 (Loi HPST)L'accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s'apprécie en termes de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité. Ils sont organisés par l'agence régionale de santé au niveau territorial et conformément au schéma régional d'organisation des soins.

Ces soins comprennent :1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;2° La dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;3° L'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;4° L'éducation pour la santé.

Les professionnels de santé, dont les médecins traitants, ainsi que les centres de santé concourent à l'offre de soins de premier recours en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux.

Article L1411-12, Modifié par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 36 (Loi HPST)Les soins de second recours, non couverts par l'offre de premier recours, sont organisés dans les mêmes conditions que celles prévues au premier alinéa de l'article L. 1411-11.

Petite histoire récente autour des MSP et pôles de santéhttp://www.infirmiers.com/ressources-infirmieres/documentation/maisons-de-sante-pluridisciplinaires-a-quoi-sen-tenir.html

18 septembre 2008 : le Président de la République aborde dans un discours la notion de forfait à la pathologie.

Novembre 2008 : Art. 44 loi Financement Sécurité Sociale : financement d’expérimentations ambulatoire.

21 juillet 2009 : La loi HPST crée les ARS, chargées du pilotage régional, de l’accompagnement des projets et de leur validation. Dans son article 52, elle définit la coopération entre professionnels de santé.

6 octobre 2009 : 2 des 4 syndicats représentatifs d’infirmiers libéraux participent à une audition par la mission ministérielle sur le développement des MSP.

19 janvier 2010 : un rapport sur les maisons et pôles de santé est remis. Mme Bachelot s’engage à diversifier les modes de rémunération des professionnels de santé.

9 février 2010 : dans son discours sur les territoires ruraux, Monsieur Sarkozy annonce la création de 250 MSP en 3 ans - 11 mai 2010 : Pendant le comité interministériel d’aménagement et de développement du territoire, Mr Fillon annonce les modalités de financement des MSP.

Une mission sur la médecine de proximité est confiée à Mme Hubert. Celle-ci annonce

28 septembre 2012 : INSTRUCTION INTERMINISTERIELLE N°DGOS/SG-CIV/PF3/2012/351 relative à l'appui apporté aux professionnels de santé porteurs de projets de création de structures pluri professionnelles d'exercice coordonné de soins de premier recours (centres et maisons de santé) en zones urbaines sensibles (ZUS) ou dans les quartiers prioritaires de la ville.

18 septembre 2008 : le Président de la République aborde dans un discours la notion de forfait à la pathologie.

Novembre 2008 : Art. 44 loi Financement Sécurité Sociale : financement d’expérimentations ambulatoire.

21 juillet 2009 : La loi HPST crée les ARS, chargées du pilotage régional, de l’accompagnement des projets et de leur validation. Dans son article 52, elle définit la coopération entre professionnels de santé.

6 octobre 2009 : 2 des 4 syndicats représentatifs d’infirmiers libéraux participent à une audition par la mission ministérielle sur le développement des MSP.

19 janvier 2010 : un rapport sur les maisons et pôles de santé est remis. Mme Bachelot s’engage à diversifier les modes de rémunération des professionnels de santé.

9 février 2010 : dans son discours sur les territoires ruraux, Monsieur Sarkozy annonce la création de 250 MSP en 3 ans - 11 mai 2010 : Pendant le comité interministériel d’aménagement et de développement du territoire, Mr Fillon annonce les modalités de financement des MSP.

Une mission sur la médecine de proximité est confiée à Mme Hubert. Celle-ci annonce

28 septembre 2012 : INSTRUCTION INTERMINISTERIELLE N°DGOS/SG-CIV/PF3/2012/351 relative à l'appui apporté aux professionnels de santé porteurs de projets de création de structures pluri professionnelles d'exercice coordonné de soins de premier recours (centres et maisons de santé) en zones urbaines sensibles (ZUS) ou dans les quartiers prioritaires de la ville.

20/04/23 56

LES MAISONS DE SANTE

(pluridisciplinaires)

Définition des maisons de santéArticle L. 6323-3 du CSP« Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.

Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux.

Les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux exerçant dans une maison de santé élaborent un projet de santé, témoignant d'un exercice coordonné et conforme aux orientations des schémas régionaux. Tout membre de la maison de santé adhère à ce projet de santé. Celui-ci est transmis pour information à l'agence régionale de santé. »

Comme il n'y a pas de "labellisation", toute structure peut s'appeler maison de santé.

Dès que des financements publics sont sollicités, la confirmation doit répondre à un cahier des charges dressé par la DGOS: au moins deux médecins généralistes et au moins un professionnel paramédical (IDE, MK,...).Ces professionnels ont en commun un projet de santé pour la population qui les consulte et favorisent, au-delà des fonctions de coordination, l'émergence de nouvelles pratiques professionnelles :La majorité des professionnels de santé qui travaillent en maisons de santé cherchent à élargir leur offre de soins à leurs patients à celle de santé publique organisée sur un territoire (continuité des soins, éducation thérapeutique,...).

20/04/23 58

LES PÔLES DE SANTE

Définition des pôles de santé

Article L. 6323-4 du CSP« Les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours au sens de l'art. L. 1411-11, le cas échéant de second recours au sens de l'art. L. 1411-12, et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire prévues par le schéma mentionné à l'art.L. 1434-5.

Ils sont constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire ou des groupements de coopération sociale et médico-sociale. »

La différence essentielle entre Pôle de santé et MSP réside dans le lieu d’hébergement de la structure et d’exercice des professionnels : - Pôles : chaque professionnel conserve son propre lieu d’exercice, - MSP : il est prévu un lieu d’exercice commun.

Dans les deux cas, les professionnels se réuniront autour de projets de santé, définiront des programmes de prises en charge, des démarches de soins, des outils de coopération et de coordination communs, organiseront des réunions de concertation et de coordination, effectueront une évaluation de leurs actions.

20/04/23 60

LES SISA

Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires :

« Micro Pôle de Santé Pluri-Professionnel »

SISA, qu'est ce que c'est ?

Difficultés des premières structuresLe développement des équipes de soins primaires, et particulièrement des nouveaux modes de rémunération ont posé un souci fiscal dès 2010. Les premières équipes étaient organisées en association loi 1901 ou en Société Civile de Moyens. Aucune de ces structures ne pouvaient recevoir une dotation publique et la reverser à ses adhérents ou sociétaires sans être dans l'illégalité.

Une solution a été recherchée avec les services du Ministère de la Santé, de celui des finances et des experts. La SISA a été créée par la loi du 10/08/2011 suivi d'un décret le 23/03/2012.

SISA, qu'est ce que c'est ?La SISA, Société InterProfessionnelle de Soins Ambulatoires, est une société civile qui présente l'avantage, de pouvoir recevoir des dotations et les répartir entre ses membres.

Donc, il n'est intéressant pour une MSP ou un Pôle de Santé, de constituer une SISA que si l'équipe s'inscrit dans une démarche qui nécessite de demander à bénéficier des Nouveaux Modes de Rémunération (NMR).

Difficultés des premières structuresLe développement des équipes de soins primaires, et particulièrement des nouveaux modes de rémunération ont posé un souci fiscal dès 2010. Les premières équipes étaient organisées en association loi 1901 ou en Société Civile de Moyens. Aucune de ces structures ne pouvaient recevoir une dotation publique et la reverser à ses adhérents ou sociétaires sans être dans l'illégalité.

Une solution a été recherchée avec les services du Ministère de la Santé, de celui des finances et des experts. La SISA a été créée par la loi du 10/08/2011 suivi d'un décret le 23/03/2012.

SISA, qu'est ce que c'est ?La SISA, Société InterProfessionnelle de Soins Ambulatoires, est une société civile qui présente l'avantage, de pouvoir recevoir des dotations et les répartir entre ses membres.

Donc, il n'est intéressant pour une MSP ou un Pôle de Santé, de constituer une SISA que si l'équipe s'inscrit dans une démarche qui nécessite de demander à bénéficier des Nouveaux Modes de Rémunération (NMR).

Maisons et Pôles de Santé en 2014En janvier 2012, 235 maisons en fonctionnement et environ 450 maisons en projets étaient recensées. Elles sont le plus souvent situées en milieu rural (à 80%). Les maisons de santé regroupent à ce jour 2 650 professionnels, dont 750 médecins.

Source : Ministère des affaires sociales et de la santé / DGOS PF3 & USID

Maisons et pôles de santé Maisons et pôles de santé en fonctionnement au 31 janvier 2013 : avec ouverture prévue en 2013 ou en 2014

284 structures ouvertes estimation au 31 janvier 2013 : 288 projets

En janvier 2012, 235 maisons en fonctionnement et environ 450 maisons en projets étaient recensées. Elles sont le plus souvent situées en milieu rural (à 80%). Les maisons de santé regroupent à ce jour 2 650 professionnels, dont 750 médecins.

Source : Ministère des affaires sociales et de la santé / DGOS PF3 & USID

Maisons et pôles de santé Maisons et pôles de santé en fonctionnement au 31 janvier 2013 : avec ouverture prévue en 2013 ou en 2014

284 structures ouvertes estimation au 31 janvier 2013 : 288 projets

http://www.ffmps.fr/: Fédération Française des Maisons et Pôles de SantéL'augmentation du nombre d'équipes pluri-professionnelles travaillant en maisons et pôles de santé est exponentielle. Ces équipes délivrent des soins coordonnés autour d'un système d'information partagé. Elles sont soudées autour d'un projet de santé pour la population de leur territoire.

De quelques dizaines en 2010, le nombre des MSP a dépassé les 400 fin 2013, et plus de 1000 équipes sont attendues pour début 2015.

Plusieurs facteurs poussent à ce changement de manière inéluctable: - difficulté croissante des métiers face aux polypathologies, - augmentation des pathologies chroniques et des cas complexes, - aspirations des nouvelles générations pour le travail en équipe.

Pour les patients, être pris en charge par une équipe en MSP, c'est une garantie d'une meilleure accessibilité (organisation) et d'une meilleure qualité (échanges de pratiques).

Dans ce changement d'univers professionnel, 3 dossiers sont majeurs: - systèmes d'information, - protocolisation des soins, - nouveaux modes de rémunérations.

L'augmentation du nombre d'équipes pluri-professionnelles travaillant en maisons et pôles de santé est exponentielle. Ces équipes délivrent des soins coordonnés autour d'un système d'information partagé. Elles sont soudées autour d'un projet de santé pour la population de leur territoire.

De quelques dizaines en 2010, le nombre des MSP a dépassé les 400 fin 2013, et plus de 1000 équipes sont attendues pour début 2015.

Plusieurs facteurs poussent à ce changement de manière inéluctable: - difficulté croissante des métiers face aux polypathologies, - augmentation des pathologies chroniques et des cas complexes, - aspirations des nouvelles générations pour le travail en équipe.

Pour les patients, être pris en charge par une équipe en MSP, c'est une garantie d'une meilleure accessibilité (organisation) et d'une meilleure qualité (échanges de pratiques).

Dans ce changement d'univers professionnel, 3 dossiers sont majeurs: - systèmes d'information, - protocolisation des soins, - nouveaux modes de rémunérations.

Systèmes d'information : une loi … des projets …. Jusqu'en Août 2011, il n'était pas possible pour une équipe de soins de premier recours de partager des données santé de la patientèle. Seules les données confiées à un professionnel de santé en établissement étaient réputées partagées par l'équipe de soins.

La loi du 10/08/2011dite loi Fourcade, a autorisé le partage d'information entre soignants en soins de ville, au sein d'une maison ou d'un centre de santé, rendu possible avec les systèmes d'information modernes. Un travail en collaboration avec l’agence des Systèmes d'Information Partagé (ASIP) et la fédération des centres de santé a permis l'établissement d'un cahier des charges des SI en MSP. L'ASIP a lancé une expérience de labellisation des logiciels disponibles. Une accréditation des SI en soins de ville se dessine pour permettre un meilleur choix des équipes.

A ce jour, une équipe de soins de premier recours réunie autour d'un projet de santé, peut demander aux patients le droit au partage de ses données par les professionnels de santé de l'équipe.

Il reste encore un point à faire bouger dans la loi, car à ce jour, la réglementation sur les hébergements de données médicales (art L1111-8 du CSP) peut être interprétée comme n'autorisant que les établissements et les professionnels de santé en leur nom propre à héberger des données de leurs patients. Une modification législative est donc nécessaire pour permettre un hébergement de données collectives d'une équipe de soins ambulatoire de premier recours.

Jusqu'en Août 2011, il n'était pas possible pour une équipe de soins de premier recours de partager des données santé de la patientèle. Seules les données confiées à un professionnel de santé en établissement étaient réputées partagées par l'équipe de soins.

La loi du 10/08/2011dite loi Fourcade, a autorisé le partage d'information entre soignants en soins de ville, au sein d'une maison ou d'un centre de santé, rendu possible avec les systèmes d'information modernes. Un travail en collaboration avec l’agence des Systèmes d'Information Partagé (ASIP) et la fédération des centres de santé a permis l'établissement d'un cahier des charges des SI en MSP. L'ASIP a lancé une expérience de labellisation des logiciels disponibles. Une accréditation des SI en soins de ville se dessine pour permettre un meilleur choix des équipes.

A ce jour, une équipe de soins de premier recours réunie autour d'un projet de santé, peut demander aux patients le droit au partage de ses données par les professionnels de santé de l'équipe.

Il reste encore un point à faire bouger dans la loi, car à ce jour, la réglementation sur les hébergements de données médicales (art L1111-8 du CSP) peut être interprétée comme n'autorisant que les établissements et les professionnels de santé en leur nom propre à héberger des données de leurs patients. Une modification législative est donc nécessaire pour permettre un hébergement de données collectives d'une équipe de soins ambulatoire de premier recours.

Protocolisation des soins : des recommandations de bonnes pratiques reconverties en protocoles ? « Des protocoles d'équipes de soins primaires sont possibles grâce à un travail de production avec l'HAS. Aujourd'hui les équipes de MSP utilisent un travail protocolisé permettant de redéfinir les rôles de chacun autour des patients. »

Exemples de protocoles partagés de prise en charge sur une MSP trouvés sur le net :

Protocole plaie : les IDE essaient d’avoir une prise en charge uniformisée des plaies.

Protocole AVK : Formation par les médecins pour des ajustements thérapeutiques (AVK,insuline…). Les IDE prennent en charge un certains nombre de patients sous AVK(généralement, les patients qu’ils suivent de manière chronique à leur domicile). Ils ontpour charge de prélever un INR une fois par mois et de contacter le médecin traitant dupatient si l’INR n’est pas dans la zone thérapeutique préalablement déterminé par lemédecin. Celui-ci indiquera alors à l’IDE la modification de posologie nécessaire.

Protocole diabète : L’IDE prélève une fois tous les 3 à 4 mois une HBA1C conformémentaux recommandations de l’HAS. Le médecin en fonction des résultats ajustera letraitement antidiabétique de son patient.

Protocole d’automesure de la TA : Le protocole est le même pour tous les professionnels.Ainsi, le médecin, comme le pharmacien, ou l’IDE indiquent au patient le même schémad’auto mesure. Le pharmacien remet au patient une grille ou celui-ci pourra reporter sesmesures.

« Des protocoles d'équipes de soins primaires sont possibles grâce à un travail de production avec l'HAS. Aujourd'hui les équipes de MSP utilisent un travail protocolisé permettant de redéfinir les rôles de chacun autour des patients. »

Exemples de protocoles partagés de prise en charge sur une MSP trouvés sur le net :

Protocole plaie : les IDE essaient d’avoir une prise en charge uniformisée des plaies.

Protocole AVK : Formation par les médecins pour des ajustements thérapeutiques (AVK,insuline…). Les IDE prennent en charge un certains nombre de patients sous AVK(généralement, les patients qu’ils suivent de manière chronique à leur domicile). Ils ontpour charge de prélever un INR une fois par mois et de contacter le médecin traitant dupatient si l’INR n’est pas dans la zone thérapeutique préalablement déterminé par lemédecin. Celui-ci indiquera alors à l’IDE la modification de posologie nécessaire.

Protocole diabète : L’IDE prélève une fois tous les 3 à 4 mois une HBA1C conformémentaux recommandations de l’HAS. Le médecin en fonction des résultats ajustera letraitement antidiabétique de son patient.

Protocole d’automesure de la TA : Le protocole est le même pour tous les professionnels.Ainsi, le médecin, comme le pharmacien, ou l’IDE indiquent au patient le même schémad’auto mesure. Le pharmacien remet au patient une grille ou celui-ci pourra reporter sesmesures.

Nouveaux modes de rémunérations : tarification des soins hors nomenclature (ETP, etc.) et

valorisation du temps de coordinationL'expérience des nouveaux modes de rémunération menée avec le Ministère permet de percevoir des rémunérations d'équipe qui vont plus loin que le seul paiement à l'acte.

De 18 équipes en 2010, puis 150 en 2011, ce sont plus de 300 équipes qui en bénéficient en 2014.

Les soins seront financés de façon mixte, à l’acte et sur des forfaits pour tous les actes non nomenclaturés ou mal rémunérés ne correspondant pas à la réalité de la prise en charge.

Les forfaits seront répartis entre professionnels, en respectant une même rémunération pour des séances identiques, quel que soit le professionnel intervenant (par exemple, une séance d’éducation aura la même valeur de rémunération, quel que soit le professionnel engagé).

Le maintien à domicile nécessitant une coordination sanitaire et sociale, ne peut se concevoir sans coopération, afin de maintenir une qualité et une efficience dans les prises en charge. En dégageant la charge médicale, le regroupement pluridisciplinaire peut permettre une coordination lors du retour et du maintien à domicile, avec un financement de ce rôle de coordination.

L'expérience des nouveaux modes de rémunération menée avec le Ministère permet de percevoir des rémunérations d'équipe qui vont plus loin que le seul paiement à l'acte.

De 18 équipes en 2010, puis 150 en 2011, ce sont plus de 300 équipes qui en bénéficient en 2014.

Les soins seront financés de façon mixte, à l’acte et sur des forfaits pour tous les actes non nomenclaturés ou mal rémunérés ne correspondant pas à la réalité de la prise en charge.

Les forfaits seront répartis entre professionnels, en respectant une même rémunération pour des séances identiques, quel que soit le professionnel intervenant (par exemple, une séance d’éducation aura la même valeur de rémunération, quel que soit le professionnel engagé).

Le maintien à domicile nécessitant une coordination sanitaire et sociale, ne peut se concevoir sans coopération, afin de maintenir une qualité et une efficience dans les prises en charge. En dégageant la charge médicale, le regroupement pluridisciplinaire peut permettre une coordination lors du retour et du maintien à domicile, avec un financement de ce rôle de coordination.

Règles à respecter

La coordination et la coopération ne vont pas de pair avec la subordination … : la relation à établir doit se baser sur un échange, un partage, un respect et une reconnaissance.

Le lien employeur-salarié ne répond pas à l’esprit MSP ou PSP.

L’engagement dans la mise en place de la structure doit être équivalent quelle que soit la profession.

Le projet se construit donc dès le début avec un esprit d’équipe engagée sur la durée.

Le libre choix du soignant par le patient doit être respecté.

La coordination et la coopération ne vont pas de pair avec la subordination … : la relation à établir doit se baser sur un échange, un partage, un respect et une reconnaissance.

Le lien employeur-salarié ne répond pas à l’esprit MSP ou PSP.

L’engagement dans la mise en place de la structure doit être équivalent quelle que soit la profession.

Le projet se construit donc dès le début avec un esprit d’équipe engagée sur la durée.

Le libre choix du soignant par le patient doit être respecté.

Pièges à éviter-De nombreux professionnels paramédicaux ont été contactés pour intégrer les projets en cours, puisque la pluridisciplinarité est le préalable à la MSP ou au pôle pluridisciplinaire, mais ils ne sont souvent que des faire valoir.

- Certains projets ressemblent plus à des projets immobiliers adaptés pour entrer dans le cadre des MSP, d’autres correspondent à des projets d’envergure organisés par des mutuelles ou organismes financiers déguisés en MSP … avec le souhait de ressembler à une MSP pour être reconnus des pouvoirs publics et bénéficier du crédit confiance accordé aux professionnels de santé.

- Des structures type MSP tentent aussi une approche vers les paramédicaux en leur offrant des salariats annoncés ou déguisés…. Mais comment imaginer la coordination, la coopération avec un lien de subordination et un rapport salarié employeur entre membres de la même structure ? un statut identique est sans doute souhaitable pour tous les membres s'engageant dans le projet.

- Des élus locaux voient dans ces structures le moyen de revitaliser leurs communes ou régions désertées, ils proposent des locaux, des allègements fiscaux, des aides à l’aménagement …

-De nombreux professionnels paramédicaux ont été contactés pour intégrer les projets en cours, puisque la pluridisciplinarité est le préalable à la MSP ou au pôle pluridisciplinaire, mais ils ne sont souvent que des faire valoir.

- Certains projets ressemblent plus à des projets immobiliers adaptés pour entrer dans le cadre des MSP, d’autres correspondent à des projets d’envergure organisés par des mutuelles ou organismes financiers déguisés en MSP … avec le souhait de ressembler à une MSP pour être reconnus des pouvoirs publics et bénéficier du crédit confiance accordé aux professionnels de santé.

- Des structures type MSP tentent aussi une approche vers les paramédicaux en leur offrant des salariats annoncés ou déguisés…. Mais comment imaginer la coordination, la coopération avec un lien de subordination et un rapport salarié employeur entre membres de la même structure ? un statut identique est sans doute souhaitable pour tous les membres s'engageant dans le projet.

- Des élus locaux voient dans ces structures le moyen de revitaliser leurs communes ou régions désertées, ils proposent des locaux, des allègements fiscaux, des aides à l’aménagement …

20/04/23 69

ALPES MARITIMES : UNE PLATEFORME PRIVEE

DE COORDINATION

MULTI-SERVICES :

Développement d’un projet sur des bases de « financements privés »

pour palier à la non pérennité des financements d’état …

Principe de la Coordination sanitaire et sociale classique

PLACEMENTS (EHPAD, SSR, etc.)

HOSPITALISATIONS(Via Urgences ++)

Consultations spécialisées

Services sociaux

Para médicaux(via annuaires)

IDE : ARGIL 06Autres professions PM ???

Réseaux de Santé spécialisés

CCAS - CLIC - MDPH

C3S et autres réseaux de Santé

Sociétés et Associations d’Aide Humaine à domicile

Sociétés de Matériel Médical

Sociétés de Télé-Alarme

Sociétés de Repas à domicile

Sociétés de transports et d’ambulances

Sociétés et services de loisirs adaptés

Adaptabilité du Logement

Med Traitant

Principe de Coordination par une Plateforme Multi-Services

Plateforme Téléphonique

et informatiqueDomiciPlus

Pôle

Appel direct

Appel direct

pôle

« DomiciPlus à pour missions :- d’informer les particuliers sur les possibilités existantes permettant le maintien à domicile d’une personne en perte d’autonomie, - d’orienter gratuitement, si le particulier le souhaite, vers des partenaires spécialisés en faisant une demande d’orientation. - De réaliser en cas de besoin les dossiers administratifs de demandes de financement pour les interventions demandées»

Financement de la Coordination par les professionnels intervenants:- Coordinations paramédicales : Cotisations Associatives- Coordinations sanitaires et services : Rétrocessions proportionnelles aux tarifs des prestations assurées.

Les IDE Libéraux et les intervenants à domicile, au centre de la Coordination :- Evaluation des besoins possible par chaque intervenant à domicile, IDE Lib +++- Demande d’intervention possible par chaque intervenant à domicile, par les partenaires médico-sociaux ou par l’intéressé ou ses proches.

http://www.domiciplus.com/contact.html

Modélisation de la prise en charge d’une demande dans le cadre de la plateformeModélisation de la prise en charge d’une demande dans le cadre de la plateforme

Création et MAJ d’un annuaire /BBD élargi des ressources locales avec le nom du référent Connaissance du tissu local

Relais IDE Lib habituel patient / IDE Lib gestionnaire de cas,

pour suivi et réalisation PAPs Santé/Social/RS, sur des bases conventionnelles DSI/AIS3.1/AIS4