Convulsions pédiatriques Dr. Alex Richard CH Anna Laberge Châteauguay 16 mai 2012.

Convulsions pédiatriques

Dr. Alex RichardCH Anna Laberge

Châteauguay16 mai 2012

Objectifs de la présentation

• Présenter le Guide de prise en charge des convulsions fébriles de HSJ (janvier 2012);

• Présenter l’algorithme de Status Épilepticus de HSJ (2007);

• Établir une stratégie d’investigations appropriée en fonction du type de présentation d’un patient avec convulsions;

• Établir la priorité des interventions dans un contexte de Status Épilepticus en se basant sur L’ABCDE et PALS 2010;

Quelques définitions:

• Convulsions fébriles simples:- Survient chez des enfants entre 6 mois et 5 ans dont

développement et l’état neurologique antérieur normal;- épisode unique dans une période de 24 hres;- dure moins de 15 minutes; - généralisée et tonico-clonique; - sans déficit neurologique transitoire ou permanent

(paralysie de Todd);- n’est pas causée par une infection du SNC (méningite/

encéphalite);


• Convulsions fébriles atypiques:Si convulsions:- Focales;- Prolongées ( plus de 15 min)- ou récidivantes (plus d’une fois par 24 hres);


• Status Epilepticus (état de mal convulsif):convulsions répétitives ou qui persistent plus de 30 minutes sans retour à un état de conscience normal;

**Mais nouvelle définition du status Epilepticus: convulsions qui persistent plus de 5 à 15 min;

Guide de prise en charge des convulsions fébriles des enfants de 6 mois à 5 ans de l’Hôpital Ste-Justine

• Objectif: proposer des lignes directrices pratiques selon données récentes de la littérature et selon consensus des médecins HSJ;

• 16 Recommandations selon le niveau d’évidence (A,B, C, D et X) et 4 niveaux de recommandations: forte, recommandé, optionnel ou absence de recommandation selon L’American Academy of Pediatrics;

Étiologies des convulsions chez l’enfant

• Structurales: Tumeur cérébrale, hémorragie cérébrale, anomalies de développement, encéphalopathie HTA ou anoxique, AVC;

• Infectieuses: Abcès cérébral, encéphalite, méningite;• Convulsion fébrile (5 mois à 5 ans);• Intoxications: Agents hypoglycémiants (éthanol, méthanol, insuline,

hypoglycémiants oraux) amphétamines, cocaine, camphre, tricycliques, insecticides organophosphorés, Co, PCP, théophylline;

• Métaboliques: Hypoglycémie, hyponatrémie, hypernatrémie, hypocalcémie, hypomagnésémie,

• Traumatisme: ****éliminer possibilité d’enfant maltraité****• Épilepsie et syndromes associés;• Sevrage des analgésiques opiacés;

Histoire de cas # 1• Enfant de 10 mois se présentant à l’urgence en ambulance car

convulsions tonico-cloniques généralisées durée 5 minutes suivi d’une confusion d’environ 20 à 30 min chez un enfant au développement normal, sans ATCD’s et calendrier vaccinal complété pour l’âge. L’enfant avait une petite rhinorrhée claire qques heures avant et fièvre objectivée au triage à 39,5 °C mais pas à la maison. Actuellement SV N sauf T 38°C et semble bien

• Examen physique: BEG , nuque souple, pas déshydraté, ORL N, Coeur B1B2 N, pms BEA x2, abdo N tonus musculaire N, Neuro sommaire N, Peau N

Que faites-vous avec cet enfant?

Histoire de cas # 11) Bilan sanguin (base, Ca, PO4, Mg, glycémie, FSC)??• Il n’est pas recommandé de faire ces bilans sanguins chez les enfants ayant une convulsion fébrile

simple (évidence B, Forte recommandation). Si l’état post-ictal se prolonge plus de 30 minutes la glycémie capillaire devrait être mesuré(évidence D, optionnel).

2) Hémoculture?• Il n’est pas recommandé de faire une hémoculture de routine après une

convulsion fébrile typique (évidence C, Recommandation).Pas de plus à risque de faire une bactériémie occulte que les enfants fébriles n’ayant pas convulsé. Le taux de bactériémie occulte chez les enfants de 3 à 36 mois est de 0,25%.Une hémoculture pourrait être indiqué selon le jugement clinique si mauvais état général de l’enfant et/ou statut vaccinal incomplet;

Histoire de cas # 13) Ponction lombaire?• Il n’est pas recommandé de procéder à une ponction lombaire de routine chez

les enfants de 6 mois et plus avec convulsion fébrile typique si:1. Statut vaccinal adéquat pour l’âge; 2. État général bon; 3. Examen neuro normal; (évidence C, recommandé).

• Une PL devrait être faite chez tout enfant fébrile avec fièvre et convulsion présentant des signes d’irritations méningés (Kernig, Brudzinsky, raideur de nuque) et éruption pétéchiale. (évidence B, FR);

• Une PL devrait être envisagée chez un enfant de 6 à 12 mois si le statut vaccinal est incomplet ou inconnu (évidence D, optionnel);

• Une PL devrait être envisagée chez un enfant déjà sous antibiothérapie (évidence D, optionnel);

Histoire de cas # 13) Ponction lombaire:

• Pas d’évidence démontrant que la présence isolée d’une convulsion fébrile typique représente une augmentation du risque de méningite par rapport aux enfants du même âge avec fièvre sans convulsion;

• Être prudent pour les enfants entre 6 et 12 mois car les signes méningés sont plus difficiles à reconnaître.

Histoire de cas # 1

4) Imagerie cérébrale: • L’imagerie cérébrale ne devrait pas faire partie de l’évaluation de routine

de l’enfant avec une convulsion fébrile typique. (évidence B, Recommandation forte)

5) L’électrophysiologie:• L’EEG n’est pas recommandé dans les cas de convulsion fébrile typique.

(évidence B, recommandation forte)

6) Consultation en Neurologie:Souvent non nécessaire, sauf si épilepsie dans la famille ou présence d’atypie;

Histoire de cas # 17) Hospitalisation: • Une convulsion fébrile ne nécessite pas habituellement d’hospitalisation.

(évidence D, optionnel);

8) Antipyrétiques:• L’ibuprofène et/ou l’acétaminophène peuvent être utilisés comme

mesure de confort, mais ne préviennent pas les convulsions fébriles. (évidence B, optionnel);

9) Traitements prophylactiques:• La prophylaxie continue ou intermittente n’est pas recommandée dans les

convulsions fébriles simples. (évidence B, recommandé)

Histoire de cas # 110) Traitements prophylactiques:• Le phénobarbital et l’acide valproïque sont efficaces dans la prévention

des convulsions fébriles simples. Cependant, les toxicités associés sont plus sévères que les risques mineurs des convulsions fébriles typiques.

(évidence B, optionnel) • La prophylaxie intermittente peut être efficace pour diminuer le risque de

convulsion lors d’un épisode fébrile. L’avantage de donner cette prophylaxie doit être évalué en tenant compte des effets secondaires possibles (ataxies, somnolence). (évidence B, optionnel)

• Pour une prophylaxie intermittente, l’administration d’une benzodiazépine est recommandée (évidence B, optionnel)

• Le Diazépam intra-rectal peut-être utilisé au moment de la convulsion en milieu extra-hospitalier en dose unique de 0,2 à 0,5 mg/kg IR (max 20 mg) au moment de la convulsion. (évidence B, recommandé).

Histoire de cas # 2

Un enfant de 3 ans arrive en ambulance dans la salle de réanimation car convulsions tonico-cloniques généralisés d’environ 25 min qui persiste mais dès qu’on le dépose sur notre civière les convulsions cessent. Cependant, l’enfant demeure toujours inconscient. Il n’est connu pour aucun ATCD’s, pas de Rx’s, vaccination à jour, fréquente la garderie. Hx d’IVRS x 2 jours avec état subfébrile intermittent depuis; SV’s RR 20, SaO2 96%, TA 96/60, pouls 110bpm T 38.3°C gluco: 6.0

pupilles PERLA, nuque souple, gag +, Glasgow 8, hydratation N, coeur: B1B2 N, pms: BEA x2, abdo: N Neuro: tonus diminué symétrique Peau:N

Que faites vous avec cet enfant? Intubation? Voie d’accès et bilan?

Histoire de cas # 2• Faire L’ABCDE:Si convulsions en cours: Appel inhalo stat, décubitus latéral et Versed IM stat (0,2mg/kg) à prévoir.Échelle de Braslow déjà installée sur le lit;• Airway: Ouvrir , dégager les voies respiratoires et Intubation PRN :si vomit ou si convulsions en cours:-succion prn,-décubitus latéraleSi convulsion cessées: Mettre serviettes sous épaules (« 2ans) en décubitus dorsal ;Tube nasogastrique (post ictal) peut-être utilisé avec support respiratoire;• Breathing: Support respiratoire PRN avec VM avec O2 et ventiler si

nécessaire seulement risques d’hyperinflation gastrique (désaturation et vomissements secondaires); Ne pas bagger trop vite!!

Histoire de cas # 2• Circulation: faire ouvrir une voie IV si impossible après 2 essais, faire intra

osseuses avec drill ou avec intraosseuse traditionnelle; Choisir NS comme soluté (compatibilité meilleure avec tous les

médicaments donnés même le dilantin);Bolus de 20cc/kg prn sinon réhydrater aux besoins d’entretien;

• Disability: faire un gluco stat et révaluer le glasgow, pupilles, raideur de nuque, tonus;

• Exposition: - prendre température; -exposer le pt; -voir si signes de maltraitances; -pétéchies;

Histoire de cas # 2L’enfant se réveille après 20 minutes d’état post ictal et son état général se normalise avec examen neuro normal et sans foyer infectieux trouvé.

Donc, ici convulsion fébrile atypique

Quelle sera la suite des choses?

Que faites-vous comme investigation?

Histoire de cas # 2 1) Intubation?• Si dans un état post ictal, pouvons se permettre d’attendre en le laissant

salle à choc et support respiratoire PRN… si état se prolonge » 30 min pourrions songer à le faire

Ici, jugement clinique est requis;2) Bilans sanguins? Ici indiqué car convulsion fébrile atypique.3) Hémoculture? Pourrait être indiqué (je le ferais).4) Ponction lombaire?

• La PL ne devrait pas être effectuée de routine chez les enfants avec convulsion fébrile atypique si l’état générale de l’enfant est bon et si l’examen neurologique est normal. Elle devrait être fortement envisagée dans les cas de convulsions fébriles focales avec déficit neurologique résiduel ou dans les cas de convulsions prolongées.

(évidence D, optionnel)

Histoire de cas # 2

• 5) L’imagerie cérébrale:• L’imagerie cérébrale ne devrait pas faire partie de l’évaluation de routine

de l’enfant ayant une première convulsion fébrile atypique mais devrait plutôt être demandée selon le jugement clinique. (évidence C, recommandé)

• L’imagerie cérébrale peut-être envisagée davantage chez les enfants ayant présenté une convulsion fébrile focale et ou plusieurs caractéristiques atypiques mais la décision de procéder à une imagerie devrait être ultimement être guidée par la clinique. (évdence D, option recommandation locale)

Histoire de cas # 26) Électrophysiologie:

• L’EEG peut être envisagé chez les enfants ayant fait une convulsion fébrile atypique, en particulier dans les cas de status fébrile. Cet EEG devrait idéalement être fait au moins 7 jours après la convulsion fébrile atypique.

(évidence D, optionnel, recommandation locale)

7) Consultation en Neurologie: • Indications: - Hx »1 convulsion fébrile;

- Retard de développement global ou régression; -Présence d’atypies; -Hx familiale d’épilepsie;

(évidence D, optionnel, recommandation locale)

Histoire de cas # 28) Traitement de la convulsion fébrile à l’urgence ou l’étage:• La plupart des convulsions fébriles sont brèves et ne demandent aucun

traitement pharmacologique. (évidence X, recommandation forte)• Un traitement pharmacologique peut être envisagé chez le patient dont la

convulsion fébrile dure plus de 5 minutes: Si voie d’accès IV: Ativan 0,1 mg/kg (max 4mg/dose) ou Versed 0,1mg/kg max 10mg/dose);Si pas d’accès IV: Versed 0,2 mg/kg IM ou IN (max 10mg/dose);

(évidence D, optionnel, recommandation locale)• Dans le cas d’un mal épileptique fébrile (status) chez un patient non

épileptique, on préfèrera l’utilisation de phénobarbital (20mg/kg max 1000mg/jour) après l’administration de deux doses d’une benzodiazépine.(évidence D, optionnel, recommandation locale)

Histoire de cas # 29) Hospitalisation:

• Un enfant devrait être hospitalisé dans les cas suivants:-Signes cliniques de méningite/encéphalite;-État de mal fébrile (status Épilepticus);Un enfant pourrait être hospitalisé dans les cas suivants:-Convulsion fébrile atypique: focale, récurrente;-Anxiété parentale importante;(évidence D, option)

Histoire de cas # 3

• Téléphone noir sonne: un enfant de 14 mois vous est amené avec convulsion TC généralisée d’une durée de 35 minutes et qui n’a jamais cessé de convulser depuis l’arrivée des ambulanciers…

Que faites-vous en attendant l’enfant?

Histoire de cas # 3Inhalo appelé stat/échelle de Braslow installé/ Algorithme du Status Épilepticus prêt/Kit intraosseuse au chevet/Soluté NS prêt/Versed IM déjà prêt/ peut-être plan B intubation si possible;

• L’enfant arrive convulse TC généralisé, O2 installé par les ambulanciers, l’enfant est cyanosé .Après une dose de Versed 0,2mg/kg IM, une 2e dose de Versed de 0,1 mg/kg IV est donné 5 minutes plus tard.

• SV’s sommaire T 39,0°C, 160bpm, 85/50, SAO2 90% (FIO2 100%) ne semble pas se ventiler de lui-même;

• AMPLE avec parents: pas allergie, pas Rx’s, pas ATCD’s médicaux; a mangé «1hre, l’enfant allait très bien pas d’hx IVRS, a mangé puis dans sa chaise haute a convulsé, pas trauma pas d’intox, développement moteur N;

Histoire de cas # 3• Que faites-vous?

Prendre une grande respiration!!! Faire L’ABCDE;Donc penser à l’intuber!! Faire préparer les médicaments à administrer IV ou IO. Lesquels? -Atropine 0,02mg/kg (min 0,1mg, max 1 mg) (chez enfants « 6ans) -Fentanyl 2 à 5 mcg/kg -Propofol 2,5 à 3,5 mg/kg-Anectine 1,5 mg/kg chez enfants, 2,0 mg chez nourrissons ou -Rocuronium 1,0 mg/kg

N’oubliez pas, vous avez votre échelle de Braslow pour les doses!!Le Thiopental n’est plus commercialisé…le propofol est un excellent choix!!Penser à votre médication de sédation post intubation!

Histoire de cas # 3Avec quel tube intuber? Avec ou sans ballonet??Avec quel type de laryngocope?

Laryngoscope: lame droite suggérée en pédiatrie;Tube endotrachéale avec ballonet suggéré chez pts» 6kg (PALS 2010);Diamètre du tube endotrachéal selon échelle de Braslow sinon: âge en année/4 + 3,5= diamètre du tube en mm, la pression du ballonet doit être inférieur à 20 à 25 cm H2O;Profondeur d’insertion= diamètre interne du tube (mm) x 3Ne pas oublier levine (risque d’hyperinflation gastrique et désaturation) et

sonde urinaire!Toujours confirmer l’intubation endotrachéale (auscultation, capno, r-x pms);

Histoire de cas # 3• Donc votre enfant continue de convulser après 2 doses de versed.

Quel sera le prochain médicament à faire préparer?Le phénobarbital à 20mg/kg/dose (max 1mg/kg/min) max 1g /jour;

• Donc, Phéno en cours et début ISR…arrêts des convulsions instantanément et Intubation réussi.

• Propofol en stanby si l’enfant pas assez sédationné par le Phénobarbital;• Appel urgentolgue HSJ ou Children Hospital.• Durant ce temps les bilans, l’hémoculture déjà prélevés avec 2 voies

ouvertes.• Généralement pas de scan cérébral et pas de PL dans le centre

communautaire … débuter les antibio IV (ceftriaxone IV et Vanco IV) si suspicion de méningite avant départ.

Histoire de cas # 3

• Donc transfert réussi, l’enfant est reçu à HSJ Observé aux SI’s, extubé assez rapidement post arrêt

de Propofol, Scan cérébral N, EEG NDx: convulsion fébrile atypique!

Aucun accèsIV ou IO

Midazolam (Versed)

02. mg/kgIM ( 10 /)

Accès IV ou IO

Lorazépam (Ativan)

0.1 /mg kg 5q 2min x ( 4 /)

OU

Midazolam (Versed)

0.1 /mg kg 5q 2min x ( 10 /)

Fébrile ouIntoxication

?OUI NON

Phénobarbital

20 / /mg kg dose(vitesse 1 / / )mg kg min

( 1000 / )OUI NON

Moins6mois?

Phénobarbital


( 1000 / )

Phénytoine (Dilantin)


( 1000 /)

Intubation à séquencerapide

si non fait auparavant

Comabarbiturique

Perfusion deMidazolam

Thiopental (Pentothal)

5Bolus à 12mg/kgpuis 05. à 3 / /mg kg h

Phénobarbital

10 /Bolus mg kg30q min PRN

(vitesse 1 / / )mg kg min

Midazolam (Versed)

01Bolus . à 0.3 /mg kgsur 3 (min 2x PRN)

puis 005. à 0.2 / /mg kg h

0 Min.

10 Min.

Situationsparticulières

ALGORITHME STATUS EPILEPTICUSCHU Ste-Justine

Phénytoine (Dilantin)


( 1000 /)

Phénobarbital


( 1000 / )

ComabarbituriquemodifiéOU OU

30 .Min

r/o hypoglycémiepuis phénobarbital

-Nouveau né

< 5kg : 10D 5% mL/kg > 5 : 25D 2% mL/Kg

Hypoglycémie

NaCl 3 3% mL/kg mmmmmmm1 5

Hyponatrémie

CaCl 10 02% .mL/kglentement avec monitoring

Hypocalcémie

4 20%12. à 25. mL/kg

mmmmmmm1 0

Hypomagnésémie

mmmmm5 / ( 5 )max g

Intoxication INHou ddddddd en B6

Sédatif Thiopental (Pentothal)

5 /mg kg ( 250 )

OUPropofol (Diprivan ) 1%

- 2.5 3.5 /mg kg

Si Intubation

10 Min.

0 Min.

30 Min.

Résumé des éléments importantsen salle à choc avec un enfant

• Be relax!! A: ouvrir les voies respiratoires avec serviettes sous les épaules « 2ans,

succion, décubitus latéral si convulse, tube nasopharyngé à privilégier;utilisation d’un tube endotrachéal avec ballonet;

B: pas trop ventiler!!, mettre levine post intubation, favoriser SaO2» 94%;

C: Mettre IV ou IO, Si Intraosseuse; s’assurer de confirmer le placement de l’IO avant de croire qu’elle est fonctionnelle (cas de coroner rapporté) si on administre Rx, toujours envoyer 5ml de NS post Rx’s, assigner une personne pour stabiliser le MI où l’IO se situe en tout temps!! Favoriser NS comme premier soluté installé (compatibilité avec le Dilantin);


D: toujours faire Gluco, évaluation neuro sérié;

E: examiner la peau (pétéchies,PEM); prendre température;

• Pouvons se permettre d’attendre un peu avant d’intuber le pt si on croit que l’enfant est en post ictal s’il s’oxygène ou ventile par lui-même (jugement clinique);


• Pour transfert, Propofol IV en perfusion est parfait pour une courte distance même en pédiatrie ( risque de acidose métabolique, arythmie fatales rapportés chez les enfants en perfusion IV prolongée);

• Si histoire d’intoxication claire:-Éviter la Phénytoine (Dilantin) risque de d’arythmies malignes;

-Les benzodiazépines ont toujours leurs place;- Appeler le Centre Antipoison;-Appeler Urgentologue de garde CH tertiaire pédiatrique;

Dernier cas clinique

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