Je m’identifie

E N F A N T É T U D I A N T A D U L T E

NOM : _____________________________ Prénom : ___________________________

Date de naissance : __________________ Sexe : Féminin Masculin

Niveau scolaire 2021/2022 : ________________________ Établissement : _______________________

Tél. mobile (uniquement étudiant / élève adulte) : __________________________________

Email (uniquement étudiant / élève adulte) : _________________________@____________

Adresse : ___________________________________________________________________

Code postal : ____________ Ville : ______________________________________________

Responsable légal 1 (Destinataire de la facturation)

NOM : _____________________________Prénom : _____________________________

Adresse : ___________________________________________________________________

Code postal : _____________ Ville : _____________________________________________

Tél mobile de contact: ____________________ Tél fixe : ____________________________

Email de contact : ____________________________________________@______________

Profession : __________________________________________________________________

Numéro de la Carte Famille : (Obligatoire pour les familles châlonnaises)

Responsable légal 2 (facultatif)

NOM : ____________________________Prénom : _____________________________

Adresse : ___________________________________________________________________

Code postal : __________Ville : _________________________________________________

Tél. mobile de contact : _________________________ Tél fixe : ______________________

Email de contact : _________________________________________@_________________

Profession : _________________________________________________________________

D o s s i e r d e p r é - i n s c r i p t i o nD é p a r t e m e n t D a n s e R e n t r é e 2 0 2 1 / 2 0 2 2

( u n i q u e m e n t l e s n o u v e a u x é l è v e s )

Pré-inscription :

du 12 avril au 02 juillet 2021

(Délai de rigueur)

Par Email

s.boumedien@chalonsenchampagne.fr

T é l : 03-26-65-54-04

Conservatoire à Rayonnement Communal

Jean-Phi l ippe RAMEAU

Je soussigné(e) (NOM Prénom) : _____________________________________________________

autorise n’autorise pas

la publication des photos et/ou vidéos sans contrepartie financière prises dans le cadre des activités du Conservatoire et leur utilisation sur tous les supports de communication de la Ville de Châlons-en-Champagne à des fins non-commerciales (plaquettes, presse municipale et locale, site internet, Réseaux Artistique et Numérique Départemental etc…).

J’accepte les dispositions du règlement intérieur et du règlement des études de l’établissement consultables sur le site de la Ville de Châlons-en-Champagne.

Je m’engage à communiquer tout changement de coordonnées au département danse.

Je m’engage à fournir à la rentrée une attestation d’assurance scolaire 2021/2022 et un certificat médical d’aptitude à la danse de moins de 3 mois (loi du 10 juillet 1989).

Concernant le paiement, je prends note qu’au-delà d’un cours, toute année commencée est entièrement due.

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur cette fiche.

A : _________________________________________ le : _____________________________

Commentaire :

Éveil Danse Enfant 5 ans (Grande section de Maternelle)

Initiation 1 Enfant 6 ans (CP)

Initiation 2 Enfant 7 ans (CE1)

Danse Classique Enfant à parti r de 8 ans

Danse Contemporaine Enfant à parti r de 8 ans

Danse Jazz Enfant à parti r de 8 ans

Danse pratiquer à préciser Niveau atte int ou le nombre d’année de pratique

Danse Classique Pas de l imite d’âge

Danse Jazz Pas de l imite d’âge

Je choisis

CYCLE INITIATION DANSENombre de places l imitées

Traitement des demandes

par ordre d’arrivée

CURSUS DIPLOMANT Pour débutant 3 cycles diplômants. Possibilité de découvrir les disciplines sur Padlet ou aux portes ouvertes du CRC samedi 19 juin.

CURSUS COLLECTIF

POUR ADULTES

Je m’engage

CURSUS DIPLOMANT Pour les élèves non débutants