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Conseils techniques pour préparer des propositions au Fonds Mondial dans le domaine du VIH

Domaine principal Prévention Domaine de prestation de services

Prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME)

Ces conseils techniques sont prévus pour aider de façon pratique les consultants et les équipes des pays qui préparent une proposition à soumettre au Fonds Mondial. Ils permettent de s'assurer que la composante SIDA de la proposition comprend bien une sous-composante PTME. Ce document fournit des informations de base concernant la programmation dans le domaine de la PTME et sur le processus de préparation de la proposition. On y trouve aussi les messages clés concernant la PTME et des exemples concrets sur nombre de ses aspects techniques qui seront utiles aux équipes des pays pour élaborer de façon précise le Domaine de prestation de service (DPS).

Table des matièresTable des matièresTable des matièresTable des matières A. Introduction

B. Mise en place d'un groupe technique de travail pour la préparation de la proposition

C. Examiner les commentaires du TRP sur les propositions précédentes

D. Analyse de la situation actuelle et de la réponse nationale à la TME

D1. Données démographiques et épidémiologiques de base pour la proposition

D2. Examiner la réponse du pays à la TME

E. Préparer le chapitre DPS à intégrer dans la demande de financement faite par le pays

E1. Pourquoi inclure la PTME dans la proposition ? Messages clés

E2. Prendre en considération la PTME lors de la description des stratégies nationales de prévention, de traitement, de prise en charge et de soutien

E3. Faire le lien entre la PTME et l'objectif de la proposition

E4. Établir des objectifs SMART pour la riposte à la TME

E5. Définir des stratégies de mise en œuvre – Approche décentralisée

E6. Principales activités à prendre en considération

E7. Interventions clés du programme

E8. Indicateurs clés

E9. Comment intégrer les questions de genre, des droits de l'homme et d'équité dans la mise en œuvre de ce DPS

F. Renforcer les systèmes de santé dans le contexte de la PTME et de la prise en charge, du traitement et du soutien liés au VIH pour les enfants

F1. Préambule

F2. Améliorer les soins de bases fournis aux mères, aux nourrissons et aux enfants

F3. Améliorer la capacité des laboratoires

F4. Approches novatrices pour faire face aux contraintes en matière de ressources humaines

F5. Questions concernant la gestion des achats et des stocks à prendre en

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considération pour la DPS sur la PTME

F6. Suivi et évaluation, assurance qualité et recherche opérationnelle

G. Évaluation du coût des activités

H. Principaux partenaires pour la mise en œuvre à prendre en considération

I. Exemple d'assistance technique pouvant être nécessaire durant la mise en œuvre

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A.A.A.A. IntroductionIntroductionIntroductionIntroduction La plupart des pays ont un programme de prévention de la transmission mère-enfant (PTME) du VIH qu’ils cherchent aujourd'hui à intensifier afin de fournir aux femmes, à leurs enfants et à leur famille, un ensemble complet de services incluant prévention, soins et soutien Ces pays doivent maintenant trouver la manière de passer de projets de petite taille ou de projets pilotes, souvent subventionnés par des donateurs, à des programmes nationaux devant répondre aux besoins de toutes les femmes, de leurs nourrissons et de leurs enfants. Dans la plupart des cas, la PTME n'est pas intégrée à part entière dans les autres services proposés systématiquement. Nombre de ces pays ont aussi reçu au préalable un financement du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme (FMSTP) et sont en phase de décaissement. Le rapport du comité technique d'examen (en anglais, technical review panel [TRP]) sur la série 7 du FMSTP indique que les financements les plus importants ont été fournis pour lutter contre le VIH. Les meilleurs taux de succès ont été cependant obtenus par les financements utilisés dans la lutte contre le paludisme ou la tuberculose. De plus, une action coordonnée des partenaires recourant à un dispositif d'assistance technique focalisée a permis d'obtenir des taux de succès plus élevés. L'intensification que les pays sont en train de réaliser pour les programmes de traitement antirétroviral (TAR), de prise en charge, de soutien et de traitement du SIDA pédiatrique, et de PTME, reçoit le soutien de différents partenaires. Dans le cadre de l'élaboration de propositions après du FMSTP, il est important que chaque pays détermine quelle est la situation de la mise en œuvre des programmes, et identifie les éventuels lacunes et manques tant dans leur financement que dans leur mise en œuvre elle-même. Cette étape est cruciale pour s'assurer que les ressources pouvant potentiellement être fournies par le FMSTP viendront en supplément et en complément des initiatives nationales existantes et des possibilités de financement venant du gouvernement et des partenaires de chaque pays.

B.B.B.B. Mise Mise Mise Mise en place en place en place en place d'd'd'd'un un un un groupe technique de travailgroupe technique de travailgroupe technique de travailgroupe technique de travail pour la prépour la prépour la prépour la préparation de la paration de la paration de la paration de la propositionpropositionpropositionproposition

La mise en place d'un groupe technique de travail est l'une des étapes importantes du processus au niveau des pays. Ce groupe doit inclure les administrateurs des programmes nationaux de PTME, de la santé sexuelle et génésique, de la santé de la mère, du nouveau-né et de l'enfant, et de nutrition. Il doit aussi comprendre des représentants de la société civile, des ONG, des personnes vivant avec le VIH et des partenaires et des donateurs clés aidant à la mise en œuvre de ces programmes. Une partie de ce groupe doit être chargée de travailler à temps plein pour préparer la composante concernant le renforcement des services de santé (RSS), qui peut constituer une section 4B indépendante intégrée dans la proposition globale. Le groupe technique de travail sur la PTME doit travailler en tant que sous-groupe d'une équipe plus large en charge de la préparation de la proposition VIH/SIDA. Ce groupe sera responsable de la préparation de la sous-composante PTME et de son intégration dans la composante SIDA de la proposition nationale. Ce processus consultatif et participatif est notamment très utile pour faire l'analyse de situation et l'analyse des actions entreprises. Le fait de regrouper toutes les parties prenantes permet d'identifier plus facilement les éventuelles lacunes et de s'assurer que les subventions demandées permettront de financer des activités qui compléteront celles des initiatives existantes appuyant déjà le programme national.

C.C.C.C. Examiner Examiner Examiner Examiner les commentaires les commentaires les commentaires les commentaires du du du du TRPTRPTRPTRP sur les propositions sur les propositions sur les propositions sur les propositions précédentes précédentes précédentes précédentes Avant de commencer à préparer une proposition, il est capital de passer en revue les commentaires faits par le TRP sur les propositions précédentes. Ceci permet d'identifier et d'analyser leurs points faibles, de prendre en compte dans cette nouvelle proposition les questions soulevées préalablement.

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D.D.D.D. Analyse de la situation actuelle Analyse de la situation actuelle Analyse de la situation actuelle Analyse de la situation actuelle et de la et de la et de la et de la réponse réponse réponse réponse nationale nationale nationale nationale à la à la à la à la TMETMETMETME Avant de commencer à travailler sur la situation de la PTME et sur la réponse nationale, il est important d'identifier les principales questions programmatiques concernant la PTME que vous devrez éventuellement prendre en considération dans cette proposition :

1. Changement pour des schémas prophylactiques plus efficaces : la plupart des pays qui utilisaient la névirapine en dose unique (NVP-du) sont en train d'introduire progressivement des schémas d'ARV plus efficaces, notamment le traitement antirétroviral (TAR) pour les femmes enceintes qui ont besoin de traitement.

2. Introduction du conseil et dépistage du VIH à l'initiative du soignant dans les consultations prénatales, les maternités et les centres de soins postnatals. Cette introduction doit s'accompagner au niveau même de la structure de soins de l'utilisation de tests rapides pour le dépistage et d'un conseil pour le VIH.

3. Évaluation clinique et immunologique des femmes enceintes dans le contexte de la PTME (notamment dans les consultations prénatales) afin de déterminer le schéma qu'elles doivent recevoir : TAR ou prophylaxie par antirétroviral (ARV).

4. Prophylaxie par le cotrimoxazole pour les femmes enceintes infectées par le VIH et pour les nourrissons exposés au VIH (nés de femmes infectées par le VIH).

5. Diagnostic précoce du nourrisson : diagnostic précoce de l'infection par le VIH chez les nourrissons, en employant des tests virologiques / PCR, notamment en utilisant des gouttes de sang séchées sur papier buvard (en anglais Dry-Blood Spots - DBS).

6. Mise à disposition de services de prévention primaire dans le contexte de la PTME au niveau des structures de santé (notamment dans les consultations prénatales et les structures offrant des soins postnatals) ainsi que dans les communautés.

7. Mise à disposition de services de planification familiale pour les femmes vivant avec le VIH. 8. Mise en place de soins prénatals focalisés afin d'aider à intégrer la prestation des services.

L'analyse de situation du programme national de PTME est une étape essentielle de la préparation de la proposition auprès du FMSTP. Elle comprend notamment l'analyse du contexte démographique et épidémiologique, des politiques nationales, de la couverture au niveau des structures de soins et au niveau de la population, de la réponse du gouvernement et des partenaires à la TME, et des manques et des lacunes aux niveaux programmatique et financier. Les principaux objectifs de l'analyse sont : • déterminer l'ampleur de l'épidémie d'infection à VIH

chez les femmes et chez les enfants (en indiquant les sources d'où ont été tirées les informations) ; • déterminer l'état d'avancement du programme de PTME au niveau politique, normatif, et de la

prestation des services ; • identifier les lacunes et les manques au niveau politique, programmatique et financier ; • identifier le niveau de performance et les problèmes techniques liés à l'utilisation des subventions

accordées auparavant par le FMSTP ; • identifier et analyser les éventuels échecs de propositions précédemment soumises auprès du FMSTP ; • faire un inventaire des partenaires appuyant le programme national, et de leurs contributions

respectives ; • fournir des informations pour aider le programme à définir une stratégie pour élaborer la proposition.

Les éléments ci-dessous doivent être pris en compte pour l'analyse de la situation et de la réponse à la TME.

Questions de base à garder à l'esprit 1. Quoi ? (ampleur du problème - lacunes

et manques aux niveaux programmatique et financier)

2. Qui ? (cible / populations bénéficiaires) 3. Quand ? (délais) 4. Où ? (couverture géographique – zones

desservies) 5. Comment ? (stratégies utilisées par le

programme pour résoudre les problèmes)

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D1.D1.D1.D1. Données démographiques et épidémiologiques de base pour la Données démographiques et épidémiologiques de base pour la Données démographiques et épidémiologiques de base pour la Données démographiques et épidémiologiques de base pour la propositionpropositionpropositionproposition

[[[[Section 4.Section 4.Section 4.Section 4.3333....3333 ---- É É É Épidémiologiepidémiologiepidémiologiepidémiologie de la (des) population(s) cible(s)de la (des) population(s) cible(s)de la (des) population(s) cible(s)de la (des) population(s) cible(s)] ] ] ]

• Proportion de femmes parmi les personnes vivant avec le VIH (Donner le rapport entre le nombre d'hommes et de femmes – Souligner la féminisation de l'épidémie – Montrer les tendances de l'épidémie chez les femmes, le cas échéant).

• Proportion de femmes parmi les personnes vivant avec le VIH recevant un TAR. • Nombre d'enfants infectés par le VIH et proportion d'enfants parmi les personnes vivant avec le VIH. • Nombre et proportion d'enfants vivant avec le VIH et qui ont besoin d'un traitement. • Nombre et proportion d'enfants vivant avec le VIH, qui ont besoin d'un traitement et reçoivent un

traitement. • Nombre estimé de femmes enceintes vivant avec le VIH et qui accouchent chaque année. • Prévalence du VIH chez les femmes enceintes ou chez les femmes vues en consultation prénatale. • Proportion de femmes enceintes vues en consultation prénatale (au moins une fois, au moins quatre

fois). • Proportion d'accouchements assistés par une sage-femme qualifiée. • Taux de transmission mère-enfant du VIH en l'absence de toute intervention. • Proportion de femmes faisant un allaitement maternel exclusif, un allaitement mixte ou utilisant une

alimentation de substitution jusqu'à l'âge de quatre à six mois.

DDDD2.2.2.2. Examiner Examiner Examiner Examiner la la la la réponseréponseréponseréponse du pays à du pays à du pays à du pays à la TME la TME la TME la TME

DDDD2a. 2a. 2a. 2a. Stratégies nationales de PTME et plans d'extension du programmeStratégies nationales de PTME et plans d'extension du programmeStratégies nationales de PTME et plans d'extension du programmeStratégies nationales de PTME et plans d'extension du programme

• Résumer les objectifs généraux, les objectifs chiffrés et les priorités stratégiques adoptés au niveau du pays et concernant la PTME, en incluant les références des principaux documents qui fournissent des directives sur le sujet (Plans stratégiques nationaux, Programmes concernant le secteur de santé, Plans d'extension des activités de PTME, etc.).

DDDD2b. Statut de la 2b. Statut de la 2b. Statut de la 2b. Statut de la réponseréponseréponseréponse à la TME à la TME à la TME à la TME

• Faire une analyse du statut actuel de la réponse du pays à la TME, et du degré d'atteinte des objectifs nationaux préalablement fixés.

• Décrire le statut actuel de la réponse en se basant sur les indicateurs de suivi de la PTME au niveau des structures de santé et de la communauté résumés dans le tableau 2b.

TableTableTableTableauauauau DDDD2b. 2b. 2b. 2b. ListListListListe des indicateurs de PTMEe des indicateurs de PTMEe des indicateurs de PTMEe des indicateurs de PTME

Indicateurs Nombre total d'établissements de santé du pays rénovés pour pouvoir fournir des interventions de PTME Nombre total d'établissements de santé du pays dispensant des services de soins prénatals Nombre total d'établissements de santé du pays dispensant des services de soins prénatals et un ensemble minimum de services de PTME (ex. : dépistage du VIH et conseil, médicaments ARV) Nombre total d'établissements de santé du pays dispensant des services de soins prénatals et fournissant l'un des schémas prophylactiques de PTME les plus efficaces à base de combinaison d'ARV (cet indicateur peut être modifié au cas où les ARV ne sont pas fournis au niveau des consultations prénatales) Nombre total d'établissements où peut être réalisé un test virologique (ex. : PCR), sur place ou par technique de DBS

Structures de santé

Nombre total d'établissements de santé offrant des services de PTME, et où une numération des CD4 peut être réalisée sur place Nombre total de femmes enceintes ayant bénéficié d'un dépistage du VIH (y compris celles dont le statut sérologique vis-à-vis du VIH était déjà connu) Femmes Nombre total de femmes enceintes dont le résultat du test VIH est positif (y compris celles dont la séropositivité était déjà connue)

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Nombre total de femmes enceintes séropositives au VIH qui ont reçu des antirétroviraux pour réduire le risque de TME (ventiler en fonction des catégories suivantes) : • Nombre total de femmes enceintes séropositives qui ont reçu une dose unique de

névirapine (NVP)* • Nombre total de femmes enceintes séropositives qui ont reçu un schéma

prophylactique plus efficace (combinaison d'ARV) • Nombre total de femmes enceintes séropositives qui ont reçu un TAR pour leur

propre santé Nombre de femmes enceintes séropositives dont l’éligibilité au TAR a été évaluée selon les critères cliniques ou immunologiques Nombre total de nourrissons nés de femmes séropositives au VIH recevant une prophylaxie par antirétroviraux pour prévenir la TME Nombre total de nourrissons nés de femmes séropositives ayant bénéficié d’un test virologique réalisé entre la naissance et l'âge de 2 mois pour établir le diagnostic d'infection par le VIH Nombre de nourrissons ayant bénéficié d'un dépistage du VIH avant l’âge de 12 mois (ventiler en fonction des catégories suivantes) : • Nourrissons qui ont bénéficié d'un test virologique avant l'âge de 2 mois • Nourrissons qui ont bénéficié d'un test virologique entre 2 et 12 mois, ou d'une

recherche d'anticorps entre 9 et 12 mois Enfants

Nombre total de nourrissons nés de femmes séropositives au VIH et ayant débuté une prophylaxie par cotrimoxazole dans les deux mois suivant leur naissance Nombre de personnel de santé formé à la PTME Nombre de conseillers non spécialistes ou de conseillers pour les pairs formés pour fournir des interventions de PTME

Prestataires de services

Nombre de groupes de soutiens aux pairs formés au contexte de la PTME * Une amélioration est notée quand les chiffres obtenus pour ces indicateurs diminuent (et non pas quand ils augmentent). Donc toute diminution du pourcentage témoigne du fait qu'on se rapproche des objectifs fixés pour le programme.

DDDD2c2c2c2c. . . . Normes, critères et politiques concernant la PTMENormes, critères et politiques concernant la PTMENormes, critères et politiques concernant la PTMENormes, critères et politiques concernant la PTME

Donner une description des politiques, des directives et des protocoles existants et mis en œuvre dans le pays concernant la PTME, dans le contexte plus général des programmes de santé génésique et de santé de l'enfant, notamment (mais sans s'y limiter) : • soins prénatals, lors de l'accouchement et pendant le post-partum (y compris concernant toute politique

de soins gratuits) ; • prise en charge des nourrissons et des enfants ; • politiques générales et procédures opérationnelles standard pour les services de PTME, y compris la

description des schémas prophylactiques d'ARV adoptés par le programme national de PTME ; • dépistage et conseil concernant le VIH dans le contexte de la PTME (dépistage et conseil du VIH à

l'initiative du soignant dans les consultations prénatales, les maternités et les services de soins postnatals) ;

• gestion des ressources humaines, notamment la réallocation des tâches dans le contexte de la PTME ; • alimentation du nourrisson et du jeune enfant ; • santé sexuelle et génésique pour les femmes vivant avec le VIH ; • politiques concernant l'intégration des services, le cas échéant.

Quand cela est approprié, noter les points forts du contexte politique et normatif, ainsi que les opportunités qu'il peut fournir. Noter aussi les principales lacunes des politiques, directives et protocoles existants pouvant entraver le bon déroulement du programme de PTME dans le pays.

E.E.E.E. Préparer le chapitre DPS à intégrer dans la demande de financement Préparer le chapitre DPS à intégrer dans la demande de financement Préparer le chapitre DPS à intégrer dans la demande de financement Préparer le chapitre DPS à intégrer dans la demande de financement faite par le paysfaite par le paysfaite par le paysfaite par le pays

E1.E1.E1.E1. PouPouPouPourquoi inclure la PTME dans la propositionrquoi inclure la PTME dans la propositionrquoi inclure la PTME dans la propositionrquoi inclure la PTME dans la proposition ? M? M? M? Messages clésessages clésessages clésessages clés

• Dans le monde, près de la moitié de la charge constituée par les personnes vivant avec le VIH concerne les femmes (15,4 millions sur un total de 33,2 millions). Utiliser les données nationales (ex : 51 % des personnes vivant avec le VIH sont des femmes, préciser le rapport hommes / femmes).

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• Une partie de la mortalité et de la morbidité maternelles globales est due au VIH. La PTME aidera donc les pays à réaliser les Objectifs de développement du millénaire 4, 5 et 6. Utiliser les données nationales (ex : le VIH est la principale cause de mortalité maternelle – le VIH et le SIDA sont les principales causes de mortalité chez l'adulte).

• Chez le nourrisson et le jeune enfant, plus de 90 % des nouveaux cas d'infection surviennent suite à la TME. En l'absence d'interventions, entre 20 % et 45 % des nourrissons sont infectés. Ce risque peut être réduit à moins de 2 % quand on utilise un éventail d'interventions dont l'efficacité a été prouvée par des données de recherche. Utilisez les données nationales.

• La PTME ne se réduit pas à fournir une prophylaxie par des ARV. La mise en œuvre de ses quatre composantes offre une occasion unique de faire face aux besoins de prévention, de prise en charge et de traitement du VIH, et d'apporter le soutien nécessaire chez les femmes, leurs enfants et leur famille. Il est possible de faire référence au modèle de prestation de services dont l'approche est centrée sur la famille.

• Dans la plupart des pays à ressources limitées, la mise en œuvre à grande échelle du conseil et du dépistage du VIH à l'initiative du soignant dans le contexte de la PTME offre une opportunité unique à la plupart des femmes en âge de procréer de connaître leur statut VIH. Elle permet aussi de recommander que leur partenaire masculin, leurs enfants et leur famille fassent aussi un test de dépistage.

• La PTME au sens large fournit une opportunité pour améliorer la santé et la survie des mères, des nouveau-nés et des enfants.

• Pour les femmes, la PTME est la principale voie d'accès à la prise en charge et au traitement du VIH (faire référence au section 4B - 5B - Renforcement des systèmes de santé).

E2.E2.E2.E2. PrendrePrendrePrendrePrendre en con en con en con en considération la PTME lors de la description des stratésidération la PTME lors de la description des stratésidération la PTME lors de la description des stratésidération la PTME lors de la description des stratégies gies gies gies nationales de prévention, de traitement, de prise en charge et de nationales de prévention, de traitement, de prise en charge et de nationales de prévention, de traitement, de prise en charge et de nationales de prévention, de traitement, de prise en charge et de soutiensoutiensoutiensoutien

1. Principes directeurs des programmes nationaux a. Amélioration de la coordination (organismes et mécanismes de coordination entre les principaux

programmes nationaux, la société civile / les ONG, les personnes vivant avec le VIH, et les partenaires).

b. Décentralisation : ex. en utilisant une approche basée sur le district lors de l'extension d'un programme.

c. Intégration : VIH ; tuberculose ; santé de la mère, du nouveau-né et de l'enfant, notamment les programmes visant à l'amélioration de la survie de l'enfant (particulièrement le programme élargi de vaccination - PEV) et de santé sexuelle et génésique (particulièrement le programme de planification familiale).

2. Cadre institutionnel et orientations stratégiques nationales a. Décrire brièvement les organismes et les mécanismes de coordination. b. Décrire les principaux éléments de la réponse à la TME en se concentrant sur le plan stratégique

national - Précisez en quoi la PTME est une priorité au sein de ce plan. c. Décrire les résultats que le pays a obtenus en ce qui concerne les Objectifs du Millénaire pour le

développement et les objectifs fixés lors de la Session extraordinaire de l'Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA (UNGASS).

d. Décrire les initiatives locales et régionales (comment se positionnent la PTME et plus généralement les besoins des femmes et des enfants au sein de ces initiatives ?).

e. Décrire les différentes sortes de soutiens / contributions offertes par les partenaires pour aider au niveau national (s'assurer d'avoir mentionné les aides apportées à la PTME et à la prise en charge, au traitement et au soutien liés au VIH pour les enfants).

E3.E3.E3.E3. Faire le lien entrFaire le lien entrFaire le lien entrFaire le lien entre la PTME et l'objectif de la propositione la PTME et l'objectif de la propositione la PTME et l'objectif de la propositione la PTME et l'objectif de la proposition

Bien que faisant partie de l'objectif plus large de la proposition, chaque DPS doit avoir des objectifs spécifiques ou plus larges traitant de la PTME et liés au cadre de suivi et d'évaluation proposé (voir la liste des indicateurs dans le document A ci-joint). Par exemple :

���� prévenir l'infection par le VIH chez les femmes, les mères, leurs enfants et leur famille ���� réduire la mortalité et la morbidité maternelles ���� réduire la transmission du VIH chez l'enfant ���� améliorer la prévention chez les femmes en âge de procréer

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���� réduire le stigma et la discrimination chez les personnes vivant avec le VIH ���� accroître le nombre de femmes qui connaissent leur statut VIH par la mise en œuvre de

services de dépistage et de conseil.

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E4.E4.E4.E4. Établir des objectifs Établir des objectifs Établir des objectifs Établir des objectifs SMARTSMARTSMARTSMART1 pour lapour lapour lapour la riposte à la TME riposte à la TME riposte à la TME riposte à la TME

(Voir la section 4.2 - Contexte épidémiologique – 4.2.1 - Étendue géographique de cette proposition)

En établissant les objectifs de la réponse à la TME au cours d'une période donnée, garder à l'esprit les indicateurs pertinents en rapport avec la zone concernée (nombre de régions / provinces / districts ; nombre de structures de santé) ou la population étudiée (nombre de femmes enceintes ; nombre de femmes recevant des soins prénatals ; nombre de femmes infectées par le VIH accouchant chaque année).

NB : les objectifs nationaux doivent de préférence être basés sur la population. Il est utile de définir quelle sont la zone et la taille de la population concernées par la proposition.

E5.E5.E5.E5. Définir des stratégies de mise en œuvreDéfinir des stratégies de mise en œuvreDéfinir des stratégies de mise en œuvreDéfinir des stratégies de mise en œuvre –––– Approche décentraliséeApproche décentraliséeApproche décentraliséeApproche décentralisée

Des données récentes ont montré que les pays ayant le mieux réussi à intensifier leur programme de PTME sont ceux ayant choisi de baser leur stratégie sur une approche visant le niveau sous-national. Il est important que les institutions au niveau sous-national soient autonomisées et deviennent le moteur du processus pour que les pays s'approprient le programme, et pour définir les objectifs, améliorer la coordination entre les partenaires et assurer un engagement des communautés.

Nombreux sont maintenant les pays ayant défini un plan d'intensification du programme de PTME, plan qui sert aussi à prévoir comment utiliser et mobiliser les ressources nécessaires à cette intensification. Au cours de ce processus, il est demandé au niveau sous-national, notamment au district de santé, d'élaborer un plan de district pour la mise en œuvre de la PTME et pour la prise en charge, le traitement et le soutien liés au VIH pour les enfants. Malheureusement, les plans au niveau des districts sont plus souvent élaborés en fonction des ressources disponibles que des objectifs qu'il faudrait atteindre au niveau de la population.

Au cas où votre stratégie d'intensification du programme serait basée sur une approche centrée au niveau des districts, il est recommandé d'utiliser le district comme unité de base pour déterminer les objectifs nationaux, établir une carte des partenaires et des ressources disponibles, identifier les lacunes et les manques au niveau des financements et du programme, et les besoins généraux auxquels cette proposition vise à répondre (voir encadré ci-dessus).

1 Précis, mesurables, réalisables, pertinents, limités dans le temps (en anglais : Specific, Measurable, Achievable, Realistic and Time bound - « SMART »).

Utilisation des districts comme unité de base pour définir les objectifs et les besoins auxquels le programme doit répondre 1. Identifier les districts cibles 2. Définir les objectifs basés sur la

population pour chacun des districts sélectionnés

3. Établir une carte des partenaires et des ressources

4. Identifier les principaux manques et lacunes au niveau des financements et du programme

Exemple : au moins 90 % de toutes les femmes enceintes suivies en consultation prénatales (11 500) dans les 150 structures de santé sélectionnées desservant 70 districts de santé auront eu un dépistage, et 80 % de celles trouvées positives recevront des ARV (prophylaxie par ARV ou TRA) en 2010

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EEEE6666.... Principales activités à prendre en considérationPrincipales activités à prendre en considérationPrincipales activités à prendre en considérationPrincipales activités à prendre en considération

Une liste des interventions et des activités à prendre en considération pour définir le DPS de PTME est donnée dans le tableau 5. Avant de définir celles à inclure dans ce DPS, les équipes des pays peuvent consulter les principes clés et les principaux points d'entrée des programmes globaux de PTME. Les Nations Unies encouragent l'utilisation d'une approche globale pour la prévention du VIH chez le nourrisson et le jeune enfant. Cette approche vise à répondre à un large éventail de besoins présentés par les femmes, les mères, leurs enfants et leur famille dans le domaine de la prévention, de la prise en charge et du traitement du VIH. Elle comprend : Volet 1 - Prévention primaire de l'infection à VIH chez les femmes, notamment les jeunes femmes ; Volet 2 - Prévention des grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH ; Volet 3 - Prévention de la transmission du VIH des mères infectées à leurs enfants par la fourniture de schémas courts d'ARV, l'utilisation de pratiques d'accouchement à moindre risque, en offrant conseil et soutien en matière d'alimentation du nourrisson aux femmes enceintes ; et Volet 4 - Soins, soutien et traitement des femmes infectées, de leurs enfants et de leur famille. Au niveau du secteur de santé, les services de PTME sont dès lors pourvus dans les structures sanitaires ciblant les femmes enceintes, les mères et les enfants. 1. Toutes les femmes (y compris les adolescentes) prévention primaire de l'infection à VIH 2. Femmes infectées par le VIH prévention des grossesses non désirées 3. Femmes infectées par le VIH ou au cours de l'allaitement prévention de la transmission du VIH 4. Femmes infectées par le VIH + leur nourrisson + leur famille prise en charge et soutien Hommes, notamment le partenaire prévention, prise en charge et soutien Les principaux points d'entrée sont les services de consultations prénatales, de santé maternelle et infantile, de planification familiale, de prise en charge et de traitement du VIH (pour l'adulte et pour l'enfant) et des infections sexuellement transmissibles. Parmi les autres points d'entrée, on retrouve les services de vaccination de l'enfant, de prise en charge des problèmes de violence liée au genre, les services destinés aux jeunes ou menant des activités de proximité dans la communauté, les services de prévention et de traitement chez les consommateurs de drogue, de prise en charge de la tuberculose, de consultations de puériculture, de prise en charge après un avortement, les groupes de soutien aux personnes vivant avec le VIH, les lieux de travail, etc.

TableTableTableTableauauauau E E E E6666

Principales activités à prendre en considérationPrincipales activités à prendre en considérationPrincipales activités à prendre en considérationPrincipales activités à prendre en considération dans le contexte de l'approche globale à quatre vodans le contexte de l'approche globale à quatre vodans le contexte de l'approche globale à quatre vodans le contexte de l'approche globale à quatre volllletsetsetsets

Les services énumérés ci-dessous sont fournis principalement au niveau des structures de santé (services de consultations prénatales, de maternité ; services de soins postnatals ; consultations de puériculture ; services de vaccination ; consultations de planification familiale ; services de pédiatrie ; etc.). Mais la mise en œuvre complète de ces services nécessite des liens étroits avec les communautés. Grâce à l'utilisation de différentes approches, certaines de ces interventions et certains de ces services pourront être offerts au sein même des communautés.

Volets de l'approche globale Principales activités à prendre en considération

Prévention primaire de l’infection à VIH chez les femmes en âge de procréer

� Information et éducation sur le VIH dans les services de soins prénatals, les maternités et les services de soins postnatals

� Conseil et dépistage du VIH (conseil et dépistage du VIH à l'initiative du soignant) - Cela comprend le conseil et le dépistage de couple

� Faire un nouveau dépistage chez les femmes enceintes en cas de forte prévalence (et quand cela est faisable)

� Pratiques sexuelles à moindre risque, y compris la double protection - Promotion de l'utilisation et distribution de préservatifs

� Prévention avec les séropositifs (dépistage et conseil de couple, promotion de l'utilisation et distribution de préservatifs)

Prévention des grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH

� Conseil et services de planification familiale pour s'assurer que les femmes prennent en connaissance de cause les décisions concernant leur santé génésique (lieu de prestation à envisager pour fournir ce type de services : services de soins prénatals et postnatals, consultations de planification familiale, centres et consultations de TAR)

� Mise en place du conseil et du test VIH dans les services de santé génésique et de planification familiale

� Dépistage et traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) (notamment dans

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les services de soins prénatals) � Pratiques sexuelles à moindre risque, double protection (promotion de l'utilisation et

distribution de préservatifs) � Prévention avec les séropositifs (dépistage et conseil de couple, promotion de l'utilisation et

distribution de préservatifs) Prévention de la transmission du VIH des femmes infectées par le VIH à leur nourrisson

� Soins prénatals et lors de l'accouchement de qualité (toutes les composantes) - Ne pas oublier la prévention (moustiquaires dont l'insecticide a un effet rémanent, et traitement préventif intermittent) et le traitement du paludisme, le diagnostic et le traitement de la tuberculose (traitement préventif par l'isoniazide)

� Conseil et dépistage du VIH à l'initiative du soignant dans les services de soins prénatals et les maternités

� Évaluation clinique (détermination du stade) et immunologique (CD4) chez les femmes enceintes séropositives (où, quand et par qui seront fournis ces services ?)

� TRA pour les femmes répondant aux critères de mise sous traitement pour leur propre santé � Prophylaxie antirétrovirale pour la prévention de la TME chez les femmes qui ne présentent

pas de critères de mise sous traitement � Pratiques obstétricales à moindre risque � Conseil et soutien en matière d'alimentation du nourrisson

Ensemble de services pour les mères

Ensemble de services pour les enfants exposés au VIH

Traitement, prise en charge et soutien appropriés aux femmes infectées par le VIH et / ou la syphilis, et à leurs enfants

� TAR pour les femmes répondant aux critères de mise sous traitement

� Prophylaxie par le cotrimoxazole � Conseil et soutien continus en matière d'alimentation du nourrisson

� Conseil et soutien continus en matière de nutrition

� Soins postnatals dans les six semaines ?

� Services de santé sexuelle et génésique, y compris la planification familiale

� Soutien psychosocial

Services de santé de l'enfant offerts systématiquement : � Vaccination, suivi de la croissance et soutien

systématiques � Conseil et soutien continus en matière d'alimentation

du nourrisson � Dépistage et prise en charge de la syphilis congénitale � Dépistage et prise en charge de la tuberculose � Prévention et traitement du paludisme Ensemble d'interventions en rapport avec le VIH : � Prophylaxie par ARV � Prophylaxie par le cotrimoxazole commençant à 6

semaines � Diagnostic précoce grâce au test virologique, si

disponible � Tests par anticorps à 9, 12 et 18 mois quand les tests

virologiques ne sont pas disponibles � TAR pour les enfants infectés par le VIH et répondant

aux critères de mises sous traitement � Prise en charge en fonction des symptômes et soins

palliatifs si nécessaires � Conseil et soutien continus en matière de nutrition � Prise en charge et soutien psychosocial

Renforcement des systèmes communautaires

� Établir des groupes de soutien par les pairs � Activités de proximité au sein de la communauté � Renforcer les capacités de la société civile, des associations de personnes vivant avec le VIH � Travailler avec les medias, y compris ceux existant au niveau local ou sous-national � Interventions des travailleurs communautaires au niveau des structures de soins Envisager de faire participer des travailleurs communautaires pour fournir certains des services en rapport avec le conseil et le dépistage du VIH, le conseil en matière d'alimentation du nourrisson, la prophylaxie par le cotrimoxazole et le diagnostic précoce du nourrisson

E7.E7.E7.E7. Interventions clés du programmeInterventions clés du programmeInterventions clés du programmeInterventions clés du programme

Exemple de description du schéma prophylactique dans la proposition Jusqu'à ce jour, le programme national recommande l'utilisation de NVP-du administrée à la mère au cours du travail et au nouveau-né dans les 72 heures suivant sa naissance. Sur la base des recommandations de l'OMS datant de 2006 pour le traitement des femmes enceintes et la prévention de l'infection par le VIH de l'enfant, cette proposition recommande les schémas suivants : • Selon les directives nationales, les femmes

enceintes infectées par le VIH et répondant aux critères de mise sous traitement (20 à 25 % de l'ensemble des femmes enceintes infectées par le

Critères de mise sous TAR chez la femme enceinte

• Toute femme présentant un stade clinique 4, quel que soit son nombre de CD4

• Femme présentant un stade clinique 3, avec un nombre de CD4 < 350 cellules / mm3 (le TAR sera commencé si le test de numération des CD4 n'est pas disponible)

• Femme présentant un stade clinique 1 ou 2, avec nombre de CD4 < 200 cellules / mm3

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VIH) recevront un TAR pour leur propre santé. Ce traitement permettra non seulement de répondre aux besoins de ces femmes, mais réduira aussi de façon importante le risque de transmission du VIH à leur enfant. Le schéma thérapeutique de première intention pour ces femmes est AZT+3TC+NVP, deux fois par jour. En cas d'effets secondaires majeurs, les schémas thérapeutiques alternatifs recommandés sont AZT+3TC+EFV si la femme est au deuxième ou troisième trimestre de grossesse, ou une association de trois inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI). Les nourrissons nés de mère infectée par le VIH sous TAR recevront de l'AZT pendant sept jours. Si la mère a reçu moins de quatre semaines de TAR pendant la grossesse, l'enfant recevra de l'AZT pendant quatre semaines.

• Toute femme enceinte infectée par le VIH et ne répondant pas aux critères de mise sous TAR recevra un schéma prophylactique pour la prévention de la TME associant plusieurs ARV (AZT, 3TC, dose unique de NVP). Ce schéma prophylactique donné à la mère consiste en l'association de : avant l'accouchement - AZT à partir de la 28ème semaine de grossesse (ou dès que possible par la suite) ; pendant l'accouchement - AZT, 3TC et dose unique de NVP ; après l'accouchement - AZT et 3TC pendant sept jours. L'enfant recevra une dose unique de NVP et de l'AZT pendant sept jours. Si la mère a reçu des ARV durant moins de quatre semaines pendant la grossesse, l'enfant recevra de l'AZT pendant quatre semaines au lieu d'une seule.

Exemple de conseil et de soutien en matière d'alimentation du nourrisson • Toute femme infectée par le VIH recevra des informations et un conseil non biaisés sur les options

d'alimentation à moindre risque du nourrisson. Sur la base des recommandations de l'OMS et suite aux risques importants de morbidité et de mortalité associés à l'alimentation de remplacement, il sera cependant conseillé à toute femme infectée par le VIH de faire un allaitement maternel exclusif, et un soutien dans ce sens sera fourni. Les femmes optant pour une alimentation de remplacement et remplissant les critères AFASS de l'OMS (acceptable, praticable, financièrement abordable, sûre et durable - en anglais Acceptable, Feasible, Affordable, Sustainable and Safe) recevront également un soutien.

Exemple de description des directives concernant la prophylaxie par le cotrimoxazole dans la proposition Selon les directives nationales qui suivent les recommandations de l'OMS : • Toute femme enceinte infectée par le VIH recevra une prophylaxie par le cotrimoxazole (se référer

aux recommandations fournies dans les directives nationales) ; • Tout nourrisson exposé au VIH (enfant né de mère infectée par le VIH) commencera une prophylaxie

par le cotrimoxazole entre la quatrième et la sixième semaine de vie et la continuera jusqu'à ce que l'on soit certain qu'il n'est pas infecté par le VIH.

E8.E8.E8.E8. Indicateurs clésIndicateurs clésIndicateurs clésIndicateurs clés

• Une liste des indicateurs de référence et des indicateurs supplémentaires concernant la PTME se trouve dans le manuel intitulé National guide to monitoring and evaluation of programmes for prevention of HIV in women and in infants (« Guide national pour le suivi et l'évaluation des programmes de prévention de l'infection par le VIH chez les femmes et les nourrissons ») préparé par l'OMS en collaboration avec les autres agences des Nations Unies et les principaux partenaires travaillant sur le sujet. Se référer au tableau 2 pour trouver la liste des indicateurs à prendre en considération pour le DPS-PTME.

E9.E9.E9.E9. Comment Comment Comment Comment intégrer intégrer intégrer intégrer les questions de geles questions de geles questions de geles questions de genre, des dronre, des dronre, des dronre, des droits de l'homme et its de l'homme et its de l'homme et its de l'homme et d'd'd'd'équitééquitééquitééquité dans la mise en œuvre dans la mise en œuvre dans la mise en œuvre dans la mise en œuvre de ce DPSde ce DPSde ce DPSde ce DPS

Pour réaliser l'objectif ultime des programmes, il est essentiel d'améliorer et de rendre équitable l'accès aux services de prévention, de traitement, de prise en charge et de soutien, et de réduire le stigma et la discrimination associés au VIH. Quels que soient leur niveau d'éducation, leur statut socioéconomique, leur race ou leur religion, toutes les femmes, tous les nourrissons et tous les enfants doivent avoir accès à des interventions de PTME de qualité ayant prouvé leur efficacité.

Dans la plupart des situations, les interventions de PTME sont proposées en supposant que chaque femme est suffisamment autonome pour décider de façon indépendante si elle veut ou non en bénéficier. Mais pour

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bénéficier de ces interventions, les femmes doivent dans les faits faire face à différents obstacles en rapport avec les inégalités entre les sexes, notamment : • le manque d'autonomie pour négocier l'utilisation de pratiques sexuelles à moindre risque (par exemple

l'utilisation du préservatif) ; • toute femme infectée par le VIH n'a pas forcément la possibilité de négocier l'utilisation de méthodes

contraceptives pour éviter les grossesses non désirées ; • suite à différentes raisons, certaines femmes ne peuvent pas accéder aux services de prise en charge

lors des périodes prénatale, de l'accouchement ou postnatale (ex. : le partenaire ne fournit pas les ressources nécessaires pour payer le transport et la prise en charge ; il est impossible de laisser les enfants en bas âge à la maison pour se rendre au centre de santé) ;

• la peur d'être répudiées, de la violence familiale, de la stigmatisation ou d'être rejetées peut empêcher certaines femmes d'accepter le dépistage et le conseil pour le VIH, de venir à des visites supplémentaires, ou d'utiliser une option d'alimentation du nourrisson à moindre risque (allaitement maternel exclusif, alimentation de remplacement) ;

• certaines femmes n'ont pas accès à ces interventions du fait de contraintes financières (argent insuffisant pour payer le transport ou les services) ou de contraintes sociales (milieu urbain vs milieu rural), de leur religion ou du groupe auxquelles elles appartiennent (professionnelles du sexe, consommatrices de drogues injectables).

Comment la PTME peut aider à faire avancer certaines questions concernant le genre ou les droits de l'homme • Assurer l'accès aux soins de base lors de la période prénatale ou de l'accouchement et aux

interventions liées à la PTME à toutes les femmes (gratuitement ou à un prix abordable ; couverture géographique ; proposer les services aux populations difficiles d'accès ou marginalisées).

• Améliorer la capacité des femmes à négocier les relations sexuelles ou les mesures à prendre pour avoir une sexualité à moindre risque.

• Améliorer la capacité des femmes à avoir accès aux services de santé sexuelle et génésique et à négocier l'utilisation de méthodes contraceptives.

• Soutenir les femmes pour partager leur statut VIH avec un tiers. • Promouvoir et soutenir l'engagement des communautés, notamment des partenaires sexuels masculins

et des personnes vivant avec le VIH, en encourageant particulièrement les activités de proximité dans la communauté.

• Fournir un soutien après le test. • Fournir une prise en charge, un traitement et un soutien à toutes les mères infectées par le VIH, à leurs

enfants et à leur famille.

Par exemple : en améliorant l'accès équitable aux soins prénatals aux populations urbaines et rurales, en assurant un accès à une prise en charge minimum de qualité qui comprend des services de PTME (dépistage, conseil, ARV et TAR gratuits) disponibles via l'offre d'un ensemble de prestations de base ou via des mécanismes novateurs d'assurance (publique ou privée).

F.F.F.F. RenforcerRenforcerRenforcerRenforcer les systè les systè les systè les systèmes de santmes de santmes de santmes de santéééé dans le contexte de la PTME et de la dans le contexte de la PTME et de la dans le contexte de la PTME et de la dans le contexte de la PTME et de la pppprise en charge, rise en charge, rise en charge, rise en charge, du traitement du traitement du traitement du traitement et du soutien liés au VIH pour les enfantset du soutien liés au VIH pour les enfantset du soutien liés au VIH pour les enfantset du soutien liés au VIH pour les enfants

F1.F1.F1.F1. PréambulePréambulePréambulePréambule

Les services de santé maternelle, néonatale et infantile constituent la plateforme permettant de fournir un ensemble complet d'interventions pour la PTME et la prise en charge, le traitement et le soutien liés au VIH pour les enfants. Les consultations prénatales offrent une opportunité unique pour fournir de nombreuses interventions et pour mettre en place les activités de certains programmes. Parmi celles-ci, on peut citer la prévention du tétanos maternel et néonatal, la prévention du paludisme maternel et la prise en charge des cas, la prévention de l'anémie et de la malnutrition maternelles, la prévention des IST et de la TME. Une prise en charge inadéquate et une mauvaise relation entre la patiente et le prestataire au cours de la période anténatale ont un effet négatif sur la continuité des soins après l'accouchement et sur les mères, les nourrissons et les enfants. L'étude de la performance de différents programmes montre une chute importante du nombre de femmes incluses dans les activités de PTME entre le moment où elles sont identifiées comme étant séropositives et

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l'accouchement. De plus, l'utilisation des services offerts aux femmes et aux enfants après l'accouchement reste faible, que ce soit le conseil et le soutien en matière d'alimentation du nourrisson, la planification familiale, la prophylaxie par le cotrimoxazole ou le diagnostic précoce chez le nourrisson. La différence observée entre le nombre de femmes testées et celui de femmes utilisant les interventions au cours de la période prénatale et l'accouchement pourrait s'expliquer par des facteurs spécifiques liés au VIH. Mais cette tendance à ne pas utiliser les interventions de PTME (dépistage et conseil pour le VIH, prophylaxie par ARV pour les mères et les enfants, interventions postnatales) semble être le fait, au moins pour une certaine partie, de la situation qui prévaut dans les services de consultations prénatales et les maternités. Si la couverture des consultations anténatales (au moins une visite) est relativement élevée, une faible proportion d'accouchements a lieu dans une structure de santé. La mise en œuvre de la PTME et de la prise en charge, du traitement et du soutien liés au VIH pour les enfants offre l'opportunité de renforcer les services de santé maternelle, néonatale et infantile. De façon plus spécifique, la mise en œuvre d'un programme global de PTME doit contribuer à : • améliorer l'accès aux services de santé maternelle, néonatale et infantile, ainsi que leur qualité et leur

utilisation en améliorant les infrastructures et les équipements des consultations prénatales, postnatales et des maternités, ainsi que les systèmes d'orientation d'un service à l'autre ;

• trouver des solutions à la pénurie de ressources humaines au sein des systèmes de santé maternelle, néonatale et infantile ou plus généralement au sein du système de santé du pays, en réorganisant les prestations de services, en changeant la répartition des tâches, etc. ;

• améliorer les capacités du pays à mener des activités de suivi et d'évaluation, en renforçant les capacités et en fournissant un soutien technique pour harmoniser et intégrer les indicateurs et les systèmes de suivi qui s'y rapportent ;

• améliorer les systèmes de gestion des achats et des stocks ainsi que la chaîne d'approvisionnement en les perfectionnant, en fournissant des équipements et en renforçant les capacités.

La Prise en charge intégrée des Maladies de l'Adolescent et de l'Adulte est une approche intégrée pour étendre et décentraliser la prise en charge, le traitement et la prévention du VIH de manière globale au sein des soins de santé primaire. Elle est conçue pour renforcer le système de santé dans les situations de ressources limitées. Les instruments élaborés pour la Prise en charge intégrée des Maladies de l'Adolescent et de l'Adulte, et pour les programmes apparentés de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant (PCIME) et de Prise en Charge Intégrée de la Grossesse et de l'Accouchement (IMPAC - Integrated Management of Pregnancy and Childbirth), sont destinés à aider à mettre en œuvre de façon intégrée les services en rapport avec le VIH, la tuberculose, le paludisme et la PTME / la santé maternelle et infantile, au sein des soins de santé primaire, et à aider chaque patient tout au long de sa vie. Ils permettent de mettre en place de façon concrète un plan pour atteindre des objectifs ambitieux d'intensification des programmes, notamment concernant la PTME. Ce plan repose sur l'intégration de la prise en charge clinique simplifiée inhérente à ces interventions clés dans le travail réalisé habituellement dans les services de santés existants, en y associant un soutien important de la part de la communauté.

F2.F2.F2.F2. Améliorer Améliorer Améliorer Améliorer les soins de base fourniles soins de base fourniles soins de base fourniles soins de base fournis aux mères, aux nourrissons et aux s aux mères, aux nourrissons et aux s aux mères, aux nourrissons et aux s aux mères, aux nourrissons et aux enfantsenfantsenfantsenfants

Le but est d'identifier des activités spécifiques visant à améliorer la qualité et l'utilisation des services de soins prénatals, lors de l'accouchement et postnatals. Toutes les femmes, notamment celles qui sont vulnérables ou enceintes et infectées par le VIH, bénéficieront de l'amélioration des conditions de travail des prestataires de santé et de la qualité des soins dans les structures de soins prénatals et les maternités. Avant l'épidémie de VIH, la mortalité maternelle était principalement due à des causes obstétriques directes comme l'hypertension, l'hémorragie, la complication d'avortements non médicalisés et la dystocie mécanique. Cette tendance change avec l'épidémie de VIH. Les complications liées au VIH / SIDA comptent

• La mortalité maternelle s'est accrue depuis l'avènement de l'épidémie de VIH (exemples pouvant être utilisés : le SIDA est la première cause de décès chez les femmes en âge de procréer ; le taux de mortalité maternelle a été multiplié par X au cours des Y dernières années ; le taux de mortalité maternelle a été multiplié par X en parallèle avec l'augmentation de l'épidémie de VIH / SIDA

• Les causes potentielles directes comprennent les hémorragies du post-partum, les infections puerpérales et les complications des césariennes

• Les causes potentielles indirectes comprennent le SIDA lui-même et les infections opportunistes comme la tuberculose et la toxoplasmose

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maintenant parmi les premières causes de mortalité maternelle dans les pays les plus affectés, notamment dans les pays d'Afrique subsaharienne. Le SIDA entraîne une immunodéficience profonde et une anémie. Il peut être une cause directe de mortalité maternelle du fait d'hémorragies du post-partum, d'infections puerpérales et de complications des césariennes. Il peut aussi en être une cause indirecte, notamment de par l'évolution naturelle de la maladie elle-même et des infections opportunistes comme la tuberculose et la toxoplasmose. Les activités ci-dessous doivent être prises en considération. 1. Fournir un ensemble complet de services de prise en charge, de traitement et de soutien

pour améliorer l'accès aux services de santé maternelle, néonatale et infantile ainsi que leur utilisation

• Activités au niveau des structures de soins et des communautés (c'est-à-dire la présence de sages femmes dans la communauté, la gratuité des soins pendant la grossesse et l'accouchement, la réalisation d'activités de proximité, etc.).

• Soutien nutritionnel. • Dépistage et prise en charge de l'anémie. • Dépistage et traitement de la tuberculose. • Prévention et traitement du paludisme. 2. Fournir l'équipement nécessaire pour les consultations prénatales et les salles

d'accouchement • Kits de soins prénatals et kits d'accouchement. • Gants pour examens et accouchements, fœtoscopes. • Moustiquaires imprégnées. • Équipements pour la prise en charge obstétricale (c'est-à-dire des lits pour salle de travail et pour

accouchement, des réfrigérateurs, des lampes d'examen). • Télévision et système vidéo pour l'information et l'éducation sanitaire. • Équipements et matériel pour la prise en charge et l'évacuation des déchets médicaux. • Matériel pour l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ex. : tasses pour alimenter les bébés).

3. Améliorer ou rénover les structures existantes (ex. : les salles pour le conseil) pour fournir

les interventions de PTME Il est fréquent de constater que les infrastructures disponibles ne sont pas adéquates pour conduire le conseil ou les séances d'information de groupe sur le VIH, le conseil après le test (notamment pour les femmes séropositives), les examens lors des consultations prénatales, des accouchements et des soins postnatals. Il est important d'améliorer ou de rénover les structures existantes afin : • d'assurer des soins de qualité lors des

consultations prénatales et de l'accouchement ;

• d'assurer un minimum d'intimité et de confidentialité lors du dépistage du VIH et du conseil ;

• de pouvoir réaliser avec la qualité nécessaire des tests rapides, une évaluation immunologique (CD4) des prélèvements de DBS pour tests PCR ;

• de fournir un conseil et un soutien de qualité en matière d'alimentation du nourrisson. Il est également important de fournir les équipements nécessaires pour améliorer la qualité d'un grand nombre de services et accroître leur utilisation.

Services pouvant nécessiter une amélioration des locaux et des équipements supplémentaires • Accueil et salle d'attente des consultations prénatales (exemple d'équipements : mobilier de bureau, télévision, lecteur de vidéo ou de DVD)

• Pièces pour le conseil et salles d'examen • Salles de travail et salles d'accouchement • Service de planification familiale • Laboratoire • Pièces pour le conseil et le soutien en matière d'alimentation et de nutrition du nourrisson

• Salle pour le stockage ou la dispensation du matériel utilisé pour le diagnostic, les médicaments et autres matériels

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4. Renforcer les systèmes de prestation de service pour fournir des services de soins

postnatals pour les mères et leurs enfants

Le but est d'identifier les activités nécessaires pour fournir la prophylaxie par le cotrimoxazole, réaliser un diagnostic précoce chez le nourrisson, et fournir un conseil et un soutien en matière d'alimentation du nourrisson, et que ces services fassent partie intégrante des soins postnatals dispensés systématiquement aux mères, aux nourrissons et aux enfants. On peut envisager les activités suivantes : • fourniture de matériel à

certains services et amélioration d'infrastructures ;

• formation de prestataires de santé ;

• changements dans la répartition des tâches ;

• participation de cadres non médicaux (prestataires de santé au niveau de la communauté, accoucheuses traditionnelles, ONG, personnes vivant avec le VIH…) ;

• élaboration ou révision d'instruments (registres, formulaires, cartes, prospectus, brochures…). Il faut notamment faire en sorte que les informations concernant le VIH soient incluses dans les cartes de consultation des mères et des enfants de moins de cinq ans (ex. : révision des cartes, ateliers de validation, tirage en imprimerie et diffusion, s'assurer de leur utilisation).

Conseils pour identifier les activités destinées à renforcer les systèmes de prestation de santé

Les domaines suivants peuvent être pris en considération lors de l'identification des activités permettant d'assurer une continuité des soins entre PTME et prise en charge du SIDA pédiatrique : 1. Définition de l'ensemble des services à fournir 2. Identification des lieux où sont fournies les prestations

(envisager les lieux où sont faites les vaccinations ou les consultations de puériculture, les centres de réhabilitation nutritionnelle…). Le but est d'identifier ce qui a besoin d'être amélioré dans les structures et les besoins en équipement

3. Définition du profil des prestataires de service au niveau où sont fournies les prestations. Le but est d'identifier les besoins quantitatifs (nombres) et qualitatifs (formation)

4. Utilisation ou création d'instruments (formulaires, registres, cartes…) permettant de partager des informations entre les différents prestataires de service, les différentes structures de soins et les différents districts.

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F3.F3.F3.F3. Améliorer laAméliorer laAméliorer laAméliorer la capacit capacit capacit capacitéééé des laboratoires des laboratoires des laboratoires des laboratoires

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• Faire un test sur sang capillaire pour déterminer le taux d'hémoglobine chez les femmes enceintes. Ce test est important, car les TAR et les schémas prophylactiques contenant de l'AZT sont contre-indiqués chez les femmes enceintes et chez les mères présentant une anémie sévère. Selon les directives nationales, le dosage de l'hémoglobine doit aussi être suivi toutes les XX semaines chez toutes les femmes recevant de l'AZT.

• Renforcer les capacités ou mettre en place des systèmes pour réaliser une numération des CD4 chez toutes les femmes enceintes séropositives. Souligner l'importance de ce test lors de la mise en œuvre des nouvelles recommandations de l'OMS, un nombre élevé de CD4 étant un important facteur de risque de survenue de toxicité hépatique sévère chez les femmes recevant un TAR contenant de la NVP.

• Faire un test de recherche de syphilis à la consultation avec résultat le jour même, et traitement en cas de résultat positif, avec suivi des partenaires.

F3.bF3.bF3.bF3.b---- Activités spécifiques à envisageActivités spécifiques à envisageActivités spécifiques à envisageActivités spécifiques à envisager et liées au diagnostic précoce chez le r et liées au diagnostic précoce chez le r et liées au diagnostic précoce chez le r et liées au diagnostic précoce chez le nourrissonnourrissonnourrissonnourrisson

Le but est d'identifier les activités nécessaires pour rendre plus disponible le diagnostic précoce du VIH chez le nourrisson et utilisant les techniques de PCR et de DBS. Envisager les activités suivantes : • identifier des laboratoires de référence pouvant réaliser des tests PCR sur DBS ; • améliorer les infrastructures et les équipements des laboratoires ; • mettre au point des systèmes pour réaliser et transporter les prélèvements sanguins ; • mettre au point des systèmes pour le rendu des résultats de tests ; • former les prestataires de services (collecte et préparation des échantillons, tests de PCR pour les

techniciens de laboratoire, procédures standards, documents auxiliaires pour réaliser le travail…).

FFFF4444.... Approches novatrices pour faire face aux contraintes en matière de Approches novatrices pour faire face aux contraintes en matière de Approches novatrices pour faire face aux contraintes en matière de Approches novatrices pour faire face aux contraintes en matière de ressources humainesressources humainesressources humainesressources humaines

Différents services appartenant à différents niveaux du système de santé sont mis à contribution lors de la mise en œuvre de la PTME par approche globale et de la prise en charge, du traitement et du soutien liés au VIH pour les enfants. Les services de santé maternelle, néonatale et infantile constituent cependant la principale plateforme où sont fournies les interventions clés de la PTME. Les principaux points d'entrée sont les consultations prénatales, les maternités, les consultations postnatales (vaccination, consultations de puériculture…) et les consultations de planification familiale. Pour garantir la continuité des soins pour les femmes enceintes, les mères et leurs enfants, les consultations de pédiatrie et les centres de TAR doivent aussi pouvoir, grâce à des liens opérationnels entre les services, offrir des interventions dans le cadre de la PTME et de la prise en charge, du soutien et du traitement liés au VIH pour les enfants. Au-delà des structures de santé, la mise en œuvre de la PTME nécessite aussi la participation active de la société civile et des communautés. L'intégration des composantes PTME et de la prise en charge, du soutien et du traitement liés au VIH pour les enfants dans les programmes de santé maternelle, néonatale et infantile peut représenter un travail supplémentaire pour du personnel de santé déjà surchargé. Celui-ci est généralement en nombre insuffisant et n'a souvent pas les compétences requises pour mettre en œuvre toutes les activités que nécessite la mise en œuvre de ces nouveaux services. Pour mettre en application le conseil et le dépistage du VIH à l'initiative du soignant, l'évaluation clinique et immunologique des mères séropositives, le conseil et le soutien en matière d'alimentation du nourrisson et la prophylaxie par le cotrimoxazole, le personnel devra parfois acquérir de nouvelles compétences ou voir son nombre accru. Pour faire face à ces problèmes, les activités suivantes peuvent être envisagées : • réorganisation des systèmes de prestation des services ; • formation des prestataires de santé existants et des acteurs de la communauté (ONG, personnes

vivant avec le VIH, conseillers non spécialistes, conseillers pour les pairs, agents de santé

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communautaire, accoucheuses traditionnelles…) pour qu'ils puissent réaliser un ensemble défini d'activités au sein de la communauté ou au niveau des services de santé. Le fait d'impliquer des acteurs de la communauté peut aider à réduire la charge de travail des prestataires de santé. Ils peuvent en effet jouer un rôle important en identifiant les femmes dans la communauté. Ils peuvent alors leur fournir des conseils et des informations relatifs à la santé, notamment en ce qui concerne les modes de vie favorables pour rester en bonne santé, la planification des naissances, l'importance des consultations prénatales et d'accoucher avec l'aide d'un personnel qualifié ;

• permutation des tâches. Les acteurs de la communauté et les volontaires ont souvent des ressources limitées. Pour les aider à faire leur travail, ils auront parfois besoin d'une stimulation financière. En l'absence de celle-ci, ils risquent à long terme de perdre leur motivation et leur enthousiasme à prendre part de façon efficace au processus. Ces stimulations financières peuvent contribuer à payer leur transport et parfois leur déjeuner. NB : en l'absence de plan pour renforcer les capacités humaines dans le secteur de la santé, et plus spécifiquement pour la PTME ou la prise en charge et le traitement des cas de SIDA pédiatrique, l'élaboration d'un tel plan peut faire partie des activités proposées par un pays. Cela pourra aider à : • avoir une idée claire au départ du nombre des agents de santé aux différents niveaux (employés

et effectivement en poste) ; • identifier les besoins réels ; et • définir les actions qui pourront y répondre de façon appropriée. Les agents de santé sont souvent formés à fournir les services de PTME, ou pour la prise en charge du VIH au sens plus large, en fonction de la catégorie à laquelle ils appartiennent. Ils auront donc rarement l'ensemble des connaissances nécessaires pour fournir aux femmes enceintes séropositives un éventail de services. La formation clinique - faisant partie des programmes Prise en charge intégrée de la grossesse et de l'accouchement et Prise en charge intégrée des maladies de l'Adolescent et de l'Adulte de l'OMS - met l'accent sur l'intégration des services de PTME. Elle permet une approche intégrée visant à aider au mieux une femme enceinte séropositive qui peut avoir différents types de besoins. Les agents de santé auront alors la capacité de traiter les différentes pathologies qu'une femme enceinte séropositive peut présenter en fournissant selon les besoins une prise en charge, un TAR, une prophylaxie par ARV et les interventions de PTME, le tout au niveau des structures primaires et de façon intégrée dans les consultations prénatales, la prise en charge du travail et de l'accouchement, et les soins postnatals et du nouveau-né.

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Pour que l'intensification des programmes de PTME et de prise en charge, de traitement et de soutien liés au VIH pour les enfants devienne une réalité, il est important qu'un système efficace de gestion des achats et des stocks soit en place. Dans le cadre de ces deux programmes, les services doivent être fournis dans des points très variés, comme les consultations prénatales, les services de prise en charge du travail et de l'accouchement, les services de suivi postnatal (programme élargi de vaccination, consultations de puériculture, planification familiale) et les laboratoires. Dans ce contexte, les principales questions à résoudre concernent les prévisions de matériel, de médicaments et d'équipements nécessaires, le système d'approvisionnement, le stockage, la distribution, et le cadre politique dans lequel s'inscrivent ces activités. Tous ces points doivent faire partie du système de gestion des achats et des stocks du pays.

Éléments à prendre en considération (Source : Conseils sur la planification de la chaîne d'approvisionnement pour la mise en œuvre de la PTME (en anglais - Guidance on supply chain planning for implementation of PMTCT – UNICEF) • Identifier des sites qui peuvent commencer à utiliser des schémas prophylactiques très efficaces. • Identifier des sites ciblés qui mettront en place le programme au plus tard dans le courant de l'année suivante. • Faire l'inventaire des différentes orientations possibles d'un service à l'autre et des liens existants au sein des

différents services impliqués dans le programme de PTME ; « se mettre à la place d'une femme enceinte séropositive » et identifier les différentes étapes et les différents endroits où elle (ainsi que son enfant) devrait, avant et après l'accouchement, recevoir un conseil, faire le test, recevoir un traitement et une prise en charge.

• Faire la liste du matériel et des équipements indispensables pour réaliser les interventions de PTME, y compris les fournitures de laboratoire.

• Prévoir les besoins et identifier quels matériel et équipements, et en quelle quantité, proviendront de quelle source, en tenant compte de ce qui pourra être fourni par les différents partenaires. Il faudra aussi prendre en considération les délais entre les commandes et l'approvisionnement, les capacités de stockage et de distribution, les stocks de sécurité.

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• Décider quel matériel devra être fourni de façon continue sur quels sites : consultations prénatales, maternités, consultations de santé maternelle et infantile, centre de TAR, centre de TAR pour les cas de SIDA pédiatrique, consultations de planification familiale, et laboratoires.

• Étudier les procédures d'approvisionnement, qui comprennent les commandes, le stockage, la distribution, la réception, la dispensation à tous les niveaux de la prise en charge.

• Faire la liste des processus et des procédures utilisés pour approvisionner les sites cibles de PTME. • Préparer un ensemble de documents pour les personnes chargées de la supervision et pour les agents de santé

des sites de PTME, comprenant notamment une description succincte des conditions techniques à remplir pour un stockage de qualité, pour la gestion et l'utilisation du matériel et des équipements de PTME, ainsi qu'une description des processus d'approvisionnement (commandes, réception, stockage, enregistrement, préparation des rapports).

• Produire des documents auxiliaires pour réaliser le travail (ex. : des affiches) destinés au personnel des sites de PTME et décrivant de façon claire les interventions de PTME, l'administration de la prophylaxie ARV, et les liens à suivre avec les autres services au sein du système.

• Présenter l'ensemble des documents d'information sur les différentes fournitures et les différents équipements utilisés dans chaque site de PTME et organiser une séance de formation du personnel.

• Il est suggéré de créer au sein du comité responsable de l'approvisionnement pour les services de VIH / SIDA un petit sous-groupe qui se réunira régulièrement pour suivre de façon continue et rapprochée toutes les questions concernant l'approvisionnement pour la PTME et adapter les stratégies d'approvisionnement en fonction des besoins.

Matériel et médicaments à prendre en considération pour approvisionner les services de PTME Source : Conseils sur la planification de la chaîne d'approvisionnement pour la mise en œuvre de la PTME (en anglais - Guidance on supply chain planning for implementation of PMTCT – UNICEF) Description Matériel ou médicaments nécessaires

Conseil et test VIH pour la PTME dans les consultations prénatales et les maternités

Kits de test rapide du VIH

Traitement ARV pour les mères qui en ont besoin pour leur propre santé

Association de médicaments ARV en doses fixes pour une durée d'au moins un an, selon les directives nationales pour le traitement Association de médicaments ARV en doses fixes : lamivudine, névirapine, stavudine / zidovudine

Prophylaxie par le cotrimoxazole pour les mères séropositives

Cotrimoxazole pour au moins un an après la naissance de l'enfant

Prophylaxie ARV donnée à la mère sur la base du schéma de prophylaxie de la TME recommandé à ce jour par l'OMS pour la femme enceinte séropositive

Zidovudine (comprimé à 300 mg), Lamivudine 150mg + Zidovudine 300mg en association de médicaments en doses fixes. Névirapine (comprimé à 200 mg)

Composante maternelle

Évaluation immunologique Ensemble de réactifs pour réaliser la numération de CD4

Prophylaxie ARV donnée au nourrisson sur la base du schéma de prophylaxie de la TME recommandé à ce jour par l'OMS pour tout nourrisson né de mère séropositive

Sirop de névirapine Sirop de zidovudine

Diagnostic précoce de l'infection pédiatrique par le VIH

Ensemble des réactifs pour faire les tests PCR et du matériel nécessaire pour les gouttes de sang séchées sur papier buvard (DBS)

Diagnostic entre 12 et 18 mois de vie (au cas où le test PCR ne serait pas disponible)

Kits de test rapide du VIH

Composante pédiatrique

Prophylaxie par le cotrimoxazole pour les enfants exposés au VIH

Cotrimoxazole pour deux ans (quand le test virologique pour les nourrissons n'est pas disponible) Cotrimoxazole pour trois mois (quand le test virologique est réalisé pour les nourrissons)

FFFF6666.... Suivi et évaluationSuivi et évaluationSuivi et évaluationSuivi et évaluation, , , , assurance assurance assurance assurance qualitéqualitéqualitéqualité et recher et recher et recher et recherche opérationnelleche opérationnelleche opérationnelleche opérationnelle

L'objectif est de renforcer la capacité du pays pour réaliser le suivi et l'évaluation, le contrôle d'assurance qualité et la recherche opérationnelle. Les activités spécifiques à réaliser concernent : • la définition et l'harmonisation des indicateurs ; • l'élaboration ou la révision d'outils pour le suivi et l'évaluation, et la notification ; • la formation ou des cours d'orientation à l'intention des administrateurs de programme, des

équipes de gestion au niveau des districts, et des prestataires de service ; • la collecte et l'analyse des données, la diffusion des résultats ; • l'identification des lacunes et des obstacles ; • la mise au point et la mise en œuvre de mesures pour corriger ce qui doit l'être ;

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• la réévaluation. Les trois systèmes suivants de suivi des patients sont étroitement liés : prise en charge du VIH et TAR, santé maternelle et infantile et PTME (y compris la prévention du paludisme), et tuberculose et VIH. Les trois conviennent tout à fait aux programmes de PTME qui sont en train d'étendre leur couverture en intégrant les interventions de PTME dans les services destinés aux mères et aux enfants. Le système de l'OMS de suivi de la prise en charge du VIH et du TAR a été élargi de façon à couvrir les interventions de PTME et de prévention du paludisme intégrées aux interventions de prise charge des mères et des nouveau-nés et aux interventions en rapport avec la tuberculose et le VIH, fournies par les services de prise en charge du VIH, et liées au système d'enregistrement et de notification concernant la tuberculose. L'identification des principales questions de recherche destinées à améliorer la mise en œuvre du programme, la prestation des services et la qualité et l'utilisation des services, fait partie du processus. NBNBNBNB :::: pour les propositions du FMSTP, il est recommandé aux pays d'utiliser le modèle en six thèmes pour les systèmes de santé lors de l'analyse des obstacles et des interventions visant au renforcement des systèmes de santé (RSS) nécessaires pour lever les obstacles à la mise en œuvre du programme. Ces thèmes sont :

1. La prestation de services 2. Le personnel de santé 3. L'information 4. Les produits médicaux, les vaccins et les technologies médicales 5. Le financement 6. Le leadership et l'administration.

Le tableau 9 donne un résumé d'exemples d'activités spécifiques faisant partie des trois thèmes suivants : prestations de services, personnel de santé, information. Ces trois thèmes sont considérés comme étant les plus en rapport avec le RSS dans le contexte de la programmation de la PTME. Il est possible de se référer à cette liste et de l'adapter en fonction des besoins du pays. NOTE : pour la composante RSS, le Fonds mondial acceptera toutes les propositions, à l'exception de deux catégories : 1. recherche scientifique ou clinique fondamentales cherchant à démontrer la sécurité et l'efficacité de nouveaux médicaments ou vaccins, 2. investissements importants de capitaux, par exemple pour la construction d'hôpitaux ou de centres de consultations.

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TableauTableauTableauTableau 9 9 9 9 Les sLes sLes sLes six ix ix ix thèmes thèmes thèmes thèmes des sydes sydes sydes systèmes de santé stèmes de santé stèmes de santé stèmes de santé et les questions et les activités à envisager de proposer pour obtenir un et les questions et les activités à envisager de proposer pour obtenir un et les questions et les activités à envisager de proposer pour obtenir un et les questions et les activités à envisager de proposer pour obtenir un

soutien du FMSTPsoutien du FMSTPsoutien du FMSTPsoutien du FMSTP par l'intermédiaire d'un DPS concernant le RSS pour la PTMEpar l'intermédiaire d'un DPS concernant le RSS pour la PTMEpar l'intermédiaire d'un DPS concernant le RSS pour la PTMEpar l'intermédiaire d'un DPS concernant le RSS pour la PTME Thème 1: Prestation des services, qui couvre les ensembles de services ; les modèles de prestation ; les infrastructures ; la gestion ; l'innocuité et la qualité ; la demande de soins 1. Équipement et matériel pour les salles de consultations prénatales et les salles d'accouchement � kits pour les activités d'obstétrique et les accouchements, ou équipements spécifiques (c'est-à-dire gants d'examen, fœtoscopes) ; � équipements pour la prise en charge obstétricale (c'est-à-dire des lits pour le travail et pour l'accouchement, des réfrigérateurs, des chaises, des lampes d'examen) ; � télévision et systèmes vidéo pour l'information et l'éducation sanitaire ; � équipements et matériel pour la prise en charge et l'évacuation des déchets médicaux ; � matériel pour l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ex. : tasses pour alimenter les bébés) ; � moustiquaires imprégnées, etc. 2. Améliorer la capacité des laboratoires à faire le suivi des patients recevant un TAR ou un schéma prophylactique utilisant une combinaison d'ARV � Faire un test sur sang capillaire pour déterminer le taux d'hémoglobine chez les femmes enceintes. Ce test est important, car les TAR et les schémas prophylactiques contenant

de l'AZT sont contre-indiqués chez les femmes enceintes et chez les mères présentant une anémie sévère. Selon les directives nationales, le dosage de l'hémoglobine doit aussi être suivi toutes les XX semaines chez toutes les femmes recevant de l'AZT.

� Renforcer les capacités ou mettre en place des systèmes pour réaliser une numération des CD4 chez toutes les femmes enceintes séropositives. Souligner l'importance de ce test lors de la mise en œuvre des nouvelles recommandations de l'OMS, un nombre élevé de CD4 étant un important facteur de risque de survenue de toxicité hépatique sévère chez les femmes recevant un TAR contenant de la NVP.

� Faire un test de recherche de syphilis à la consultation avec résultat le jour même, et traitement en cas de résultat positif, avec suivi des partenaires. 3. Il est important d'améliorer ou de rénover les structures existantes afin : � d'assurer des soins de qualité lors des consultations prénatales et de l'accouchement ; � d'assurer un minimum d'intimité et de confidentialité lors du dépistage du VIH et du conseil ; � de pouvoir réaliser avec la qualité nécessaire des tests rapides, une évaluation immunologique (CD4) des prélèvements de gouttes de sang séchées sur papier buvard (DBS) pour

tests PCR ; � de fournir un conseil et un soutien de qualité en matière d'alimentation du nourrisson. 4. Renforcer les systèmes de prestation de service pour fournir des services de soins postnatals pour les mères et leurs enfants Le but est d'identifier les activités nécessaires pour fournir la prophylaxie par le cotrimoxazole, réaliser un diagnostic précoce chez le nourrisson, fournir un conseil et un soutien en matière d'alimentation du nourrisson, et que ces services fassent partie intégrante des soins postnatals dispensés systématiquement aux mères, aux nourrissons et aux enfants. On peut envisager les activités suivantes : � fourniture de matériel à certains services et amélioration d'infrastructures ; � formation de prestataires de santé ; � changements dans la répartition des tâches ; � participation de cadres non médicaux (prestataires de santé au niveau de la communauté, accoucheuses traditionnelles, ONG, personnes vivant avec le VIH…) ;

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� élaboration ou révision d'instruments (registres, formulaires, cartes, prospectus, brochures…). Il faut notamment faire en sorte que les informations concernant le VIH soient incluses dans les cartes de consultation des mères et des enfants de moins de cinq ans (ex. : révision des cartes, ateliers de validation, tirage en imprimerie et diffusion, s'assurer de leur utilisation).

5. Activités spécifiques à envisager et liées au diagnostic précoce chez le nourrisson Le but est d'identifier les activités nécessaires pour rendre plus disponible le diagnostic précoce du VIH chez le nourrisson et utilisant les techniques de PCR et de DBS. Envisager les activités suivantes : � identifier des laboratoires de référence pouvant réaliser des tests PCR sur DBS ; � améliorer les infrastructures et les équipements des laboratoires ; � mettre au point des systèmes pour réaliser et transporter les prélèvements sanguins ; � mettre au point des systèmes pour le rendu des résultats de tests ; � former les prestataires de services (collecte et préparation des échantillons, tests de PCR pour les techniciens de laboratoire, procédures standards, documents auxiliaires pour

réaliser le travail…). 6. Programme de suivi et de supervision Renforcement des systèmes de suivi et de supervision (accompagnée d'appui) des programmes en allant du niveau national et sous-national au niveau des provinces, des districts et jusqu'aux structures de santé. Les activités spécifiques peuvent inclure : � l'élaboration ou la révision d'outils sur le soutien (accompagnée d'appui) à apporter et pour l'évaluation des performances ; � la planification et la réalisation de visites de soutien accompagnées d'appui ; � la formation au niveau central, sous-national, y compris au niveau des structures de soins ; � la fourniture de véhicules pour réaliser des visites régulières de suivi et de supervision ; � l'utilisation du manuel d'opérations du programme de Prise en charge intégrée des maladies de l'Adolescent et de l'Adulte pour des conseils pratiques sur la façon de mettre en

œuvre les points ci-dessus.

Thème 2 : Personnels de santé, qui couvre les politiques en matière de personnel de santé, et les plans d'investissements; le plaidoyer ; les normes et les données) Envisager l'utilisation d'approches novatrices pour faire face aux contraintes en matière de ressources humaines � Réorganisation des systèmes de prestation des services. � Formation des prestataires de santé existants et des acteurs de la communauté (ONG, personnes vivant avec le VIH, conseillers non spécialistes, conseillers pour les pairs, agents

de santé communautaire, accoucheuses traditionnelles…) pour qu'ils puissent réaliser un ensemble défini d'activités au sein de la communauté ou au niveau des services de santé. Le fait d'impliquer des acteurs de la communauté peut aider à réduire la charge de travail des prestataires de santé. Ils peuvent en effet jouer un rôle important en identifiant les femmes dans la communauté. Ils peuvent alors leur fournir des conseils et des informations relatifs à la santé, notamment en ce qui concerne les modes de vie favorables pour rester en bonne santé, la planification des naissances, l'importance des consultations prénatales et d'accoucher avec l'aide d'un personnel qualifié.

� Permutation des tâches. � Recours à la formation pour les programmes de Prise en charge intégrée des maladies de l'adolescent et de l'adulte et de Prise en charge intégrée de la grossesse et de

l'accouchement pour renforcer la capacité du personnel à fournir au niveau primaire un ensemble complet d'interventions de PTME à la mère (lors des consultations anténatales, lors de l'accouchement, au cours du post-partum) et au nouveau né.

Thème 3 : Information, qui couvre l'information basée sur la population ou sur les structures de santé, les systèmes de surveillance ; normes mondiales, outils

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Renforcer la capacité du pays pour réaliser le suivi et l'évaluation, le contrôle d'assurance qualité et la recherche opérationnelle. Les activités spécifiques à réaliser concernent : � la définition et l'harmonisation des indicateurs ; � l'élaboration ou la révision d'outils pour le suivi et l'évaluation, et la notification ; � la formation ou des cours d'orientation à l'intention des administrateurs de programme, des équipes de gestion au niveau des districts et des prestataires de service ; � la collecte et l'analyse des données, la diffusion des résultats ; � l'identification des lacunes et des obstacles ; � la mise au point et la mise en œuvre de mesures pour corriger ce qui doit l'être ; � la réévaluation. L'identification des principales questions de recherche destinées à améliorer la mise en œuvre du programme, la prestation des services et la qualité et l'utilisation des services, fait partie du processus.

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G.G.G.G. Évaluation du coût des activitésÉvaluation du coût des activitésÉvaluation du coût des activitésÉvaluation du coût des activités

Les coûts sont basés sur les données spécifiques pour chaque pays appartenant aux différentes régions du monde. Les coûts peuvent en fait être répartis en deux niveaux : (voir le document Report on the methods used to estimate costs of reaching the WHO target of “3 by 5". Ces coûts doivent être rapportés aux catégories de coûts utilisées pour le FMSTM

Coûts pour la prise en charge individuelle des patients (non exhaustif) : • conseil et dépistage du VIH, y compris la distribution de préservatifs et les kits pour réaliser les tests ; • fourniture des ARV pour la prophylaxie (AZT, 3TC et NVP) ; • fourniture des ARV pour le schéma thérapeutique de première intention pour les femmes et les enfants

de plus de 18 mois, et pour le schéma de deuxième intention en cas d'échec thérapeutique (basé sur un diagnostic clinique) ;

• prophylaxie, diagnostic et traitement des infections opportunistes ; coût du cotrimoxazole ; • tests biologiques pour le suivi habituel et en cas de suspicion de toxicité (pour les patients présentant

des signes cliniques de toxicité) et pour changer l'un des médicaments en cas de confirmation du problème ;

• coûts pour réaliser les tests de suivi de numération des CD4, la PCR en utilisant des DBS, et la charge virale ;

• soins palliatifs ; • kits de nutrition ; • kits pour consultations prénatales et pour accouchement. Coûts du programme (non exhaustif) : • amélioration des infrastructures ; • équipements aux points de prestation de services (consultations prénatales, maternités, points de

vaccination, consultations de puériculture, services de pédiatrie, laboratoires…) ; • formation du personnel de santé (médecins, infirmiers[ères], éducateurs pour les pairs, conseillers non

spécialistes et prestataires de services au niveau de la communauté ; • stimulations financières / indemnités de transport pour les acteurs de la communauté et pour les

agents de santé communautaire ; • réalisation des différentes séances de conseil (VIH, planification familiale, soutien nutritionnel, etc.) ; • recrutement et formation d'agents de santé communautaire et de volontaires non spécialistes pour

faire le suivi des patients en fournissant un soutien pour le traitement et l'observance de celui-ci ; • supervision et suivi aux différents niveaux du système de santé (niveau central - niveau des provinces

- niveau des districts - niveau de la structure de soins) ; • systèmes de distribution et de stockage des médicaments ; • équipements pour les services de santé maternelle, néonatale et infantile ; • précautions universelles - prophylaxie post-exposition ; • équipements, matériel et coûts de fonctionnement des laboratoires (CD4, PCR à partir de DBS) ; • soutien des systèmes pour réaliser et transporter les prélèvements sanguins et pour le rendu du

résultat des tests ; • achat de véhicules pour le système de transport ; • kits pour réaliser les tests ; • soutien technique pour la planification, la prise en charge, le suivi et l'évaluation des systèmes et des

services liés à la PTME (instruments, ateliers). Les instruments comprennent les cartes de consultation pour les mères et les enfants, les registres, les formulaires, les dépliants, les brochures, etc.

H.H.H.H. Principaux partenaires pour la mise en œuvre à prendre en Principaux partenaires pour la mise en œuvre à prendre en Principaux partenaires pour la mise en œuvre à prendre en Principaux partenaires pour la mise en œuvre à prendre en considérationconsidérationconsidérationconsidération

• Inviter et engager les partenaires (bilatéraux, ONG et milieux universitaires) impliqués dans le soutien ou la mise en œuvre des activités de PTME dans le pays, à participer au processus d'élaboration de la proposition.

• Les accoucheurs et les accoucheuses qualifié(e)s, les associations de sages-femmes, les groupes de soutien et d'information des femmes, les personnes vivant avec le VIH, les éducateurs pour les pairs et les groupes communautaires sont des alliés importants qui doivent être engagés dans la conception initiale de la proposition et dans la mise en œuvre du suivi et de l'évaluation du FMSTP.

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I.I.I.I. Exemple d'assistance technique Exemple d'assistance technique Exemple d'assistance technique Exemple d'assistance technique pouvant pouvant pouvant pouvant être nécessaire durant la misêtre nécessaire durant la misêtre nécessaire durant la misêtre nécessaire durant la mise e e e en œuvreen œuvreen œuvreen œuvre

Une demande d'assistance technique peut être envisagée dans les domaines suivants :

• formation ou cours d'orientation à l'intention des prestataires de service, y compris les acteurs de la communauté ;

• élaboration ou révision de directives, de protocoles, d'instruments pour la mise en œuvre du programme, y compris des instruments à utiliser pour faire le suivi et l'évaluation ;

• information stratégique, y compris celle concernant le suivi et l'évaluation et pour l'assurance de qualité ;

• recherche opérationnelle ; • évaluation du programme. À noter : le coût de l'assistance technique fournie par les agences des Nations Unies doit être inclus dans la proposition. Cette façon de procéder est encouragée par le FMSTP. C'est entre autres le seul moyen pour que l'OMS puisse fournir un soutien constant aux activités.

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DDooccuummeennttss àà ccoonnssuulltteerr

Fichiers attachés : (http://www.theglobalfund.org/en/apply/call8/single/#guidelines) i. Formulaires de proposition ii. Annexes A, B, C, D iii. Directives pour propositions iv. Rubrique 4B v. Liste de contrôle des rubriques vi. Modèle de budget optionnel

PTME Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez l'enfant : vers un accès universel - Recommandations pour une approche de santé publique http://www.who.int/entity/hiv/pub/mtct/arv_guidelines_mtct_fr.pdf Conclusions of the consultation - WHO expert consultation on new and emerging evidence on the use of antiretroviral drugs for the prevention of mother-to-child transmission of HIV, Geneva 17-19 November 2008 http://www.who.int/hiv/topics/mtct/mtct_conclusions_consult.pdf Guide pour la mise à l'échelle au plan mondial de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH Vers un accès universel pour les femmes, les nourrissons et les jeunes enfants et pour l'élimination du VIH et du SIDA http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789242596014_fre.pdf Scale up Planning Guide for the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV and Paediatric HIV Care, Treatment and Support http://www.who.int/topics/hiv_aids/en/ Approches stratégiques de la prévention de l'infection à VIH chez l'enfant Rapport d'une réunion de l’OMS - Morges (Suisse), 20-22 mars 2002 http://www.who.int/entity/hiv/pub/mtct/strategicapproachesfr.pdf Strategic Framework for the Prevention of HIV Infection in Infants in Europe http://www.who.int/hiv/mtct/PMTCTEURO.pdf

Glion Consultation on Strengthening the Linkages between Reproductive Health and HIV/AIDS: Family Planning and HIV/AIDS in Women and Children - 25 May 2006 http://www.who.int/hiv/pub/advocacymaterials/glionconsultationsummary_DF.pdf

Les documents de formation des programmes PCIME et Prise en Charge Intégrée de la Grossesse et de l'Accouchement (IMPAC) pour les interventions intégrées de PTME sont disponibles sur le site www.who.int/hiv/capacity/en/. On y trouve aussi divers documents, des outils de travail et un module d'information sur ces programmes. Le CD concernant la PCIME et l'inscription au « sharepoint » permettent d'avoir accès à des documents non publiés et à des documents vierges qui peuvent être adaptés. Il est également possible de contacter directement le service à l'adresse imaimail@who.int.

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Alimentation du nourrisson et VIH Le VIH et l'Alimentation du Nourrisson : Données nouvelles et expérience programmatique - Rapport d'une Consultation technique. Sur la base d'une consultation technique tenue au nom de l'Équipe Spéciale Interinstitutions (InterAgency Task Team - IATT) sur la prévention des infections dues au VIH chez les femmes enceintes, les mères et leurs nourrissons - Genève, 25-27 octobre 2006 http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789242595970_fre.pdf Le VIH et l'alimentation du nourrisson : mise à jour (2007) Sur la base d'une consultation technique tenue au nom de l'Équipe Spéciale Interinstitutions (InterAgency Task Team - IATT) sur la prévention des infections dues au VIH chez les femmes enceintes, les mères et les nourrissons http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789242595963_fre.pdf Community-based strategies for breastfeeding promotion and support in developing countries http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241591218/en/index.html VIH et alimentation de l'enfant : cadre pour actions prioritaires http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NUTRITION/HIV_IF_Framework_pp_fr.pdf Disponible également en anglais, espagnol, portugais, chinois (Consulter le site - http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/en/index.html) La transmission du VIH par l'allaitement au sein - Bilan des connaissances actuelles http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9242562718_fre.pdf Disponible également en anglais et espagnol Dépistage et conseils pour le VIH Outils d'aide au dépistage et au conseil pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH http://www.womenchildrenhiv.org/wchiv?page=vc-10-00-fr Integrating HIV Voluntary Counselling and Testing services into Reproductive Health Settings. Stepwise guidelines for programme planners, managers and service providers. UNFPA, IPPF (2004) http://www.unfpa.org/upload/lib_pub_file/245_filename_hiv_publication.pdf Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595568_eng.pdf Prise en charge des femmes infectées par le VIH Nutrition Counselling, Care and Support for HIV-Infected Women Guidelines on HIV-related care, treatment and support for HIV-infected women and their children in resource-constrained settings http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/nutri_eng.pdf

Standards for Maternal and Neonatal Care - The Standards for Maternal and Neonatal Care consists of a set of user-friendly leaflets that present WHO key recommendations on the delivery of maternal and neonatal care in health facilities, starting from the first level of care. http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/en/ Contraception for Women and Couples with HIV - Family Health International http://www.fhi.org/en/RH/Training/trainmat/ARVmodule.htm

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Hormonal Contraception and HIV: An Update. Charles Morrison and Kim Best. August 2004 http://www.fhi.org/en/RH/Pubs/booksReports/hcandhiv.htm Sexual and Reproductive Health of Women Living with HIV/AIDS: Guidelines on Care, Treatment and Support for Women Living With HIV/AIDS and their Children in Resource-Constrained Settings http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/sexualreproductivehealth.pdf Établir des objectifs, suivi et évaluation Programmes nationaux de lutte contre le SIDA Guide de suivi et d'évaluation des soins et du soutien liés au VIH/SIDA http://www.who.int/entity/hiv/pub/epidemiology/en/caresupportguide_fr.pdf National Guide to Monitoring and Evaluation Programmes for the Prevention of HIV in Infants and Young Children (À noter qu'une mise à jour sera disponible) http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/youngchildren/en/ Mise en œuvre générale des activités Operations Manual for delivery of HIV prevention, care and treatment at primary health centers in high-prevalence, resource-constrained settings. http://www.who.int/hiv/pub/imai/operations_manual/en/index.html