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Le conseil en ergothrapie

En vue de lobtention du Diplme dEtat dErgothrapeute

Christelle TREHIN Juin 2005

Sommaire

Introduction 1

I- Le conseil et la demande 2 A. Le conseil 2 B. Le traitement de la demande 3 1. Origine de la demande 2. La relation qui accompagne la demande 3. Comprendre lobjet de la demande : demande exprime ou demande

latente ? a. comprendre le fond de la demande b. comprendre la forme de la demande C. Quelle attitude face cette demande ? 6 1. Lattitude thrapeutique 2. Le respect de la demande

II- Diffrentes applications du conseil 8 A- Prsentation de ces interventions 8 1. Le retour/maintien domicile 2. Le choix daides techniques 3. La prophylaxie B- Le conseil dans les murs 10 1. Laccompagnement au retour domicile par la structure de soin 2. Le choix daides techniques 3. La prophylaxie

C- Le conseil hors les murs 12 1. Le retour ou maintien domicile Laccompagnement par lESVAD ou le SiVA Lintervention du PACTARIM Lintervention du CLIC 2. Intervention dun CICAT pour le choix daides techniques D- Conclusion 15

III- Quelle place pour lergothrapeute 16

Introduction 16 A- Les postures de lergothrapeute 17 1. Lexpert 2. Le consultant 3. Lducateur/formateur 4. Conclusion B- Et la thrapeutique dans tout a ? 20 C- Conclusion 21

Conclusion 22

Bibliographie

Introduction

Au cours de sa pratique, lergothrapeute est amen conseiller les patients quil prend en charge. Ces conseils peuvent tre de natures trs diffrentes. Jai cherch comprendre ce qui runissait ces diffrentes interventions sous le nom de conseil.

De mme, lergothrapeute apporte plusieurs types de rponse, suivant la demande qui lui est exprime et la structure dans laquelle il exerce. Je me suis interroge sur ces diffrentes postures de lergothrapeute : quels sont les rles quil peut prendre ? Face quelle demande ? Dans quelle posture est-il thrapeutique ?

Cet crit reprend la rflexion que jai pu mener. Aprs avoir clairci le terme de conseil et le traitement de la demande laquelle il fait suite, je prsenterai des expriences personnelles et des observations. Ces dernires me permettront de statuer sur le positionnement de lergothrapeute dans son intervention de conseil.

I- Le conseil et la demande

La notion de conseil est beaucoup utilise dans les structures de soins, daccompagnement au retour/maintien domicile. Sa prgnance, notamment au cours de la prise en charge en ergothrapie, ma amene minterroger sur cet aspect important du rle de lergothrapeute. Tout dabord, il convient de dfinir ce quest le conseil, puis ce qui est lorigine de la dmarche engage : la demande.

A. Le conseil

Ce mot apparat au Xme sicle. Il vient du latin consilium qui signifie : dlibration, avis1. Le conseil est galement dfinit comme ce qui tend diriger, inspirer la conduite, les actions 2 ; cest une opinion donne quelquun sur ce quil doit faire.

La circulaire GAS/PHAN/3 A n2001-275 du 19 juin 2001 relative au dispositif pour la vie autonome dfinit le conseil comme un avis spcialis effectu sans but commercial, en vue daider la dcision ou au choix dune solution de compensation, en adquation avec les besoins de la personne et son milieu, favorisant et optimisant lautonomie, la valeur dusage, le confort et la scurit.

Ces deux dfinitions, si elles permettent dapprhender le conseil, et

notamment dans le milieu du handicap pour la seconde, prsentent une certaine limite : celle docculter la dmarche qui est sous-entendue autour de linformation donne quest le conseil.

Et il sagit bien l dune dmarche puisquon lui prte une application conditionne. En effet, dans le cas du conseil par lergothrapeute, des limites sont donnes quant au temps (laccompagnement se fait sur une dure dtermine), au lieu (lergothrapeute intervient au sein de structures prcises) et lobjectif (autonomie plus grande au quotidien, qualit de vie, scurit).

Cette dmarche et son droulement sont conditionns par la relation existant entre le thrapeute et son patient. En effet, la rencontre nest pas unilatrale, ce sont bien deux histoires qui se croisent et se rencontrent : celle du thrapeute et celle de celui qui demande son aide3.

1 H.B. du CHAZAUD, Dictionnaire dtymologie , ed. Dictionnaires le Robert, Paris, 1993. 2 A. REY et J. REY-DEBOVE, Le petit Robert 1 , ed. Dictionnaires le Robert, Paris, 1990. 3 A. BIOY et A. MAQUET, Se former la relation daide , ed. Dunod, Paris 2003, p6.

Cette rencontre est loccasion dun partage qui fixera les conditions de lintervention et surtout de la relation qui va stablir entre le demandeur et le thrapeute4.

La dmarche de conseil est une forme particulire de relation daide et, ce titre, elle est initie la demande de lusager. Do limportance de traiter et dapprofondir la demande5 avant de tenter dy rpondre.

B. Le traitement de la demande

1. Lorigine de la demande

La demande nest pas toujours exprime par le patient, elle peut parfois venir de la famille ou des services sociaux, par exemple ; mais la dmarche ne peut tre effective que si le sujet principal est aussi en tat de demande. Cest ce qui le met en situation de pouvoir recevoir.

Il est important doffrir plusieurs possibilits pour le dpt de cette demande, quelle soit formelle (remplissage du dossier du patient par exemple) ou informelle (au cours dun entretien tlphonique avec la famille, ou pendant une sance de rducation, des demandes peuvent merger). De mme, la possibilit davoir un interlocuteur (personne de confiance pour le demandeur) qui transmette la demande au professionnel concern doit tre une pratique encourage par la mise en place de rseau de rcupration des informations (je citerai pour exemple le cas des assistantes sociales qui trs souvent font remonter les demandes des usagers leurs collgues paramdicaux ou mme aux institutions).

2. La relation qui accompagne la demande

Le patient qui vient consulter est par nature dans une double position : il est la fois fragile et mis sur un pied dingalit avec le thrapeute. En effet, il est fragilis par son symptme. () Le patient est pour cela en demande daide. Il sadresse donc un thrapeute et son savoir, se plaant demble dans la position de celui qui reoit. En cherchant une rponse auprs de quelquun qui il prte une certaine prescience, le patient se place dans une position ingalitaire. 6 4 Se former la relation daide , p6 : il ne peut y avoir de rencontre sans partage, et ce partage est mme au cur du processus thrapeutique . 5 On peut noter que les attentes de la personne et/ou de son entourage font partie intgrante du plan de traitement puisquelles font lobjet dune rubrique dans le dossier du patient, prconis par lANAES. 6 Se former la relation daide , p101.

Cette relation ingalitaire est intressante au dbut de la relation

puisquelle permet au patient dexprimer ses ressentis profonds, car son seuil de responsabilit est abaiss. Il se sent en position de pouvoir parler librement avec, face lui un professionnel, qui est l pour lcouter, sans porter de jugement, et pour lui apporter une solution. Et effectivement, on ne cherche pas valider ou infirmer les faits, limportant cest le subjectif, limpact des faits, leur vcu par le patient. 7

La personne en demande nest pas toujours en position ingalitaire. Cette dernire position relve le plus souvent dune non acceptation de lvnement de rupture. Le sujet ayant accept son handicap (processus de deuil finalis) se trouve dans une situation plus gale. Il exprime plus facilement et plus clairement sa demande.

3. Comprendre lobjet de la demande : demande exprime ou demande latente ?

Le processus de lintervention en ergothrapie mentionne la prise en

compte des attentes de la personne et/ou de son entourage dans le dossier du patient. Cest la transcription crite de ce que la personne attend de lintervention ergothrapique et/ou de son sjour dans ltablissement. Cette indication est intressante pour rpondre au mieux aux attentes de la personne. Parfois celles-ci sont sans commune mesure avec une ralit non encore perue ou intgre ( redevenir comme avant ). Recueillir cet cart est une indication prcieuse pour adapter lapproche et le plan dintervention de lergothrapeute. Cest aussi un lment qui permettra par la suite de suivre lvolution du patient dans son cheminement et dans le franchissement des tapes de deuil. 8 a) Comprendre le fond de la demande :

La demande du sujet volue9 au fur et mesure que lon avance dans la

prise en charge : elle se prcise souvent (on passe dune ide globale : reprendre ma vie, un besoin prcis : un fauteuil roulant pour me dplacer de faon autonome). Ce gain dans la prcision vient du fait que la personne accepte de plus en plus sa situation et cible mieux ses difficults, ses besoins et ses priorits.

7 Se former la relation daide , p10. 8 Ergothrapie : guide de pratique , p95. 9 Le contrat entre la personne handicape et lquipe technique est volutif. Il est sujet des rajustements en fonction du rythme individuel, de lmergence de nouveau besoins ou lapparition de nouvelles incapacits. Dans la circulaire du 19 juin 2001.

Le rle de lergothrapeute dans cette phase est daider la personne faire merger sa demande latente10.

Cette notion est trs importante car elle permet de dgager ce que lon appelle le ple idal de la demande : Le patient peut souhaiter que tout redevienne comme avant. Idalement, le suivi doit oprer comme une vraie stratgie dannulation 11. Il y a souvent une idalisation du processus thrapeutique et une dmission du patient envers ses propres ressources . La dmission du patient peut galement sexprimer par le dsespoir ; ce sont souvent ses proches dans ce cas qui font la demande daide, le patient est lui persuad que lergothrapeute ne pourra pas lui apporter une rponse, une solution. Ce qui merge de ces deux modes dexpression, cest que la situation actuelle est trop difficile, ingrable pour le patient et ses proches. Cest ce qui constitue lappel laide. Cette situation ncessite un rel accompagnement.

La demande peut galement tre plus ponctuelle : un contact, un prix, une information. Cest souvent le cas dune personne domicile, qui a dj accept ses situations de handicap. Elle peut trs bien ne pas souhaiter daccompagnement car elle nest pas dans cette fragilit et position dingalit abordes plus tt. b) Comprendre la forme de la demande :

Le thrapeute doit dans un premier temps sattacher ce que la demande

soit le plus clairement nonce. La comprhension est possible par une coute pertinente. Ecouter implique une attitude non verbale dattention et une attitude cognitive douverture afin dviter de dformer le discours dautrui pour le rendre compatible avec mes propres convictions. 12

La comprhension de la demande est aussi parfois altre par des problmes de communication. Les patients auxquels nous sommes confronts ont des niveaux dinstruction diffrents, il nest pas toujours facile de discerner le vocabulaire que nous avons en commun. Nous pouvons utiliser la reformulation pour sassurer que nos propos convergent.

10 La demande latente est la demande sous-jacente la demande exprime, elle est le sujet rel de demande du patient 11 Se former la relation daide , p77 12 Marie ROOSEN, Communication et message ducatif , dans le Bulletin dEducation du Patient, vol.17, n2, juin 1998, p55.

Au final, on se rend compte des divers enjeux qui gravitent autour de la comprhension de la demande :

-ce que demande le patient est-il vraiment ce quil recherche ? Si tel nest pas le cas, que cherche-t-il ? Comment puis-je lamener exprimer ses besoins et souhaits profonds ? Quels sont les moyens dont je dispose ?

-le sujet demande-t-il un conseil prcis (intervention ponctuelle) ou un accompagnement sur le plus long terme ? Quattend-il de mon intervention ?

C. Quelle attitude face cette demande ?

1. Lattitude thrapeutique

Lattitude thrapeutique sinscrit dans une dmarche. Elle va consister redonner une certaine responsabilit au patient, le rinscrire dans ses choix et dans sa libert dagir. Ainsi le travail thrapeutique consiste aider le patient se forger ses propres solutions par lui-mme et non le conseiller par des voies toutes faites. 13 De mme, la relation thrapeutique prend toute sa place la mise en uvre de lintervention. La personne doit y percevoir sa position dacteur principal. Elle doit tre associe chaque fois que cela est possible au choix des activits et bien entendu des aides techniques, adaptations et amnagements ncessaires 14.

Lergothrapeute, au sein de lquipe pluridisciplinaire, rpond lobjectif dapporter une rponse personnalise et adapte la personne et il doit pour cela considrer ses facults dautovaluation, sa connaissance intime de ses capacits et incapacits, de ce quelle souhaite gagner en autonomie. Il faut entendre et analyser son souhait de faire, de ne pas faire ou de faire avec.

Cette notion me semble particulirement importante car lergothrapeute ne possde pas le savoir absolu (que viennent souvent chercher les patients). Finalement, la seule chose dont on soit sr, cest le savoir du patient puisque cest l-dessus quon base le suivi : le patient a des solutions, "il sait". 15. Cest pourquoi la comptence des professionnels doit galement sapprhender par la considration quils accordent la propre comptence de la personne. 16 13 Se former la relation daide , p8. 14 Ergothrapie : guide de pratique , Le processus de lintervention en ergothrapie, p104 15 Se former la relation daide , p11. 16 Circulaire du 19 juin 2001 relative au dispositif pour la vie autonome.

Ainsi, le rle thrapeutique de lergothrapeute en situation de conseil, cest de permettre au sujet de reprendre sa place ; il doit rquilibrer la relation pour obtenir un vritable dialogue, sinon il ny aura pas de progrs, ni dautonomisation.

Dans ce sens, on peut constater lvolution positive quapporte la loi du 11 fvrier 2005 concernant lgalit des droits et des chances, la participation sociale et la citoyennet des personnes handicapes. La personne demandeuse nest plus le bnficiaire mais lusager des moyens mis en uvre pour favoriser son autonomie : on passe rellement dune notion dassistance une notion de compensation du handicap.

2. Le respect de la demande

Lergothrapeute sengage par son code thique rpondre la demande qui lui est faite, si cela relve de ses comptences. Il est donc ncessaire que lergothrapeute respecte cette demande. Lergothrapeute doit tenir compte de la capacit de la personne handicape simpliquer dans son projet de vie pour proposer un niveau dintervention adquat17 :

!dlivrer un conseil technique partir duquel la personne, seule ou avec son entourage, peut assurer les dmarches,

!dlivrer un conseil technique et aider la ralisation des dmarches,

!dlivrer un conseil technique et raliser la totalit des dmarches.

De mme, il est ncessaire de laisser la demande merger. Le patient peut venir pour une aide technique prcise et se rend compte quil a besoin dautres aides. Le conseil simple peut ainsi voluer vers un accompagnement. Cest le patient qui dtermine le type dintervention qui lui convient.

17 Dans la circulaire du 19 juin 2001, annexe III.

II- Diffrentes applications du conseil Le conseil est une intervention quotidienne de lergothrapeute puisquil

fait partie intgrante de la prise en charge. En effet, lobjectif global de cette intervention est sensiblement le mme que celui de la prise en charge en gnral. Nanmoins, le conseil peut parfois constituer un objectif part entire. Il existe diverses situations de conseil : - le retour/maintien domicile, - la prophylaxie, - le choix daides techniques et de matriel en gnral.

Cette liste des diffrentes interventions de lergothrapeute en situation de conseil nest pas exhaustive, elle est cependant le reflet de ce que jai pu observer le plus couramment au cours de mes stages.

A. Prsentation de ces interventions

1. Le retour/maintien domicile

Au cours dune procdure de retour/maintien domicile, il est important de mettre en place toutes les aides qui peuvent garantir la ralisation de ce projet dans les meilleures conditions de scurit et dautonomie, tout en tenant compte des ressources de la personne, de son degr dacceptation face ces bouleversements. Ladaptation du logement est une intervention qui requiert les conseils de personnes formes la fois aux normes et conditions daccessibilit, et au handicap. Dans ce sens, lergothrapeute tient un rle particulier et non ngligeable.

Il convient alors de dfinir les amnagements raliser, les aides techniques ncessaires et les aides humaines indispensables. Pour cela, lergothrapeute ralise souvent une visite domicile. Cette tape permet un recueil dinformations sur les conditions de vie de la personne, ainsi que sur les obstacles lis lenvironnement et aux diffrents rles sociaux et familiaux.

Cette dmarche peut avoir lieu partir de diffrentes situations : " la personne souhaite rentrer domicile aprs une hospitalisation. Gnralement, ce sont les professionnels de la structure de soins qui organisent le Retour Domicile, savoir lergothrapeute, et lassistante sociale pour les dmarches administratives.

N.B. : si la structure ne propose pas de possibilits de suivi, la personne ou les professionnels qui laccompagnent en structure peuvent demander lintervention des organismes suivant. " la personne est au domicile et ncessite une aide pour y rester dans des conditions de confort et de scurit acceptables. La personne peut alors contacter plusieurs organismes de conseil : lESVAD, le SiVA, le PACTARIM ou le CLIC (pour les personnes ges). N.B : Explication des sigles :

ESVAD (Equipe Spcialise pour une Vie Autonome au Domicile), DiVA ou SiVA (Dispositif/Site pour la Vie Autonome), PACTARIM (Protection Amlioration Conservation Transformation de lhabitat Association de Restauration Immobilire), CLIC (Centre Local dInformation et de Coordination en grontologie).

2. Le choix daides techniques

Les aides techniques reprsentent une compensation extrinsque

lindividu. Elles sont indispensables quand la personne ne dispose pas elle-mme des capacits physiques, psychiques ou intellectuelles ltablissement dune supplance satisfaisante.

Cette dmarche peut avoir lieu dans diffrentes structures :

- en centre de rducation, en vue dune plus grande indpendance sur le lieu de lhospitalisation, ou en prvision dun retour domicile. Dans ce cas particulirement, le conseil en aides techniques sinsre dans une prise en charge plus globale et regroupant dautres objectifs. - par lintermdiaire dorganismes hors les murs : ESVAD, CICAT, SiVA. Dans ces cas, le conseil est destin tout type de population : !personne hospitalise (pas de service comptent dans la structure) pour le retour domicile, !personne au domicile en vue dun maintien de lautonomie, !personne en structure (Maison dAccueil Spcialise, Foyer dAccueil Mdicalis,), quand le matriel a un strict besoin dtre personnalis et ne peut pas rentrer dans la prise en charge de la dpendance (qui est une obligation de la structure daccueil).

3. La prophylaxie

Cest lensemble des mesures prises pour prvenir lapparition ou la propagation dune maladie, des maladies 18. Il sagit dune action que lon ralise frquemment en ergothrapie, pour des patients atteints de lombalgie, porteurs dune prothse de hanche ou dpaule. Il sagit dapporter un conseil prcieux au patient sur la faon de vivre au quotidien avec sa prothse ou sa douleur, en acqurant de nouveaux gestes ; ceci afin de diminuer les risques dun nouvel pisode douloureux invalidant ou dune luxation de la prothse. La prophylaxie est une intervention ralise en structure hospitalire.

B. Le conseil dans les murs

1. Laccompagnement au retour domicile par la structure de soin

Au cours dun stage en CRRF, jai t amene participer au retour domicile dun adulte ttraplgique, mari et pre de deux enfants. Le choix du retour domicile a tout dabord t clairement exprim par le patient, Mr T. Une visite domicile a t convenue. Elle avait deux objectifs principaux : permettre un retour temporaire pour la priode de Nol et prparer le retour domicile dfinitif.

Au cours de cette visite, nous avons pu faire merger diffrents besoins :

- une aide humaine pour la toilette et lhabillage Nol, ainsi que le prt dun matelas de prvention des escarres (par la structure de soins), - lagrandissement des portes pour le retour dfinitif (notamment celle de la salle de bain), - des travaux dans la salle de bain pour y installer une douche.

Mr T. a pu rentrer pour un week end thrapeutique suite cette visite, avec une aide domicile et un matelas de prvention des escarres. A son retour, suite une discussion avec sa femme, il souhaite que ce soit elle qui laide pour sa toilette. Il souhaite galement pouvoir utiliser la salle de bain Nol (le couple accepte mal la toilette au lit, comme cela a du tre fait pendant le week end), sachant que les travaux damnagement des portes et de la douche ne seront pas encore raliss.

18 Dictionnaire encyclopdique Le petit LAROUSSE illustr , ed. LAROUSSE, 1996, p 829

Nous proposons donc le prt dune chaise de douche sur roue et de lacquatech (prts de la structure de soins). Des essais seront raliss en service pour sassurer de la faisabilit de cette solution. De plus, une sance avec sa femme permettra de rpondre leurs questions quant aux transferts.

Cette intervention montre bien le rle de soutien tout au long du conseil. Lergothrapeute propose des solutions quil doit accepter de remettre en cause. Ici, on constate quau final, cest le patient (avec sa femme) qui dcide de la solution qui lui convient le mieux. Il reprend sa responsabilit.

2. Le choix daides techniques

Au sein de la structure de soin, le choix dune aide technique est un accompagnement intgr la prise en charge. Lergothrapeute propose diffrentes aides au patient, organise des essais et permet ainsi la personne de faire un choix clair.

Paralllement cette dcision, il y a toute une phase dapprentissage. En effet, un nouveau fauteuil roulant ncessite une adaptation (plus ou moins longue) pour tre nouveau autonome au niveau des transferts. De mme, le choix dune prothse, partir des essais, se fera galement selon les facults dapprentissage de la personne.

Finalement, ce nest pas uniquement le savoir faire du patient qui est pris en compte. Lergothrapeute forme lutilisation de laide technique, de la prothse, pour cela, il se base sur le savoir du patient et ses capacits apprendre.

3. La prophylaxie

Le patient souffrant de lombalgie est souvent sujet un syndrome de dconditionnement, c'est--dire que ses activits se trouvent fortement diminues en raison dune grande apprhension : le sujet a peur davoir mal. Le rle de lergothrapeute (et de lquipe pluridisciplinaire au sein de laquelle il exerce) est de remettre le patient en action. Cela rejoint la demande du patient qui est le plus souvent de pouvoir reprendre ses activits.

Mme L. est une jeune retraite de 65 ans, qui souffre de lombalgie chronique. Au cours de sa prise en charge, nous lui avons donn des informations (mouvements dangereux, fonctionnement du dos) et lavons aid trouver une solution par elle-mme. Elle disait prouver beaucoup de difficults pour se coucher. Nous avons donc propos diffrents exercices (la bascule du bassin entre autres) pour lui permettre dacqurir une technique personnalise. Ensuite, avec un plan Bobath (rgl une hauteur quivalente de son lit), des mises en situation rptes ont permis Mme L. dlaborer sa propre technique.

De mme, les patients porteurs dune prothse de hanche ont besoin

dinformations quant leurs possibilits gestuelles. Souvent, une plaquette dexplications leur est fournie au cours de la prise en charge ; nanmoins, cela est souvent insuffisant et un atelier de groupe est gnralement apprci et demand. Lergothrapeute organise souvent cet atelier car il peut apporter des rponses quant aux activits de la vie quotidienne. Suite cet atelier, les personnes qui en expriment le besoin pourront bnficier dun accompagnement tout au long de leur prise en charge dans linstitution. Des mises en situations proches de la vie quotidienne seront proposes pour aider retrouver un mouvement naturel.

Au travers de ces deux exemples, on peroit la ncessit de renouveler les exercices. Les attitudes tant caractrises par une grande stabilit, il importe dexposer la personne de nombreuses situations pour esprer la voir acqurir lattitude souhaite 19.

C. Le conseil hors les murs

1. Le retour ou maintien domicile Laccompagnement par LESVAD ou le SiVA

LESVAD est une structure dpartementale, gnralement cre

linitiative dassociation (par exemple, dans les dpartements 35 et 78, les ESVAD sont des initiatives des dlgations dpartementales de lAssociation des Paralyss de France). Ses missions sont laccs : au logement adapt, aux droits, la vie sociale (loisirs, vacances), la scolarit et la formation, lemploi, aux aides techniques et au suivi psychologique. Les interventions sont gratuites. 19 Comment crer un outil pdagogique en sant : guide mthodologique , Union nationale des Mutualits socialistes Service promotion de la sant.

Le SiVA a t mis en place formellement suite la circulaire du 19 juin 2001 et il a pour but de dvelopper pour les personnes handicapes laccs aux solutions de compensation des incapacits par une valuation des besoins, une clarification des procdures, une rduction des dlais de traitement de laide et une facilitation de laccs aux financements (regroupement des financeurs en guichet unique).

Le SiVA se base sur lexistant, cest dire que son quipe pluridisciplinaire (celle qui propose lvaluation et les prconisations) peut tre une ESVAD ou une ETEL (Equipe Technique dEvaluation Labellise, au sein dune structure).

Au sein de lquipe pluridisciplinaire de lESVAD et du SiVA, lergothrapeute a la mme fonction. Il propose des interventions ponctuelles de renseignement, de conseil (la personne vient chercher une information donne prcise) et des accompagnements au retour/maintien domicile, la demande de la personne. Le terme daccompagnement est important car il ne sagit pas de donner des solutions tablies par des critres. Lergothrapeute ralise une valuation complte des facteurs environnementaux et humains de la personne en situation de handicap (dans la mesure du possible, selon la coopration) ; ensuite un ensemble de possibilits, de contacts lui sont donns.

Cest le sujet qui choisit au final, puisque cest lui qui contacte les artisans, les revendeurs de son choix. Il demande un devis, tenant compte de ses choix personnels (quel artisan, quel revendeur mdical ?) et des prconisations quil aura rflchies avec lergothrapeute.

L ESVAD/ SiVA propose une aide aux dmarches si besoin. Nous rejoignons ici ce qui est inscrit dans la circulaire du 19 juin 2001 relative au dispositif de vie autonome (Cf partie I. concernant le respect de la demande.)

Dans ce mode de fonctionnement, lergothrapeute qui accompagne fait

force de propositions, il fait rflchir le sujet, qui prend la dcision finale, dans la mesure de ses capacits. Lintervention du PACTARIM

Le PACTARIM est un organisme payant dont lintervention est cible sur

le logement, non sur la personne, ses ressentis. Lergothrapeute y propose un diagnostic daccessibilit. IL est spcialiste

du logement, on attend donc de lui un conseil dexpert. IL naccompagne pas le retour ou maintien domicile, car ce nest pas ce quon attend de lui.20

20 On rejoint ici ce qui a t dit prcdemment sur le respect de la demande, sachant que cest galement la structure qui pose des limites lintervention.

Le PACTARIM propose galement une aide administrative pour la recherche de financement et une mission technique pour lorganisation des travaux21. Lintervention du CLIC

Le CLIC est un organisme spcifique aux personnes ges mis en place

partir de 2000 (exprimentation de 25 sites) et tablit par la lgislation partir de fin 200122. Le CLIC vise organiser lintervention des diffrents professionnels du champ grontologique (sous le mode du guichet unique) selon une triple logique dintervention : la proximit, la facilit daccs aux droits, le rseau entre les professionnels de sant. Il se greffe autour de lexistant. Cela explique les organisations trs diverses selon les dpartements, en effet le CLIC tend uniformiser sur le territoire national les prestations fournies aux personnes ges.

Son niveau dintervention dpend de niveau de labellisation23 :

- Le niveau 1 correspond des missions dcoute, daccueil, dinformation, de conseil et de soutien la famille. A ce niveau, on retrouve peu dergothrapeutes. - Le niveau 2, prolonge le niveau 1 par des missions dvaluation des besoins et dlaboration du plan daide personnalis. - Le niveau 3 complte le niveau 2 par des missions de mise en uvre de suivi et dadaptation du plan daide personnalis.

Les ergothrapeutes interviennent plutt dans les CLIC de niveau 2 et3. Ils y font des interventions ponctuelles de conseil, ou des accompagnements (avec visite domicile, essais, suivi du dossier). Leur rle dpend de la demande laquelle ils font face, mais aussi des attributions du CLIC (ce qui dpend des structures dj existantes au niveau dpartemental : CICAT, Centre Communal dAction Sociale, Equipe Mdico Sociale du Conseil Gnral)

21 Tir du dpliant Lhabitat des personnes handicapes , dit en 2002. 22 Le CLIC se base sur deux lois : la loi du 20 juillet 2001 relative la prise en charge de la perte dautonomie des personnes ges et lAPA (Allocation Personnalise lAutonomie) qui inscrit les CLIC au centre des schmas grontologiques dpartementaux ; et la loi du 2 janvier 2002 rnovant laction sociale et mdico-sociale qui classe les CLIC dans la nomenclature des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux. 23 Les modalits de labellisation des CLIC sont tablis par la circulaire NDGAS/AVIE/2C/2001/224 du 18/05/2001 relative aux CLIC et aux modalits de labellisation et dfinissant un cahier des charges national.

2. Lintervention dun CICAT24 pour le choix daide technique

Le CICAT ou ADICAT25 (Association dpartementale dInformation et de Conseil en Aides Techniques) est une association loi 1901 qui propose des informations (centre de documentation et dchange des pratiques professionnelles), des visites sur le lieu de vie effectues par lergothrapeute et des tudes sur laccessibilit.

Lergothrapeute y est sollicit par les personnes en situation de handicap pour obtenir des recommandations et pouvoir essayer du matriel ; il a gnralement une fonction dexpertise (et galement auprs des quipes des structures de soin), mais il peut tre amen accompagner les dmarches et proposer un suivi personnalis.

D. Conclusion

Les diffrentes situations de conseil que nous avons abordes prcdemment nous montrent quel point le rle de lergothrapeute peut varier dune structure lautre (selon les attributions de cette mme structure). Il est important de constater que la demande a aussi un impact fort puisquau sein dune mme organisation, lergothrapeute peut remplir plusieurs de ces rles, que nous allons maintenant tudier.

24 Centre dInformation et de Conseil en Aides Techniques 25 Tir du dpliant de lADICAT 66.

III- Quelle place pour lergothrapeute ? Introduction

Claude BERAUD26 dcrit la ncessit en situation daide (et donc de conseil) de se placer dans une quadruple disponibilit .

Tout dabord, une disponibilit temporelle : en effet, pour aider un malade, il faut prendre le temps de sasseoir auprs de lui et de lcouter ; la demande est souvent longue merger ou sclaircir. Nous avons pu le comprendre dans la premire partie. De mme, pour amener le conseil au patient, il est parfois ncessaire dattendre que celui-ci soit en mesure de le recevoir, de laccepter ; avec le degr de stigmatisation et de reconnaissance de son propre handicap que cela comporte.

Ensuite, il faut une disponibilit intellectuelle pour pouvoir accepter lautre tel quil est, avec ses opinions et ses dcisions. Sur ce point, on rejoint la ncessit dempathie, tout en mettant en avant que cette disponibilit est une qualit intrinsque de lergothrapeute27. Le jugement noffre aucun intrt, seules comptent la recherche de solution et la construction de perspectives nouvelles permettant au patient de sortir de la situation qui le met en souffrance 28.

Puis une disponibilit morale est ncessaire car soigner implique de ne porter aucun jugement sur des comportements qui ne sont pas conformes ce que les rgles sanitaires conseillent . Le thrapeute nest pas le garant dune certaine morale, il nest pas le guide du bien penser ou de la bonne tenue.

Finalement, une disponibilit affective permettra laccueil et lempathie. Cette notion dempathie est importante car elle permet lergothrapeute de se placer en position dentendre les ressentis du patient sans tre totalement absorbs par eux, le manque de recul est souvent cause dun manque dobjectivit29. De plus, dans lempathie, contrairement la sympathie, la notion daltrit est conserve : on ne se met pas la place de lautre, on se laisse suffisamment disponible pour recevoir. Car le risque de se mettre la place de lautre, cest de vouloir penser sa place. 26 Se former la relation daide , p17. 27 Dans le code thique de la WFOT (Ergothrapie : guide de pratique, p203), il est dit que lergothrapeute doit faire preuve douverture desprit et de loyaut envers le patient ; il doit galement respecter sa situation personnelle et ne pas faire de discrimination, quelle quen soit la base. 28 Dans Se former la relation daide , p9. 29 Dans les standards de pratique dfinis par la COTEC (Ergothrapie : guide de pratique, p205), il est dit lergothrapeute maintiendra, avec tous ses clients ou bnficiaires de ses services, des relations objectives et orient vers un but dfini .

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A. Les postures de lergothrapeute

Suivant les situations dans lesquelles il se trouve, lergothrapeute revt diffrents vtements . En effet, et nous avons pu le constater aux cours des deux prcdentes parties, sa fonction varie selon le type dintervention : il peut tre expert, consultant ou ducateur.

1. Lexpert Lexpert est une personne apte juger de quelque chose, cest un

connaisseur 30. Il donne un conseil professionnel qui est valide. Lexpertise est une relation technique cible sur lacte de conseil, o lergothrapeute/expert est le sujet suppos savoir dont parle LACAN. Il reste ici peu de place pour le savoir du patient.

En effet, dans lexpertise, la relation est cre autour du conseil, ce qui restreint le champ daction de la relation. Lexpert naura pas de temps pour faire accepter un amnagement ou une aide technique, il donnera son avis, fera une ou plusieurs propositions, mais il dispose de peu de manuvre pour faire voluer les apprhensions du patient et sa famille quant au matriel propos.

Dans la phase de conseil, lergothrapeute/expert porte son choix sur un amnagement ou une aide technique/humaine qui lui semble le(a) plus adapt(e) au vu du handicap, des capacits du patient et de lenvironnement architectural. Cependant, cela ne conviendra pas pour autant au patient et sa famille ; ces derniers souhaitent peut-tre un matriel moins adapt mais qui stigmatise moins le handicap ; ou bien pour des raisons personnelles (conviction religieuse, par exemple), ils refuseront den faire usage31. On voit l les limites du champ daction de lexpert : le conseil nest pas forcment cibl sur la personne et son entourage mais bien souvent sur son handicap ou la situation de handicap.

Pour autant, lexpert est un intervenant primordial. En effet, au sein des

structures type PACTARIM, CLIC et CICAT, il est souvent demand lergothrapeute intervenant deffectuer une expertise. Cest partir de cette intervention technique que pourront tre financs les projets damnagements, les aides techniques et/ou humaines, car le savoir et les comptences de lexpert 30 Dictionnaire encyclopdique Le Petit Laroussse Illustr 1996, p419. 31 On rejoins ici la notion de disponibilit morale dfinie dans lintroduction de cette partie : lexpert fait part de ce qui est le mieux pour le patient selon des rgles sanitaires tablies ; il nentend pas forcment ce que le patient juge le mieux pour lui-mme, et qui peut tre en contradiction avec ces rgles.

sont reconnus sont valides. De plus, lexpert est souvent sollicit par dautres ergothrapeutes en structure pour un avis technique spcialis (fauteuil roulant, par exemple).

2. Le consultant Le consultant est une personne qui met des avis circonstancis 32,

terme qui fait toute la diffrence avec la position dexpert. En effet, en tant que paramdical au sein dune quipe et dune structure (hospitalire ou de type ESVAD/ SiVA), lergothrapeute possde une vision plus globale du patient. En structure hospitalire, lquipe lui communique des donnes supplmentaires ; de plus, la prise en charge rducative qui est associe est source dinformations. Par exemple, pour une aide technique (type enfile bas), le personnel infirmier pourra faire remonter des informations lergothrapeute quant la pertinence de cette aide technique. De mme, lergothrapeute de lESVAD ou du SiVA est amen travailler avec lquipe de la structure hospitalire si cest elle qui organise le retour domicile, et avec les aides humaines ventuellement existantes (retour ou maintien domicile).

Il a galement une possibilit de suivi. En effet, dans une dmarche de retour domicile, le consultant a un retour sur les amnagements et aides techniques proposs. Le patient peut mettre des rserves sur un matriel quil peine utiliser. Lergothrapeute pourra alors lui proposer des mises en situation dans la structure hospitalire ou au domicile.

Lergothrapeute peut galement faire intervenir la famille et les intervenants domicile si besoin (par exemple, pour lutilisation dun lve malade). Lusage du prt de matriel (en institution et en ESVAD/ SiVA) par les fournisseurs permet diffrents essais et laisse un rel choix la personne et son entourage.

Lergothrapeute/consultant donne un conseil pour faire rflchir et peut faire voluer ses propositions en fonction du niveau dacceptation, de confiance, de comprhension qui est atteint dans la relation33. Il respecte le principe selon lequel la relation daide est par essence non directive, c'est--dire vise principalement crer des conditions favorables lexpression par le patient de ses ressources personnelles. 34 32 Dictionnaire encyclopdique Le Petit Laroussse Illustr 1996, p263 33 On fait ici rfrence la position dacteur principal dfinie dans le guide de pratique (p104), et aborde dans la premire partie (I) 34 A. BIOY et D. FOUQUES, Manuel de psychologie du soin , ed. Breal, 2002. ; p177.

3. Lducateur/ formateur Lducation est un processus par tape, intgr dans la dmarche de

soins, comprenant un ensemble dactivits organises de sensibilisation, dinformation, dapprentissage et daide psychologique et sociale, concernant la maladie, les traitements, les soins, lorganisation et les procdures hospitalires, les comportements de sant et ceux lis la maladie et destins aider le patient et sa famille comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en charge son tat de sant et favoriser un retour aux activits normales 35.

De cette dfinition nous pouvons retenir quelques points important concernant la prophylaxie et lapprentissage dune aide technique : lducation se fait progressivement dans le temps, elle est intgre la prise en charge et elle vise diminuer la douleur, ou une utilisation facile, automatique dune aide technique, par un travail sur le geste et ses reprsentations. On voit bien ici que, dans le contexte de la prophylaxie et de lapprentissage dune aide technique, lergothrapeute est en posture dducateur, il fait de lducation gestuelle .

Lducateur se centre sur le savoir tre du patient (vie quotidienne avec une prothse de hanche). Le formateur est plus cibl sur son savoir faire (utilisation dune aide technique) et sattache ses capacits dapprentissage. Il souhaite que la personne apprenne quelque chose de nouveau et se lapproprie pour lutiliser. Son programme est labor pour diffuser des connaissances.

Les enjeux de laction ducative/formatrice sont des enjeux de

changement36. Selon Morissette et Gringas37, les attitudes voluent selon cinq stades : ! la rception : sensibilisation, attention accorde au phnomne ; ! la rponse : assentiment, volont et satisfaction rpondre au phnomne ; ! la valorisation : acceptation de la valeur du phnomne, constance du comportement son gard, engagement ; ! lorganisation : conceptualisation, organisation dun systme de valeurs ; ! la caractrisation : constitution dun systme cohrent et stable de valeurs, des ides, des croyances,o le phnomne a sa place ; philosophie de vie.

Cest partir des liens relationnels tablis avec son patient que

lergothrapeute pourra mettre en place son action ducative. En effet, la modification des attitudes est influence par des facteurs lis au patient 35 DIVERNOIS J.F.,GAGNAYRE R., Apprendre duquer le patient , Paris, 1995, p7. 36 Lergothrapeute accompagne le changement, il nen est pas linstigateur. Cest le sujet qui fait la demande de changement (demande latente). 37 Comment crer un outil pdagogique en sant : guide mthodologique , Union nationale des Mutualits socialistes Service promotion de la sant.

(estime de soi, engagement, rsistance) et la perception quil a de lergothrapeute (il doit tre comptent, digne de confiance et attirant : le patient va le juger sympathique, familier, dsintress,).

Suite la rflexion sur ces diffrentes postures, nous comprenons mieux limpact quelles ont et quelles sont leurs diffrences fondamentales. Nous pouvons alors nous interroger sur laspect thrapeutique du conseil.

B. Et la thrapeutique dans tout a ?

Je tiens revenir sur la notion de la responsabilit. Tout dabord la responsabilit du thrapeute, car il sengage envers un patient et selon ses codes dontologiques de pratique. Ensuite, cest la responsabilit du patient qui compte, puisque, je le rappelle38 , le suivi va consister pour une bonne part redonner une certaine responsabilit au patient

Le soignant est l pour clairer, soutenir, apporter rconfort et comprhension, mais il nagit pas la place du patient. La relation daide est galement une relation centre sur le patient, non sur sa pathologie. 39 Cest ce que lon peut observer avec lducateur/ formateur. En effet, sa posture est fortement encre dans la relation avec le patient, cest ce qui lui donne ce pouvoir daction sur ses attitudes.

Le consultant peut se dpartir de lide daide pour sintresser celle dtayage : on offre au soign la possibilit de sappuyer sur le thrapeute pour trouver ou retrouver ses capacits daction et ses capacits tre. On ne va plus vers le patient pour lui apporter des ressources clefs en main, on le laisse aller chercher dans loffre qui lui est faite ce qui lui convient pour sortir au mieux de sa situation. 40 On le constate tout particulirement avec lergothrapeute du SiVA qui, dans la mesure du possible, confie la dcision finale la personne et qui lincite raliser seule ses dmarches.

Quant lintervention de lexpert, on voit quelle ne peut pas entrer dans le cadre thrapeutique puisquelle ne prend pas pour base la relation au patient et son accession un niveau rquilibr. Ce qui ne rend pas son intervention moins indispensable. Il fait suite une demande prcise.

38 Cf partie I-C- 1. Lattitude thrapeutique 39 Manuel de psychologie du soin , p177. 40 Manuel de psychologie du soin , p158.

Finalement, seul le consultant et lducateur peuvent tre des postures

thrapeutiques de lergothrapeute. Lexpert se situe dans le champ des comptences techniques.

C. Conclusion

Les rles ne sont pas strictement cloisonns suivant les structures. En effet, lergothrapeute est en soi consultant, expert et ducateur/ formateur, cest la demande laquelle il rpond qui prcise sa posture, sachant que celle-ci peut voluer dans le temps.

Lergothrapeute possde diverses connaissances qui lui permettent dendosser ces diffrentes casquettes :

- des connaissances pointues, mises en pratiques par lexpert,

- des connaissances gnralistes pour le consultant, avec des comptences pour faire rflchir, accompagner la prise de dcision, - des connaissances thoriques et pratiques pour lducateur/ formateur, avec une pratique centre sur les apprentissages, la pdagogie, les outils.

Conclusion

Le conseil, intervention ponctuelle ou lment dune prise en charge plus globale, fait suite une demande quil convient dexpliciter. Ce nest pas une action thrapeutique en soi, cest la dmarche engage qui lest.

Au cours de cette dmarche, lergothrapeute part de la demande du patient pour revtir diffrentes casquettes . Educateur/formateur, consultant, expert, lergothrapeute est en perptuel mouvement entre ces diffrentes approches ; cest ce qui constitue sa richesse car il peut changer de regard, prendre du recul.

Lergothrapeute trouve une place propre avec la loi du 11 fvrier 2005. En effet, le dveloppement des logiques de rseau le conforte dans le rle de transmission des informations auprs des particuliers mais galement des professionnels (volont de coordination entre dispositifs sanitaires et mdico-sociaux, galement notion dexpertise, de ple ressources pour les partenaires). De plus, le choix de la compensation personnalise correspond un champ de comptence clair de lergothrapeute : celui de pouvoir valuer les retentissements personnels de pathologies quil connat, mais quil accepte de redcouvrir par les yeux de la personne quil accompagne

Bibliographie Textes de loi : # Circulaire GAS/PHAN/3 A n2001-275 du 19 juin 2001 relative au dispositif pour la vie autonome # Loi du 11 fvrier 2005 concernant lgalit des droits et des chances, la participation sociale et la citoyennet des personnes handicapes Ouvrages : $ H.B. du CHAZAUD, Dictionnaire dtymologie , ed. Dictionnaires le Robert, Paris, 1993. $ . REY et J. REY-DEBOVE, Le petit Robert 1 , ed. Dictionnaires le Robert, Paris, 1990. $ A. BIOY et A. MAQUET, Se former la relation daide , ed. Dunod, Paris 2003, p6. $ Ergothrapie : guide de pratique coordonn par A. MOREAU, ed. Techni Media Service, septembre 2000. $ Dictionnaire encyclopdique Le petit LAROUSSE illustr , ed. LAROUSSE, 1996, p 829 $ A. BIOY et D. FOUQUES, Manuel de psychologie du soin , ed. Breal, 2002. $ DIVERNOIS J.F.,GAGNAYRE R., Apprendre duquer le patient , Paris, 1995, p7. Articles : % Marie ROOSEN, Communication et message ducatif , dans le Bulletin dEducation du Patient, vol.17, n2, juin 1998, p55. % Comment crer un outil pdagogique en sant : guide mthodologique , Union nationale des Mutualits socialistes Service promotion de la sant.

Dpliants / plaquettes : & Dpliant Lhabitat des personnes handicapes , dit en 2002, pour le PACTARIM 35 & Dpliant de lADICAT 66

Rsum :

Le conseil est une intervention frquente de lergothrapeute. Initi la demande du patient, il place ce dernier dans une position dingalit la quelle il faudra remdier.

Au cours des actions de conseil, on constate que lergothrapeute peut avoir diffrentes casquettes : ducateur / formateur, consultant ou expert.

Ces postures diverses sont toutes partie intgrante de lergothrapeute, qui trouve l une certaine richesse pour sa pratique au quotidien.

Mots-cls :

ergothrapeute demande relation de conseil posture professionnelle