Conférence condensée « soins palliatifs »

les incontournables

Pr G. LAVAL GLaval@chu-grenoble.frFévrier 2014

Programme ECN 2013 Items 1-8-64-91-94

[131.132.136.137, 138.140.141] 204-205-206-248-265-266-292

Douleur – soins palliatifs – accompagnement

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LES ITEMS

1 - Relations médecin-malade – Annonce

8 - Ethique médicale :Loi Léonetti,Obstination déraisonnable / LATA / sédation.

64 – Les états anxio-dépressifs.

91 – Compression médullaire et syndrome de la queue de cheval.

94 – Neuropathies et SLA.

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LES ITEMS (UE 1, 3, 4, 5, 7, 9…)pour cas cliniques transversaux

131 – Mécanisme physiopathologique de la douleur (nociceptive/ neuropathique…).

132 – Thérapeutiques antalgiques médicamenteuses, non médicamenteuses (y compris rédaction ordonnance sécurisée,y compris s’assurer de l’efficacité du traitement).

133 – Analgésie locale, locorégionale et générale.

134 – Douleur chez l’enfant.

135 – Douleur et santé mentale (y compris dimension psychologique de la plainte douloureuse).

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LES ITEMS (suite)

136 – Aspect organisationnel des soins palliatifs (y compris en ambulatoire – traitements symptomatiques).

137 – Accompagnement / communication / questions sur l’annonce et le projet thérapeutique… (principe de proportionnalité).

138 – Sédation – suicide assisté – euthanasie.

139 – Soins palliatifs et pédiatrie (symptômes / organisation / …).

140 – Deuil normal et pathologique.

204 – Insuffisance respiratoire chronique.

205 – BPCO.

206 – Insuffisance surrénale aiguë.4

LES ITEMS (suite)

248 – Dénutrition chez l’enfant et l’adulte.

265 – Troubles acido-basiques et hydro-électrolytiques.

266 – Hypercalcémie.

280 – Constipation chez l’adulte et l’enfant.

292 – Tous les stades de la maladie cancéreuse dont le stade soins palliatifs

y compris traitements symptomatiques,y compris aspects sociaux (congé d’accompagnement…),y compris discussion collégiale.

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1.2 - Définition des soins palliatifs de la Société Française d ’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) 1996 www.sfap.org

� "Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approch eglobale et interdisciplinaire de la personne atteinte d'un emaladie grave, évolutive ou terminale. Leur objectif est desoulager les douleurs physiques ainsi que les autressymptômes et de prendre en compte la souffrancepsychologique, sociale (dont celle de la famille) et spirituelle.

� Les soins palliatifs et d'accompagnement sont interdisciplinaires.Ils s'adressent au malade en tant que personne, à sa famille et àses proches, à domicile ou en institution. La formation et le soutiendes soignants et des bénévoles font partie de cette démarche.

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� Les soins palliatifs et l'accompagnement considèrent lemalade comme un être vivant et la mort comme un processusnaturel. Ceux qui les dispensent cherchent à éviter lesinvestigations et les traitements déraisonnables. Ils serefusent à provoquer intentionnellement la mort.

� Ils s'efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possiblejusqu'au décès et proposent un soutien aux proches en deuil.

� Ils s'emploient, par leurs pratiques cliniques, leur enseignement etleurs travaux de recherche, à ce que ces principes puissent êtreappliqués".

1.3 - Définition des soins palliatifs de la Société Française d ’Accompagnement et de Soins Palliatifs, 1996 www.sfap.org

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Annonce d’une mauvaise nouvelleHAS 2008 et plan cancer

� Par médecin sénior,� Consulter au calme,� Discours clair, loyal et adapté,� Informer le patient sur l’évolution de la maladie et sur les

orientations thérapeutiques possibles,� Favoriser la présence d’un proche de la patiente ou de la

personne de confiance,� Obtenir des informations concernant l’environnement

familial et social du patient,� Assurer le suivi de l’annonce, � Assurer la traçabilité de l’annonce.

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Les indicateurs pronostiques facilitent l’aide décisionnelle (mise en jeu des principes éthiques )

� Principe de bienfaisance (et de non malfaisance) :� Principe de proportionnalité,� Principe de futilité.

� Principe d’autonomie (le droit d’être informé, de choisir, d’accepterou de refuser un traitement...).

� Principe de Justice,� Principe d’humanité.

Attention, le droit d’être soulagé (et le possible double effet), le droitaux soins palliatifs… sont des droits mais pas directement desprincipes éthiques.

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Indicateurs pronostiques péjoratifs indépendamment du stade TNM de la maladie

� OMS 3 ou 4, Karnofsky ≤ 40%

� Dénutrition (SFNEP) :

� Perte de poids ≥ 15% en 6 mois ou ≥ 10% en 1 mois ou IMC ≤ 18 quand ≥ 70 ans et ≤ 16 quand < 70 ans.

� Albumine < 30 g/l quand ≥ 70 ans et < 20 quand < 70 ans.

� LDH à plus de 600 UI/l

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Alimentation artificielle (SFNEP)

� Besoins énergétiques entre35 à 45 kcal/kg/jour dans les pathologies chroniques avec dénutrition sévère avec 1 à1,8 g/kg/jour d’apport protéique (soit 0,16 à 0,35 g d’azote/kg/j)selon le niveau d’agression et d’hypercatabolisme.

� Décision d’arrêt en phase avancée sur :� Facteurs pronostiques,

� Principes de futilité et de proportionnalité,

� Risques gastrostomie de décharge : inhalation, nausées, diarrhée, douleur, infection sur stomie, obstruction…

� Risque parentéral : infection locale et générale, thrombose…

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Loi Léonetti du 22 avril 2005Relative au droits des malades et à la fin de vie

� Renforce le droit des malades par:� Le droit au refus de l’obstination thérapeutique déraisonnable (article 1),

� le droit d’être soulagé au risque d’abréger la vie (phase terminale) (article 2),

� le droit à l’arrêt de traitement ( nutrition artificielle compris), (article 3).

Le désir du patient est entendu et il n’y a pas de poursuite dumédecin pour non assistance à personne en danger.Au contraire, le médecin pourrait être poursuivi si obstinationthérapeutique déraisonnable.

� En même temps c’est :� le maintien du refus de dépénaliser l’euthanasie qui remettrait en cause

l’interdit de tuer,� L’obligation des établissements de santé aux soins palliatifs (art.11 à 15).

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Loi Léonetti (suite)

� Procédure d’arrêt de traitement lorsque la personne est apte à exprimer son avis et n’est pas en fin de vie (article 4) :� Le médecin informe des conséquences du choix,� S’assure que le patient a compris les conséquences de sa décision,� Tente de le convaincre du maintien du traitement jugé pertinent,� 2ème avis médical possible,� Réitérer la demande dans un délai raisonnable,� Décision motivée dans le dossier médical,� Décision mise en œuvre en assurant une démarche palliative.

� Procédure d’arrêt de ttt lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté en fin de vie ou maintien artificiel de vie (article 5) :� Mettre en place une Procédure Collégiale,

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Loi Léonetti (suite)

� Directives anticipées (article 7) :� Toute personne majeure… au cas où elle serait un jour hors d’état

d’exprimer sa volonté,� Sur condition de limitation ou d’arrêt de traitements en fin de vie,� Priment sur l’avis de la personne de confiance et de la famille,� Révocables à tous moments,� Etablies moins de 3 ans avant l’état d’inconscience.� Décret d’application du 6 février 2006 :

• Document écrit, date et signé par son auteur et dument identifié (nom, prénom, date de naissance). Si impossibilité d’écrire, personne de confiance + un témoin.

• Dans le dossier médical, en possession du patient, de la famille ou de la personne de confiance.

• Obligation du médecin de rechercher l’existence éventuelle de directives anticipées quand il doit prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement.

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Loi Léonetti (suite)

� Personne de confiance (article 8) :� Droit et non obligation.� Révocables à tout moment.� Toute personne majeure… au cas où elle serait un jour hors d’état

d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin, peut choisir une personne de confiance (+/- quand sous tutelle).

� Parent, proche, médecin traitant.� Désignation faite par écrit à conserver dans le dossier du patient.� Sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical

à l’exclusion des directives anticipées, dans les décisions d’investigations, d’interventions ou de traitements prises par le médecin.

� Si le malade le souhaite, la personne de confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux.

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Loi Léonetti (suite)

� Procédure collégiale :� Concerne les LATA chez un patient qui ne peut plus

exprimer son avis� Décret N°2006/120 du 6 février relatif à la procédu re

collégiale prévue par la loi Léonetti,� Décret N°2010/107 du 29 janvier 2010 relatif aux co nditions

de mise en œuvre des décisions de limitation ou d’arrêt de traitement,

� Circulaire NOR:JUSD11 288 36C du 20 octobre 2011 concernant la mise en œuvre de la loi du 22 avril 2005 et de traitement judiciaire des affaires dites « de fin de vie ».

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1. Respecter la procédure collégiale : la décision est prise par le médecin en charge du patient :

� « Après concertation avec l’équipe de soins si elle existe »,

� « Et sur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant (aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin référent et le consultant) »,

� « L’avis motivé d’un 2ème consultant peut être demandé par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile.

2. Rechercher et prendre en compte les directives anticipées éventuelles.

Procédure collégiale

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3. Recueillir l’avis de la personne de confiance (si elle a été identifiée) ainsi que celui de la famille ou à défaut, celui d’un de ses proches (+ famille, même si personne de confiance) :� Directives anticipées > personne de confiance> famille - proches,� Pour mineur ou majeur protégé, en outre, selon les cas, prendre

l’avis des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l’urgence rend impossible cette consultation,

4. La décision motivée est inscrite dans le dossier du patient.

5. Réalisation de soins palliatifs.

6. Une évolution 2011 : � La procédure est initié par le médecin sur son propre avis ou au vu

du contenu des directives anticipées présentées par l’un des détenteurs, ou à la demande de la personne de confiance de la famille ou à défaut de l’un des proches ».

Procédure collégiale (suite)

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Loi Léonetti (suite)

� Obligation par les établissements de santé d’une activité palliative des services (lits identifiés , personnes référentes en soins palliatifs...) pour le soulagement des symptômes (double effet accepté) et accompagnement etc…(Articles 11à 15)

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Définition de la douleur (1)IASP 1987

« La douleur est une expérience sensorielle etémotionnelle désagréable, associée à une lésiontissulaire réelle ou potentielle, ou décrite comme sices lésions existaient. La douleur est toujourssubjective… C’est indiscutablement une sensationressentie, dans une ou des parties du corps, toujoursdésagréable, et qui de ce fait, est une expérienceémotionnelle »,

Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP), 1987

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Définition de la douleur (2)Douleur aigue – Douleur chronique (d’après F.Boureau)

LA DOULEUR

Aiguë symptôme

Chronique syndrome

Finalité biologique Mécanisme générateur Réactions somato-végétatives Composante affective Comportement Modèle Objectif thérapeutique

Utile, protectrice Unifactoriel Réactionnelles Anxiété Réactionnel Médical classique Curatif

Inutile, destructrice Plurifactoriel Habituation Dépression Renforcé Pluridimensionnel somato-psycho-social Réadaptatif

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Caractéristiques cliniques d'une douleur nociceptiv e et d'une douleur neuropathique

Douleur par excès de nociception (3 paliers OMS)

Douleur neuropathique (antidepresseur set antiepileptiques)

Système nerveux normal sans lésions : systèmes de contrôle dépassés.

Lésion nerveuse périphérique ou centrale systèmes de contrôle altérés (défaut d’utilisation, hyper excitabilité des relais, foyers ectopiques...)

Rythme mécanique ou inflammatoire.

Composante continue (brûlure) ou composante fulgurante (décharges électriques).

Régionale, sans topographie neurologique systématisée.

Topographie neurologique périphérique (tronc, racine), ou centrale (hémicorporelle).

Examen neurologique normal.

Caractéristiques descriptives : serrement, écrasement en étau, broiement, étirement, torsion, arrachement, lourdeur, sourde.

Signes d’hypoesthésie ou d’hypersensibilité (allodynie). Caractéristiques descriptives : élancement, en éclairs, décharges électriques, picotement, fourmillement, démangeaison, engourdissement. 22

Questionnaire douleur neuropathique en 4 questions (DN4)

� Q1 Caractéristique douleur

� Q2 Symptômes associés

� Q3 Examen territoire nerveux :� Hypoesthésie au tact,� Hypoesthésie à la piqûre.

� Q4 Le frottement provoque ou augmente la douleur

+ calcul de score

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Questionnaire DN4 (suite)

� Caractéristiques (1)� brûlure,� Sensation de froid douloureux,� Décharges électriques.

� Symptômes associés (2)� Fourmillement,� Tiraillement,� Engourdissement,� Démangeaison.

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Evaluation de la douleur

� Type de sensation (lancements, décharges électriques…)� Intensité : intensité de la douleur par des échelles validées

� si conscience conservée, par auto-évaluation : Ex : échelles EVA, EVS, EN (nommer au moins 1 échelle)

� si conscience conservée, par hétéro-évaluation : Ex : Algoplus, Doloplus, ECPA (nommer au moins 1 échelle)

� Facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur � Localisation à préciser� Evolution dans le temps : ancienneté de la douleur, mode de début,

profil évolutif (permanente, récurrente, intermittente…)

� Retentissements : humeur, activités, sommeil, appétit… � Mécanismes physiopathologiques : nociceptif, neuropathique (mixte)

et possible composante psychologique.

� Traitements antérieurs (efficacité effets indésirables).

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Début d’un ttt opioïde chez l’adulte

� 1 mg/kg/jour per os pour la morphine (0,5 si ≥ 75 ans ou insuffisance rénale).

� Exemple : Sulfate de morphine LP Skenan® 30 mg matin et soir.

� Sulfate de morphine LI Actiskenan® 10 mg à la demande.

� Période d’interdiction entre 2 bolus de 4h (1h si très douloureux).

� Information du patient et de l’épouse sur les effets indésirables possibles et sur les signes cliniques de surdosage.

� Co-prescription systématique de laxatifs en prévention de la constipation induite.

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Adaptation du traitement opioïde

� Augmentation de la posologie de fond de 1/3 à ½ ou cumul des interdoses à la dose de fond /24h.

� Préciser que les doses de fond sont à prendre systématiquement.� Réadapter la posologie des interdoses de 1/6 à 1/10 de la dose de

fond.� Préciser que les interdoses ne sont à prendre qu’en cas de pic

douloureux.� Délai de 4h entre 2 interdoses avec un minimum d’1h si persistance de

la douleur.� Plus de 3 à 4 interdoses doivent faire réévaluer le traitement de fond.� Nécessaire réévaluation régulière de l’intensité douloureuse (EVA)

particulièrement en cas de changement de traitement afin de vérifier si suffisant ou non.

� Nécessaire surveillance et prévention des effets indésirables et du risque de surdosage( cf Q surveillance)

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Règles de prescription d’un opioïde

� Ordonnance sécurisée .� Ecrite en toutes lettres .� Nom, coordonnées et N°Adeli du médecin prescripteur.� Nom, prénom et âge du patient.� Date de la prescription.� Durée du traitement (maximum de 28 jours sauf pour le

chlorhydrate de morphine, soluté injectable, hors PCA ou PSE).

� Indiquer en bas et à droite le nombre de médicaments prescrits .

� Signature.� Prescription associée d’un laxatif.

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Surveillance

� Surveillance efficacité : Evaluation régulière avec échelles validées et adaptées.

� Surveillance des effets indésirables :� Principalement la constipation + réadapter le traitement laxatif si

besoin,� Possible nausées, vomissements, somnolence, confusion,

hallucinations, rétention urinaire, prurit…

� Surveillance des signes de surdosage :� Somnolence – trouble de la vigilance: échelle de sédation,� Diminution de la fréquence respiratoire < 10/mn,� Signes non spécifiques présent en cas d‘imprégnation qui se

majorent lors du surdosage : myosis serré aréactif, myoclonies, hypotension artérielle.

� Si fréquence respiratoire inférieure à 8/mn discussion de l’antidote de la morphine, la naloxone : Narcan.

�29

Traitement du surdosage

� Réduction ou arrêt opiacés.

� Oxygénothérapie.

� Stimulation.

� Antidote : Naloxone en IV ou sous-cutané à discuter en fonction du contexte et du stade de la pathologie sous-jacente, du pronostic et de la balance bénéfice/risque,

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Accès douloureux paroxystiques (ADP)

� Un ADP est une exacerbation spontanée, d’installati on très rapide (paroxysme atteint en moins de 3 mn), transitoire, de courte durée de la douleur, d’intensité modérée à sévère. Il survient sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opi oïde fort, efficace (pas ou peu de douleur de fond, sommeil respecté).

� ADP spontanés, imprévisibles et sans facteurs déclenchants ou provoqués (mouvements, toilette, actes médicaux…) et de courte durée (dans la moitié des cas la douleur dure moins de 30 mn).

� A bien différencier d’une douleur de fond mal soulagée et donc à ne pas utiliser sur la période de titration...

� plus de 4 ADP/24h imposent une adaptation du traitement de fond.

� Succès du fentanyl transmuqueux avec l’AMM quand patient déjà sous 60 mg/j de morphine orale ou équivalent et ce pendant au moins une semaine.

� Effet indésirable des opioïdes forts.31

La PCA en soins palliatifs (1)Analgésie contrôlée par le patient(recommandations SFAP 2006 www.sfap.org)

� Voie SC ou IV (ou péridurale ou intrathécale : PCEA).

� Pharmaciens ou sociétés prestataires.

� Voie orale impossible ou mal supportée (polymédication).

� Douleurs intenses avec traitement per os difficile à équilibrer.

� Douleurs incidentes (métastases osseuses).

� Douleurs avec paroxysmes fréquents.

� Titration initiale de l’opioïde fort..32

La PCA en soins palliatifs (2)Exemple de protocole

Patient adulte* non traité précédemment par un opio ïde per os

IV : 2 à 3 mg toutes les 10 mn jusqu’à douleur faible.SC : 5 mg toutes les 20 min jusqu’à douleur faible.Débit de base : mg/h = dose totale nécessaire à titration sur 4h x 6/24h.

Patient adulte* déjà traité précédemment par un opi oïde per os ou IV ou SC

Débit de base : mg/h = dose équianalgésique. (coeff. conversion opioïde et coeff. conversion voie d’administration)

3 paramètres

Dose de fond en mg/h Dose de bolus : 1/10 à 1/24 dose journalière en mg.Période réfractaire : intervalle de sécurité entre 2 bolus.Selon clinique : 30 mn, 1h, 4h …selon mode d’administration

* Adaptation en fonction de l’âge et de l’insuffisance rénale.

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La PCA en soins palliatifs (3)Exemple de protocole

J+1 ou J+2 : réajustement de la posologie

� Posologie du débit de base :� Si plus de 4 bolus répartis dans la journée : augmenter le débit.� Si patient somnolent : diminuer le débit.

� Posologie du bolus :� Si bolus partiellement efficace : augmenter la posologie.� Si somnolence après chaque bolus : diminuer la posologie.

� Durée de la période réfractaire :� Selon la clinique.

� Remarque : débuter la PCA en fonction de l’opioïde et de la forme galénique utilisée précédemment.Ex : pour forme orale LP, 8 à 12h après la dernière prise

pour le patch, 12h après le retrait du patch de fentanyl.

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La possible part psychogène dans la plainte

� « J’ai mal parce que je suis mal » (peur, angoisse, tristesse…) avec insuffisance d’élaboration psychique du vécu: appel à l’aide, présence rassurante. La douleur pour le patient est comme un rempart à une souffrance encore plus grande : celle de prendre conscience qu’il peut mourir.

� Evaluation par entretien et travail conjoint médecin, équipe, psychologue et/ou psychiatre.

� Possible questionnaires d’orientation : � QDSA1 (douleur obsédante, douleur suicidaire…)

� HADS1 (score d’angoisse et score de dépression).

� Place de l’accompagnement / de la psychothérapie / de la médiation corporelle / des psychotropes…

1 – Questionnaire douleur St Antoine / Hospital Anxiety Depression35

Adaptation à la maladie grave

� Etapes de K, Ross :� Choc et déni,� Colère,� Marchandage,� Tristesse ou dépression,� acceptation

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Le deuil

� Définition : ce n’est pas une maladie, c’est un processus psychique naturel après la perte d’un être cher. Ce processus est marqué par 3 phases qui, progressivement permettent au patient d’accepter la réalité, d’intérioriser la relation passée et de réinvestir la vie.

� 3 phases :� Initiale : choc.� Centrale : dépression.� Finale : résolution, C’est-à-dire la période d’acceptation.

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Un deuil compliqué

� Quand blocage sur un des 3 grands processus nécessaires à l’accomplissement du travail de deuil :� L’acceptation de la réalité,� L’intériorisation de la relation et la reprise des identifications,� L’élaboration des sentiments de culpabilité.

� Deuil absent, comme s’il ne s’était rien passé : il reste bloqué, le travail du deuil n’a pas commencé.

� Deuil prolongé : le chagrin et les symptômes dépressifs persistent plus d’un an (approximatif) et sur des années.

� Deuil inachevé. Il peut se révéler des années après la perte à l’occasion d’un événement intercurrent.

� Deuil intensifié, quand les manifestations sont trop rudes.

� Deuil masqué, quand divers symptômes (surtout de type somatique) se développent en lieu et place du vécu de deuil (on peut parler de deuil pathologique somatique sur des individus prédisposés à la fois sur le plan physique et psychique : asthme, ulcère gastrique ou duodénal, RCH, cancer...) 38

Deuil (suite)

� l’accompagnement de son proche permet à l’aidant naturel, le travail de « prédeuil » :� Se préparer au décès de son proche tout en investissant avec lui

le présent dans l’accompagnement et des projets à la mesure de ses possibilités.

� Attention, quand l’aidant se comporte comme si le proche était déjà mort, on parle alors de « deuil anticipé », porte ouverte au deuil compliqué, voire au deuil pathologique (ou deuil psychiatrique).

� Un deuil psychiatrique est marqué par des manifestations morbides du deuil de tous types avec toutes les affections mentales possibles : c’est en fait un facteur de décompensation chez des personnalités dont l’équilibre était fragile auparavant (accès mélancolique, deuil maniaque, deuil délirant et deuils névrotiques (+++ hystériques ou obsession nels) les plus fréquents

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Limites – Impossibilité des soins palliatifs à domicile

� Inaptitude de l’entourage à s’occuper de la personne malade� L’absence d’accord et de consentement: patient et ou famille..

� Isolement social (familial et géographique).

� Présence de symptômes réfractaires.

� Inadaptation du logement.

� Limites financières.

� Absence de soignants libéraux et de possible collaboration des différents professionnels entre eux

40

Ressources organisationnelles pour les soins palliatifs à domicile

� Intervenants libéraux et Collaboration informelle entre les soignants libéraux (IDE, Kiné, médecin…).

� HAD, SSIAD.

� EMSP extra-hospitalière.

� Réseau de SP et intervenants libéraux ou Plateforme de proximité.

� Bénévoles d’accompagnement.

� Associations cultuelles .

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Prescriptions ambulatoires

� Traitements symptomatiques médicaux.

� Matériel médicalisé.

� Soins infirmiers par IDE (médicaments et soins).

� Soins de nursing : Aide-soignant (alimentation et toilette).

� Aide ménagère.

� Kinésithérapeute (mobilisation, lutte contre les rétractions tendineuses, contre l’encombrement pulmonaire).

� Soutien psychologique avec intervention psychologue.

� Prise en charge à 100 % selon pathologie.

� Evaluation sociale. .

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Le congé de solidarité familiale

� Destiné à tout salarié ascendant, descendant ou personne vivant au domicile du patient en soins palliatifs.

� Non rémunéré.

� Garantie de reprendre le travail dans les mêmes conditions (ou conditions similaires).

� Durée maximale 3 mois.

� Renouvelable une fois.

� Courrier recommandé à l’employeur et certificat médical « pronostic vital engagé ».

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L’allocation journalière d’accompagnement

� Versée par la CPAM.

� 21 jours maximum.

� Concerne uniquement les patients au domicile ou en EPHAD.

� Précision sur le montant de la somme (environ 50€/jour).

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Autres prestations sociales

� PCH : prestation de compensation du handicap (Conseil général).

� APA : Allocation personnalisée à l’autonomie (≥ 60 ans), non cumulable avec PCH (Conseil général).

� Allocation soins palliatifs, devenue allocation de prise en charge en soins de support (garde-malade, fournitures spécifiques) (CPAM).

� Aides autres (associations…).

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Autres symptômes – constipation (SFAP 2008)

� Boire suffisamment pendant et entre les repas.� Un verre d’eau glacée le matin.� Alimentation riche en fibres et comprenant suffisamment de matières

grasses.� Respecter l’intimité et les habitudes et horaires pour aller à la selle.� Fauteuil, quelques pas ou un peu de marche.� Traitement laxatif :

� Laxatifs osmotiques seuls ou bithérapie associant laxatif osmotif et laxatif stimulant (éviter laxatif lubrifiant (anorexie) et laxatif mucilage (patients trop faibles)).

� En cas d’absence de selles depuis 3 jours, lavement osmotique ou à l’eau tiède.

� Si échec chez patient sous opioïdes, injection de méthylnatrexone (Relistor) antagoniste morphinique, injection SC/2 jours et réévaluation.

� Si constipation opiniâtre, réaliser un TR afin d’éliminer un fécalome.

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Occlusion intestinale non chirurgicale (et non stent) (SFAP 2012)

� Laisser le patient à jeun + soins de bouche.� Hydratation parentérale.� Anti-émétique : phénothiazine ou butyrophénone selon

vomissements.� Antisécrétoire atropinique : bromure de scopolamine ou scopolamine

selon vomissements.� Inhibiteur de la pompe à proton.� Corticoïde pour tenter de lever l’obstruction et pour l’action

antalgique, anti-oedémateuse et antiémétique.� Dans un 2ème temps, discussion sur l’indication d’un analogue de la

somatostatine selon vomissements.� Réadaptation du traitement antalgique par opioïdes selon les règles

habituelles,� Une SNG au cas par cas et le moins longtemps possible.

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Occlusion (suite)

� Soit résolution : réduction progressive du traitement symptomatique jusqu’à l’arrêt.

� Soit persistance de l’occlusion mais symptômes contrôlés : maintien du traitement, relais LP quand il y en a.

� Soit persistance de l’occlusion avec vomissements rebelles malgré l’analogue de la somatostatine en relais à l’atropinique : indication de gastrostomie de décharge qd accpetée et qd possible techniquement

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Dyspnée hors traitement étiologique (hors encombrement)

� Position demi-assise / Vêtements confortables / couverture légère.� Atmosphère calme et apaisante.� Courant d’air frais / humidification de l’air.� Présence attentive / écoute / relaxation / physiothérapie douce.� Accompagnement de la famille.

� Introduction d’une BZD (Atarax sur BPCO…) à dose adaptée à la recherche d’une anxiolyse si composante d’angoisse.

� Introduction ou majoration de l’opioïde fort si polypnée peu ou pas accompagnée d’angoisse (Cf. règle douleur).

� Association des 2 selon angoisse et polypnée.

� Anticiper selon le contexte sur une possible sédation..� L’oxygénothérapie aux lunettes nasales à adapter selon le confort

du patient.49

Dyspnée terminale avec encombrement

� Idem sauf positionnement (3/4).

� Limitation ou arrêt de l’hydratation.

� Aspiration douce oropharyngée selon besoin et en évitant d’être invasif.

� Traitement anticholinergique par Scopolamine, patch ou par voie parentérale discontinue ou continue au PSE.

� Traitement symptomatique par BZD et/ou morphine.

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Hypercalcémie maligne

� Clinique :� Troubles digestifs : Anorexie, nausées, vomissements, � Troubles neuropsychiques : Asthénie, ralentissement psychique,

confusion.

� Dysfonction tubulaire rénale : polyuro-polydipsie.

Biologie :� Dosage de la calcémie,� Dosage de l’albuminémie,� Calcul de la calcémie corrigée qui tient compte de l’albuminémie.

� Traitement :� Hyperhydratation par sérum physiologique, � Perfusion de Biphosphonate, � Corticoïdes (à discuter),� Diurèse forcée par furosémide (à discuter).

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Autres : traitement étiologique / traitement symptomatique

� Asthénie.

� Confusion avec ou sans agitation (penser BZD et/ou neuroleptique et si besoin sédation / penser grandes étiologies : inconfort physique/douleur, respiratoires, neurologiques, métaboliques, infectieuses, médicamenteuses, psychogènes...)

� Odeurs (penser germes aérobies et anaérobies avec usage du Flagyl).

� Prurit (penser aux neuroleptiques).

� HTIC (penser corticoïdes et manitol).

� Hoquet (penser antiémétique et antispastique).

� Ascite (penser diurétiques et ponction).

Revue du praticien 2009 – monographie soins palliatifs52

Recommandations avant l’acte de sédation

�Définition SFAP/HAS 2010 : La sédation est « la recherche par les moyens médicamenteux, d’une diminution de vigilance pouvant aller jusqu'à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté ».

� Information adaptée au patient et recueil de son consentement éclairé si possible.

� Information et explication aux proches et à la personne de confiance (pas d’obligation d’accord).

� Discussion en équipe pluri-professionnelle.

� Prescription écrite anticipée d’une sédation.

� Traçabilité de la décision motivée dans le dossier médical.

Pas d’obligation (mais recommandé) d’une réunion collégiale si le patient ne peut donner son point de vue car ce n’est pas une LATA.

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Réalisation de la sédation

� Titration par midazolam puis si nécessaire adaptation d’une dose d’entretien.

� Evaluation du niveau de sédation1.

� Intensification des soins palliatifs.

� Soutien de l’entourage (et de l’équipe).

1 – Echelle de Rudkin :1 – patient complètement éveillé et orienté.2 – patient somnolent.3 – yeux fermés mais répond à l’appel.4 – yeux fermés mais répond à une stimulation tactile légère (traction lobe oreille).5 – yeux fermés mais ne répond pas à une stimulation tactile légère.

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Bibliographie

� 2 articles de référence : douleur et autres symptomesRevue du Praticien 2009 – monographie soins palliatifs.

� Médecine de la douleur et médecine palliative, le livre de l’interne 2009 – Ed Flammarion.

� Douleur, soins palliatifs et deuil – A. de Broca, modules transversaux, 6, Ed Masson 2012.

� Douleur et soins palliatifs – ECN, Ed Med line 2014 (en cours).

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Bon travail

et bonne chance!!!

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