Conférence ECN Méthodologie

Jeremy Cognault

UJF Grenoble

Aout 2013

jcognault@chu-grenoble.fr

Pour réussi l’ECN

• Travailler

• …Beaucoup

• Comprendre et assimiler les règles du jeu

• Respecter ces règles

• Se faire plaisir

• Trouver l’équilibre Qualité/quantité de connaissance

• Etre prêt le jour J (pas avant ni après)

• Travailler

La méthode? Par qui? Pour qui?

• Pour tous, car connaissances pas strictement equivalentes en fin de d4. Mais celles qui suffisent à être bien classé… vous les aurez tous.

• Valoriser votre travail.

• Ecouter TOUS les conseils. Construire VOTRE citadelle!

• N’essayez pas de suivre un coureur surdoué!

Méthodologie générale

• Savoir s’ ORGANISER +++

– Pour l’année

– Pour un dossier

– Pour l’épreuve le jour J

S’approprier les règles du jeu!

• CONVICTION = Performance

• http://www.projetbecool.fr/

Courbe des notes

• 8000 personnes en 1000 points=>

• 70 points/100 à chaque dossier=>900em…

• Ce qui veut aussi dire sacrifier 30 points par dossier……..

• Les classifications à la con, faut – il les apprendre? A vous de voir maintenant…

• GRAVE FREQUENT URGENT Pbm DE SP

? ? ? ?

Quand ces problèmes seront évidents pour vous… vous apprendrez le reste!

SURTOUT….

SURTOUT…

• Tout le monde passe devant.

Conseils d’organisation de travail dans l’année

Organisation de travail dans l’année

• Personnelle! Ne pas se fier à celle des autres, la bonne méthode est celle

qui vous correspond…

• Travail régulier, efficace (relecture ++, cahier)

• Efficacité pendant 10 mois

• Temps pour se détendre

• Savoir bcp de chose, et ne pas les ressortir le jour J….

Exemple d’organisation… – Août → Décembre- Janvier,

Révision des items (matière/matière) : • 1 ou 2 tours,

• Cours théoriques

• Cas cliniques de spécialité

– Janvier → Avril

Dossiers multidisciplinaires/indifférenciés +++ • En privilégiant rédaction ++

• En regardant systématiquement cours (ou fiches) si non acquis.

– Mois de Mai (mois de dispo)

Annales

Cas cliniques indifférenciés

Cas cliniques ++

• Confs de la Fac x 2/semaine

• Sous-Confs x 1 à 2/semaine

• Concours blancs +++

– Hippocrate x 2

– Sanofi/ La revue du praticien x 2

– Concours blancs de la fac

• Les confs de la fac :

– Organisation : www.confgrenoble.e-monsite.com • Interne: Perrine Boucheix (PBoucheix@chu-grenoble.fr ) • Fac : Céline Samyn (Celine.Samyn@ujf-grenoble.fr),

– 2 confs/semaine : lundi et jeudi, – Par discipline : sept → janvier – Puis indifférenciées, – ECN blancs : environ 1/mois – ECN blanc avec séance de correction (Octobre, Mars).

• Intérêt des sous-confs +++ – Rédaction ++++

Méthodo +++

• Faire les annales

• La différence de points et de classement à l’ECN se fait sur la METHODO et non les connaissances ….

Un mot clé c’est quoi?

• Resumer en 1 mot ou une idée clé ce qui est percutant dans le dossier.

• Celui que vous utiliserez pour qu’un confrère comprenne vraiment le dossier

• Ca rapporte jusqu’à 10 points.

• Ca peut faire perdre jusqu’à 25points.

Sous-confs • Groupe 3 à 4 personnes (max)

• Une sous conf = 3 dossiers

• Durée : 45 min par dossier

• Correction : échanges de copies, et compter les points.

• Pour que ca marche: en être convaincu, faire vivre la ssconf, changer de méthode quand s’essouffle

Sous-confs

• Avantages :

– travail dans la bonne ambiance,

– soutien moral +++++++

– s'efforcer de rédiger en 45 minutes,

– se rendre compte de la difficulté de corriger une copie en 2 minutes

– Voir les forces et faiblesses de chacun, s’en inspirer.

• inconvénients :

– stress engendré par les connaissances des autres,

– perte de temps si désaccord

– =>Consensus vite trouvé si engagement identique.

Exemple perso

• 1er semestre:

– Lundi: Ssconf préparation de conf +3 semaines

– Jeudi: fiches de spé et de réponses type

– Samedi: MSFN

• 2e semestre:

– Fiches 2 minutes/10 mots clefs

– Correction de dossier

• Mois sans solde: TOUS LES JOURS +++

– Des cas, des fiches, soutien moral= galvanisation++

ECN Blancs ++

• Locaux : Fac, inter-région

• Nationaux : La revue du praticien, Hippocrate

– permet de se forcer à rédiger correctement,

– sans abréviation,

– sur une heure,

– Mise en conditions réelle

– Matériel

– Autres candidats, grandes salles, s’habituer au stress …

Car le Jour J:

• 1h= 45 minutes à l’entrainement

• Diarrhée motrice/Mains moites

• On n’INNOVE pas =

• FAIRE CE QU’ON SAIT FAIRE

• Incertitude = anxiété = inefficacité = PERTE

S’organiser pour un dossier

Face à sa copie …

Organisation de la copie • MOTS CLES écrits en majuscules

• Ecrire lisiblement

• Pas de rédaction, pas de phrases, pas de

ponctuation – Tirets

– Style télégraphiques

–Le correcteur ne vous lit pas …il chasse le mot clé..

• MOTS CLES EXCLUSIVEMENT +++

• 30 à 35 mots par dossier

• Montre et gestion du temps ++

• Noter clairement le numéro de la question

• 1 question par page

• Si sous questions:

– a-

– b-

• Ne pas relire ses réponses

• Relire SEULEMENT

– Énoncé

– Brouillon ++

S’organiser face au sujet

• Lire l’énoncé en entier avec toutes les questions : – Connaître orientation sujet

– Évaluation temps

– Répondre à la bonne question , mots clés au bon endroit

• Tous les mots de l’énoncé comptent et doivent conduire à des automatismes ++

Brouillon ++++++

• LECTURE REFLEXE

– TIROIRS ++++

• Lister les ZEROS à la question auxquels se rapporte l’item traité

• Un brouillon bien fait comporte >70 points…

• Et tous les PMZ!

Brouillon proposition:

Clinique TTT

Para-clinique PMZ

Exemple fiche réflexe au brouillon

• Enfant

– Autorisation parentale de soins / d’opérer

– Carnet de santé

– Vaccins à jour

– Stop tabagisme passif

– Contexte psycho-social (maltraitance…)

• Femme Jeune – ß-hcg – Contraception (arrêt? Instauration?)

• Diabète – Arrêt ADO, relai insuline pendant épisode aigu – Surveillance glycémie – Régime diabétique – Équilibre du diabète – Recherche complications du diabète – Coronaropathie facteur de risque cardiovasculaire

• Alcool – Sevrage OH – Prévention DT

• Hydratation +++ • Vitaminothérapie (B1 B6 B12 PP) • Benzodiazépines

– Contexte social

• Tabac – Sevrage tabac – Bilan FdR CV (AOMI…)

• Médicament – Arrêt ? Poursuite? – +/- ttt alternatif

• Plaie cutanée – Statut vaccinal tétanos (interrogatoire) – SAT VAT – Exploration, asepsie, parage, suture

• Saignement – Bilan pré-transfusionnel (carte de groupe 2 déterminations, Rhésus, RAI)

• Fièvre – Hémocultures x 3 – Prélèvements infectieux locaux (ECBU, RP..) – Recherche et ttt PORTE d’ENTREE ++

• Pacemaker

– CI à l’IRM

– Endocardite Cœur droit

– Retirer si décès

• Personne agée

– polymédication, iatrogénie

– confusion, fécalome

• Etranger

– Zone endémie VIH ? MST

– tuberculose

– AME

• insuffisants rénaux

– iatrogénie

– hyperkaliémie

… et autres tiroirs perso, moyens mnémotecnhiques…

Gain de points +++

Pour un dossier…

Dernier tour

• Lister les items qui tombent

• Relire ECN des 2 années précédentes

• Relire ECN blanches La revue du Praticien/Hippocrate de l’année

• Annales +++ (équivalent d’un tour, beaucoup d’items revus)

• Fiche oubli

Exemple de fiche oubli

• A jeun

• SAT VAT

• Arrêt de travail

• MDO

• Ttt porte d’entrée

Organisation le jour J

• 3 fois 3 heures :

– 3 dossiers/3 heures,

– PAS d’impasse,

– Dans quel ordre ???

• DORMIR avant ++++

Organisation le JOUR J

• attention, rediger dans le bon feuillet !!!!

• lire transversalement les 3 sujets, commencer par celui qui vous inspire le plus pour se mettre en confiance.

• OU faire dans l’ordre:

• COMME VOUS VOULEZ! MAIS COMME VOUS AVEZ CHOISI AVANT!

• PAS D’INNOVATION.

• ne pas craindre les enoncés longs, avec questions multiples (8, 9) souvent plus ciblées

CE QUI TOMBE

• Liste des items http://www.education.gouv.fr/bo/2007/22/MENS0753287A.htm

• lire l'intitulé complet de l'item

• cas cliniques tirés au sort à partir d'une banque ..

• sujets inspirés des conférences de consensus car

– correction plus facile,

– plus objective grâce aux mots clés

CE QUI TOMBE

• conférence de consensus sur ecn des fascicules http://www.fascicules.fr/

• sur becool, items les plus fréquemment posés www.projetbecool.fr

CE QUI TOMBE • Ne pas faire d'impasse, tout tombe….

– cancer de la plèvre en 2010,

– maltraitance infantile

– mort subite du nourrisson,

– viol en 2009 ,

– morsure de chien et dacryocystite en 2011

• Prise en charge sociale +++ éthique, fin de vie, annonce de diagnostic +++, rédaction ordonnance kinésithérapie, certificat coups blessure

Ce qui tombe : Posologies à connaître : 12 items

Item 66 : Antalgiques

Item 77 : Angine

Item 174 : AINS et corticoïdes

Item 175 : antithrombotiques

Item 185 : Arrêt cardio-respiratoire

Item 200 : État de choc

Item 203 : Fièvre

Item 211 : Œdème de Quincke et anaphylaxie

Item 226 : Asthme

Item 227 : BPCO

Item 280 : RGO

Item 345 : Vomissement

FAUT il stresser?

• Non: comportez vous en interne en stage et vous apprendrez ces posos sans effort= POSO fréquente

• Si votre chef ne connait pas une poso: ne l’apprenez pas.

• On vous détruira si vous laissez mourir un patient par ignorance= POSO de l’urgence

Correction d’un dossier • 35 items max cotés

• 0 à la question

– si non respect des consignes (une seule réponse exigée),

– mise en danger vie patient

• Pas de points à l’item si erreur de raisonnement

– liste de diagnostics non hiérarchisés et injustifiés,

– fautes orthographe excessives

• Pas de point pour réponse mal située

• Le correcteur ne vous lit pas !

– Il traque le mot clé : c’est à vous de lui présenter sur un plateau, visible entre tous les mots ++

Rappel

• Un PU de psychiatrie Presbyte

• Associé à un Ortho en manque

• Lisent une copie de cardio……

Techniques de Réponse ECN

Fine Stratégie ++++

Quel est votre diagnostic ?

• 5 types de diagnostics : PECDT

– Diagnostic POSITIF

– Diagnostic ETIOLOGIQUE

– Diagnostic de GRAVITE : recherche COMPLICATIONS

– Diagnostic DIFFERENTIEL

– Diagnostic de TERRAIN

Diagnostic Complet

• L’ASPECT – Localisation (côté..)

– Aigu – Chronique- Subaigu

– Sévère – Bénin

– Poussée (si oui : facteur déclenchant)

– Etiologie probable

– Complications, signes de gravité

– Terrain, comorbidités

Traduire l’énoncé ++

Exemple Diagnostic complet :

• Etiologie infectieuse, bactérienne

• Probable érysipèle aigüe de la jambe droite

• ou dermohypodermite inflammatoire infectieuse bactérienne aigüe non nécrosante localisée unilatérale de la jambe droite

• non compliquée

• chez une femme de 62 aux antécédents d’HTA, diabète de type 2, hypercholestérolémie, obésité

Traduire l’énoncé

• Exemple : Une femme de 73 ans vous est adressée aux urgences, vous constatez une désaturation à 93% en air ambiant, une fréquence respiratoire à 30/minute, et la patiente vous signale qu’elle est essoufflée.

• Mots clés

– Désaturation : HYPOXIE

– FR augmentée : POLYPNEE

– Essoufflement : DYSPNEE

Justification d’un Diagnostic • TA FAC PD

– Terrain

– Antécédents

– Par argument de Fréquence

– Anamnèse

– Clinique • Signes cliniques présents dans l’énoncé • Signes à rechercher • Signes de gravité • Signes négatifs ++

– Paraclinique (biologie , Imagerie …)

– Diagnostic Différentiel (signes négatifs ++)

Quel est votre examen clinique ?

1) INTERROGATOIRE +++ 1) EXAMEN PHYSIQUE - examen bilatéral et comparatif - schéma daté signé colligé dans le dossier médical 3) Examens inclus dans l’examen clinique

- Dextro - ECG - BU - FO si ophtalmo

Quels Examens Complémentaires? • Aucun (parfois aucun EPC, alors LE JUSTIFIER)

– Soit : le diagnostic est clinique – Soit :

• Urgence médico-chirurgicale • Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge • Pronostic vital engagé

• Préciser – En urgence – Respect des précautions et CI

• TDM injecté en l’absence – D’insuffisance rénale sévère – De diabète – D’allergie au produit de contraste iodé

• Précautions – TDM Injecté chez diabétique : après hyerhydratation, arrêt des ADO,

Mucomyst..

Quels Examens Complémentaires ?

A- à visée DIAGNOSTIQUE 1) diagnostic Positif 2) diagnostic Etiologique 3) diagnostic de gravité – Complications 4) diagnostic Différentiel 5) diagnostic de Terrain B- Bilan PRE-THERAPEUTIQUE C- à But THERAPEUTIQUE D- pour la SURVEILLANCE

Quels résultats en attendez-vous ?

• Il peut être NORMAL ++

– Ce qui n’élimine pas le diagnostic

• Autres résultats

– Signes DIRECTS

– Signes INDIRECTS

– Signes de GRAVITE - COMPLICATIONS

– Signes NEGATIFS ++

Question d’IMAGERIE : plan de Réponse

1) TYPE d’imagerie

2) DESCRIPTION de l’imagerie

- Diagnostic Positif

- Diagnostic Etiologique

- Diagnostic de gravité – Complications

- Diagnostic Différentiel

- Diagnostic de Terrain

3) INTERPRETATION : Conclusion

1) TYPE d’imagerie : TDM ou IRM

• Organe : cérébral

• Coupe : axiale, frontale..

• Localisation : coupe passant par les ventricules latéraux, passant par le rein gauche, en coupes fines millimétriques (TDM tho)…

• Fenêtre : parenchymateuse ou médiastinale

• Acquisition :

– TDM : avec ou sans injection de produit de contraste iodé

– IRM : avec ou sans injection de chélate de gadolinium + séquence : T1, T2, T2* , T2 Flair…

1) TYPE d’imagerie : Radiographie standard

• Organe : genou

• Coté: gauche

• Incidence : Face, Profil, ¾…

• Position : Extension, flexion, shuss..

2) DESCRIPTION

• Diagnostic positif : décrire les lésions seulement : pas d’interprétation ++

– Radiographie : opacité / hyperclarté

– Échographie : hyper/hyo-échogène

– TDM : Hyper/hypo- densité

– IRM : Hyper /hypo- signal

– Scintigraphie : Hyper/hypo-fixation

Diagnostic positif

• Description simple • Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens

– Vallée sylvienne

– Citernes de la base du crâne

– Sillons de la région frontale

• Hyperdensité spontanée intraventriculaire : sang dans les 2 ventricules latéraux

• Etendue

• Caractère récent

• Œdème cérébral réactionnel

Diagnostic de gravité

• Compliqué d’un œdème cérébral

• Effet de masse

• Compression des ventricules latéraux (cornes latérales comprimées de façon bilatérale)

• Effacement des sillons corticaux

• Compliquée d’une inondation ventriculaire bilatérale

• diagnostic différentiel : signes négatifs

• Autres structures normales

• Anévrysme non visualisé (très rarement)

• Diagnostic de Terrain (sujet âgé):

• Atrophie cortico-sous-corticale liée à l’âge

CONCLUSION – INTERPRETATION • À la fin seulement :

- imagerie en faveur d’une hémorragie sous arachnoidienne (ou hémorragie méningée) aigue, sévère , étendue, compliquée d’un œdème cérébral important et d’une hémorragie intraventriculaire bilatérale soit une hémorragie cérébroméningée grave

- compatible avec les signes cliniques de la patiente

Prescription d’une imagerie

• Radiographie standard

• Organe

• Coté

• Incidence : F, P, ¾, ..

• En extension, en flexion…

• En l’absence de CI : grossesse..

Prescription d’une IRM

• (en urgence)

• Organe : IRM cérébrale

• Coupe axiale, sagittale..

• En séquence pondérées T1, T2, T2* , T2 Flair…

+ séquence de diffusion avec cartographie ADC

+ séquence de perfusion avec injection de chélate de gadolinium

• Si pas d’IRM disponible : TDM cérébral

• En l’absence de CI : objet métallique (pacemaker ; valve cardiaque mécanique, prothèse..)

Prescription d’un TDM

• (en urgence)

• TDM

• Organe : TDM cérébral

• Coupe sagittales et axiales,

• Coupe centrée sur…

• Sans puis avec injection de PdC iodé

• En l’absence de CI : insuffisance rénale sévère, diabète, allergie au PdC iodé

Quelle est votre Prise en Charge ?

• PEC diagnostique

• PEC thérapeutique

• Mesures associées

PEC Thérapeutique

• Hospitalisation • Conditionnement • Traitement Etiologique (porte d’entrée, facteur

déclenchant ++) • Traitement Symptomatique • Traitement Curatif • Traitement Complications • Traitement Terrain, décompensation de tares • Traitement Préventif • Soins Associés • Surveillance

Hospitalisation • ( en urgence)

• Hospitalisation / Ambulatoire

• Ou ? Service de médecine, proximité d’un service de réa…

• +/- triade

– Urgence médico-chirurgicale

– Mise en jeu du pronostic vital / fonctionnel

– Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement

• Arrêt des médicaments CI

Conditionnement NB: ne veut rien dire… seulement un tiroir.

1) Hospitalisation

2) Repos au lit

3) Position du patient : Trendlenbourg, membre surélevé…

4) Régime (A jeûn, régime diabétique…)

5) Tuyaux

- VVP x 2

- bon calibre, réhydratation, correction des troubles hydro-électrolytiques, PEC état de choc

- SNG

- En aspiration douce, compensation des pertes volume à volume dès > 500cc, prévention UGD de stress : IPP

- O2 – LVAS

- +/- VNI, IOT, Ventilation mécanique objectif SpO2≥ 95%

- Sonde urinaire

- SAD , CSP

6) Education, Information patient

7) Prévenir les intervenants (anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc…)

8) Prévention des complications du décubitus

- MTEV : lever, mobilisation précoce, bas de contention bilatéraux, anticoagulation préventive, Sce Plaq x 2/semaine)

- Escarre : soins de nursing, renutrition, hydratation

- ulcère de stress : IPP

- Kiné : motrice, respi …

9) Surveillance REPETEE

Scope, monitoring cardiotensionnel continu, constantes /4 heures

Traitement symptomatique

• 4R : Remplissage (si état de choc), Renutrition, Réhydratation, Ré-équilibre des troubles hydroélectrolytiques

• Antalgiques : PEC de la douleur (cf fiche)

• Antispasmodiques, Antipyrétiques, Antiémétiques, Anxiolytiques, Anticonvulsivants…

• Relais traitements

Relais médicamenteux (PMZ)

• Arrêt ADO

– Relai Insuline IVSE ou SC selon contexte

– Surveillance glycémie capillaire x 3/jour

– Régime diabétique

• Arrêt AVK

– Relai héparine IVSE

– Surveillance coag (TP, INR, TCA), plaq x 2/semaine

• ..

Traitement Curatif

• Traitement médical

• ou traitement chirurgical ++

– Traitement non médicamenteux (en 1er!)

– Traitement médicamenteux

Traitement médical médicamenteux

• Classe du médicament, famille

• Nom DCI +++

• +/- nom Commercial ®

• Voie d’administration

• +/- posologie

• Durée de ttt +++

• Mesures associées au traitement

Angine érythémato-pultacée bactérienne

• Antibiothérapie

• ß- lactamine

• Pénicilline

→ Pénicilline A

• Amoxicilline (CLAMOXYL ®)

• 2 g /jour en 2 prises (soit 1g matin, 1 g soir)

• Durée 6 jours

Traitement étiologique +++

• Facteur déclenchant

• Porte d’entrée

Prévention en infectieux

• Ttt préventif

• MDO DRASS

• Isolement infectieux patient, mesures d’hygiène

• Ttt porte d’entrée

• Vaccins

• Prophylaxie de l’entourage

• Dépistage et traitement des partenaires - sujets contacts

• Rapports sexuels protégés

• Règles Hygiénodiététiques

Soins associés VIKINGS

• Vaccins

• Infectieux : Prévention

• Kinésithérapie

• Information, Education du patient

• Nutrition : PEC Nutritionelle, Cs diététique

• Gestion pluridisciplinaire Psychosocioprofessionnelle

• Sevrage (OH, tabac, médicaments: BZD..)

Gestion Multidisciplinaire Psycho-Socio-Professionnelle

• PSYCHO

– Soutien psychologique du patient et de son entourage

– Association de patients

• SOCIO

– PEC à 100% : ALD 30, organisation du parcours de soins

– Ordonnance bizone de PEC à 100%

– Aide à domicile

• PROFESSIONNEL

– Arrêt de travail

– Certificat CMI descriptif AT/MP

– Adaptation du poste de travail (ergothérapie), reclassement professionnel, licenciement, invalidité)

Education du Patient Maladie Chronique : EDUCAIS

• Education du patient, information, annonce du diagnostic,

soutien du patient et de l’entourage

• Diététique, RHD : information sur les facteurs aggravants,

liste de médicaments CI, éviction des facteurs déclenchants, pas d’automédication

• Urgence : enseigner au patient et à son entourage les signes

de décompensation (reconnaître l’urgence) et la CAT

• Carte + Carnet de suivi + Association de patients

• A vie le traitement : observance

• prIse en charge MULTIDISCIPLINAIRE

PEC psycho-socio-professionnelle

• Surveillance : répétée, suivi à vie

Attention …

• Liste exhaustive : plan à avoir en tête

• Timing…

• 30 à 35 mots clés….

→ s’adapter à la question, mettre ce qui est demandé et pertinent !

Bloc opératoire

• Prévenir anesthésiste de garde, chirurgien, radiologue, bloc opératoire, plateau technique..

• Bilan préop (NFS Plaq, iono,urée, créat, TP, TCA )

• Bilan prétransfusionnel (carte de groupe sanguin 2 déterminations : Gp1, Gp2, Rh, RAI)

• A jeûn

• Arrêt médicaments:

– traitement anticoagulant, antiaggrégant plaquettaire, IEC

• Consultation d’anesthésie

• +/- Commande de sang EFS

• Information éclairée, consentement du patient

Réalisation hémocultures ALARMES

– Avant toute antibiothérapie, en urgence

– Lit du malade : Sur VVP

– Asepsie stricte

– Répétées (2 à 3 prélèvement en 24h)

– au Moment des pics fébriles (Ɵ> 38,5° ou < 36°C) ou lors des sueurs ou des frissons

– Ensemencement : une PAIRE d’hémocultures en milieu aérobie et anaérobie

– Sans délai : transport au laboratoire, labo prévenu de la suspicion diagnostique, demander examen direct, mise en culture et antibiogramme

Antibiothérapie : PS BABAR Parentérale voie IV +/- relai PO

Synergique : préciser si monoATB ou association : biATB

Bactéricide

Active sur le germe présumé (ex cocci gram + streptocoque) ou alors large spectre Probabiliste puis Secondairement adapté à l’antibiogramme

Bonne pénétration tissulaire

Adaptée à :

- L’absence de contre indications (allergie, grossesse)

- La fonction rénale

- L’antibiogramme

Rapidement débutée, en urgence, après une série de 3 à 6 hémocultures

Puis la molécule et la durée+++

Hypothèses face à la persistance de la fièvre :

1) Echec du traitement

– Non observance

– Patient immunodéprimé

– Echec de la stratégie au niveau du foyer infectieux

• Collection, abcès, Autre foyer

– Absence d’éradication de la porte d’entrée

– Echec de l’antibiothérapie : innefficace

• Si l’ATBthérapie est probabiliste – Pari microbien inexact

– Germe non sensible

• Si l’ATBthérapie est documentée – Posologie insuffisante

– Intéraction médicamenteuse

– Mauvaise diffusion tissulaire

2) Erreur diagnostique

– Infection non bactérienne

– Fièvre non infectieuse

3) Complication fébrile propre à la maladie

– Foyer secondaire : embole septique à distance

4) Complication iatrogène

– MTEV post alitement : TVP, EP

– Veinite, lymphangite

– Allergie

– Fièvre aux antibiotiques

– Infection nosocomiale

• Infection urinaire

• Infection liée à un cathéter (VVC, VVP)

• Pneumopathie

PEC de la douleur A - Moyens non médicamenteux +++

• Repos au lit strict

• Consultation spécialisée douleur (Cs anesth douleur)

• Immobilisation antalgique : attelle/ corset

• Cryothérapie : application locale de glace

• Kinésithérapie antalgique

• Psychothérapie de soutien, techniques de relaxation, biofeedback

• Radiothérapie antalgique en cancéro palliative

B- Moyens médicamenteux : PEC de la douleur multimodale

• CO- ANTALGIQUES

Antispasmodiques, Myorelaxants : MYOLASTAN (tétrazépam), Benzodiaépines, AINS (BIPROFENID)

• ANTALGIQUES (voie PO+++ à privilégier )

Après autoévaluation de la douleur répétée par EVA

*palier 1 OMS : paracétamol 1 g x 4/24h per os

Espacer les prises d’au moins 6 heures

Si insuffisant

*palier 2 OMS : ex CONTRAMAL (tramadol) maximum 400 mg/j per os

Si insuffisant

*palier 3 OMS : morphine per os

Réflexes morphiniques

- en titration ++

- doses adaptées selon résultat auto évaluation douleur /EVA

-évaluation répétée

- prévention EI digestifs (lutte contre la constipation et les nausées, vomissements)

- surveillance tolérance : fréq respi, conscience

- surveillance efficacité : EVA

- si ambulatoire : prescription sur une ordonnance sur une ordonnance sécurisée

Annonce du diagnostic : MUCOVISCIDOSE

• Multidisciplinaire : après concertation (médecins, infirmières du service) notamment en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancéro)

• Certitude diagnostique Où- qui- quand – comment

Où : lieu approprié , pièce au calme, ne pas être dérangé : confidentialité

Qui : - annonce par le médecin référent du patient

- patient seul ou accompagné d’une personne de confiance désignée par lui même

Quand : - moment propice (le matin de préférence)

- prendre le temps : une heure minimum

Comment : - entretien programmé ds le cadre d’une consultation d’annonce : info orale et écrite dans le dossier du patient

laisser le temps au patient de formuler ses interrogations puis y répondre : prévoir une Cs proche

- possibilité de délivrer le Dc de façon progressive

Voir le patient et sa famille séparément

Information du patient

Sur le diagnostic , la PEC, les ex.cplmtr, le pronostic, l’évolution prévisible avec et sans ttt, le ttt , ses effets indésirables,

les séquelles psycho-socio-professionnelles,

laisser entrevoir un espoir thérapeutique : projet de ttt positif

Claire, loyale, appropriée, dire la vérité ( prononcer le mot cancer)

adaptée au niveau de compréhension du patient,

en s’assurant de la bonne compréhension du patient : écouter et reformuler

avec empathie: s’adapter aux réactions du patient: respect des mécanismes de défense

Information de la famille seulement après accord du patient

Dépister - état psychologique du patient : vulnérabilité, aptitude à faire face, risque suicidaire

Opposer le diagnostic : dans l’intérêt du patient pour des raisons légitimes que le médecin évaluera en toute conscience, le patient peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic grave

Soutien psychologique proposé : - au patient

- à l’entourage

- associations de patients

Evaluation de

- la connaissance qu’a le patient de sa maladie

- évaluation, respect de la volonté du patient de ne pas connaître le diagnostic.

Sites Web à consulter

• www.bmlweb.org (conférences de consensus et recommandations des sociétés savantes +++)

• site du CNCI concernant les conseils aux auteurs pour la rédaction d’un cas clinique ECN :

http://www.cnci.univ-paris5.fr/medecine/

• Site de préparation des conférences de la fac de GRENOBLE www.confgrenoble.e-monsite.com

– Planning en ligne (et mises à jour éventuelles au cours de l’année)

– Liens utiles pour l’ECN

– Documents des conférenciers de l’année

MERCI DE VOTRE ATTENTION !