CONF FLASH HEMATO

Martin CARRE, CCA en hématologie clinique

Jeudi 16 et Mardi 21 Avril 2015

LISTE DES ITEMS

MODULES

N° 143 Agranulocytose médicamenteuse: CAT

N° 161 Dysmyelopoïèse

N° 162 Leucémies aiguës

N° 163 Leucémie lymphoïde chronique

N° 164 Lymphomes malins

N° 165 Maladie de Vaquez

N° 166 Myélome multiple des os

N° 175 Prescription et surveillance d’un ttt antithrombotique

N° 182 Accident des anticoagulants

N° 178 Transfusions sanguine et produits dérivés du sang

MALADIES ET GRANDS SYNDROMES

N° 222 Anémie par carence martiale

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

N°291 Adénopathie superficielle

N° 297 Anémie

N° 316 Hémogramme

N° 330 Purpura chez l’enfant et l’adulte

N° 332 Splénomégalie

N° 334 Syndrome mononucléosique

N° 335 Thrombopénie

N° 339 Troubles de l’hémostase et de la coag

Mots-clés pour traitements des hémopathies malignes

Consultation d’annonce diagnostiqueDécision thérapeutique (dont surveillance) en RCP

CECOS (+ sérologie syphilis)Contraception efficace

Prothèse capillaireDemande d’ ALD auprès du médecin traitant

PEC psycho-socialeInclusion dans un essai clinique

N° 143 Agranulocytose médicamenteuse: CAT

2 mécanismes physiopathologiques

Périphérique: immunoallergique, Ac anti-granulocytesSeule la lignée granuleuse est touchée

Brutal si 1er contact antérieur ou 8 à 15 jours si primo-introductionMedoc: AINS, anti-thyroïdiens, clozapine , ATB…

Central: aplasie post chimiothérapieBi- voire pancytopénie

8 à 10 jours post J1 de chimioT

Neutrophiles sanguins < 0.5 G/L

MYELOGRAMMEMoelle pauvre

Absence de lignée granuleuse/ Blocage de maturation au stade promyelocytaire

PAS DE MYELOGRAMME

Risque: Choc septique à BGN

CAT diagnostique

Enquête médicamenteuse (imputabilité intrinsèque et extrinsèque)Clinique: Syndrome infectieux +/- signes de choc. Lésions ulcéro-nécrotiques des muqueuses (buccal++)Paraclinique infectieux: Hémocultures + prélèvement orientés par la clinique (penser à VVC/PAC)

CAT thérapeutique

Arrêt médicamentG-CSF non recommandés

PNN > 0.5 G/L en 8 à 10 joursDéclaration Pharmacovigilance

Donner au malade une liste de médicaments contre-indiqués

Urgence thérapeutiqueHospitalisation en chambre seule + mesures d’asepsie

Bi ATB probabiliste à large spectre IV active sur les BGN Echec à 48-72h ou hemoc +: Glycopeptides

Si Agra > 10 jours: prendre en compte risque fongique

G-CSF ++Durée d’aplasie variable (maladie, chimio…)

ATB à domicile envisageable si: - durée prévisible d’agra courte < 10 jours,

- pas de signe d’atteinte viscérale - et pas de signe de gravité

Périphérique: immunoallergiques, Ac anti-granulocyte s Central: aplasie post chimiothérapie

N° 161 Dysmyelopoïèse ( Myélodysplasie)

Affection clonale de cellules souches pluripotentes Cytopénies sanguines à moelle riche ( insuffisance médullaire qualitative avec avortement intramédullaire)Etat préleucémique (risque de transformation en LAM)

Médiane de survenue: 70 ansSMD primitif (pas de cause connue) ou secondaire (ATCD de chimio/radiothérapie/IS, toxiques)Signes dysimmunitaires parfois associés (arthropathie, vascularite…)NFS: Mono/bi/pancytopénie. Anémie arégénérative +/- macrocytaire.

Cytopénie(s) chez la personne plutôt âgée/ ATCD chimio/radioT

CAT diagnostique

SANGNFS + réticulocytes + frottis sanguinVitamine B9, B12, créatinine, TSH

Ferritine, EPO sériqueGroupe Rhésus 2 déterminations + RAI

MOELLE Myelogramme : richesse normale/augmentée,signes de dysérythro/granulo/thrombopoïèseCytochimie : Coloration de Perls (fer)Caryotype+++

Présentation générale

Risques évolutifsComplications hémorragiques et infectieuses

Transformation en leucémie aiguë myéloïde

-% de blastes médullaires-Nombre de cytopénie

-Cytogénétique

Classifications pronostiques Score IPSS (2007)

Classifications diagnostique cytologique OMS 2008

Cytopénie réfractaire avec dysplasie unilignéeCytopénie réfractaire avec dysplasies multilignéesAnémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne

Anémie réfractaire avec excès de blaste (5 à 9%) type 1 (AREB 1)Anémie réfractaire avec excès de blaste (10 à 19 %) type 2 (AREB 2)

Bas risqueHaut risque

Dyserythropoïèse (érythroblaste binucléé)

CAT thérapeutique

Catégories de risque Bas

Surveillance simple si cytopénies asympto

Ttt symptomatiqueEPO recombinante

Transfusion en CG et plaquettesChélation martiale si ferritine > 1000 ng/ml

+/- G-CSF si épisode infectieux et blaste < 5%

Catégories de risque Haut

Agent hypométhylant (5 azacytidine)Allogreffe de CSH: seule traitement curatif

(patient < 65 ans sans Co-M importante et donneur disponible)

Toujours penser aux essais cliniques

Cas particulier: le Syndrome del 5q

MDS avec caryotype retrouvant une delétion du 5q isoléePrédominance féminine. NFS: ThrombocytoseMyélogramme: dysmegacaryopoïèse (grands mégacaryocytes hypolobulés)Traitement par Lenalidomid

N° 162 Leucémies aiguësBlastose médullaire ≥ 20 %

Prolifération maligne d’un progéniteur hématopoïétique bloqué à un stade de dif férentiation aboutissant à l’accumulation clonale dans la moelle de cellules immatures de la lignée myéloïde (myéloblastes, LAM ) ou lymphoïde (lymphoblastes, LAL ).

Tableau clinique/biologique aigu ou subaigu

AEG, signes générauxSd infectieux, Sd anémique, Sd hémorragique+/- Sd tumoral

CAT diagnostique

Sang : NFS: Bi- ou pancytopénie +/- blastose périphérique, leucocytose variableréticulocytes + frottis sanguin. TP, TCA, Fibrinogène, PDF, Groupe ABO 2 déterminations + RAIIonogramme sanguin, créat,Ca²+,P+, acide urique, LDH, bilan hépatique

Aspiration médullaire pour examen :- Diagnostique: Myelogramme: moelle riche et blastose ≥ 20 %+ cytochimie (MPO), immunophénotypage- Pronostique: cytogénétique (caryotype +/- FISH), biologie moléculaire- Congélation de cellules (blasthèque)PL si s. neuro, LAL ou LAM hyperleuco > 50 G/L ou à différentiation myelomonocytaire ou monocytaire (LAM 4/5)Préthérapeutique : ECG, échographie cardiaque/ FEVG isotopique

LAMLAL

Leucémies aigues myéloïdes LAM

Epidémiologie

Incidence: 5 nouveaux cas/100.000 habitants/an en FranceAge médian : 65 ansFacteurs favorisants: Génétique constit, Toxique, chimio/radiothérapie, états pré-leucémiques (SMD, NMP)

Classification diagnostique OMS 2008

LAM avec anomalie cytogénétique récurrentet(8;21) (LAM2) t(16;16) ou inv(16) (LAM4Eo) t(15;17) (LAM3) t(9;11), t(6;11) (LAM5)

LAM avec dysplasie multilignée (ATCD ou signe de MDS)

LAM secondaire à un traitement

LAM non classable dans l’un des 3 autres groupes �Classification FAB morphologique (0 à 7)

Leucémies aigues myéloïdes LAM

Classification pronostique ELN 2010

Facteurs pronostiques

Age > 60 ansHyperleucocytaire > 50 G/L

LAM secondaire à une hémopathie ou tttCytogénétique

Biologie moléculaireRéponse au traitement (MRD)

Groupe Cytogénétique + biologie moléculaire

Favorablet(8;21)inv(16) or t(16;16)Caryotype normal et profil moléculaire favorable

Intermédiaire Caryotype normal ou anomalie autre que favorable ou défavorable

Défavorable Caryotype complexe, atteinte du chromosome 3, 5, 7

Cas particuliers

LAM 3 promyélocytaire

CIVD fréquente au diagnostic

Myélogramme : Blocage de maturation au stade promyélocytaire corps d’auer en fagotsCytogénétique : translocation (15;17) dans plus de 90% des cas.Biologie moléculaire : transcrit de fusion des gènes PML - RARA

Traitement : Efficacité de l’ATRAPronostic : Bon une fois passée les complications hémorragiques initiales

LAL Phi +

30% des LAL de l’adulteMauvais pronosticTtt: + Inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) et allogreffe

Leucémies aigues lymphoïdes LAL

Epidémiologie

Incidence: 1,5 nouveaux cas/100.000 habitants/an en France80 % des LA chez l’enfant et 20 % chez l’adulte2 pics de fréquence: 2 à 10 ans et après 50 ansFacteurs favorisants: Génétique constitutionnelle (trisomie 21)

Plus fréquent que dans les LAMDouleurs osseuses, Sd tumoral, signes neurologiques, localisation testiculaire

Classification diagnostique OMS 2008

LAL B avec anomalie cytogénétique récurrenteLAL B sans autre spécificationLAL T

Facteurs pronostiques (en plein changement)

Envahissement neuroméningéHyperleucocytose

t(4;11), t(9.22)Cortico résistance, chimiorésistance

Tout gommé par la MRD (Minimal résiduelle minime)??

Situations d’extrême urgence de traitement

Syndrome de leucostase neurologique ou pulmonaire (LAL, LAM 4 ou 5)CIVD avec syndrome hémorragique

Syndrome de lyse tumorale

Principes de traitement

Urgence thérapeutiqueHospitalisation en chambre protégée (flux laminaire), pose d’une VVC ( attention troubles coag)

Chimiothérapie intensive d’induction ( si < 60 ans et « fit ») pour obtention d’une rémission complèteChimiothérapie prophylactique intrathécale dans les LAL, si envahissement neuro dans les LAMTraitement post induction dépend du risque de rechute: chimiothérapie de consolidation +/- allogreffe de CSHsi maladie à haut risque

Prévention du syndrome de lyse tumorale (hyperhydratation, rasburicase, lutte contre hyperkaliémie)Traitement des complications : infectieuses (ATB), transfusion Plq et CG, dénutrition (alimentation entéraleou parentérale), mucite, colite…

N° 163 Leucémie lymphoïde chronique B

Prolifération lymphoïde clonale de lymphocytes matures de morphologie N et de phénotype B.Infiltration médullaire, sanguine, +/- ggaire

Mode de découverteFortuite sur NFSSd tumoral: polyADP superficielles en chapelet, SMGInfections: Zona, PAC à pneumocoqueCytopénies

Lymphocytose isolée persistante > 5 G/L > 3 mois

DiagnosticImmunophénotypage sanguin. PAS DE MYELOGRAMME. Pas de Bx gg

Lymphocytes B CD 5+ 19+ CD 23+Score de Matutes ≥ 4

Bilan d’extensionRéticulocytes, frotti sanguin: petits lymphocytes normaux, ombre de GumprechtEPS, dosage pondéral des Ig, LDH, B2 microglob, Coombs + hémolyse , Séro VHB et VHCFISH interphasique (del 17p) si < 65 ans ou si ttt nécessaireRadio thoracique

Gumprecht

Petits lymphocytes

Facteurs pronostiquesBinet, Β2m, temps de doublement lympho < 12 moisCytogénét (Del 17p), IgVH muté, CD 38+

PALPABLES

UNI/BILAT = 1 aire

Stade TTT

A < 3 aires ganglionnaires. Hb ≥ 100 g/L. Plq ≥ 100 G/L NON

B ≥ 3 aires ganglionnaires. Hb ≥ 100 g/L. Plq ≥ 100 G/L OUI

C Hb < 100 g/L et /ou Plq < 100 G/L OUI

ComplicationsInfectieuses (hypog, ttt, dépletion lympho T)

Auto-immunes (AHAI,thrombopénie AI)Syndrome de Richter (LDH ++)

Ins médulllaire

Classification pronostique de BINET

Diagnostic différentielLNH en phase leucémique: manteau, zone marginale, folliculaire

Leucémie prolymphocytaire B/TLymphocytose monoclonale B (< 5 G/L, pas d’ADP, pas de cytopénie)

Seules indications deMyélogramme : cytopénies profondes (central, périphérique?)

Bx ggaire : Richter

Indication de traitementBinet stade B et CMaladie évolutive

-Symptômes systémiques-Sd tumoral/ SMG > 6 cm, ADP > 10

cm- Ins médullaire progressive

-AHAI/ ThromboP AI corticoR

Surveillance sans tttEvaluation lymphocytose tous les 6-

12 mois

N° 164 Lymphomes malinsProlifération clonale de cellules lymphoïdes dans organes lymphoïdes secondaires ggaires/extra-ggaire s/non lymphoïde , survenant à différents stades de maturation du lymphocyte mature

MOELLE MOELLE

Lymphocytes B immatures

Lymphocytes matures Plasmocytes

LAL SLP indolentsLLC/L. lymphocytique

L. du manteau

L. folliculaireL. Zone marginale

L. MALT

WaldenströmMyelome

GANGLIONS

Lymphocytes B matures

SLP agressifsL. lymphoblastique

HodgkinL. B à grandes cellules

L. immunoblastique

Lymphomagenèse

Anomalie acquise (survie)

+/- stimulation Agnique chronique (MALT)

Défaut reconnaissance par le Σ immunitaire

Symptômes BFièvre à prédominance vespérale

Sueurs nocturnesAmaigrissement > 10 % en 6 mois ou 5 % en 1 mois

3 tableaux cliniques révélateurs urgentsSCSup

Masse abdominale compressive (Burkitt)Sd compression médullaire

DiagnosticBiopsie tissulaire pour examen:

- Histologique et immunomarquage- Immunophénotypage en cytométrie de flux

- Oncogénétique (caryotype +/- FISH)- Biologie moléculaire (clonalité ou transcrit de

fusion)

Bilan initial

PronostiqueTDM cervico-TAPPET scan (L. agressifs++)BOM+/- PL (L. agressifs++,localisation ORL, sein, testicule)

Immunophénotypage sangLDH et beta2mSéro VIH 1 et 2EPS

Pré-tttECG + ETT ou isotopique(anthracycline)EFR (bléomycine)NFS, rein, foie, coagSéro VHB et VHC

CD 19+ 20+CD 3 +

Cell Reed Sternberg

Schéma daté et signé

Classification pronostique Ann ArborFacteurs pronostiquesregroupés par patho

IPIFLIPI

Maladie de Hodgkin

2 pics: 20-30 ans et > 65 ansPrurit et doul gg avec alcool, Gg sus diaphragmatiquesPas de tropisme méningéHisto: LH classique/ LH à prédominance lymphocytaireTtt: ABVDBon pronostic, but guérison

Principes de traitement des lymphomes

Mots clés communs à toutes les hémopathies malignesPolychimiothrapie systémique: CHOP (LNH), ABVD (LH)+ Immunothérapie dans les Lymphomes B CD 20+: Rituximab (Ac anti-CD 20)Autogreffe de CSH si rechute chimiosensible (chimioT intensive puis réinfusion de CSH)

N° 165 Maladie de VaquezSMP/NMP

95% Mutation JAK2 V617F

Critères diagnostiques OMS 2008: 2 CM + 1 Cm ou le 1er CM + 2 Cm

Critères majeurs (CM) : 1) Hb > 185 g/L chez l’homme et > 165 g/L chez la femme ou augmentation du volume globulaire total

> 25%2) Présence de la mutation JAK2 V617F (ou JAK 2 exon12)

Critères mineurs (Cm) : 1) BOM : hypercellularité avec hyperplasie des 3 lignées. 2) EPO sérique abaissée.3) Pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes.

Signes cliniques et biologiquesNFS systématiqueTV/TA, signes d’hyperviscositéErythromélalgie, érythrose faciale, prurit à l‘eau, SMGLeucocytose et thrombocytoseRechercher déshydratation/diurétiques, IRespiC/Tabagisme/SAS

Démarche diagnostique devant une Polyglobulie

Hypoxie: GDSTumeurs rein, fois, utérus: écho

Risques

Thrombose++Myélofibrose

Leucémie aiguë

N° 166 Myélome multiple des os (MM)

MGUS Myélome asymptomatique Myélome symptomatique

Pic monoclonal < 30 G/LPlasmocytose médullaire < 10%Pas de critère CRAB

Pic monoclonal ≥ 30 G/L et/ouPlasmocytose méd ≥ 10%Pas de critères CRAB

Plasmocytose méd ≥ 10%+

≥ 1critère(s) CRAB

1% par an d’évolution en MM sympto

Bilan initialSang : Creat,Alb, Ca, EPS avec quantification du pic,Immunofixation, dosage des Ig, dosage CLL kappa et

lambda + ratioUrines :PU des 24 heures, EPU + BJ. Moelle : myelogramme, cytogénétique++Imagerie : Rx squelette +/- IRM

PU de Bence Jones: chaînes légères libres (CLL) urinaires monoclonales

Urgences diagnostiques IRAHypercalcémieSyndrome d’hyperviscositéCompression médullaire

CRABCa²+ > 2.75

Rein, creat > 173Anémie < 100 g/LBone osteolytic

lesion

Diagnostic différentiel pic monoclonalSLP: LLC et lymphomeWaldenström (Ig M)Infections transitoires

Formes particulièresMM à CL

MM non secrétantLeucémie à plasmocytes (plasmo sg > 2 G/L)

POEMS (lésions ostéocondensantes)

Facteurs pronostiquesSalmon et DurieISS: β2µ et albumineCytogénétique

Rein et MM (60%)Fonctionnelle: hyperCa, AINS, IodeTubulaire: Néphropathie à cylindres myélomateux+++, FanconiGlomérulaire (PU sélective > 85% Alb) : Amylose AL (Rouge congo positif),Maladie de dépôt d’Ig monoclonale (Rouge congo négatif)

Interstitielle : NéphrocalcinoseObstructive: lithiases calciques

Principes de traitementIndication = MM SYMPTOMATIQUE seulement

Polychimiothérapie séquentielle adaptée à l’âge< 65 ans: Chimiothérapie à base de Bortezomib et Corticoïdes+ Intensification par autogreffe>65 ans ou plus jeune mais co-M: Chimiothérapie à base de Bortezomib + corticoïdes

Traitement des complications urgentes:-IRA: Hyperhydratation + Corticoïdes. Nephroprotection-Hypercalcémie : Hyperhydratation, BisP, Corticoïdes-Compression médullaire : IRM pan rachidienne en urgence , Corticoïdes + Avis neurochir ou radiothérapie (antalgique++)- Sd d’hyperviscosité : Echanges plasmatiques

Si lésions osseuses: bisphosphonates

Efficacité: EPS/ CLL (si MM à CL)

Découverte fortuite d’un pic monoclonal Ig G kappa à 24 g/L

EPSImmunofixation

Creat 73 µmol/L, Ca ² 2, 35 mmol/L, Albumine 40 g/L, Hb 135 g/L, Plq 235 G/L , Neutro 4,5 G/L

Rx squellette crâne, os long, gril costal, rachis san s anomalie

Myelogramme: 15% de plasmocytes

Quel traitement?

Aucun, MM asymptomatique. Surveillance simple du pi c monoclonal

N° 175 Prescription et surveillance d’un tttantithrombotique

Introduction AVK

J1 AVK + HéparineINR tous les 48-72hArrêt Héparine quand 2 INR cibles consécutifs

Anticoagulants oraux directs AOD

Dabigatran (Pradaxa®): anti IIa. Rivaroxaban (Xarelto®) et Apixaban (Eliquis®): anti XaIndications:Prophylaxie primaire des évènements thromboemboliques au décours des chir prothétiques hanche genouProphylaxie des AVC et embolies systémiques en cas de FA sans facteurs de risque.Rivaroxaban: curatif des TVP et la prophylaxie des récidives

++: PO, peu d’interaction alimentaire, Pas de contrôle bio--: Pas d’antidote spécifique, pas de test bio fiable

AVK- Mesures associées

Education tttiqueInteraction alimentsEviction activités/situation à risqueCarnet de surveillancePort d’une carteInformer tout intervenant médical

Néoplasie active

AVK et AOD non indiqués

N° 182 Accident des anticoagulants (HAS 2008)

Surdosage asymptomatique en AVK

INR mesuré INR CIBLE

2 <INR< 3 INR≥ 3

< 4 - -

4 ≤INR<6 Saut d’une prise

6≤INR<10 Arrêt AVK

Vit K 1 à 2 mg PO

Saut d’une prise

Avis cardio spé

INR ≥ 10 Arrêt AVK

Vit K 5 mg PO

Avis spé ou

hospit

Ambulatoire++ sauf si co-MINR de contrôle le lendemain

Hémorragie et traumatisme

Arrêt AVK

INR en urgence

INR dispo INR non dispo

CCP/PPSB adapté à l’INR CCP/PPSB 25 U/Kg

Vit K 10 mg PO > IV

Contrôle INR 30 mn

Si > 1.5: CCP

Contrôle à 6-8h

CCP: Concentré de complexe prothrombinique

Gravité saignement

Terrain

Abondance

Localisation

Transfu/ Geste hémostase

TC:

Hospitalisation

TDM neuro 4-6h

Objectif INR < 1.5

Surdosage en AVK: 1 ère cause d’hospitalisation de cause iatrogèneBalance bénéfice-risqueEducation thérapeutique

Observance tttique

Chirurgie et actes invasifs avec interruption AVK n écessaire

Programmé Non programmé

MTEV à risque modéréAC/FA sans ATCD embol

Arrêt AVK Pas de relaisReprise 24-48 h après

Objectif INR

< 1.5

< 1.2 si neurochir

Valve mécaniqueMTEV à haut risque (< 3 mois, récidivante)AC/FA avec ATCD embol

Relais AVK-Héparine1) INR 7j avant en zone ttttique2) Arrêt AVK 5 j avant3) Héparine à dose curative

48h après fluindione/warfarine24h après acenocoumarol

4) INR la veilleSi > 1.5: Vit K 5 mg PO + contôle le matin5) Arrêt pré op de l’héparine

HNF IVSE: 4-6 hHNF SC: 8-12 hHBPM: 24 h

6) Reprise AVK 24-48 h après

INR en urgence + Vit K 5 mg

Si INR > objectif: CPP

Thrombopénie induite par l’héparine TIH type 2J5-J10HNF > HBPMchute des plq > 30% ou < 100 G/LRecherche d’Ac anti PF4 + test fonctionnelRisque thrombotique artériel et veineux +++Arrêt Héparine – Relais Danaporoïde sodique (Orgaran®) ou Argatroban (Arganova®)

Hémorragie sous héparine

Discuter Sulfate de protamine

TIH type 1< J5Non immunologiqueCorrection malgré poursuite héparine

N° 178 Transfusions sanguine et produits dérivés du sang

PSL: CGR, CPA (1 seul donneur), MCP (pool de 5 donneurs isogroupe ABO), PFC → HémovigilancePSS: Albumine, Ig polyvlentes/sp, Facteurs de coagulation → Pharmacovigilance

- PrescriptionRAI < 3 jours (séro. virales pré et post transfu non obligatoires)Groupe ABO Rh D +/-phénotype Rh et kell étendu 2 déterminations- Contrôle ultime au lit du

maladeVérification ID et groupe receveur ainsi que poche (étiquette, intégrité, date et heure péremption)- Distribution dans les 6

heures, max 2 heures par poches

- RAI à 28 jours

Règles de prescription et de transusion en CGRActe médical délégué au personnel infirmier

AB A ABO compatible

A prendre en compteABO (Ac contre Ag non présents) : toujoursRh complet (Ag immunogènes) : femme en âge de procréer, ATCD AIFM

Un patient de groupe A + doit être transfusé en CGR

Quels sont le/les groupe(s) ABO compatibles ?

A et O

Un patient de groupe A + doit être transfusé en Pla sma ?

Quels sont le/les groupe(s) ABO compatibles ?

A et AB

Complications transfusionnelles

AIGUES

TARDIVES

Incompatibilté ABOPrécoce et gravissimeVérification ABO ultimeHémolyse intra vasculaireChoc, CIVD

TACO*FréquentOAP, avec hyperviscosité sanguineTtt: Diurétiques, dérivés nitrés

TRALI*Tableau de SDRA, résolutif en 72 hTtt réanimatoire

InfectieusesATBEnvoi poche en bactério

RFNH*Pdt ou dans les 2 hPeu sévèreCause allo immune Prévention par déleucocytation

Hémochromatose post transfuRisque dès 20 CGRTableau idem HGChélateur de fer

Allo immunisationCompatibilisation ultérieure

InfectieuxVIH, VHB, VHC extrêmement faible

Délai de transfusion en CGRUrgence vitale immédiate: sans délai ( 0- ou 0+ en fonction des stocks)Urgence vitale: 30 mn (ABO)Urgence relative: 2-3 h (ABO et RAI)

Arrêt immédiat de la transfusionExamen cliniqueInformation EFSDéclaration hémovigilance sous 48 heures

*RFNH: Réaction fébrile non hémolytiqueTACO: Transfusion associated circulatory overload

TRALI: Transfusion related acute lung injury

N°291 Adénopathie superficielle

3 étiologies majeures > 90%:Infectieux/Cancer solide/Hémopathie

Autres: maladie inflammatoire, médicamenteux…

Interrogatoire minutieuxMode de vie, animaux domestiques, sexe, voyages, chasseExamens de dépistage (prostate, colon, seins, utérus), séro VIHNotion de contage, statut vaccinalPE infectieuse: piqûre/morsure/plaie cutanée, rapport sexuel risqueFièvre, AEG, symptômes BMédicaments

Signes fonctionnels en fonction de la localisation de la ou les ADPTroisier: signes digestifs, hématurie…

ADP > 1 cmExamen clinique

Loco-régional : taille, consistance, mobilitéterritoire de drainage, porte d’entrée

Schéma daté et signé+++Général , aires ggaires HSMG

Unique / Multiples

NFS, CRP

Sérologies VIH, EBV ,

CMV , VIH, Toxo

Bartonelle (chat)

Tularémie (chasse)

Syphilis

NFS, CRP, VIH, EBV, CMV , VIH

2eme intention:

Syphilis, Toxo

AAN

TDM TAP

Bx ganglionnaireHisto, bactério, myco

Qq soit localisation:penser MELANOME

Ponction ggaire: Mauvaise SeIntêret si infectieuxSa normalité n’exclue rienNeoplasie: Bx indispensable

1ère intention

2ème intention

N° 297 AnémieDéfinition

H: < 130 g/LF: < 120 g/LNv-né < 140 g/LGrossesse (≥T2) <105 g/L

Toujours éliminer fausse anémie par hémodilution

3 paramètres d’orientation

VGM Réticulocytes

< 80 fl

GrossesseHypersplénsime

Ins cardiaqueHyperproteinémie majeure

80 ≤ ≤ 100 fl > 100 fl

Microcytaire Normocytaire Macrocytaire

< 150 G/L ≥ 150 G/L

Arégénératif Régénératif

Tolérance clinique

Frottis sg

Anémie isolée

Carence martiale Inflammation Thalassémie Régénérative=

Périphérique

Arégénérative=

Central

Hémolyse HémorragieEliminer causes simples

HypothyroïdieAlcool/Foie

IRC

Dosage B12/Folates si macrocytose Effondrées

Supplémentation

NormalesMYELOGRAMME

Mégaloblastose : carence vit B9/B12Moelle riche : envahissement (hémopathie, cancer), MDSMoelle pauvre : aplasie médullaire, Myelofibrose → BOM

Erythroblastopénie : virale, toxique, AI, cong, idioP

Seule anémie µcytaire rég

Microcytaire Normo/macrocytaire= AREGENERATIVE

Anémie hémolytique

Stigmate d’hémolyse: Ictère. ↗Bilirubine libre, LDH. ↘HaptoglobineHémoglobinémie et urie si intravasculaire.

Test de Coombs

positif

AH immunune

Auto-immune (AHAI) primitive ou secondaireAH à Ac froids (MAF,Mycoplasme, EBV)

Immuno-allergique : iatrogèneAllo-immune

négatif

Frottis sanguin

Schizocytes Drépanocytes Sphérocytes Normal

Dosage enzymes érythrocytaires

G6PDPK

AH mécanique

Valve cardiaqueCECMAT

Causes d’anémie hémolytique

Corpusculaire Extra-corpusculaire

Membranaire Enzymatique Hbpathie

Acquise

HPN

Constitutionelles

SphérocytoseElliptocytose

Stomatocytose

Déf G6PDDéf PK

Qualitative Quantitative

Drépanocytose Thalassémie

Immunologique Non -immunologique

MécaniqueInfectieuse

Toxique (Plomb)

Causes carence en B12

ApportMalabsorption (MC, résection iléale)Défaut FI (Biermer, Gastrectomie,Gastrite atrophique, Sd de non dissociationde la vit B12 et de ses prot porteuses)

Causes carence en B9

ApportMalabsorption (MC, coeliaque)Augmentation besoinsIatrogène (MTX, Bactrim)

Maladie de Biermer

Femme d’âge mûr, contexte AITableau clinique hémato et neuroFOGD: atrophie muqueuseAc sérique anti FI et anti cellules pariétales gastr iquesTtt: 1 injection/ j pendant 3 semaines puis entreti en à vie

Folates et B12

N° 222 Anémie par carence martiale

Fer indispensable à la synthèse de l’hème dans les érythroblastes médullaires

Etiologie des carences martialesPertes digestives et gynécologiquesCarence d’apport (nourissons, grossesse, végètariens/taliens)Malabsoprtion (gastrectomie, MC, coeliaque)

Contexte clinique. Signes spécifiques: troubles de phanères, digestifs (perlèche, glossite)Anémie microcytaire (VGM < 80) hypochrome (CCMH < 32) arégénérative. +/- thrombocytose

Suspiçion d’anémie ferriprive

Exploration martiale

Ferritine↘

Bilan étiologique

Femme: explorations gynécologiques. Si négatif, explorations digestivesHomme: explorations digestives: FOGD + Bx puis Coloscopie puis Vidéocapsule

Traitement

EtiologiqueSymptomatique

Sels ferreux 100 à 200 mg par jour PO minimum 3 mois, souvent 6 moisAmélioration clinique, crise réticulocytaire 7-10 jJusqu’à normalisation de la ferritinePrévenir ES (Dyspepsie, nausées, selles noires) pour favoriser l’observance

JAMAIS DE TRANSFUSION SAUF SI MAUVAISE TOLERANCE

Indications de réaliser en 2eme intention:Fer sérique + transferrine: état inflammatoire, IRC, ferritine augmentée de baseRécepteurs solubles de la Tf ( ↗): pas d’indication clairement reconnue.Aide dans les contextes d’affections inflammatoires chroniques

!!Carences multiples !!

Anémie faussement normocytaireIDE(index de distribution érythrocytaire) augmenté > 16

N° 316 Hémogramme

Indications

Sd anémique/infectieux/thrombopéniqueSd tumoralAEGSystématique (grossesse, med travail..)…

NFS sur tube EDTA (anticoagulant). Réticulocytes non inclusPrivilégier valeurs absolus+++ vs %ageChiffres varient avec âge (sauf pour les Plq), sexe, ethnie

PEC URGENTE

Hb < 60 g/LHt > 60%Agra < 0.2 G/LThrombopénie < 10 G/LHyperleuco avec cellules immatures > 20 G/L

Polynucléose neutrophile > 7G/L

PhysiologiqueEffort physiqueStress aiguPost prandialesPost opNv-né, suites de couches

PathologiqueInfection bactérienneInflammation, nécroseCancerHémopathieRégénération médullaireMedoc: cortic, G-CSF

Neutropénie < 1.5 G/LInfectionHémopathieMédicamentsHypersplénismeTroubles de la répartitionConnectivites

MyélémiePassage de formes immatures de la lignée granuleuse dans le sang (myélocytes, métamyélocytes…)Infection graveMétastases ostéomédullairesRégénération médullaire: hémorragie, AH, post chimioNMP (LMC)

Lymphocytose (très variable selon l’âge, > 4 G/L ch ez l’adulte)S’assurer qu’il s’agit bien de lymphocytes (centre spécialisé)

Enfant: Réactionelle++ ViroseAdulte: SLP (LLC++), Tabac

Lymphopénie < 1 G/LInfections virales, bactériennesCancer, hémopathieChimioT, radioT, Immunosuppresseurs, corticoTMaladies auto-immunes IRénaleCDéficit immunitaire primitif

Monocytose > 1G/L

RéactionelleCancerInflammationRégénérationInfection: TBC, EI, Brucellose,Palu, leishmaniose

PrimitiveNMP (LMMC)LAM monoblastique

N° 330 Purpura chez l’enfant et l’adulte

Purpura fulminans (fièvre)CIVD (élément nécrotique)Thrombopénie profonde (bulle endobuccale)

Orientation étiologique

Diagnostic positif

Lésion cutanéo muqueuse érythémateuse ne s’effaçant pas à la vitropression

Eliminer une urgence

Purpura thrombopénique/pathiqueNon infiltré

Purpura vasculaireInfiltré, déclive

NFS

Thrombopénie centraleou périph

Thrombopathie acquise (NMP, AAP, IRC) ou cong

Anomalie intravasculaire Anomalie pariétale

Infectieux : méningo, EI, virusCIVD

VasculariteFragilité capillaire

N° 332 SplénomégalieToute rate cliniquement palpable

SMG

Infection

BactérienEI, abcès, septicémie, BKVirus:EBV, CMV, VIHParasitaire:PALU+++, leishmanioseFongémie à Candida

Hépatopathie (HTP)

Obstacle sus hép: Budd chiariObstacle hép: cirrhoseObstacle sous hép: thrombose porte

Hémolyse chronique

Thalassémie, sphérocytose

Hémopathie maligne

SLP: Lymphome, LLCNMP: LMC, PG, TE, MFLA

Causes rares

Maladies inflammatoires: Lupus, PR (Felty), SarcoïdoseMaladie de surcharge: Gaucher, AmyloseMétastases tumeurs solides

Bilan diagnostique

Orienté par interrogatoire et examen cliniqueImagerie: penser au doppler/injectionJAMAIS DE BIOPSIE SPLENIQUE+++Splénectomie diagnostique en dernier recours

Complications

DouleursInfarctus spléniqueRupture sléniqueAsplénie fonctionnelleHémodilution HypersplénismeDiminution rendement transfu

Splénectomie

Risque immédiat: thrombose portePrévention des infections par germes encapsulés+++Vaccins Anti pneumocoque/méningocoque/HibProphylaxie ATB par Oracilline pendant 2 ans chez l’adulte

N° 334 Syndrome mononucléosique

Diagnostic biologique sur NFS + frottis sanguin

Lymphocytose > 4G/L>50% de cellules monucléées parmi les leucocytes>10% de lymphocytes activés

Lymphocytes TIntensément basophile avec renforcement en périphériePOLYMORPHES (polyclonaux)

Etiologies

ViralesPrimo-infection à EBV-MNI: 1ere cause. Contage < 3 semaines. Angine érythématopultacéePrimo-infection à CMV: Fièvre > 2 semaines, SMG, ictèrePrimo-infection à VIHParasitairesToxoplasma gondii . Viandes crues, chatsBacériennesSyphilis, Brucellose

Médicamenteuse: Sulfamides, β lactamine

EvolutionBénigne et favorable

DdiffSLP

Frottis sanguin

N° 335 Thrombopénie

Plaquettes < 150 G/L isoléeEliminer fausse thrombopénie

→ Frottis sg: Agglutination sur EDTA→ Contrôle sur tube citraté

Signes de gravité-Plq < 20 G/L-Bulle endobuccale/Hémorr rét au FO,reflète risque hémorrique profond-Céphalées-Terrain: prise d’AAP/ Anticoag, Co-M,thrombopathie associée

MYELOGRAMME(Richesse en mégacaryocytes)

Anormal, Mega ↘ ou dysplasique = Central Normal, Mega N/↗ = Périphérique

Destruction Consommation Séquestration

ImmunePTI+++Maladie systémiqueInfectieuseVIH, VHB, VHCMedocHéparine

CIVD MAT

Hypersplénisme

Rejoint les causes d’insuffisance médullaire

Moelle riche: envahissement, MDSMoelle pauvre: Aplasie…

Penser à éthylisme +++Toxique médullaire, hypersplénisme

PTI / PTAI

Destruction périphérique des plaquettesDiagnostic d’élimination (BH, echo abdo, VIH, VHB, VHC, AI, Breath test, EPS)Indications formelles de myelogramme:> 60 ans, ano qualitatives des autres lignées, frottis anormal, organomégalie, réfractaire

Ttt: si Plq < 30 G/L ou signe hémorragique1ere I: CorticoT 1 mg/Kg 3 semaines puis décroissance. IgIV ssi Sd hémorragique sévère (enfant: score de Buchannan)JAMAIS DE TRANSFUSION PLAQUETTAIRE sauf si hémorragie grave

PTI chronique si persistance après 12 mois: Splénectomie, Rituximab, Agoniste de la TPO, Immunosupp,

N° 339 Troubles de l’hémostase et de la coag

Tps de saignement TS: Hémostase primaire

Indication: Sd hémorragique non expliqué par thrombopénie et coag NMéthode: standardisée IVY, N < 10 mnAllongement: Plq < 80 G/L, AAP, Ht < 35%, Willebrand typique, thrombopathies acquises/constit

TP: Voie exogène VII, X, V, II, I

TCA: Voie endogène XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I

IHC, Déficit en Vit K (1972), Déficit isolé en facteur VII

Héparine, ACC de type lupique, Déficit isolé en facteur de la voie endogène (Hémophilie)

Willebrand ou Hémophile

Pas d’IM. Carte. Avis spécialiste

Circonstance déclenchante de MTEV

Majeures : Immobilisation plâtrée/Fracture MIChir sous AG > 30 mnAlitement > 3 jCancer actif < 2 anModérées ou mineuresGrossesse/ Post partumContraception OP, THS < 1 an, Voyage > 6 hIdiopathique si rien de tout ça

Indication bilan de thrombophilie

< 50 ans avec MTEV idiopathiqueHistoire familiale de MTEVHistoire perso suggestive de SAPLMTEV x nFemme en âge de procréer avec histoire perso/fam de MTEVMTEV sites inhabituels (cerebral, hépatique, mésentérique, porte)

Bilan de thrombophilie

Déficit en AT (thrombogène++), PC ,PSMutation Facteur V LeidenMutation Facteur 2 G20210AaPL

Intêret

Modification thérapeutiqueChoix d’une contraception OPDurée d’une anticoagulation

Maladie thrombo-embolique veineuse

Encore du courage pour des questions?

Bon courage à tous