COmPRENDRE SES COUVERTURES

un produit de la

© Tous droits réservés, AIC. Port-au-Prince, Haïti. Décembre 2017

3 un produit de la

Sommaire

4CoMprendre SeS CouVertureS

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MISE EN CONTEXTEDans l’objectif de toujours mieux vous servir, la Alterna-tive Insurance Company (AIC) met à votre disposition ce livret informatif qui vous permettra de comprendre vos couvertures d’assurance maladie et facilitera votre prise de décision. En plus du présent livret, vous aurez tou-jours un contact direct avec votre compagnie d’assurance en cas de besoin.

A. LES PRINCIPES FONDAMENTAUX DE L’ASSURANCE

1. Concept

L’assurance répond au besoin de sécurité qu’éprouve toute personne. Elle offre une protection contre les préjudices financiers dé-coulant d’un sinistre.

2. Principes généraux

L’assuré, à la signature d’un contrat, transfère le risque du préjudice financier à l’assu-reur moyennant le paiement au préalable d’une somme d’argent appelée prime.

3. Objectif fondamental

Garantir une protection contre un préjudice financier. Cette protection ne remplace pas le bien ou la personne disparue, mais répare la perte financière causée par cette disparition.

CoMprendre SeS CouVertureS

4. Avantages

Permet à l’assuré de parer à des im-•prévus nécessitant des débours.

Permet de faire une meilleure planifica-•tion.

Évite à l’assuré de tomber dans l’indigence.•

Évite la désépargne.•

Offre une tranquillité d’esprit.•

B. L’ASSURANCE MALADIEElle offre une couverture en cas de maladie ou d’accident. Elle garantit le remboursement des frais médicaux en cas d’hospitalisation et de traitement en ambulatoire, c’est-à-dire en clinique.

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Un modèle de Prise en charge flexible

En cas de maladie, la AIC vous offre un modèle de prise en char-ge très flexible : vous êtes libre d’aller chez le prestataire de vo-tre choix ou vous pouvez utiliser le réseau de prestataires médicaux affi-liés à l’assurance. Dans le second cas, vous payez uniquement un ticket modérateur (un montant de base) par consultation et un copaiement (pourcentage) selon votre contrat pour tous les autres services.

I. Les couvertures et les conditions du contrat

1. Dispositions sur l’assurance vie

En cas de décès d’un assuré principal et après analyse des pièces justificatives, la AIC ver-sera au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) par l’as-

suré le capital dont le montant est fixé dans le Tableau des bénéfices du contrat le liant à la AIC.

Cette garantie couvre uniquement l’em-ployé. À partir de 65 ans, le capital est réduit

de moitié. Il n’est plus disponible à 70 ans si l’assuré ne bénéficie pas du plan senior.

2. Dispositions sur l’assurance décès accidentel et perte de membres par accident

En cas de décès par accident d’un assuré survenu immédiatement ou dans un délai n’excédant pas 90 jours, la AIC garantit le paie-ment au(x) bénéficiaire(s) de l’employé d’un capital prévu dans

le Tableau des bénéfices annexé à son contrat.

En cas de perte d’un membre majeur par accident (œil, bras, pied), la AIC payera la moitié du capital décès accidentel et perte

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de membres. Pour la perte de deux membres majeurs ou plus, 100 % du ca-pital sera payé.

Ces garanties s’appliquent uniquement à l’employé et prennent fin quand ce-lui-ci atteint l’âge de 65 ans.

3. Dispositions sur l’assurance maladie et maternité

Cette couverture garantit à l’employé assuré le remboursement, en cas de maladie ou de mater-nité, des dépenses médicales engagées pour lui-même ou pour ses dépendants éligibles.

i) Les dépendants éligibles

ii) Indemnités de maternité

Les indemnités de maternité sont des montants forfaitaires, payables une fois pour toute au terme de la grossesse. Elles sont allouées aux employées de

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sexe féminin et aux épouses ou concubines des employés de sexe masculin, après une période de 280 jours consécutifs de couverture.

iii) Traitement à l’extérieur du pays

Les réclamations produites pour des soins reçus à l’étranger seront rem-boursées en gourdes et selon le barème local, sauf pour les rubriques pré-vues dans le contrat (par exemple, si votre couverture inclut chambre

d’hôpital à l’étranger).

Pour les soins non disponibles en Haïti, l’assuré devra soumettre à la AIC, avant son départ, une recommanda-

tion médicale (accompagnée d’un rapport médical) de son médecin traitant. La compagnie se réserve le droit de faire une contre-expertise médicale avant la confirmation de la prise en charge du traitement. À défaut de ce préavis, la compagnie remboursera le traitement

en fonction des barèmes locaux et après soustraction du déductible.

iv) Cumul de franchises

La franchise est un déductible applicable par année civile (de janvier à décem-bre) sur la période de traitement de la maladie. Si le traitement est à cheval sur deux années, deux franchises seront alors appliquées, une pour chaque année civile.

v) Coordination des bénéfices

Si un employé ou un dépendant est couvert par une autre compagnie d’assu-rance, l’ordre de priorité sera ainsi défini :

La compagnie couvrant l’assuré en tant qu’employé paiera •d’abord.Pour un enfant, la compagnie du père paiera d’abord.•Si l’employé possède deux assurances, la plus ancienne compa-•gnie paiera d’abord.

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vi) La préexistence

Les conditions préexistantes représentent n’importe quelle condition médicale connue ou non, diagnostiquée ou non, ayant nécessité une hospitalisation, une chirurgie ou un traitement médical et dont l’origine est antérieure à la date de prise d’effet de l’assurance. Notons particulièrement les cas suivants : diabète, hypertension artérielle, cardiopathies, asthme, scoliose, hernie, kyste, fibrome, problèmes du système de reproduction, affections des seins, hémorroïdes, hy-drocèle, prostate, problèmes rénaux, problèmes mentaux et nerveux, etc. Les conditions préexistantes déclarées ou non au moment de l’application seront prises en charge après une période de mois (fixée dans le contrat) consécutifs de couverture de la police d’assurance.

vii) Prise en charge de la préexistence

Dans le cas où l’assuré était couvert par une autre assurance lors de la signa-ture du contrat, la AIC prendra en charge toutes les grossesses et les maladies préexistantes déjà couvertes par l’ancienne compagnie. Cependant, tout nou-vel employé embauché ou enregistré après la date effective du contrat avec l’employeur devra compléter sa période de préexistence de 6 mois, conformé-ment au contrat.

II. Réseau de la MEDICARTE

1. Le réseau de prestataires préférentiels

Pour faciliter l’accès aux soins médicaux à tous ses assu-rés, la AIC met à leur disposition un large réseau médical

composé d’unités médico-chirurgicales, de laboratoires, de centres de radiologie,

d’hôpitaux et de médecins spécialis-tes parmi les meilleurs du pays. Pour les soins sollicités à travers le réseau, l’assuré, sur présentation de sa carte

et après vérification avec la compa-gnie, paie seulement un ticket modé-

rateur par consultation et un pourcentage pour les autres services. Ces réclamations se-

ront acheminées directement à la AIC et remboursées au prestataire sans application du déductible annuel.

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2. Réseau de médecins spécialistes

Ce sont des médecins spécialistes qui acceptent de fournir leurs services aux assurés de la AIC sur présentation de leur carte d’assurance et moyen-nant le paiement d’un ticket modérateur. En cas d’intervention chirurgicale, ces méde-cins facturent directement la AIC en fonc-tion du barème des associations médicales haïtiennes (veuillez solliciter la liste actua-lisée, en cas de besoin).

3. Réseau funéraire de l’AIC

En cas de décès d’un assuré, l’AIC à la possibilité de garantir la prise en charge de ses funérailles jusqu’à concurrence de son capital d’assurance vie sur de-mande du(es) bénéficiaire(s) après le dépôt des pièces sollicitées et l’autorisation écrite fournie par le ou les bénéficiaires nommé(s) par l’assuré principal.

Si le coût des funérailles est inférieur au montant du capital, la balance sera payée au(x) bénéficiaire(s) après réception de toutes les pièces justificatives et le paiement des droits de mutation à la Direction Géné-rale des Impôts.

Dans le cas où l’assuré bénéficie d’une couvertu-re frais funéraires, le montant sera utilisé pour les funérailles et le capital de l’assurance vie payé au(x) bénéficiaire(s) dans son intégralité.

C. PROCEDURES ADMINISTRATIVES MÉDICARTE

I. Précision dans les informations déclarées

Au moment de remplir le formulaire, vérifiez les dates de naissance, l’ortho-graphe des noms et assurez-vous que le formulaire est signé par l’employé et l’employeur.

L’employé couvert par la MEDICARTE peut se rendre chez l’un des partenaires du réseau pour des soins. Le prestataire qui le reçoit appelle la MEDICARTE

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pour confirmation de son statut et s’occupe du malade assuré. Ce, même s’il n’a pas encore reçu sa carte, puisqu’il est inscrit dans le système.

a) Enrôlement

Toute demande d’ajout d’employé s’effectue avec le for-mulaire d’enrôlement original transmis physiquement à la MEDICARTE.

b) Ajout de dépendant

Il est important que l’assuré qui désire ajouter un dépen-dant, par exemple un(e) nouveau-né(e), ou changer de statut le déclare le plus tôt possible afin que cette personne puisse jouir de la couverture d’assurance. Pour cela, il doit compléter le formulaire d’enrôlement ou d’addition de dépendant.

c) Réintégration

Toute demande de réintégration est possible pour une pé-riode allant de 1 à 90 jours. L’assuré n’aura qu’à remplir le formulaire de déclaration de bonne santé. Mais, passé ce délai, il devra compléter un nouveau formulaire d’appli-cation.

d) Cessation

Jusqu’à la date où l’assuré est encore couvert, il jouit de toutes ses couvertures. À partir du moment où la demande de cessation prend effet, tou-tes les couvertures sont suspendues.

Cependant, toutes les femmes assurées principales ayant plus de 280 jours de couverture, et dont la grossesse est de 180 jours ou plus, jouiront de la cou-verture maternité même après la cessation. Cette règle n’est pas valable pour les épouses ou concubines des assurés de sexe masculin.

e) Changement de catégorie

Il existe plusieurs categories de changements. L’employé qui change de caté-gorie pour une raison quelconque – choix d’un autre plan, suppression d’un dépendant ou remplacement de bénéficiaire – complète le formulaire de chan-gement.

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II. Demande de changements

a) Changement de nom

Tout changement de nom doit être déclaré, car le nom de l’assuré ou de ses dépendants fait partie de son identité. On ne pourra pas le retra-cer dans le système avec un nouveau nom, une nouvelle pièce d’identité ; ce qui a été déclaré au départ est ce qui est enregistré.

c) Changement de bénéficiaire

Le formulaire de changement est réservé à cet effet. L’assuré le complète avec les informations le concernant et précise le bénéfi-ciaire qu’il veut enlever. Il n’est pas obligé de le remplacer. Mais, s’il le fait, il doit soumettre les informations sur le nouveau béné-ficiaire. Dans le cas d’un divorce, une copie de l’acte de divorce devra être soumise.

d) Changement de plan, de statut et retrait de bénéfi-ciaire

Les assurés jouissent de différents plans de santé ou de différentes classes d’assurance. Cela permet de ré-partir les cotisations et les bénéfices de manière plus équitable en fonction de la capacité contributive des

employés. Cependant, certains groupes possèdent un seul plan où tous les employés jouissent des mêmes bénéfices.

Un changement de plan a un impact direct sur la facture, et d’autres n’en ont pas. Les changements de plan et de catégorie soumis en retard peuvent en-gendrer des coûts additionnels.

III. Demande de changement en retard

a) Date de réception des changements

Les changements pour un mois sont reçus entre le 1er et le 25 du mois précé-dent. Entre le 26 et le 30, nous recevons au maximum 5 changements. Passé le 30 du mois, tout changement sera effectif le mois suivant.

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Soumettez vos changements dans le délai afin d’éviter les surprises en cas de sinistre (maladie, décès, etc.) à un moment où le dépendant ou l’employé n’est pas encore couvert.

b) Date effective des changements

L’ajout d’un dépendant doit se faire au maximum 90 jours après sa naissance pour qu’il soit couvert dès la naissance. Passé ce délai, la date effective dé-pendra de la date de réception de la demande. Les jeunes mariés ont intérêt à soumettre la demande d’ajout le plus tôt possible, car le temps d’attente pour la couverture maternité est de 280 jours.

D. GESTION DES RÉCLAMATIONS

I. Soumission de réclamation de décès

En cas de décès d’un assuré, le responsable de groupe soumet en premier lieu à la MEDICARTE un avis de sinistre. Ces formulaires sont disponibles à la AIC.

En second lieu, les parents auront à soumettre les documents originaux sui-vants :

1. L’acte de naissance de l’assuré.2. L’acte de décès de l’assuré.3. Le certificat du parloir funèbre ou du prêtre

ayant célébré les funérailles (facultatif).4. Le certificat du médecin ou constat de décès.5. Le formulaire déclaration de l’employeur.6. Le formulaire déclaration du bénéficiaire.7. L’acte de naissance du bénéficiaire.8. Le permis d’inhumation (facultatif).9. La coupure de journal où l’annon-

ce a paru (facultatif).

Si le bénéficiaire est mineur :

1. L’acte constitutif d’un Conseil de famille pour désigner un tuteur légal.

2. L’acte de naissance du tu-teur.

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Si le bénéficiaire est mort ou s’il n’y a pas de bénéficiaire :

1. L’acte de notoriété désignant les héritiers légaux.2. L’acte de naissance des héritiers.3. L’acte de mariage (si nécessaire).4. Le récépissé de la DGI pour les droits de mutation acquittés.

Pièces additionnelles en cas de mort accidentelle :

1. Un certificat de la Police ou d’un juge de paix.

2. Le procès-verbal de l’accident.

Taux de paiement des droits de mutation à la DGI en fonction du lien de parenté du bénéficiaire avec l’assuré

Après l’étude du dossier de décès, l’Administration de la MEDICARTE délivrera un certificat de mutation à chaque bénéficiaire. Ces derniers effectueront le paiement au bureau de la DGI de leur choix et ramèneront le reçu à la AIC pour l’émission du chèque du capital décès.

Cas de remboursement à un assuré décédé

Si l’assuré est décédé alors qu’un chèque de remboursement maladie devait être fait à son ordre, on traite le remboursement en même temps que le capital décès et on émet un seul chèque à l’ordre du bénéficiaire ou des ayants droit de l’assuré.

ExEmplEs dE taux appliqués par la dGi En 20101. enfant 1 % + accessoires

2. Conjoint(e) 8 % + accessoires

3. père ou mère 1 % + accessoires

4. Frère ou sœur 2 % + accessoires

5. Cousin(e) germain(e) 6 % + accessoires

6. Concubin(e) 8 % + accessoires

16CoMprendre SeS CouVertureS

II. Les procédures administratives de réclamations maladie et maternité

1. Contrôle interne

Les étapes suivantes sont établies dans le cadre de remboursement de récla-mations :

Une feuille de réclamation sera complétée par le médecin traitant (C) •et par l’assuré (A). Celle-ci sera déposée à l’institution où l’employé travaille. L’employeur, si c’est le cas, vérifie la conformité de la ré-clamation et signe la section B du formulaire de réclamation.

La réclamation comporte : • la feuille d’indemnité médicale qui est com-plétée et signée par le médecin, l’em-ployeur et l’employé. Elle s’accom-pagne de l’ordonnance du médecin, des factures, fiches de pharmacie ou reçus de caisse des médicaments achetés à une pharmacie, du borde- reau de l’hôpital et des bordereaux des différents prestataires en cas d’hospitalisation. Le « Bénéfice de l’Indemnité » (section 7 du formulaire) est signé par l’employé en cas d’autorisation accordée à la AIC pour payer directe-ment un prestataire.

Lors de sa première visite chez un prestataire du réseau, l’assuré •aura à compléter le formulaire d’indemnité qu’il signera à la fin du traitement. Ici, le responsable de groupe n’intervient pas, le pres-tataire transmet le dossier directement à la compagnie d’assurance. Pour tout paiement effectué, il est recommandé d’obtenir un reçu du prestataire afin de faire le suivi avec la compagnie d’assurance.

2. Bon à savoir

a) Les vitamines, les compléments alimentaires ou protéines ne sont pas remboursables, sauf pour les conditions débi-litantes liées à la nutrition. Dans ce cas, l’avis du médecin est nécessaire.

b) Pour les traitements à l’extérieur, il faut soumettre le rapport du médecin traitant afin d’obtenir une auto-risation du comité médical.

17 un produit de la

c) Seule la quantité de médicaments prescrite par le médecin traitant sera remboursée. Les médicaments surconsommés ou médicale-ment non nécessaires ne seront pas remboursés.

d) Le calcul des réclamations est fait en fonction des critères prédé-finis du tableau des bénéfices de l’assuré.

e) Tout ce qui est fait à titre préventif est remboursable jusqu’à concurrence de la limite du bénéfice soins préventifs (vaccin, bilan de santé, check-up de routine).

f) Le cas de grossesse d’un enfant dépendant n’est pas couvert par l’assurance.

g) Les montants forfaitaires prévus pour la maternité sont payables au terme de la grossesse. De plus, le suivi prénatal est pris en charge avec un maximum de 9 visites prénatales à raison d’une visite par mois et 2 sonographies.

h) Les complications de la grossesse tombent aussi dans le montant forfaitaire prévu pour la maternité. Cependant, si elles mettent en danger la vie de l’assurée, entraînent une hospitalisation ou une intervention, elles pourront être alors traitées séparément du for-faitaire, selon l’avis que donnera le médecin-conseil.

i) Une couverture d’assurance doit être gérée comme un compte en banque. Il est conseillé de l’utiliser en cas de besoin, car les abus vont engendrer une augmentation de la prime (cotisation) et dimi-nuer le maximum remboursable.

3. Gestion administrative

Les pièces justificatives

a) Seuls les documents corrects et vérifiables seront acceptés pour le paiement des réclamations. Les fiches de pharmacie, de laboratoi-re, d’hôpital ou les prescriptions médicales doivent avoir un entête et indiquer clairement le nom, l’adresse et le numéro de téléphone du prestataire de service. Dans le cas contraire, ces pièces seront retournées à l’assuré principal.

b) Une attestation scolaire de date récente est exigée pour le paie-ment d’une réclamation de tout enfant dépendant ayant plus de 18 ans et moins de 23 ans. Les réclamations reçues pour les en-fants de 23 ans et plus ne sont donc pas remboursables.

18CoMprendre SeS CouVertureS

c) L’acte de naissance ou le certificat de naissance du bébé est obli-gatoire pour le paiement des dépenses liées à un accouchement, sauf pour les dossiers du réseau.

d) Pour les soins reçus dans les hôpitaux ou centres de santé du Mi-nistère de la Santé Publique et de la Population (MSPP), le certi-ficat médical sera exigé par la MEDICARTE si le formulaire n’est pas complété par l’hôpital.

e) Pour les cas d’hospitalisation, seuls les hôpitaux légalement auto-risés à fonctionner par le MSPP seront traités comme tels. Les traitements réalisés en clinique ou dans un centre médical seront remboursés sur une base de visites médicales.

Délai de soumission

La période de validation ou de présentation d’un dossier de remboursement ne doit pas excéder 12 mois consécutifs à partir de la date de prise en charge. Les dépenses et les pièces justificatives de plus de 12 mois consécutifs soumises par l’assuré ne sont pas remboursées par la compagnie.

Double assurance

a) En cas de double assurance, le total des remboursements effec-tués par les deux compagnies d’assurance ne peut pas dépasser les 100 % des dépenses de l’assuré.

b) La première compagnie, ou celle qui couvre le patient comme as-suré principal, ou comme dépendant du père, ou la plus ancienne couverture paie d’abord à partir du dossier original.

c) La deuxième, avec la copie de ce dossier et la feuille de rembour-sement de la première compagnie, paiera les dépenses non cou-vertes selon le tableau des bénéfices, sans dépasser les limites de couverture de l’assuré.

Délai de remboursement

a) Le processus de traitement d’un dossier bien constitué prend gé-néralement 22 jours ouvrables (du lundi au vendredi), à compter de la date de réception de la réclamation par la AIC.

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b) Pour un dossier incomplet ou à problèmes, l’institution concernée sera contactée par lettre ou par téléphone pour le compléter avant de le finaliser. Dans ce cas, le traitement peut aller au-delà du dé-lai prévu.

Dossiers en suspens

Le formulaire de réclamation résume la déclaration soumise par l’assuré lors de son enrôlement, il facilite son identification et celle de ses dépendants dans le système. Une date de naissance incorrecte, un nom inexistant dans nos re-gistres met le dossier en suspens automatiquement. Ce qui prolonge le délai de remboursement.

Le dossier peut être mis en suspens également si l’une des trois sections n’est pas complétée (A, B ou C), s’il y a une pièce (bordereau de l’hôpital, par exem-ple) ou une signature manquante.

FORMULAIRE D'ENROLEMENT ET D'ADDITION DE DÉPENDANTSINSTRUCTIONS: Les enrôlements tardifs ou les groupes de 50 employés ou moins doivent compléter toute la forme. Les groupes de plus de 50 employés doivent compléter seulement les parties 1 et 3.

OUI NON

Annuler Pré-existence Appliquer Pré-existence jusqu'à: Pré-existence applicableUSAGE RESERVE A LA COMPAGNIE:

Les questions ci-dessous doivent être répondues pour l'appliquant et pour chaque membre de la famille inclu dans cette application.

1- Durant ces 24 derniers mois, avez-vous déjà été diagnostiqué d'une condition médicale ou avez-vous reçu traitement pour une condition médicale, mentale, physique ou nerveuse?

OUI NON2- Durant ces 24 derniers mois, vous a-t-on conseillé, recommandé d'être testé, de suivre un traitement ou de subir une opération que vous n'avez pas encore effectué?

Si la réponse est "oui" à l'une de ces questions, prière de donner des détails dans le tableau figurant dans la partie 2.

J'ajoute un/des dépendants.(en cas d'addition de dépendants, cochez la case)

DÉPENDANTS ÉLIGIBLES A l'ASSURANCE MALADIE DE L'EMPLOYÉ (attachez une page addtionnelle si nécessaire)

Nom et PrénomEpoux(se) Sexe:

Date de Naissance Hauteur Poids Adresse

lbs. kgs.

F

M

F

MF

M

F

M

F

MF

M

Mètre PiedsJour Mois Année

Enfant Dépendant1

Enfant Dépendant2

Enfant Dépendant3

Enfant Dépendant4

Enfant Dépendant5

N.B: Pour tout enfant dépendant âgé de 19 à 22 ans, prière d'attacher le certificat scolaire ou universitaire.

Sexe:

Sexe:

Sexe:

Sexe:

Sexe:

Jour Mois Année

Jour Mois Année

Jour Mois Année

Jour Mois Année

Jour Mois Année

Mètre Pieds

Mètre Pieds

Mètre Pieds

Mètre Pieds

Mètre Pieds

lbs. kgs.

lbs. kgs.

lbs. kgs.

lbs. kgs.

lbs. kgs.

F

MF

M

Enfant Dépendant6

Enfant Dépendant7

Sexe:

Sexe:

Jour Mois Année

Jour Mois Année

Mètre Pieds

Mètre Pieds

lbs. kgs.

lbs. kgs.

PARTIE 1-ENROLEMENT:Je sollicite la couverture suivante:

Nom du détenteur de la Police: No de Police:

Employé seulNouvel employé

1 2 3 4

Ce formulaire est complété pour un:Employé et un dépendantEnrollement tardif

Employé et famille

No de Certificat:

Ajout de dépendant

Nom de Famille: Prénom: Nom de Jeune Fille:

Lieu de Naissance:

Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) ConcubinageStatut Matrimonial: No. d'Identité Fiscale:

Téléphone: E-mail:

Adresse:

Salaire Mensuel:

Plan:

Date de Naissance: Hauteur: Poids: Sexe:lbs. kgs.

Masculin FémininMètre PiedsJour Mois Année

Occupation: Date d'emploi: Date effective:

Votre conjoint(e) est-il (elle) couvert(e) par un autre Plan d'Assurance? Si oui, lequel:

Jour Mois AnnéeJour Mois Année

Ville:

20CoMprendre SeS CouVertureS

CONSEILSPour tous les cas suivants : • mariage, divorce, naissance, décès, séparation, démission, augmentation de salaire, communiquez l’in-formation à votre compagnie d’assurance afin que la mise à jour se fasse au niveau de votre couverture.

Un formulaire doit être transmis pour chaque employé assuré.•

Les dates de naissance doivent être correctes lors de l’enrôlement ou •d’un ajout de dépendant.

Ajoutez les nouveau-nés dès leur naissance.•

Les formulaires doivent être signés au bon endroit et la date men-•tionnée.

Les changements doivent être transmis avant la date d’échéance (le •25 du mois).

Le formulaire de réclamation doit être complété, signé par l’assuré •(A), l’employeur (B) et le médecin (C).

Les formulaires de réclamation ne doivent pas comporter de ratures.•

Les factures de pharmacie doivent avoir un entête et un sceau.•

Les symboles monétaires doivent être clairement indiqués.•

Les feuilles de demande d’analyses de laboratoire et les reçus doivent •être transmis lors d’une demande de remboursement.

Les bordereaux d’hospitalisation, particulièrement d’accouchement, •doivent être détaillés.

Les reçus de tous les versements au médecin doivent accompagner la •demande de remboursement.

Tout responsable de groupe à la capacité d’assister les employés de l’entre-prise dont il gère le portefeuille. En cas de sinistre – maladie, décès – ou de maternité, il est recommandé de le consulter afin de pouvoir bénéficier effica-cement des services d’assurance.

N’hésitez pas à contacter la Alternative Insurance Company (AIC) pour plus d’informations.

21 un produit de la

- ACCIDENT : Tout événement non prévisible provoqué par une cause exté-rieure, violente, soudaine, involontaire et résultant en blessures corporelles, la perte de membre, l’invalidité ou le décès de l’assuré.

- APPLICANT : Toute personne physique ou morale qui souscrit à une Police d’Assurance.

- APPLICATION : Déclarations faites par écrit sur un formulaire par un appli-quant le concernant ainsi que ses dépendants, utilisées par la Compagnie d’as-surance pour déterminer l’acceptation du risque. L’application inclut tout rap-port médical, questionnaire ou document fournis ou requis par la Compagnie d’assurance avant l’émission de la Police.

- AVENANT : Acte écrit ajouté à la Police, qui en fait partie intégrante et qui sert à clarifier, expliquer ou modifier la Police.

- ASSURÉ : 1. un employé qui est assuré selon les termes et conditions de la Police ; et2. un dépendant ou (personne à charge) s’il est éligible aux termes des Dis-

positions spéciales.

- CHIRURGIEN / MEDECIN : Toute personne licenciée, légalement autorisée à pratiquer la médecine tout en agissant dans les limites de sa profession.

- CERTIFICAT : Document issu et délivré par la Compagnie d’assurance au nom de la personne assurée et pour qui la couverture a été approuvée.

- COMPAGNIE D’ASSURANCE : Compagnie qui s’engage à verser des presta-tions en cas de sinistre, Alternative Insurance Company.

- PLAN D’ASSURANCE : Classe de bénéfices à laquelle appartient un assuré. Les classes sont constituées en fonction du salaire ou du poste des employés d’un groupe.

- CATÉGORIE : En assurance maladie, un employé en fonction de son statut, peut souscrire comme :1. Employé seul2. Employé et famille3. Employé et un dépendant

- COASSURANCE : Portion des dépenses à la charge de l’assuré (20% des frais acceptables après la franchise).

- CONTRIBUTION : Pourcentage ou partie de la prime supportée par l’em-ployé.

- CONDITION PREEXISTANTE : a) qui a été diagnostiquée par un médecin avant la date effective de la Police

ou le rétablissement de la Police ;b) pour laquelle un avis médical ou traitement a été recommandé par ou reçu

d’un médecin avant la date effective de la Police ou le rétablissement de la Police, ou

c) pour laquelle tout symptôme ou signe, s’il avait été présenté à un médecin, aurait résulté au diagnostique d’une maladie ou d’une condition médicale.

LEXIQUE

22CoMprendre SeS CouVertureS

- DATE EFFECTIVE : Date d’entrée en vigueur des garanties souscrites. C’est une date déterminée au profit de l’assuré. Elle peut être immédiate ou subor-donnée par exemple : à la date de signature du contrat ou encore à la date de paiement de la 1ère prime.

- DEDUCTIBLE : Montant initial des frais acceptables qui doit être supporté par un assuré au cours de la période d’accumulation, avant qu’une indemnité puisse lui être payée en vertu de la Police souscrite. La valeur déductible sera le mon-tant indiqué au Tableau des bénéfices durant chaque année du calendrier pour chaque assuré.

- EMPLOYE : Employé du Détenteur de la Police qui travaille de façon régulière, permanente et à plein temps à un emploi classifié assurable, à une fonction, ou dans un bureau, et ce, sur le territoire de la République d’Haïti pour être couvert par les stipulations de la Police.

- EMPLOYEUR : Entreprise légitime et enregistrée qui s’est engagée avec la Compagnie d’assurance pour fournir une couverture d’assurance à ses employés pour payer les primes, et qui a le droit de recevoir le remboursement pour toute prime non encourue.

- FRAIS ACCEPTABLES : Frais réels non exclus par la Police qu’encourt un as-suré et qui sont raisonnables et usuels pour les soins médicaux sur prescription d’un médecin autorisé à pratiquer la médecine, ou ordonnés par lui.

- FRAIS HOSPITALIER : Tous soins ou services médicaux nécessaires ordonnés par un médecin pour l’assuré qui est admis à l’hôpital à l’exception de la cham-bre et literie.

- FRAIS RAISONNABLES, USUELS, ET COUTUMIERS : Frais de soins médi-caux qui sont considérés comme raisonnables et usuels dans la mesure où ils n’excèdent pas le niveau général des frais réclamés par d’autres médecins ou hôpitaux de position comparable en Haïti, lorsqu’ils fournissent un traitement semblable ou comparable, des services ou des médicaments à des individus de même sexe, d’âge et de revenu comparable, pour une maladie, ou dommage similaire.

- HOPITAL : Institution autorisée à fonctionner comme un hôpital (par le Minis-tère de la Santé Publique et de la Population) et gérée pour fournir des soins et des traitements aux malades et aux personnes accidentées, laquelle institu-tion assure l’assistance d’infirmières 24 heures par jour et dispose de facilités pour poser des diagnostics et pour réaliser des opérations de grande chirurgie, exception faite d’un hôpital destiné principalement au traitement des maladies chroniques. Le terme « hôpital » ne doit pas être interprété de façon à com-prendre un hôtel, une maison de repos, une maison de santé, une maison de convalescence, un lieu d’internement, un asile de vieillards, ou un lieu servant principalement à enfermer ou à traiter des toxicomanes ou des alcooliques.

- HOPITAL PARTICIPANT/ MÉDECIN PARTICIPANT : Hôpital ou médecin approuvé tant par la Compagnie d’Assurance pour assurer le traitement pour lequel une indemnité peut être payée en vertu de la présente Police, là où une liste restreinte d’hôpitaux et de médecins participants est en usage :1. une telle liste sera fournie par la Compagnie d’Assurance, mais elle pour-

ra être modifiée, de temps à autre par la Compagnie d’Assurance, ceci constaté par écrit.

2. une mention au paragraphe des Dispositions spéciales, sous le titre « Cou-verture assurée », ou une limite au Tableau des bénéfices, ou un endosse-

23 un produit de la

ment sur la Police, peut refuser ou réduire les prestations payables dans le cas d’un traitement fourni par un hôpital ou un médecin non participant.

- HOSPITALISATION : Admission d’une personne comme patient alité dans un hôpital (tel que défini ci-dessus) pour une durée d’au moins 24 heures et qui encoure des frais journaliers de logement et de nourriture.

- INCAPACITÉ : Maladie ou dommage corporel accidentel exigeant un traite-ment médical assuré par un médecin autorisé. Tous les dommages corporels subis dans un accident quelconque seront considérés comme étant une incapa-cité. Tous les désordres dans les fonctions du corps survenant simultanément et qui seraient dus à la même cause ou a des causes connexes seront considérés comme étant une seule incapacité. Toutefois, dans les cas qui exigent une hos-pitalisation 90 jours après qu’un assuré sera sorti de l’hôpital, cette hospitalisa-tion subséquente, si elle est due à la même cause, sera considérée comme étant une incapacité nouvelle. Dans tous les cas qui n’exigent pas une hospitalisation, une incapacité nouvelle sera confirmée après qu’il se sera écoulé 90 jours de-puis le jour où les derniers frais remboursés ont été encourus, à moins que ces frais n’aient pas été remboursés, en raison du fait que l’indemnité maximum avait été atteinte.

- NOUVEAU-NÉ : Bébé dès la naissance jusqu’à son 3ième mois de naissance est considéré comme un nouveau-né.

- OPÉRATION CHIRURGICALE : Ces termes s’appliquent seulement à l’une des opérations suivantes :(2) opération tranchante ;(3) suture d’une blessure ;(4) traitement d’une fracture ;(5) réduction d’une luxation ;(6) radiothérapie (à l’exclusion d’une thérapie par isotope radioactif), employée

au lieu d’une opération tranchante pour l’enlèvement d’une tumeur ;(7) électro cautérisation ;(8) examens endoscopiques pour un diagnostic ou à une fin thérapeutique ;(9) traitement par injection des hémorroïdes et des veines variqueuses.

- PÉRIODE D’ACCUMULATION : Période de mois consécutifs entre le 1er jan-vier et le 31 décembre de chaque année durant laquelle les frais sont accep-tables, et sont indemnisés, sujette à certaines restrictions applicables dans le temps selon les stipulations de la Police, à savoir entre les limites de ladite « pé-riode d’accumulation ».

- POLICE D’ASSURANCE : Contrat d’assurance au terme duquel la Compagnie d’assurance garantit à l’assuré le paiement d’une indemnité en cas de réalisa-tion d’un risque couvert.

- PRESTATION MAXIMALE : Valeur maximum qui sera payée pour tout assuré pendant une période donnée.

- SOINS DENTAIRE EN URGENCE : Traitement nécessaire pour réparer ou rem-placer une ou plusieurs dents naturelles, endommagées ou manquantes à cause d’un accident couvert.

- TABLEAU DES BÉNÉFICES : Liste des bénéfices et montant des indemnités applicables à la couverture d’assurance et spécifiant les déductibles et maxima pour chaque plan d’assurance, annexé à la présente Police d’assurance et en faisant partie intégrante, pouvant être modifié par un avenant.

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3, Rue Jean Gilles • Blvd Toussaint Louverture, Port-au-Prince, Haïti E-mail: sante@aic.ht • www.aic.ht