Comprendre l’AMO pour ne plus se faire arnaquer dans les cliniques privées

Loi, réglementation, exemple pratique (césarienne), cas de déconventionnement

Décembre 2009

Loi 65-00 (octobre 2002)

« Les rapports entre les organismes gestionnaires [CNOPS et CNSS] et les prestataires de soins médicaux publics ou privés, notamment en ce qui concerne les tarifs nationaux de référence pour le remboursement ou la prise en charge, sont définis dans le cadre de conventions nationales conclues (..) sous la conduite de l'Agence nationale de l'assurance maladie [ANAM] » – Article 18.

Charte nationale (dite d’Agadir)

Charte nationale : taux de couverture

التغطية نسبة والمكلفة المزمنة األمراض

المرجعية 100% الوطنية التعريفة من

في الصحية بالمؤسسات العام االستشفاء القطاع100%

في الصحية بالمؤسسات الخاص االستشفاء القطاع90%

الخارجية العالجات80%

األدوية70%

Convention Nationale (28 juillet 2006)

Conclue, sous l’égide de l’ANAM, entre :

La CNOPS et la CNSS

Et

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM)

Avec le concours de :

L’Association Nationale des Cliniques Privées (ANCP)Le Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral

(SNMSL)

Approuvée par le Ministère de la Santé

Protocole d’adhésion à la Convention (février 2008)

Protocole d’adhésion à la Convention (février 2008)

Déclaration d’engagement pour le respect du tarif national de référence

La CNSS et la CNOPS, d’une part,Et l’Ordre des médecins, avec le concours de

l’ANCP et du SNMSL, d’autre part,« Déclarent Les parties signataires (..) réitèrent (..) leur ferme

engagement de respecter scrupuleusement les dispositions contenues dans la convention nationale, notamment celles concernant le tarif national de référence négocié et arrêté d’un commun accord.

(..) »3 janvier 2008

Circulaire n°01 (4 avril 2007)

Transparence en matière d'application des dispositions conventionnelles et notamment celles relatives au tarif national de référence

«.. les prestataires de soins (cabinet médical ou établissement de soins) sont (..) tenus d’afficher la pancarte (..) qui annonce leur adhésion ou leur non adhésion. »

CNOM – ANCP – SNMSL – ANAM

Pancarte d’adhésion

الوطنية التعريفة نطبق هنامن للمستفيدين المرجعية

اإلجبارية الصحية التغطية

Pancarte de non adhésion

التعريفة نطبق ال هناالمرجعية الوطنية

التغطية من للمستفيديناإلجبارية الصحية

Exemple pratiqueCésarienne

Combien ça coûte (tarif en vigueur actuellement) ?

Forfait de 8 000 dhs (huit mille dirhams)(Cf. avenant n°2 à la convention nationale – Janvier 2008)

Combien paie la CNOPS ou la CNSS à la clinique privée ?

7 200 dhs (=90%)

Combien doit payer l’assuré(e)

800 dhs (=10%)

Exemple pratiqueCésarienne

Que couvre le forfait de 8 000 dhs ?Séjour (Lit dans une chambre à 2 lits, incluant le chauffage, l’éclairage, le

blanchissage du linge et la nourriture) / Honoraires des médecins et la surveillance post opératoire / Consultation du pédiatre / Actes médicaux nécessaires / Monitoring / Soins infirmiers / Majorations de nuits, jours fériés et week-end / Honoraires de l’anesthésiste / Frais du bloc opératoire / Consommable médical / Pharmacie

OBSERVATIONS :Forfait global pour toute la durée du séjour.Seront facturés en sus (avec accord préalable) les actes médicaux

d’exploration ou de spécialité de la grille n°4 (exemple : Photothérapie chez le nouveau né).

Exemple pratiqueCésarienne

Quels sont les extras possibles ?Supplément chambre individuelle

AccompagnantTéléphone

Eau minérale(cf. article 12 de la convention nationale)

Exemple pratiqueCésarienne

Pour une césarienne (comme pour tout acte chirurgical) sans complications particulières, dois-je payer un « supplément » au chirurgien, à l’anesthésiste, au pédiatre, etc.?

La surfacturation est illégale.

Remarque : Il est étonnant de constater que les « suppléments » ne concernent jamais que les praticiens aisés et jamais la sage-femme, les infirmiers, l’accueil, etc. !!

Exemple pratiqueCésarienne

Que puis-je faire si je suis victime d’une tentative de surfacturation ou d’une surfacturation ?

Faire une réclamation auprès de l’ANAMou de l’organisme gestionnaire (CNOPS ou CNSS)

Recourir, pourquoi pas, à la justice

Décisions de la Commission Spéciale Permanente de l’ANAM (mai 2009)

1) Mise hors convention de :

   -  la Clinique RIVIERA (Casablanca) pour une période d’une année ;

   -  la Clinique MAARIF (Casablanca) pour une période de trois mois.

NB : Durant ces périodes, la CNSS et la CNOPS n’accorderont pas de prises en charge à ces cliniques.

2) Avertissement des Cliniques DAR SALAM (Casablanca), GHANDI (Casablanca) et BEAUSEJOUR (Salé).

Divers Code de déontologie (juin 1953)

« Article 14 :

Sont interdits :

1°) Tout versement ou acceptation clandestine d’argent entre praticiens.

(..) »

Serment d’Hippocrate (IVe av. J.-C.)

« J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. »

« Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain (..). »

(Extraits de la version de l’ordre français des médecins de 1996)

Lien (très) utile

ANAM

http://www.assurancemaladie.ma/