Complications à la salle de réveil · • Les critères d’Aldrete • Les critères de White...

Complications à la salle de réveil

Martin Michaud, MD, PhD, FRCPCAnesthésiologiste

Centre hospitalier de l’Université de Montréal&

Professeur adjoint de cliniqueFaculté de médecine

Université de Montréal

17 septembre 2015

PLAN DE LA PRÉSENTATION

Plan

• Introduction• Généralités sur la salle de réveil et les soins

post-anesthésiques• Critères de congé

– Présentation de cas• Perspectives de l’anesthésiologiste et de l’infirmière

– Limitations actuelles

• Complications en salle de réveil• Conclusion

INTRODUCTION

QU’EST-CE QUE LA SALLE DE RÉVEIL?

Introduction

• La salle de réveil:– Unité de soins spécialisés multidisciplinaires– Rôles multiples:

• Prise en charge des patients en post-opératoireimmédiat

• Unité « transitoire » de soins intensifs/intermédiaires• Dans certains centres, aussi utilisée pour:

– Admission de patients ambulatoires

– Procédures minimalement invasives (cardioversion, ECT,…)

– Anesthésie loco-régionale (salle de « blocs »)

Rôle principal

• Prise en charge des patients en post-opératoireimmédiat– Implications:

• Restauration et surveillance des fonctions vitales post-anesthésiques

• Évaluation des complications reliées à la chirurgie

SOP #2

Salle de réveil

Soins intensifs Unités de

soins (étages)

Centre ambulatoire

Domicile

SOP #1 SOP #Xn

Rôle central

• Beaucoup de personnels– Interactions

multidisciplinaires• Débit élevé de patients• Diversité des procédures

– Anesthésique (AG vs ALR vs sédation)

– Chirurgical (Sur-spécialités)

• Complexité des cas– Patients de plus en plus âgés

et/ou malades!

Gestion complexe

Risque de congestion ↑

SOINS POST-ANESTHÉSIQUES

ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU TRAVAIL

Soins post-anesthésiques

• Normes de pratique

• Lignes directrices

Au Canada

Merchant R et al., Can J Anesth. 2015, 54-79

Évaluation et monitoring recommandés

Nicholau TK. The Postanesthesia Care Unit. Dans Miller’s Anesthesia 2010, Chapitre 85

Au Canada


Les équipements requis

• Un saturomètre

• Un appareil permettant de mesurer la tension artérielle

• Un électrocardiographe

• Un capnographe (pour l’anesthésie et la sédation – RSS 4-6)

• Un moniteur de gaz anesthésiques


Les équipements accessibles - exclusivité

• Un appareil permettant de mesurer la température

• Un stimulateur de nerfs périphériques, lorsqu’on a recours à des bloqueurs neuromusculaires

• Un stéthoscope précordial, oesophagien ou paratrachéal

• Un éclairage suffisant pour bien voir une partie exposée du patient


★

Les équipements disponibles

• Un spiromètre permettant de mesurer les volumes respiratoires

• Un manomètre pour mesurer la pression du ballonnet du tube endotrachéal (nouveauté)



• Responsabilité médico-administrative de la salle de réveil revient généralement au département d’anesthésiologie– Congé de la salle de réveil

• « Le congé… est sous la responsabilité de l’anesthésiologiste. Cette responsabilité peut être déléguée, en accord avec les politiques de l’établissement. »



• Protocole institutionnel– Obligatoire par la loi sur les services de santé et les

services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2, 1991)

• Règlement relatif à l’organisation et au fonctionnement du bloc opératoire

– Adoption par le C.A. de chaque institution après recommandation par la Direction des services professionnels (DSP)

• Adapté aux types d’interventions réalisées

SALLE DE RÉVEIL

COMBIEN DE TEMPS DOIT-ON Y RESTER?

Combien de temps doit-on y rester?

• Idéalement, le moins longtemps possible…– La sécurité des patients est primordiale!– Durée variable

• Contexte différent selon: – La technique anesthésique– Le type de chirurgie– L’orientation du patient

• Définition de critères de congé– Pas de critère de temps…

• Attentions particulières (dernière dose de sédatifs et utilisation des antidotes…)

Critères de congé

• Il en existe plusieurs…– Pour la population adulte, les plus utilisés sont:

• Les critères d’Aldrete

• Les critères de White (« fast-tracking »)

• Les critères de PADSS

Salle de réveil Unités de soins (étages)

Centre ambulatoire Domicile

SOP ou Salle de réveil Centre ambulatoire

Critères d’Aldrete

• Description initiale en 1970• Méthode simple:

– Cinq paramètres évalués à intervalle régulier:• Niveau d’activité• Respiration• Hémodynamie (TA)

– Scores de 0, 1 ou 2– Mise à jour en 1995

• Saturation en O2 remplace la coloration

Aldrete JA. J Clin Anesth. 1995, 89-91Aldrete JA and Kroulik D. Anesth Analg. 1970, 924-34

• Niveau de conscience• Coloration


Aldrete JA. J Clin Anesth. 1995, 89-91

Utilisation quotidienne• Protocole institutionnel

– Notes d’observation de la salle de réveil (HSL)

Critères de White

• Intérêts de « bypasser » la salle de réveil– Efficience– Financier (surtout)

• Limitation des critères d’Aldrete– Exclus les complications chirurgicales et

anesthésiques les plus fréquentes…• Méthode similaire mais plus complète:

– Sept paramètres évalués (dont les complications suivantes):• Douleur post-opératoire• Nausées et vomissements

White PF and Song D. Anesth Analg. 1999, 1069-72White PF. J Clin Anesth. 1998, 78

Critères de White

White PF and Song D. Anesth Analg. 1999, 1069-72

Fast-track possible si score total ≥ 12 (et pas de 0)

Critères de PADSS

• Limitation des critères d’Aldrete et de White– Concept de « home readiness »

• Congé sécuritaire• Éviter le plus possible le retour du patient à l’hôpital

– Quelles sont les causes les plus fréquentes de retour après congé?

• Méthode similaire mais simplifiée– Cinq paramètres évalués à intervalle régulier

• Incluant les saignements chirurgicaux

• Pré requis: avoir de l’aide à domicile!

Chung F. Can J Anesth. 1995, 1056-1058Chung F et al. J Clin Anesth. 1995, 500-506

Critères de PADSS

Marshall S and Chung F. Curr Opin Anaesthesiol. 1997, 445-50

SALLE DE RÉVEIL

PRÉSENTATION DE CAS

PRÉSENTATION DU CAS

#1

Cas #1• Homme de 61 ans

– HTA sous Metoprolol et Amlodipine– Allergie: nil

• Hémicolectomie droite pour néoplasie

Anesthésie

• SAG• Stable a/n neuro, HD et respi

• Péridurale continue• Débutée en SOP

• Voie centrale jugulaire interne• Canule artérielle radiale• Sonde urinaire

Chirurgie

• Laparotomie• Résection complexe

• Iléostomie• Sonde nasogastrique• Pertes sanguines: 800 ml

• Hb en SOP: 98 g/L

• Perspective de l’anesthésiologiste– Pré-, per- et post-chirurgie

• Émergence rapide, stabilité hémodynamique, respiratoire et métabolique

• Analgésie• Prophylaxie nausées & vomissements

– Au transfert à la salle de réveil• Informations pertinentes et préoccupations particulières• Analgésie et traitement nausées & vomissements

– Au congé de la salle de réveil• Orientation et suivi

Cas #1

• Perspective de l’infirmière– Stabilité a/n neuro, HD, respiratoire et métabolique

• Monitoring standard et invasif (à sevrer pour le transfert)

• Bilans demandés (i/e, sanguin, biochimique et radiologique)

– Réchauffement du patient– Vérification des prescriptions– Analgésie complémentaire et péridurale– Nausées & vomissements – Complications chirurgicales (pansements, plaies, abdomen,…)

– Critères de congé– Transfert à l’équipe de l’unité de soins

Cas #1

• Après 2 heures à la salle de réveil, le patient:– Est complètement éveillé– BB4M, bien que légère faiblesse et

engourdissement aux membres inférieurs– Respire normalement sans dyspnée

• Sp02: 92% avec lunette nasale à 4 L/min

– A une tension artérielle de ± 20 mm Hg des valeurs pré-anesthésie

• Peut-il avoir congé à l’étage?– Quels critères utilisez-vous?

• Quel est son score?

Cas #1


Aldrete JA. J Clin Anesth. 1995, 89-91


#2

Cas #2• Femme de 52 ans

– Obèse et diabétique sous Metformin et Insulines– Allergie: nil

• Arthroscopie du genou pour douleur

Anesthésie

• Rachidienne• Anesthésiques locaux et opioïde• ↓ TA transitoire

• Soluté avec insuline IV• Aucun monitoring invasif• Pas de sonde urinaire

Chirurgie

• Arthroscopie• s/p• Pas de complication

• Perspective de l’anesthésiologiste– Pré-, per- et post-chirurgie

• Choix de la rachianesthésie (avantages vs inconvénients)• Complications reliées à l’obésité (SAHS ?) et au diabète• Co-analgésie et enseignement en vue du retour à

domicile– Au transfert à la salle de réveil

• Informations pertinentes et préoccupations particulières• Analgésie et traitement nausées & vomissements

– Au congé de la salle de réveil• Orientation vers unité ambulatoire puis à domicile

Cas #2

• Perspective de l’infirmière– Stabilité a/n neuro, HD, respiratoire et métabolique

• Monitoring standard avec attentions particulières…• Bilans demandés (glycémie et insuline selon le protocole)

– Réchauffement du patient– Vérification des prescriptions– Analgésie complémentaire et rachianesthésie– Nausées & vomissements– Complications chirurgicales (pansements, neuro-vasculaire,…)

– Critères de congé– Transfert à l’équipe de l’unité ambulatoire (ou

directement à domicile)

Cas #2

• Après 2 heures à la salle de réveil, le patient:– Est complètement éveillé, non souffrant et sans N°V°– Est capable de fléchir légèrement les genoux mais

incapable de bouger les pieds– Respire normalement sans dyspnée (Sp02: 99% à AA)

– Ne présente pas de complication chirurgicale– Est stable HD avec des valeurs comparables à celles

pré-anesthésie

• Peut-il avoir congé à l’étage?– Quels critères utilisez-vous?

• Quel est son score?

Cas #2

Critères de PADSS

Marshall S and Chung F. Curr Opin Anaesthesiol. 1997, 445-50

Critères de White



Situations particulières

• Anesthésie rachidienne– Critères de congé à la salle de réveil

• Pas de critères formels… étonnamment!• Recommandations d’auteurs et politiques locales

selon l’orientation du patient (étage, domicile,…)– Régression partielle ou total du bloc moteur– Régression du bloc sensitif de 3-4 niveaux (ou sous T10) si

transfert à l’étage ou au centre ambulatoire– « Test orthostatique » - pression artérielle– Miction complète

• Demeure controversé… surtout si congé à l’étage!• Si contexte ambulatoire, souvent nécessaire!

White PF and Eng MR. Ambulatory (outpatient) anesthesia. Dans Miller’s Anesthesia 2010, Chapitre 85


#3

Cas #3• Homme de 35 ans

– Fumeur– Allergie: nil

• ROFI du 3e métacarpe pour mal-union d’une FxAnesthésie

• Bloc infraclaviculaire simple• Anesthésiques locaux• Efficace avec bloc moteur et

sensitif de toute la mais et l’A-B• Sédation légère en début de cas

seulement• Aucune complication HD ou resp.• Aucun monitoring invasif

Chirurgie

• Réduction ouverte• Plaque est vis• s/p• Pas de complication

• Au moment de transférer le patient, l’infirmière vous demande si le patient peut être transférer directement en chirurgie d’un jour car il y a congestion à la salle de réveil?

• Cliniquement, le patient est:– Complètement éveillé et pas de N°V°

• Pas de sédation depuis 1 hr…– Bloc sensitif et moteur de son membre opéré– Stable hémo-dynamiquement– Respire normalement sans dyspnée (Sp02: 99% AA)

• Quels critères utilisez-vous?

Cas #3

Critères de White




• Anesthésie régionale– Critères de congé à la salle de réveil

• Pas de critères formels…• Recommandations d’auteurs et politiques locales

selon l’orientation du patient (étage, domicile,…)– Utilisation des critères de PADSS

Si bloc du membre supérieur

• Si bloc du membre inférieur

• Exclusion du critère portant sur le niveau d’activité motrice…

COMPLICATIONS

À LA SALLE DE RÉVEIL

Complications en salle de réveil

• Dans la pratique courante:– Fréquentes…– De gravité variable!

• Souvent sans conséquences

• Peuvent toucher tous les systèmes…• Parfois (voire même souvent) prévisibles selon:

– Le type d’anesthésie– Le type de chirurgie– Les antécédents du patients…

Selon le type d’anesthésie

• Complications après une anesthésie générale– Les causes les plus fréquentes:

• Analgésie inadéquate• Nausées & vomissements• Frissons et hypothermie• Instabilité hémodynamique• Instabilité respiratoire

– Surtout si asthme, MPOC ou SAHS sous-jacent ou complications per-opératoires

• Délirium/agitation– F.R.: Âge avancé, démence, alcoolisme, toxicomanie…

+++



• Complications après une anesthésie rachidienne– Les causes les plus fréquentes:

• Bloc moteur et sensitif persistant• Choix de l’anesthésique local et la dose utilisée• Adjuvants (opioïdes, adrénaline,…)• Patient (âge, taille, poids,…)

• Bloc sympathique• Instabilité hémodynamique

- Brady-arythmies- Hypotension artérielle

• Rétention urinaire



• Complications après une anesthésie régionale– Généralement moins fréquentes– Les causes possibles:

• Sédation résiduelle– Surtout si bloc incomplet et nécessité d’approfondir la

sédation et/ou l’analgésie systémique (opioïdes)• Toxicité aux anesthésiques locaux

• Survient probablement plus souvent que l’on croit!• Tableau subclinique…

• Se référer au cours sur les anesthésiques locaux et leur toxicité- Savoir le reconnaitre- Connaître les algorithmes



• Attention au positionnement per-chirurgie– Rechercher les lésions cutanées « de pression »– Décubitus dorsal:

• Syndrome du compartiment, neuropathies et plexopathies

– Décubitus ventral: • Oedème facial et possiblement du AW• Atteinte visuelle

– Lithotomie et décubitus latéral:• Neuropathies

Cassoria L, Lee JW. Patient positioning and anesthesia. Dans Miller’s Anesthesia 2010, Chapitre 36

Selon le type de chirurgie

Complications en salle de réveil

• Prise en charge1) Identification précoce (souvent par l’infirmière)

2) Communication rapide et efficace avec l’anesthésiologiste et le chirurgien traitant (ou leur résident)

3) Traitement de la complication• Algorithme spécifique

4) Stabilisation et surveillance5) Demande de consultations ou changement de

l’orientation au congé si nécessaire

CONCLUSION

Conclusion

• La salle de réveil:– Rôles multiples et gestion complexe

– Pas de critère de durée de séjour mais des critères objectifs de congé selon l’orientation du patient

• Rôle central de l’infirmière et responsabilité de l’anesthésiologiste

Conclusion

• Une gestion efficace:– Requiert une concertation de tous les intervenants

• De la salle de réveil

• Du bloc opératoire

• Des unités recevant les patients à leur congé

Conclusion

• Nombreuses causes de prolongation de séjour et de complications à la salle de réveil– Les plus fréquentes sont:

• Analgésie inadéquate• Nausées & vomissements

• Tous les efforts doivent être dirigés pour prévenir ses complications– Co-analgésie (cours de pharmacologie)– Prévention PONV (cours suivant)

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