Complémentaire Santé Pierre PAYA Assurances · Intervention chirurgicale de la myopie 200 € par...

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Complémentaire Santé Pierre PAYA Assurances (CCSS et Assurance Maladie française)

GUIDE DE VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

Vos garanties au 01/07/2012

GUIDE DE VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

Vos garanties au 01/01/2014

5

Sommaire

COTISATIONS MENSUELLES ................................................................. 6

VOTRE CONTRAT .................................................................................... 7

Comment s’affilier ? ........................................................................................... 7

Que faire en cas de changement de situation de famille ?................................ 7

VOS REMBOURSEMENTS ....................................................................... 8

Les tableaux de garanties.................................................................................. 8

Quelques exemples de remboursements ........................................................ 15

Votre contrat est responsable .......................................................................... 21

Comment vous faire rembourser ? .................................................................. 22

Les pièces justificatives par type de dépense ................................................. 24

NOTRE RELATION AU QUOTIDIEN ...................................................... 25

Votre Unité de Gestion (UG)............................................................................ 25

La prise en charge hospitalière ....................................................................... 26

L’étude de vos devis ........................................................................................ 26

Comment recevoir vos décomptes ? ............................................................... 26

Comment signaler un changement de situation ? ........................................... 27

Les services inclus ........................................................................................... 28

MAÎTRISEZ VOS DÉPENSES DE SANTÉ .............................................. 29

CONDITIONS GÉNÉRALES FRAIS MÉDICAUX .................................... 30

6

COTISATIONS MENSUELLES

CONTRAT GROUPE

« Complémentaire santé Pierre PAYA Assurances »

Cotisations mensuelles frais de santé par chef de famille, à effet au 01.09.2013

UN, DEUX OU TROIS COTISANTS

Régime 80 % - Caisse de Compensation des Services Sociaux de Monaco

Actifs : jusqu’au 55e anniversaire

1 personne : 84,90 € 2 personnes : 160,30 € 3 personnes et plus : 222,20 €

Seniors : du 55e anniversaire au 60e anniversaire


Seniors Plus : à partir du 60e anniversaire


Régime général - Assurance Maladie française

Actifs : jusqu’au 55e anniversaire


Seniors : du 55e anniversaire au 60e anniversaire


Seniors Plus : à partir du 60e anniversaire


Rappel : Toute personne relevant du régime général d’Assurance Maladie française peut

bénéficier des tiers payant pharmacie, analyse, biologie et auxiliaires médicaux.

7

VOTRE CONTRAT

COMMENT S’AFFILIER ?

Pour vous inscrire, vous devez :

Compléter la demande d’adhésion * en inscrivant le nom des personnes qui vont

bénéficier des garanties frais de santé.

Joindre à cette demande :

- une photocopie de votre Attestation d’affiliation au régime obligatoire et de

celle de vos ayants droit s’ils ont un numéro d’affiliation au régime obligatoire

différent du vôtre,

- le mandat de prélèvement SEPA annexé, *

- un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal pour le versement des prestations,

- une photocopie des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans

ou tout autre document justifiant leur situation.

* Vous trouverez ces documents en pages centrales du présent guide.

L’ensemble de votre dossier d’inscription est à adresser à :

Pierre PAYA Assurances - 18 rue Alphonse Karr - 06000 Nice.

QUE FAIRE EN CAS DE CHANGEMENT DE SITUATION DE FAMILLE ?

En cas de changement de situation de famille (mariage, concubinage, PACS, naissance

d’un enfant) et pour inscrire votre ayant droit, il suffit d’adresser un courrier à P. PAYA

Assurances, qui transmettra à HENNER – GMC, les informations suivantes :

le nom et prénom de l’ayant droit,

sa date de naissance,

son numéro d’affiliation au régime obligatoire.

Pour l’inscription d’un enfant, bien indiquer le numéro d’affiliation au régime obligatoire

de rattachement (celui du père ou celui de la mère).

Pièces à joindre au courrier :

en cas de mariage, de concubinage, de PACS : copie de l’attestation d’affiliation

au régime obligatoire du conjoint,

en cas de naissance : copie de l’acte de naissance.

8

VOS REMBOURSEMENTS

LES TABLEAUX DE GARANTIES

Sauf indication spécifique, les prestations sont exprimées en pourcentages des bases de

remboursement du régime obligatoire. Elles s'entendent sous déduction des prestations du

régime obligatoire. Dans tous les cas, le cumul des remboursements est limité aux frais

réellement engagés.

Caisse de Compensation des Services Sociaux

Régimes

obligatoire + complémentaire

Médecins, auxiliaires médicaux (1), pharmacie

Médecins généralistes

Consultations et visites 160 %

Médecins spécialistes

Consultations

du spécialiste 160 %

du médecin des hôpitaux ou du professeur agrégé 160 %

du spécialiste qualifié neuropsychiatre 160 %

Visites




Traitements et actes divers

Actes techniques dispensés par le praticien 160 %

Radiographie 100 %

Echographie 100 %

Auxiliaires médicaux

100 %

Soins infirmiers

Kinésithérapie

Pédicurie

Orthoptie

Orthophonie

Analyses et travaux de laboratoire pris en charge par le régime obligatoire

100 %

Pharmacie Toutes catégories de médicaments pris en charge par

le régime obligatoire 100 %

(1) Les honoraires des praticiens non conventionnés sont remboursés sur la base des tarifs d'autorité.

9

Optique

I. MONTURE ET VERRES : 1 équipement par année civile / adulte maximum, 2 équipements par année civile / enfant de moins de 18 ans

maximum.

Monture : 180 € / an maximum par année civile, sous déduction du remboursement du régime obligatoire

Verres :

1. Tarif des verres : L’opticien agréé appliquera les tarifs résultant de la Convention signée entre le Service des Prestations Médicales

de l’Etat et les opticiens, à savoir :

Unifocaux (organiques) Multifocaux / Progressifs

TIPS Prix de vente TIPS Prix de vente TIPS Prix de vente

1110 30 € 12210 39 € P2110 139 €

1120 32 € 12220 42 € P2120 149 €

1130 40 € 12230 53 € P2130 165 €

1140 70 € 12240 81 € P2140 179 €

1150 81 € 12250 93 € P22110 167 €

1160 93 € 12260 105 € P22120 177 €

1170 111 € 12270 125 € P22130 194 €

12110 36 € 12310 62 € P22140 200 €

12120 38 € 12320 64 € P22210 181 €

12130 49 € 12330 83 € P22210 190 €

12140 79 € 12340 109 € P22230 200 €

12150 91 € 12350 121 € P22240 208 €

12160 103 € 12360 122 €

12170 125 € 12370 125 €

La première partie du remboursement sur les verres complètera les remboursements assurés par le régime

obligatoire à concurrence de ce barème.

2. Suppléments :

Les suppléments optiques sont remboursés selon le barème figurant ci-dessous (tarifs par verre) :

Unifocaux (organiques) Multifocaux / Progressifs

Super anti-reflets 30 € 34 €

Super anti-reflets (multicouches) 46 € 53 €

Verres durçis 23 € 24 €

Verres photochromiques 34 € 34 €

Verres amincis (1) 45 € 53 €

Verres teintés 11 € 11 €

Précalibrage / diamètre non standard 23 € 23 €

(1) à partir de 4 dioptries.

Les suppléments imposés par la spécificité technique des verres ne figurant pas dans ce tableau peuvent, éventuellement, être pris en charge après entente préalable de HENNER - GMC. Les suppléments de confort ne figurant pas dans ce tableau restent à la charge des assurés.

II. LENTILLES Lentilles cornéennes prises en charge ou non par le régime obligatoire,

lentilles jetables

Maximum 120 € par personne et

par année civile. Ce plafond est porté

à 350 € en cas de non utilisation du

poste de remboursement monture et

verres sur l’année civile précédente.

III. OPERATION DE LA MYOPIE 200 € par œil maximum

10

Appareillage, cures

Prothèses médicales (appareillages, accessoires) 200 % + forfait 55 € par an

Prothèses auditives 200 % + forfait 55 € par an

Cures thermales prises en charge par le régime

obligatoire - remboursement des frais restant à charge

dans la limite des frais engagés

forfait 70 € par an et par bénéficiaire

Dentaire

Le plafond global pour l'ensemble des actes dentaires est fixé à 4 600 €

par an par bénéficiaire.

Soins dentaires 100 %

Prothèses dentaires (plaques bases incluses)

300 %

Couronne ou dent à tenon prise en charge ou non

par le régime obligatoire

Prothèse prise en charge par le régime obligatoire

Prothèse non prise en charge par le régime obligatoire

Inlay / onlay pris en charge par le régime obligatoire 250 €, moins le RO

Implant (racine + inlay core) (2) 1 000 €, maximum 1 fois par an

Orthodontie (3)

prise en charge par le régime obligatoire 300 %

(2) La présentation d'une radio post-traitement sera demandée avant tout remboursement.

(3) - Soins engagés avant le 16e anniversaire et dépenses postérieures à la date d’effet

du contrat pour un semestre complet.

- Pas de tiers payant.

Maternité non pathologique

Chambre particulière, par jour 120 €, maximum 4 jours

11

Hospitalisation

Hospitalisation médicale

Séjour à l'hôpital 160 %

Séjour en établissement conventionné ou non

Séjours divers

Maison de santé

160 %, maximum 30 jours par an Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle

Etablissement ou service psychiatrique

Hospitalisation chirurgicale

160 %

Séjour à l'hôpital


Honoraires :

du chirurgien

de l'obstétricien en cas de césarienne

de l'anesthésiste réanimateur

Frais d'accessoires de salle d'opération

Prestations spécifiques aux hospitalisations

médicale et chirurgicale

Chambre particulière (sauf séjours divers),

à compter du 1er jour par jour 120 €, maximum 90 jours par an

Lit d'accompagnant d'enfants de moins

de 16 ans par jour 30 €, maximum 15 jours par an

Ambulance prise en charge par le régime obligatoire 100 %

Forfait journalier hospitalier

(sauf séjours divers)

(à compter du 1er jour - illimité) par jour

frais réels

Autres prestations

Etiopathes / ostéopathes maximum 70 € par an

Prévention GMC Santé

Dépose d'un holter tensionnel,

sur présentation d'un justificatif 23 €

12

Sauf indication spécifique, les prestations sont exprimées en pourcentages des bases de

remboursement de l’Assurance Maladie. Elles s'entendent sous déduction des prestations de

l’Assurance Maladie. Dans tous les cas, le cumul des remboursements est limité aux frais

réellement engagés. Les prestations ci-dessous s’entendent dans le cadre du parcours de soins

coordonné.

Assurance Maladie française

Régimes

général + complémentaire

Médecins, auxiliaires médicaux (1), pharmacie

Médecins généralistes

Consultations et visites 160 %

Médecins spécialistes

Consultations




Visites




Traitements et actes divers

Actes techniques dispensés par le praticien 160 %

Radiographie 100 %

Echographie 100 %

Auxiliaires médicaux

Soins infirmiers

100 %

Kinésithérapie

Pédicurie

Orthoptie

Orthophonie

Analyses et travaux de laboratoire

pris en charge par l’Assurance Maladie 100 %

Pharmacie

Toutes catégories de médicaments pris en charge

par l’Assurance Maladie

100 %

(1) Les honoraires des praticiens non conventionnés sont remboursés sur la base des tarifs d'autorité.

13

Appareillage, cures

Prothèses médicales

(appareillages, accessoires) 200 % + forfait 55 € par an

Prothèses auditives 200 % + forfait 55 € par an

Cures thermales prises en charge par l'Assurance

Maladie - remboursement des frais restant à charge

dans la limite des frais engagés

forfait 70 € par an et par bénéficiaire

Dentaire

Le plafond global pour l'ensemble des actes dentaires est fixé à 4 600 €

par an par bénéficiaire.

Soins dentaires 100 %

Prothèses dentaires (plaques bases incluses)

300 %

Couronne ou dent à tenon prise en charge ou non

par l'Assurance Maladie

Prothèse prise en charge par l'Assurance Maladie

Prothèse non prise en charge par l'Assurance

Maladie

Inlay / onlay pris en charge par l'Assurance Maladie 250 €, moins le RO

Implants (racine + inlay core) (2) 1 000 €, maximum 1 fois par an

Orthodontie (3)

prise en charge par l'Assurance Maladie TO 300 %

(2) La présentation d'une radio post-traitement sera demandée avant tout remboursement.

(3) - Soins engagés avant le 16e anniversaire et dépenses postérieures à la date d’effet

du contrat pour un semestre complet.

- Pas de tiers payant.

Optique

Monture, verres, * Forfait 350 € par année civile

Lentilles cornéennes

Prises en charge ou non par l'Assurance Maladie,

lentilles jetables

Maximum 120 € par personne et

par année civile. Ce plafond est porté

à 350 € en cas de non utilisation du

poste de remboursement des verres

et montures sur l’année civile

précédente.

Intervention chirurgicale de la myopie 200 € par œil maximum

* Monture / verres :

1 équipement par année civile et par adulte maximum.

2 équipements par année civile et par enfant de moins de 18 ans maximums.

14

Maternité non pathologique

Chambre particulière par jour 120 €, maximum 4 jours par an

Hospitalisation

Hospitalisation médicale

Séjour à l'hôpital 160 %


Séjours divers

Maison de santé

160 %, maximum 30 jours par an Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle

Etablissement ou service psychiatrique

Hospitalisation chirurgicale

160 %

Séjour à l'hôpital


Honoraires :

du chirurgien

de l'obstétricien en cas de césarienne

de l'anesthésiste réanimateur

Frais d'accessoires de salle d'opération

Prestations spécifiques aux hospitalisations

médicale et chirurgicale

Chambre particulière (sauf séjours divers),

à compter du 1er jour par jour 120 €, maximum 90 jours par an

Lit d'accompagnant d'enfants de moins

de 16 ans par jour 30 €, maximum 15 jours par an

Ambulance prise en charge par l'Assurance Maladie 100 %

Forfait journalier hospitalier (sauf séjours divers)

(à compter du 1er jour - illimité) par jour frais réels

Autres prestations

Etiopathes / ostéopathes maximum 70 € par an

Prévention

Vos garanties incluent les actes de prévention

conformément aux dispositions du code de

la Sécurité Sociale.

OUI


Dépose d'un holter tensionnel, sur présentation

d'un justificatif 23 €

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QUELQUES EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS

Régime CCSS

Date de mise à jour des valeurs : 01/10/2013

Type de soins Base de

rembt. RO Montant de rembt. RO

Rembt. Alliance Santé

maximum

Consultation d’un médecin généraliste 28,60 € 22,88 € 22,88 €

Consultation d’un médecin spécialiste 38,20 € 30,56 € 30,56 €

Une couronne dentaire (D 50) 253,00 € 202,40 € 556,60 €

Orthodontie (D 90 / semestre) 455,40 € 455,40 € 910,80 €

Régime Général de l’Assurance Maladie française

Date de mise à jour des valeurs : 02/05/2011

Dans le parcours de soins




maximum

Consultation d’un médecin généraliste 23,00 € 15,10 € * 21,70 €

Consultation d’un médecin spécialiste de secteur 2 (honoraires libres)

23,00 € 15,10 € * 21,70 €

Une couronne dentaire (SPR 50) 107,50 € 75,25 € 247,25 €

Orthodontie (TO 90 / semestre) 193,50 € 193,50 € 387,00 €

* La participation forfaitaire de 1 € restant à la charge de l’affilié est déduite du remboursement de l’AM.

Pour une dépense de 23 € pour une consultation de généraliste, le remboursement de l’Assurance Maladie sera de 15,10 €, celui de votre contrat de 6,90 €. Il restera 1 € à votre charge correspondant à la participation forfaitaire.

Ex

em

ple

16

Hors parcours de soins




maximum

Consultation d’un médecin généraliste 23,00 € 5,90 € * 21,70 €

Consultation d’un médecin spécialiste de secteur 2 (honoraires libres)

23,00 € 5,90 € * 21,70 €

Une couronne dentaire (SPR 50) 107,50 € 75,25 € 247,25 €

Orthodontie (TO 90 / semestre) 193,50 € 193,50 € 387,00 €

* La participation forfaitaire de 1 € restant à la charge de l’affilié est déduite du remboursement de l’AM.

Pour une dépense de 50 € pour une consultation de spécialiste, le remboursement de l’Assurance Maladie sera de 5,90 € (ce montant tient compte des interdictions de prise en charge liées au hors parcours de soins - voir le paragraphe « Votre contrat est responsable »), celui de votre contrat de 21,70 €. Il restera 22,40 € à votre charge correspondant à la participation forfaitaire et aux pénalisations hors parcours de soins.

N’hésitez pas à demander un devis à votre opticien ou à votre dentiste et

de le soumettre à votre Unité de Gestion.

Ces exemples montrent qu’il est important de respecter le parcours de soin.

Ex

em

ple

Définition des abréviations utilisées dans les devis ou factures dentaires ED = Entente Directe : désigne des actes pour lesquels des dépassements d’honoraires sont autorisés, ce sigle doit être mentionné sur la feuille de soins de l’AM. HN = Hors Nomenclature : désigne des actes non listés dans les textes de référence de l’AM. NR = Non Remboursés par l’AM mais inscrits dans l’ancienne nomenclature NGAP et/ou dans la nouvelle classification CCAM (textes de référence de l’AM).

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DEMANDE D’ADHÉSION AU CONTRAT

« Complémentaire Santé Pierre PAYA Assurances »

réservée aux personnels en activité de moins de 55 ans à l’adhésion

Compagnie : AVIVA Assurances, N° de contrat : 67 284 886

13 rue du Moulin de Bailly, 92271 Bois Colombes Cedex, RCS Nanterre 306 522 665

IDENTIFICATION DE L’ADHÉRENT

Je soussigné/e : Nom : ........................................................... Prénom : .........................................................

Adresse : ...........................................................................................................................................................

Code postal : ......................... Ville : ............................................................ Tél. : .........................................

Déclare avoir pris connaissance des conditions et des garanties du régime qui m’ont été communiquées.

Je demande mon adhésion aux garanties désignées ci-après, qui font l’objet du contrat n° 67 284 886

souscrit par l’association « ALLIANCE Santé » auprès d’AVIVA Assurances.

IDENTIFICATION DES BÉNÉFICIAIRES

Nom - prénom Sexe Date de naissance R.O. (*) N° Matricule en R.O.

Adhérent(e)

Conjoint(e)

1er

enfant

2e enfant

3e enfant

4e enfant

(*) R.O. - DEFINTION DU REGIME OBLIGATOIRE : à compléter selon tableau ci-après :

ACTIFS RETRAITÉS SBM CAMTI TNS

100 % SPME 80 % SPME CCSS CPAM 100 % SPME CPAM 80 % 80 % 70 %

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pour demander votre adhésion, il suffit de retourner :

- ce bulletin d’adhésion + le mandat de prélèvement SEPA dûment complétés et signés - un relevé d’identité bancaire - copie de l’attestation Carte vitale ou des documents émanant de vos autres régimes obligatoires

concernant chaque bénéficiaire - copies des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans ou tout autre document

justifiant qu’ils sont à votre charge

à P. PAYA ASSURANCES - 18 rue Alphonse Karr - 06000 Nice.

18

CONDITIONS D’ADMISSION

Sont admissibles à l’assurance les personnes non fonctionnaires exerçant une activité professionnelle,

sans réduction d’horaires pour raisons médicales ou les préretraités ou retraités, âgés de moins de

55 ans à l’adhésion, ainsi que leurs ayants droit (conjoints, concubins, PACS et enfants à charge de

moins de 21 ans), sous condition d’acceptation par l’assureur. Cette acceptation ne pourra prendre effet

qu’au premier jour d’un mois.

DÉCLARATIONS DE L’ADHÉRENT(E)

Je soussigné(e), certifie remplir, ainsi que mes ayants droit ci-dessus indiqués, les conditions d’admission

au contrat. Je demande à bénéficier de l’assurance groupe mentionnée ci-dessus. Je déclare accepter

les Conditions générales et particulières de l’assurance dont j’ai reçu un exemplaire. Je certifie avoir pris

connaissance des articles L.113.8 et L.113.9 du Code des Assurances.

Extrait de l’article L.113.8 : « Le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration

intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du

risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans

influence sur le sinistre. »

Je certifie que toutes mes réponses sont exactes, complètes et sincères.

J’ai noté que le règlement des cotisations et le versement des prestations se feront obligatoirement sur

le compte bancaire indiqué au document « Mandat de prélèvement SEPA » joint et pour lequel je joins

un RIB. Je joins également à cette demande une copie des documents attestant l’affiliation à un régime

obligatoire d’assurance maladie concernant chacun des bénéficiaires concernés.

DATE D’EFFET DE L’ADHÉSION

La présente demande d’adhésion aura, après accord de HENNER - GMC et paiement des cotisations,

valeur de Conditions particulières, et prendra effet à la date d’effet effective précisée ci-après par

HENNER - GMC. Elle se poursuivra jusqu’au 31 mars de l’exercice suivant, puis se renouvellera par

tacite reconduction, sauf dénonciation moyennant préavis de 2 mois ou résiliation du contrat d’assurance.

Elle se terminera, dans tous les cas, au 1er

jour du mois suivant mon 55e anniversaire, date à laquelle

je serai transféré(e) dans le contrat « SENIOR ».

DATE D’EFFET SOUHAITEE : ..................................

(Sous réserve d’acceptation du dossier. Pas d’effet antérieur au premier jour du mois suivant la date de

réception de la demande d’adhésion par HENNER - GMC.)

Fait à Nice, le .......................................

DATE D’EFFET EFFECTIVE : ............................................ (indiquée par Henner - GMC)

Signature de l’adhérent(e), précédée de la mention « Lu et approuvé » :

Validation de la demande par P. PAYA Assurances :

Signature et cachet de HENNER - GMC valant l’acceptation dans l’assurance :

Les délais de carence prévus aux Conditions générales peuvent être supprimés sur présentation d’un certificat de radiation datant de moins de 2 mois d’un régime similaire.

Pierre PAYA ASSURANCES - société de courtage d’assurance au capital de 182 176,51 € - RCS Nice 97B00822 - Siège social : 18, rue Alphonse Karr - 06000 Nice

Garantie financière et assurance de responsabilité professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du Code des assurances

HENNER - GMC - Groupement d’Intérêt Economique régi par l’ordonnance du 23-09-1967 - RC Paris C 399 142 892 - Siège social : 10, rue Henner - 75009 Paris

19

Merci de joindre un RIB à votre envoi.

21

VOTRE CONTRAT EST RESPONSABLE (Assurés auprès de l’Assurance Maladie française)

Vous êtes dans le parcours de soins

Vous consultez le médecin traitant que vous avez déclaré à l’Assurance Maladie,

son remplaçant ou un médecin spécialiste sur orientation de votre médecin traitant.

Un accès direct est autorisé pour le chirurgien-dentiste, le gynécologue,

le stomatologue, l’ophtalmologue, toutes les spécialités pour les moins de 16 ans et

le psychiatre ou neuropsychiatre uniquement pour les personnes de 16 à 25 ans.

Vous êtes hors parcours de soins

Vous n’avez pas déclaré le médecin traitant, ou vous consultez un autre médecin

sans son intermédiaire, dans ces cas, vous serez moins bien remboursé par

l’Assurance Maladie. Des exceptions peuvent être appliquées notamment en cas

d’urgence ou d’éloignement géographique.

Le présent contrat est qualifié de responsable en application de la loi du 13 août

2004. Il respecte la réglementation prévue concernant les garanties et les

montants des remboursements.

Votre contrat doit donc prendre en charge (obligation légale)

Les consultations du médecin traitant et du médecin spécialiste doivent être

prises en charge au minimum à 30 % de la Base de Remboursement.

Les médicaments remboursés à 65 % (vignette blanche) par l'Assurance Maladie

doivent être pris en charge au minimum à 30 % de la Base de Remboursement.

Les actes de biologie doivent être couverts au minimum à hauteur de 35 % de la

Base de Remboursement.

La prise en charge du Ticket Modérateur pour au moins deux actes de

prévention.

Votre contrat ne peut pas en charge (interdiction légale)

La majoration du Ticket Modérateur (jusqu’à 40 % de la Base de Remboursement)

en cas de non respect du parcours de soins.

Le dépassement d'honoraires autorisé (8 € le plus souvent) en cas de non

respect du parcours de soins.

La participation forfaitaire de 1 € au titre des consultations, des visites, des

actes d’analyses médicales et des examens radiologiques. Ces montants sont

plafonnés à 4 € par jour et 50 € par an. En sont exonérés les femmes prises

en charge dans le cadre de la maternité à compter du 1er jour du 6e mois de

grossesse, les enfants de moins de 18 ans et les bénéficiaires de la CMU

complémentaire.

La franchise de 0,50 € par boîte de médicament et par acte paramédical et de

2 € par transport sanitaire. Ces montants sont plafonnés à 2 € par jour pour les

actes paramédicaux, à 4 € par jour pour les transports sanitaires et à 50 € par an

pour l’ensemble. En sont exonérés les femmes enceintes de plus de 6 mois,

les enfants de moins de 18 ans et les bénéficiaires de la CMU.

22

COMMENT VOUS FAIRE REMBOURSER ?

En cas d'accident ou de maladie atteignant un bénéficiaire hors de France ou de la

Principauté de Monaco, il est précisé que les remboursements des régimes sont

toujours subordonnés au remboursement préalable du régime obligatoire monégasque

ou français. Nos remboursements sont effectués en euros sur le territoire de la

Principauté de Monaco ou en France.

Vous êtes affilié(e) au régime CCSS

Pour bénéficier de l’e-transmission de vos décomptes par la CCSS directement

à HENNER - GMC :

connectez vous sur le site www.caisses-sociales.mc et sur votre espace personnel,

optez pour le service électronique et l’envoi simultané de vos décomptes à HENNER

- GMC,

saisissez notre adresse : [email protected]

Vous êtes affilié(e) à l’Assurance Maladie française

Grâce à la télétransmission, plus besoin de nous envoyer vos décomptes de

l’Assurance Maladie française. Celles-ci nous les transmettent sous format informatique

après avoir remboursé sa part. Dès votre affiliation, HENNER - GMC se charge de vous

déclarer auprès de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie pour mettre en place

la télétransmission.

Vérifiez systématiquement que votre décompte d’Assurance Maladie

française comporte un message « HENNER - GMC recevra directement

ce décompte ». Dans ce cas, il est inutile d’adresser votre décompte papier de

l’Assurance Maladie française à HENNER - GMC, car vous bénéficiez de la

télétransmission.

Une photocopie de votre Attestation Carte Vitale et de celle de vos ayants droit

s’ils ont un numéro de Sécurité sociale différent du vôtre.

Un relevé d’identité bancaire ou postal pour le versement des prestations.

Une photocopie des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans ou

tout autre document justifiant leur situation.

ièces sont à joindre à votre bulletin d’affiliation :


http://www.caisses-sociales.mc/

mailto:[email protected]

23

Vous ne bénéficiez pas de la télétransmission…

Adressez-nous les originaux des décomptes de l’Assurance Maladie

française, ou, éventuellement, les décomptes établis par d’autres

organismes complémentaires, ainsi que les pièces justificatives

énoncées ci-après.

Vous pouvez à tout moment choisir de bénéficier de la télétransmission

en nous adressant la photocopie de votre Attestation de Carte Vitale.

N’hésitez pas à contacter votre Unité de Gestion.

Vous bénéficiez de la télétransmission…

Grâce à la télétransmission, il vous suffit de nous envoyer les pièces énoncées

dans le tableau des pièces justificatives, accompagnées du papillon détachable de

votre dernier décompte HENNER - GMC ou, à défaut, votre numéro de l’Assurance

Maladie française et votre numéro d’Unité de Gestion.

Pensez à nous informer de toute modification susceptible de perturber la liaison

(déménagement, inscription au régime étudiant ou entrée dans la vie active de votre

enfant…).

Si votre conjoint a une complémentaire santé à titre personnel ou par son

employeur, il pourra compléter ses remboursements (régime obligatoire + complémentaire

santé) par vos garanties, à condition qu’il soit inscrit sur votre contrat.

Vous ne souhaitez pas bénéficier de la télétransmission…

Spécifiez-le par courrier à HENNER - GMC en précisant les membres de la famille

concernés ou sur le bulletin d’inscription.

Attention : Afin de limiter les frais postaux, et donc le coût de votre régime, si vous

choisissez le règlement par chèque, les montants de remboursement de moins de

100 € seront cumulés et ne feront l’objet d’une lettre-chèque qu’au-delà de ce montant

ou, au plus tard, vous seront envoyés 90 jours après le traitement de votre décompte.

Pensez au virement bancaire

Recevez directement vos remboursements par virement bancaire. Ainsi, ils seront

déjà versés sur votre compte lorsque vous recevrez votre décompte.






La télétransmission ne peut fonctionner que sur une seule complémentaire

santé. Dans ce cas, pour obtenir le remboursement supplémentaire, adressez

à HENNER - GMC les décomptes originaux de la complémentaire santé de votre

conjoint.












sez-y !

!

24

LES PIÈCES JUSTIFICATIVES PAR TYPE DE DÉPENSE

Actes nécessitant l’envoi

de pièces justificatives

Pièces justificatives à envoyer

à HENNER - GMC

Lunettes - Facture détaillée et acquittée

- Prescription médicale datant de moins de 3 ans

Lentilles cornéennes prises en charge


- Facture détaillée et acquittée

- Prescription médicale datant de moins d’1 an

Lentilles cornéennes non prises en charge


- Facture originale détaillée et acquittée

- Prescription médicale datant de moins d’1 an

Prothèses dentaires et soins dentaires en cas

de dépassement d’honoraires - Facture détaillée et acquittée

Hospitalisation - Facture originale acquittée de l’établissement

Règlement des tickets modérateurs, notes

d’honoraires réglées directement au praticien

(hospitalisations), soins à l’étranger

- Facture originale détaillée et acquittée

Maternité - Extrait d’acte de naissance et factures

originales liées à la chambre particulière

Maternité et cures thermales - Factures originales justificatives des frais

restant à charge

Autres actes non pris en charge par le régime

obligatoire - Facture originale détaillée et acquittée

N’attendez pas le remboursement du régime obligatoire pour envoyer

vos pièces justificatives à votre Unité de Gestion en indiquant votre numéro

de Sécurité Sociale.




25

NOTRE RELATION AU QUOTIDIEN

VOTRE UNITÉ DE GESTION (UG)

Votre Unité de Gestion est la cellule chargée de l’ensemble de la gestion de votre

complémentaire santé. Les gestionnaires vous accompagnent au quotidien pour :

Effectuer vos remboursements.

Répondre à vos questions : par téléphone, courrier et e-mail.

Etudier vos devis pour vous apporter un conseil avant d’engager vos dépenses.

Mettre en œuvre les prises en charge hospitalières.

Service Plus !

Si vous devez acheter une paire de lunettes ou des lentilles de contact, joignez nos

Conseillers Santé. Une équipe spécialement formée est à votre service pour étudier

votre ordonnance et vous orienter dans votre choix.

Conseil tarifaire sur les verres en fonction de la prescription établie par votre

praticien.

Conseil technique sur les verres (matières et traitement), sur les montures et sur

les lentilles.

Information sur la législation du Régime Obligatoire.

Réalisation de devis.

Pierre PAYA Assurances

HENNER - GMC - Unité de Gestion (UG) n° 51

18 rue Alphonse Karr - 06000 NICE

Pour toute information commerciale :

E-mail : [email protected]

Sites web :

www.mutuelle-complementaire-sante.fr

www.paya-assurances.fr

www.paya-assurances-entreprise.fr

Pour joindre le service de gestion de vos remboursements :

04.93.16.20.05

Accueil et renseignements de 8h00 à 18h30 sans interruption.

Pour les urgences (prise en charge hospitalière, assistance …) :

permanence téléphonique 24h/24, 365 jours par an.

mailto:[email protected]

http://www.paya-assurances.fr/

26

LA PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

Quelques jours avant votre hospitalisation, il vous suffit de faire une demande de prise

en charge auprès de votre Unité de Gestion. Communiquez-nous, le nom et l’adresse

de l’établissement de soins, le service (médecine, chirurgie…) et la date

d’hospitalisation.

En cas d’urgence, la prise en charge sera délivrée immédiatement sur simple demande

de votre part ou de l’un de vos proches. Certains établissements de soins s’en chargent

directement.

L’ÉTUDE DE VOS DEVIS

N’hésitez pas à nous adresser par mail ou par courrier vos devis optiques et dentaires.

Votre Unité de Gestion vous adressera l’estimation de votre remboursement avant

l’engagement des frais.

Vous souhaitez un conseil tarifaire ? Contactez votre Unité de Gestion.

COMMENT RECEVOIR VOS DÉCOMPTES ?

Par Internet

Vous souhaitez être informé en temps réel,

vous pouvez directement vous inscrire à partir de votre

espace personnel afin de recevoir vos décomptes par e-mail,

vous pouvez également en faire la demande auprès de votre

Unité de Gestion. Vous recevrez ainsi une alerte e-mail vous

informant que votre dernier décompte est disponible

sur votre espace personnel sur www.payagestion.com.

Le décompte e-mail remplace le décompte papier. De plus, une copie est mise à votre

disposition sur votre espace personnel en ligne pendant deux ans.

Par courrier

Toutes les 3 semaines, lorsque vous avez des dépenses de

santé, HENNER - GMC vous envoie un décompte vous

permettant de suivre le détail de vos remboursements.

http://www.payagestion.com/

27

COMMENT SIGNALER UN CHANGEMENT DE SITUATION ?

Vous déménagez

N’oubliez pas de nous indiquer votre nouvelle adresse et, si vous changez de régime

obligatoire, ou de Caisse Primaire d’Assurance Maladie, vos nouvelles coordonnées du

régime obligatoire ou la copie de votre nouvelle Attestation de Carte Vitale.

Vous changez de situation de famille

En cas de changement de situation de famille entraînant l’inscription ou la radiation de

l’un de vos ayants droit (mariage, concubinage, PACS, naissance d’un enfant, divorce,

décès…), il suffit d'adresser un courrier à P. PAYA Assurances qui transmettra

à HENNER - GMC les informations suivantes :

nom et prénom de l’ayant droit

date de naissance

numéro de régime obligatoire

date d’effet et type de ce changement (affiliation / radiation).

Pièces à joindre dans le cadre d’une affiliation :

en cas de mariage, de concubinage, de PACS : copie du document

d’identification au régime obligatoire ou de l’Attestation de la Carte Vitale du

conjoint

en cas de naissance : copie de l’acte de naissance.

Votre enfant est inscrit au Régime des étudiants

N’oubliez pas de nous adresser la copie de son Attestation d’inscription. S’il est

encore étudiant, mais n’est plus inscrit au régime des étudiants, merci de nous

communiquer la copie de son Attestation Vitale, ou d’indentification au régime

obligatoire, ainsi que, chaque année, un certificat de scolarité.

Pour l’affiliation d’un enfant, pensez à bien indiquer le numéro d’affiliation au

régime obligatoire de rattachement du père ou de la mère, qui sera communément

utilisé pour les remboursements le concernant.












sez-y !

Vérifiez auprès de la caisse des étudiants que la déclaration de médecin

traitant de votre enfant a bien été prise en compte.



28

LES SERVICES INCLUS

Carte Blanche a été créé en 2001 en partenariat avec HENNER dans l’objectif de

constituer un réseau de professionnels de santé, respectant des critères qualitatifs et

tarifaires rigoureux. Carte Blanche propose de l’information santé et oriente les assurés

dans le système de soins.

Plus de 103.000 professionnels

de santé, répartis dans la France

entière, répondent aux normes Carte

Blanche.

Les avantages qui vous sont réservés

L’accompagnement et l’orientation des assurés dans leurs démarches de santé.

La dispense d’avance de frais ou tiers payant chez de nombreux professionnels de

santé.

Des conditions tarifaires pour les assurés sur les postes représentant des dépenses

importantes (grille optique).

L’assurance d’être soigné dans un environnement médical sécurisé et dans des

conditions de confort optimum.

Carte Blanche accrédite chaque professionnel de santé selon des accords et des

critères stricts.

Afin de garantir à l’assuré le meilleur réseau médical, l’adhésion d’un professionnel de

santé au réseau Carte Blanche ne donne lieu à aucune contrepartie financière,

d’aucune sorte.

N'hésitez pas à contacter votre Unité de Gestion qui vous orientera dans

le réseau Carte Blanche.

29

MAÎTRISEZ VOS DÉPENSES DE SANTÉ

VOS ACTIONS INDIVIDUELLES ONT UN IMPACT SUR LES DÉPENSES

GLOBALES

AYEZ LES BONS RÉFLEXES !

Ne communiquez pas le montant de vos garanties aux professionnels de santé afin de ne pas donner aux praticiens l’opportunité d’ajuster leurs tarifs lorsque la garantie est d’un bon niveau.

Demandez systématiquement des devis auprès de différents praticiens en cas de dépense importante, notamment pour le dentaire, l’optique et les prothèses auditives. Faites parvenir vos devis à votre Unité de Gestion qui en vérifiera leur sérieux et vous indiquera le montant remboursé par l’Assurance Maladie et par votre contrat.

Il est préférable que votre conjoint s’adresse en premier lieu à sa propre complémentaire santé pour le remboursement de ses dépenses de santé. Si votre conjoint dispose de sa propre complémentaire santé, il doit lui demander le remboursement de ses dépenses en premier lieu puis, si toute la dépense n’a pas été remboursée, il pourra ensuite transmettre à HENNER - GMC l’original du décompte de remboursement de sa complémentaire pour bénéficier d’un remboursement additionnel.

Consultez le réseau de soins Carte Blanche ! Au titre de votre complémentaire santé, vous avez accès au réseau de soins Carte Blanche, il vous fait bénéficier de nombreux avantages tarifaires, notamment chez les opticiens, les dentistes et les audioprothésistes.

N’utilisez pas systématiquement les médicaments originaux. Les génériques sont vendus 30 à 40 % moins cher que les médicaments originaux.

Renseignez-vous sur les honoraires de votre médecin et s’il est conventionné ou non en consultant le site www.ameli.fr (l’Assurance Maladie en ligne). Ainsi, vous connaîtrez les éventuels dépassements d’honoraires et le niveau de remboursement de l’Assurance Maladie. Le remboursement en secteur non conventionné est très faible.

http://www.ameli.fr/

30

CONDITIONS GÉNÉRALES FRAIS MÉDICAUX Il a été conclu, entre ALLIANCE Santé, 18 rue Alphonse Karr, 06000 Nice, l’association

régie par la loi du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août 1901, et AVIVA Assurances,

13 rue du Moulin de Bailly, 92271 Bois-Colombes Cedex, 306 522 665 R.C.S. Nanterre,

le contrat n° 67 284 886, à adhésion facultative, régi par le Code des Assurances.

La gestion de ce contrat est confiée par Pierre PAYA Assurances à HENNER - GMC.

Les conditions ci-après et les certificats d'adhésion des assurés en reprennent les

dispositions essentielles. Ce contrat est ouvert aux souscripteurs au contrat qui répondent

aux conditions définies ci-après.

Le contrat a pour objet le remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et de maternité,

engagés par l'Assuré et les membres de sa famille. Les garanties reposent sur la bonne

foi des parties.

Qui peut bénéficier des garanties ?

Peuvent adhérer au contrat, sous réserve d’acceptation par l’assureur, les personnes non

fonctionnaires, exerçant une activité professionnelle et relevant de l’un des régimes

obligatoires définis ci-après, en activité ou retraités, avant leurs 55e anniversaires. Cette

acceptation ne pourra prendre effet qu’au premier jour d’un mois.

Tous les membres de la famille de l’assuré doivent être affiliés. Sont donc bénéficiaires de

l’assurance frais médicaux : L’assuré, son conjoint ou concubin, PACS, et leurs enfants :

jusqu’à leur 20e anniversaire, fiscalement à charge à condition d’avoir droit aux

prestations en nature du régime obligatoire relevant du régime Caisse de

compensation, du régime général de l’Assurance Maladie française ou des régimes

SMB, CAMTI et TNS,

jusqu'à leur 28e anniversaire, s'ils remplissent une des conditions suivantes :

être affiliés au régime de la Sécurité sociale des étudiants monégasque ou français,

suivre des études secondaires ou supérieures ou une formation en alternance,

être à la recherche d'un premier emploi, inscrit au Service de l’Emploi et avoir

terminé ses études depuis moins de 6 mois. Les enfants ayant suivi une formation

en alternance et connaissant une période de chômage à l'issue de leur formation

sont considérés comme primo-demandeurs d'emploi.

L’affiliation d’un nouveau-né doit se faire dans les 30 jours de la naissance. Au-delà,

les garanties ne seront acquises qu’après délai de carence.

Quelle est la date d’effet des garanties ?

Les garanties sont accordées avec les délais de carence suivants :

3 mois pour l'hospitalisation, les soins dentaires et la maternité,

9 mois pour les prothèses dentaires et l’optique.

Ces délais sont supprimés si les Assurés et bénéficiaires peuvent justifier qu'ils

bénéficiaient de garanties similaires lors de leur adhésion (présentation d'un certificat de

radiation datant de moins de 2 mois).

31

Circonstances nouvelles

En cours de contrat, vous nous informerez dans les 15 jours à partir du moment où vous

en avez connaissance, des circonstances nouvelles qui rendent inexactes ou caduques

les réponses faites sur la demande d'adhésion.

Ces circonstances nouvelles portent particulièrement sur :

Votre changement de domicile. A défaut, toute communication qui vous sera

adressée par lettre recommandée au dernier domicile connu sera suivie d'effet

dans les délais normaux.

Un changement de profession ou d'activités professionnelles d'un bénéficiaire

entraînant un changement de régime obligatoire.

Votre passage en préretraite ou retraite …

Lorsque la modification constitue une aggravation des circonstances (sauf en matière

d'état de santé), nous pourrons vous proposer une nouvelle cotisation ou un nouveau

régime. Si vous ne donnez pas suite à notre proposition ou refusez le nouveau montant

dans les 30 jours, nous pourrons résilier le contrat au terme de ce délai.

Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou inexactitude dans

la déclaration, à la souscription ou en cours de contrat, des circonstances ou

des aggravations définies ci-dessus, peut être sanctionnée conformément à la loi

(art. L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances).

Durée de vie des garanties

Les garanties frais médicaux sont viagères sous réserve des dispositions de l’article

Résiliation (page 33).

Prestations assurées

Les prestations que nous vous versons dépendent de votre régime obligatoire qui est

précisé à votre demande d'adhésion. Elles sont toujours, à l'exception des actes

mentionnés aux Conditions ci-après, subordonnées à l'intervention de votre régime

obligatoire. Elles figurent dans le présent Guide pratique.

Elles ont été définies afin de s’inscrire dans le cadre des contrats responsables de droit

français (loi 2004-810 du 13 août 2004 et décret 2005-1226 du 29 septembre 2005).

Les remboursements sont, généralement, exprimés en pourcentages de la base de

remboursement du régime obligatoire en vigueur au moment des soins, sous déduction

des remboursements de ce régime.

Les prestations sont basées sur la valeur des tarifs des régimes obligatoires en vigueur au

01.01.2014.

Elles resteront au maximum les mêmes en valeur absolue si la participation à la charge

des Assurés Sociaux venait à être augmentée par une réglementation ultérieure.

32

De même, si les remboursements du régime obligatoire étaient revalorisés au cours

de l'année d'une façon importante, nous nous réservons le droit de conserver

le remboursement complémentaire qui était le nôtre en valeur absolue avant ladite

revalorisation.

Seuls les frais dispensés pendant la période de garantie pourront être indemnisés.

Le délai de prescription pour le paiement des prestations est de 2 ans à compter de

la date des soins.

Sans justificatifs des frais réels, ceux-ci sont estimés correspondre à la base de

remboursement du régime obligatoire.

Plafonnement de certaines garanties

La participation du régime sur les séjours divers est versée dans la limite de 30 jours par an.

Le versement des forfaits exclut tout autre remboursement, sauf indication spécifique

sur la grille de prestations. Concernant la maternité, elle n’est prise en charge que sur

la base du règlement de 4 jours de chambre particulière, sauf maternité pathologique.

Cas des personnes prises en charge à 100 % par le régime obligatoire

L'augmentation des prestations versées par le régime obligatoire ne modifie pas le niveau

d'intervention des garanties du présent contrat, ce dans la limite des frais engagés.

Cures thermales

Sont couverts dans la limite du plafond de la garantie : les frais de soins et de surveillance

médicale engagés en complément du régime obligatoire et les frais d'hébergement

exposés dans l'établissement de cure.

Exclusions

Ne donnent pas lieu à indemnisation pour les garanties frais de soins :

a) les suites et conséquences d'accident survenu avant la prise d'effet du contrat et

des maladies dont les manifestations sont antérieures à la date d'entrée

en vigueur de la garantie,

b) les accidents ou maladies causés intentionnellement ou volontairement par

le bénéficiaire ou résultant d'une tentative de suicide,

c) les accidents ou maladies consécutifs à des faits de guerre étrangère ou civile,

la participation active de l'Assuré à des opérations militaires, émeutes ou rixes

auxquels l’Assuré aurait pris part en dehors de ses obligations professionnelles,

d) les sinistres résultant directement ou indirectement de la désintégration du

noyau atomique ou tout phénomène de radioactivité,

e) les traitements esthétiques, à l'exception de ceux consécutifs à un accident

garanti,

les cures de rajeunissement,

les cures de thalassothérapie,

les traitements psychanalytiques et psychopédagogiques,

les centres hospitaliers et maisons médicalisées pour personnes âgées

dépendantes, les longs et moyens séjours,

33

f) les maladies et infirmités congénitales des enfants nés en cours d'assurance,

sauf si l'adhésion a été demandée dans les trente jours qui suivent la naissance

par l'un des parents déjà garanti au titre du présent contrat,

g) les maladies ou accidents occasionnés par l'ivresse ou l'éthylisme de la

personne assurée, l'usage de stupéfiants ou de tranquillisants non prescrits

médicalement,

h) les accidents ou maladies résultant :

de la pratique d'un sport à titre professionnel,

de la participation à des compétitions sportives de niveau national ou

international et leurs essais préparatoires,

de la pratique, à titre sportif amateur, d'un aéronef (en qualité de conducteur

ou de passager), ainsi que la pratique du delta-plane, du vol libre, d'un ultra

léger motorisé ou de parapente,

de la participation en tant que concurrent à des courses, matchs, compétitions

avec usage de véhicules quelconques ou d'embarcations à moteur.

i) Les prothèses dentaires provisoires, les prothèses non prises en charge par

l’Assurance Maladie (notamment les actes hors nomenclature ou non conformes

à celle-ci), sauf exception précisée dans les garanties dentaires, le supplément

plaque base métallique demandé dans le cas d'une prothèse fixe.

Formation et durée du contrat

L'adhésion produit ses effets à compter de la date effective d’adhésion indiquée par

Henner - GMC suite à réception de la demande d’adhésion. Elle est souscrite jusqu'au

31 mars de l'exercice suivant, puis renouvelée par tacite reconduction au 1er avril de

chaque année.

Résiliation

L'Assuré peut être radié le 31 mars de chaque année sur sa demande formulée par lettre

recommandée, adressée avant le 31 janvier de l’exercice.

La radiation ou l'exclusion peut, par ailleurs, être prononcée :

a) en cas d'omissions ou d'inexactitudes dans les déclarations à l'adhésion, ou en cours

d’adhésion,

b) en cas de non paiement des cotisations,

c) en cas de fausse déclaration de sinistre ou de fourniture de tout document inexact

ou falsifié ayant pour but d'obtenir des prestations indues ; la résiliation prend effet

10 jours après sa notification par lettre recommandée,

d) dès que l'Assuré cesse d'appartenir à l'effectif assurable,

e) en cas de dénonciation du contrat d'assurance passé entre l’association ALLIANCE

Santé et AVIVA Assurances, à l'échéance annuelle, ou en cas de retrait d’agrément

de l’assureur.

Il en est de même pour tous les bénéficiaires affiliés.

En cas de résiliation pour quelque cause que ce soit, les cartes d'affiliation à Henner -

GMC devront être immédiatement retournées à l'Unité de Gestion s'occupant de votre

dossier.

Toute utilisation frauduleuse de ces cartes entraînera des poursuites.

34

Cotisations

Les cotisations annuelles sont fonction des garanties, de la consommation médicale du

groupe assuré par le présent contrat, et de l’âge atteint par l’Assuré. Le tarif Senior est

applicable au 1er jour du mois suivant le 55e anniversaire de l’Assuré, qu’il soit ou non

en activité.

Les cotisations évoluent annuellement, selon un calendrier défini entre ALLIANCE Santé,

HENNER – GMC et l’assureur, en fonction des résultats enregistrés par le contrat,

des modifications de remboursement des régimes obligatoires, et de l'évolution

prévisionnelle de la consommation médicale.

Les cotisations sont payables d'avance, mensuellement, par prélèvement automatique sur

compte bancaire. Un échéancier de cotisations est adressé à l'Assuré au début de chaque

période annuelle.

En cas d'admission ou d'exclusion en cours d'année, les cotisations ne sont dues

qu'au prorata.

A défaut de paiement d'une cotisation (ou d'une fraction de cotisation) nous adresserons

une lettre de relance 21 jours après la date d'exigibilité de cette dernière. En cas de

non paiement et indépendamment de notre droit de poursuivre l'exécution du contrat

en justice, nous pouvons adresser à l'Assuré, à son dernier domicile connu (même dans

le cas où la cotisation serait payable par une autre personne), une lettre recommandée

valant mise en demeure.

Les garanties sont suspendues 30 jours après l'envoi de cette lettre (ou sa remise

au destinataire si celui-ci est domicilié hors de France Métropolitaine ou hors de la

Principauté de Monaco).

Nous avons le droit de résilier le contrat 10 jours après l'expiration du délai de 30 jours

visé ci-dessus, par notification faite à l'Assuré par une nouvelle lettre recommandée.

En cas de suspension des garanties pour non-paiement de la cotisation, ou lorsque des

prestations sont dues, l'Assuré n'est pas dispensé de l'obligation de payer les cotisations

échues.

Conséquences de la suspension pour non-paiement des cotisations sur le droit

aux prestations : La suspension des garanties et des services pour non-paiement de

la cotisation entraînerait, pour chacun des bénéficiaires, la perte définitive de tout droit

aux prestations (y compris en cas de rechute) se rapportant à des accidents survenus,

ou à des maladies constatées médicalement pendant la période de suspension.

Règlement des litiges

En cas de difficulté relative à l'interprétation ou à l'application du présent contrat

ne pouvant être réglée à l'amiable, les parties s'engagent à s'en rapporter à la sentence

rendue par deux arbitres choisis respectivement par chacune d'entre elles, lesquels,

s'ils ne trouvaient pas d'accord, auront à choisir eux-mêmes un tiers arbitre.

En cas de désaccord sur ce choix, le tiers arbitre sera nommé en référé par le Président

du Tribunal de Grande Instance de PARIS à la requête de la partie la plus diligente.

En cas de désaccord sur la sentence arbitrale, chaque partie peut faire appel devant les

tribunaux compétents.

35

Remarques importantes

Ces prestations ont été établies en considération de la législation du régime

obligatoire en vigueur. Toute modification de cette législation pourra entraîner une

modification de nos remboursements. Pour tous les soins pratiqués à l’étranger,

notre remboursement sera effectué en complément du régime obligatoire sur

la base des tarifs pratiqués en France ou à Monaco.

« Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’affilié après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. »

« Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes

assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit

sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la

convention peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix »

(article 9 de la Loi du 31.12.1989).


Cette garantie est souscrite par la GMC auprès de GMC Santé, mutuelle relevant du

Livre ll du Code de la mutualité.

HENNER - GMC, Groupement d’Intérêt Economique régi par l’ordonnance du 23-09-1967 - RC Paris C 399 142 892 Siège social : 10, rue Henner 75459 PARIS Cedex 09 - Internet : https ://www.gmcgestion.fr

Sarl. de Courtage d’Assurances au capital de 182 176,51 €

Garantie financière et assurance de responsabilité civile

conformes aux art. L 530.1 et L 530.2 du Code des assurances français

RCS NICE B 412910788 - N° ORIAS 07 002 671

18 rue Alphonse Karr

06000 NICE

Ligne directe : 04 93 16 74 74

E-mail : [email protected]

Sites web :

www.mutuelle-complementaire-sante.fr

www.paya-assurances.fr

www.paya-assurances-entreprise.fr

http://www.paya-assurances.fr/

Complémentaire Santé Pierre PAYA Assurances · Intervention chirurgicale de la myopie 200 € par...

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