COMPARAISON IRM DE DIFFUSION CORPS...
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JFR 2007
COMPARAISON
IRM DE DIFFUSION CORPS ENTIER
A LA TEP / TDM
DANS LA DETECTION
LE BILAN D’EXTENSION
LE SUIVI ONCOLOGIQUE
1 Service de Radiologie CENTRE HOSPITALIER SUD FRANCILIEN – EVRY
2 Service de Médecine Nucléaire HOPITAL PRIVE D’ANTONY
H.ANTOUN1, L.POPA1, T.KONE1, J.A MOMO1, C.T PHAM1, H. NASSER2, F. BUSY 1
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Cette étude préliminaire a pour objectif de comparer
l’IRM de diffusion corps entier, nouvelle technique
en cours de développement, à la TEP / TDM, technique
validée dans la détection et la caractérisation des lésions
tumorales
OBJECTIF
JFR 2007
MATERIEL ET METHODE
• 20 PATIENTS (9 femmes et 11 hommes), explorés entre Avril
2007 et Septembre 2007
• Age moyen 60 ans ( 41 à 81 ans)
• Cancers primitifs: 10 poumons ( 6 pour bilan initial )
6 lymphomes (1 pour bilan initial)
1 utérus (bilan initial)
1 sein et utérus (surveillance)
1 syndrome de Sipple (suspicion de récidive)
1 cancer anal (suspicion de récidive)
• Diagnostic initial histologique de malignité
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• Examen utilisant le 2-(Fluorine-18)-fluoro-2-deoxy-D-glucose
(18 FDG), traceur du métabolisme du glucose qui se stocke
essentiellement dans les cellules néoplasiques
associé à une imagerie tomodensitométrique
• Permettant une étude anatomique et métabolique
• Recommandée comme indication standard dans la caractérisation
tissulaire des nodules pulmonaires, le bilan d’extension de multiples
maladies tumorales (sein, poumon, syndromes lympho-
prolifératifs…) et dans leur suivi post-thérapeutique.
MATERIEL ET METHODE
TEP / TDM
JFR 2007
- PHILIPS, GEMINI GXL, 16 barrettes
- 120 Kv, 80 mas
- Matrice 512 x 512; épaisseur 5 mm; pitch 0,9; résolution spatiale 1,3 mm
- Jeûne 6 heures avant l’examen; Repos 1 heure avant l’acquisition
- Glycémie <1,5 g/l
- Injection de 5 MBq/Kg de 18 FDG
- Pas d’injection d’iode
- Temps d’examen : 30 à 40 minutes
MATERIEL ET METHODE
TEP / TDM
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- TOSHIBA, Vantage ATLAS 1.5 Tesla, installée en avril 2007
- Antenne crâne, Antenne rachis et 2 antennes de surface ATLAS
- Respiration libre
- Pas de jeûne
- Pas d’injection de produit de contraste
- Temps d’examen 35 à 45 mn
MATERIEL ET METHODE
IRM
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Patient installé sur la table d’IRM qui est mobile; antenne crâne, antenne rachis et 2 antennes de surface couvrant l’abdomen et le pelvis, branchées en réseau phasé
Longueur du tunnel 150 cm
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Deux séquences réalisées: DIFFUSION et STIR
1- DIFFUSION
• Technique étudiant la mobilité des molécules d’eau dans les tissus; haut signal quand la cellularité augmente et que les mouvements browniens diminuent; permet une étude anatomique et fonctionnelle
• 4 paliers de 45 coupes axiales; de la tête aux cuisses; 5 cm de chevauchement entre paliers; Reconstruction en MIP puis collage des 4 paliers
• TR /TE/TI: 6900 / 70/ 170ms
• Matrice: 128 x 128; b = 1000 sec /mm2; SPEEDER Factor : 2
• Epaisseur de coupes: 10 mm, chevauchement : 3 mm; Résolution : 1,6 mm; nombre d’acquisition: 2; FOV 40 x 40 cm; Temps d’acquisition: 2 mn 12; 8 mn 48 pour les 4 paliers
MATERIEL ET METHODE
IRM
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2- STIR (Short Turbo Inversion Recovery)
• Pondération T2 avec suppression de graisse• 4 paliers, chaque palier de 28 coupes coronales de la tête aux
cuisses; 5 cm de chevauchement entre paliers; puis collage des 4 paliers
• TR /TE/TI: 9912/ 94/ 160 ms• Matrice: 192 x 256• Epaisseur de coupes: 9 mm; espacées de 0,5mm; FOV: 32 x
48 cm; Temps d’acquisition: 2 mn 29; 9 mn 58 les 4 paliers
MATERIEL ET METHODE
IRM
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- Lecture séparée des IRM par deux radiologues et des TEP/TDM par un médecin nucléaire puis lecture comparative IRM/TEP par deux radiologues et un médecin nucléaire
- Délai moyen entre les deux techniques TEP/TDM et IRM: 17 jours
- Analyse qualitative des hyper-signaux en diffusion
- Analyse qualitative et quantitative de la fixation du 18 FDG
SUV max= concentration traceur /dose injectée par poids corporel
METHODE D’ANALYSE
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- Connaître l’aspect normal d’une IRM de diffusion et des
hypersignaux physiologiques
- Aspect différent des hyperfixations physiologiques à la TEP/TDM
RÉSULTATS
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Hypersignaux physiologiques
Rate
Testicules,pénis,prostate
Moelle et nerfs
Tube digestif
Ganglions normaux
Ovaires
Moelle osseuse (sujet jeune)
Disques chez les enfants
Foie
Reins
Pancréas
Surrénales
Cerveau
Endomètre
SUJET SAINIRM DE DUFUSION
SIGNAL
ELEVE
SIGNAL
MODERE
Femme jeune Homme
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Hyperfixations physiologiques
Cerveau
Reins
Vessie
Coeur
Muscles
Graisse brune (surtout sujet jeune)
Foie
Rate
Intestin
Moelle osseuse
SUJET SAINTEP / TDM
SIGNAL
ELEVE
SIGNAL
MODERE
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++++
Adénocarcinome pulmonaire
Sous chimiothérapie
Métastase cérébelleuse
TEP – Diffusion +
++--Cas n°10
Adénocarcinome à petites
cellules sous chimiothérapie
----Cas n°9
Cancer épidermoïde droit opéré
Nodule gauche malin à la biopsie
Séquelles de lobectomie
droite
TEP + Diffusion + Biopsie -
--++Cas n°8
Carcinome peu différencié sous
chumiothérapie
+Cas n°7
Adénocarcinome pulmonaire++ +++Cas n°6
Cancer anaplasique à petites
cellules
Nodule thyroïdien non
exploré TEP/TDM + IRM +
++++Cas n°5
Adénocarcinome à grandes
cellules
++ +++Cas n°4
Adénocarcinome à grandes
cellules;Ganglions+ à la chirurgie
++ +++Cas n°3
Adénocarcinome multi focal
Régression sous chimiothérapie
--++Cas n°2
Adénocarcinome bien différencié
1 ganglion envahi à la chirurgie
--++Cas n°1
IRMTEP/TDMDIFFUSIONTEP/TDM
anatomopathologieAutre lésionGanglions
médiastinaux
Nodule pulmonaire
(1 à 4 cm)
RESULTATS I Cancers broncho-pulmonaires
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IRM DIFFUSION
Nodule poumon droit (adénocarcinome bien différencié); Ganglion latéro-trachéal droit, positif à la chirurgie, non détecté à la TEP/TDM ni à la Diffusion T2N2-pneumonectomiePetits ganglions normaux axillaires droits à la diffusion
TEP/TDM
Cas n°1
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Adénocarcinome diffus multifocal bilatéral
TEP/TDMInversion fenêtrage
Coupes axiales natives
IRM DIFFUSION
Cas n°2
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TEP/TDM IRM DIFFUSIONAxiale diffusion native
Carcinome à grandes cellules; nodule supérieur gauche et adénopathies médiastinales envahies àla chirurgie mieux visibles à la TEP/TDMFixation et hypersignal physiologiques des ovaires
Cas n°3
JFR 2007
Carcinome à grandes cellules
Adénopathies sus-claviculaires
droites et médiastinales
IRM DIFFUSION
TEP/TDMCas n°4
JFR 2007
IRM DIFFUSION
TEP/TDM
Carcinome à petites cellulesComplexe ganglionnaire (3 étages du médiastin) Goître et nodule fixant FDG et en hypersignalDiffusion à explorer
Cas n°5
JFR 2007
Examen artéfacté de moyenne qualité
TEP/TDM Fixation épaule gauche pathologie articulaire locale
IRM DIFFUSION
STIR
Cas n°6
Adénocarcinome pulmonaire Masse lobaire supérieure droite Adénopathie médiastinale
JFR 2007
Nodule pulmonaire droit Nodule D + Adénopathies médiastinalesFixation modérée de la langue (antécédent de chirurgichie dans cette région)
IRM DIFFUSION
Cas n°7
TEP/TDM
Cancer épidermoïde
JFR 2007
Antécédent de lobectomie droite; fixation TEP/TDM et hypersignal Diffusion; biopsie -Nodule gauche fixation TEP/TDM non vue sur diffusion corps entier, vue sur coupe axiale diffusion native et sur palier thoracique; biopsie +
IRM DIFFUSION
TEP/TDM
Cas n°8
JFR 2007JFR 2007
TEP/TDM
IRM DIFFUSION
SagittalT1
Axial T1gadolinium
Adénocarcinome bronchiqueSous chimiothérapie Adénopathies médiastinalescomparablesMétastase cérébelleuse sur IRM
Cas n°10
JFR 2007
RESULTATS II Syndromes lympho-prolifératifs
Lymphome non
Hodgkinien sous
traitement
Nodule cuisse
gauche non
exploré
TEP+
Diffusion+
------
Cas n°14
Lymphome B à grandes
cellules sous traitement
------Cas n°16
Lymphome B à grandes
cellules sous traitement
------Cas n°15
Lymphome B à grandes
cellules traité par chimio
et auto-greffe
Hyper
métabolisme
secondaire
++++++Cas n°13
Cas n°11 après
chimiothérapie
Hyper
métabolisme
secondaire à la
chimiothérapie
------Cas n°12
Lymphome à grandes
cellules
Bilan initial
Hépatiques
Péritonales
Paroi du sinus
maxillaire
+++++++Cas n°11
DiffusionTEP/TDMDiffusionTEP/TDMDiffusionTEP/TDM
AnatomopathologieAutres lésionsGanglions sous
diaphragmatiques
Ganglions médiastinauxGanglions cervicaux
JFR 2007JFR 2007
Lymphome bilan initial
TEP/TDM
IRM DIFFUSIONUn des premiers examens réalisésCollage non encore maîtriséAxial T2
Axial diffusion Cas n°11
JFR 2007
Même patient: évaluation après 4 cures de chimiothérapie
Très bonne réponse TEP et Diffusion; hypermétabolisme secondaire
TEP/TDM IRM DIFFUSION
Axial T2
Cas n°12
JFR 2007
IRM DIFFUSIONTEP/TDM
Récidive d’un lymphome non hodgkinienAdénopathies cervicales, sus et sous-diaphragmatiques
Cas n°13
JFR 2007
RESULTATS III AUTRES CAS
Cancer de l’utérusBilan d’extension
négatif
Bilan d’extension
négatif
Cas n°19
Syndrome de Sipple
Thyroidectomie K médullaire
Surrénalectomie bilatérale
pour phéochromocytome
(Augmentation calcitonine)
Pas de signe de
récidive
Pas de signe de
récidive
Cas n°20
Cancer du sein et de l’utérus
avec métastase hilaire
pulmonaire gauche traitée
Hypersignal
Diffusion des
surrénales
TEP/TDM -
Pas de signe de
récidive
récidive hilaire
gauche
Cas n°18
Cancer anal traitéMasse
hypophysaire
TEP/TDM +
Diffusion +
Pas de signe de
récidive
Pas de signe de
récidive
Cas n°17
AnatomopathologieAutres lésionsDIFFUSIONTEP/TDM
JFR 2007JFR 2007
Découverte fortuite d’une lésion hypohysaire
TEP/TDM
SagittaleCoronaleT1 Gadolinium
IRM DIFFUSIONCas n°17
JFR 2007
K sein et utérus avec métastase hilaire gauche traitée
IRM DIFFUSIONHypersignal normal des surrénales
TEP/TDM
Récidive hilaire G non vue à l’IRM
Cas n°18
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• Détection des nodules pulmonaires: concordance TEP/TDM et IRM diffusion
• Détection ganglions médiastinaux de petite taille plus performante en TEP/TDM dans 6 cas sur 9
• Insuffisance des deux techniques dans un cas de ganglion médiastinal envahi à la chirurgie
• Détection ganglions cervicaux et sous-diaphragmatiques : concordance TEP/TDM et IRM diffusion
RÉSULTATS I
JFR 2007
RESULTATS II
• Lésion secondaire cérébelleuse détectée à la diffusion non vue à la TEP/TDM
• Lésion paroi du sinus maxillaire dans un cas de lymphome, mieux vue à la TEP/TDM
• Découverte fortuite d’une lésion hypophysaire à la TEP/TDM retrouvée en hypersignal à la diffusion
JFR 2007
IRM corps entier déjà utilisée en séquence STIR pour la détection des métastases, mais pas de performance supérieure démontrée de cette séquence dans la classification TNM des lésions tumorales; utilisée dans cette étude essentiellement pour corrélation anatomique
DISCUSSION
JFR 2007
DISCUSSION
IRM de diffusion utilisée initialement dans l’étude du cerveau, devenue utilisable dans l’exploration du corps entier pour plusieurs raisons:
• Temps d’acquisition plus courts• Meilleur rapport S/B• Séquences en respiration libre• Amélioration des antennes (antennes de surface)• Table d’examen mobile en fonction de la partie étudiée• Logiciels de reconstructions plus puissants• Techniques d’acquisitions parallèles
JFR 2007
DISCUSSION
- Détection concordante des nodules pulmonaires malins; un seul nodule antérieur gauche fixant le FDG difficile à voir sur la diffusion corps entier mais vu sur les coupes axiales natives et sur le MIP palier thoracique; d’oùnécessité d’une analyse des coupes natives et d’une analyse par palier
- Moins bonne sensibilité de l’IRM de diffusion pour la détection des petits ganglions médiastinaux: intérêt de réduire l’épaisseur de coupes et d’utiliser une synchronisation cardio-respiratoire
-Détection comparable des ganglions cervicaux et sous-diaphragmatiques
-Pas de lésion découverte en plus sur l’IRM de diffusion par rapport à la TEP/TDM en dehors de la lésion cérébelleuse
-Une lésion de la paroi du sinus maxillaire dans un cas de lymphome difficile à voir en Diffusion (zone artéfactée), bien vue à la TEP/TDM
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Contraintes TEP/TDM par rapport à l’IRM de diffusion:
• Irradiation
• Injection de 18 FDG
• Problème d’acheminement du traceur radioactif
• Jeûne 6 H et Repos strict 1 H avant l’examen
• Glycémie à vérifier
• Coût: 1087 euros TEP/TDM; 310 euros IRM
• Accès plus restreint à la TEP/TDM
DISCUSSION
JFR 2007
Limites de l’étude :
- Petits nombres de patients
- Peu d’organes étudiés, essentiellement poumon (10 sur les 20)
- Pas de lésions pulmonaires bénignes explorées pour étudier
la spécificité
- Pas d’analyse quantitative par mesure de l’ADC
DISCUSSION
JFR 2007
• Technique très prometteuse, non irradiante, moins contraignante, et moins onéreuse que la TEP/TDM
• Détecte les nodules pulmonaires de façon comparable à la TEP/TDM (nécessité d’une analyse des coupes axiales natives)
• Détecte les ganglions; moins bonne sensibilité dans le médiastin, à améliorer (coupes moins épaisses et synchronisation cardio-respiratoire)
CONCLUSION I
IRM DIFFUSION CORPS ENTIER
JFR 2007
CONCLUSION II
IRM DIFUSION CORPS ENTIER
• Détecte les récidives et évalue l’évolution sous traitement
• Explore le cerveau
• Pourrait être intéressante dans la détection des lésions ne
fixant pas le 18 FDG (carcinoïde, bronchiolo-alvéolaire…)
• Bonne méthode de détection; Spécificité à évaluer
JFR 2007
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