Comparaison de la perfusion hépatique suivant la...

Comparaison de la perfusion hépatique suivant la technique de pose des cathéters de CIAH percutanées

C.PROUST (1), F.DESCHAMPS (2), A.AKIME (2), V.KUOCH (2), E.MARQUES DE CARVALLO(2), T. De BAERE(2) - (1) Vandoeuvre-lès-Nancy - France, (2) Villejuif - France.

PLAN

I) INTRODUCTION

II) TECHNIQUES DE POSES

V) MATERIEL ET METHODE

III) OBJECTIFS DE L’ETUDE

IV) POSITIONNEMENT DE L’ETUDE

IX) CONCLUSIONS

VII) DISCUSSION

VIII) LIMITES

VI) RESULTATS

X) BIOBLIOGRAPHIE

I) Introduction

① Indication actuelle de la chimiothérapie intra-artérielle intra-hépatique (CIAH) = métastases multiples et non réséquables de cancers colo-rectaux (60 % des patients en seront atteints dont 20 % d’emblés).

② Seul traitement curatif = chirurgie. Mais le plus souvent, les métastases sont multiples -> CIAH.

③ Principe de la CIAH :

-> Délivrer une dose toxique de drogue plus concentrée au sein des lésions = efficacité et les effets systémiques.

-> Tumeur vascularisée à 95 % par l’artère, et foie sain vascularisé à 70 % par le système porte

④ La faisabilité et l’efficacité de la CIAH ne sont plus à démontrer pour la réponse tumorale son impact sur④ La faisabilité et l efficacité de la CIAH ne sont plus à démontrer pour la réponse tumorale, son impact sur la survie globale reste variable d’une série à l’autre. Les taux de réponse tumorale sont satisfaisants y compris lorsque la maladie progresse sous traitement systémique classique.

⑤ Technique de pose de référence : pendant 20 ans : pose chirurgicale. Désormais : pose percutanée en radiologie interventionnelle avec taux de réussite de 90 %.

⑥ Taux de dysfonctionnement similaire ( 18 % vs 20 %). Avantage de la technique percutanée : traitement également percutanée des complications.

⑦ Les principales complications sont le déplacement du cathéter (7%), l’occlusion de l’artère hépatique (6%) et la thrombose du cathéter (5%).

⑧ Positionnement de l’orifice de perfusion et la fixation du cathéter = pierres angulaires pour bon traitement

II) Techniques de poses

Techniques de pose percutanée de cathéterartériel intra-hépatique

Pose du cathéter par voie artérielle fémorale relié à une chambre sous cutanée en FID

par laquelle les chimiothérapies sontfaites

Il existe 3 techniques différentes de pose des cathéter

Technique 1q

Technique 2

Technique 3


Artère hépatique communeArtère hépatique propre

Branche de l’artère hépatique droite

Branche de l’artère hépatique gauche

Artère gastro-duodénale


Cathéter 5F




Problème principal de cette technique : risque élevé de migration de l’extrémité distale du cathéter

qui survient dans 6 à 18 % des cas

= Coils


Orifice de perfusion

Technique 1

Dans la technique 1, l’orifice de perfusion est situé à l’extrémité du cathéter qui est positionné à l’origine de l’artère hépatique propre. Le cathéter n’est pas fixé.

Cette technique n’est plus utilisée dans le service


Cathéter 5F




Technique 2Technique la plus utilisée.Constitue la première technique de cathéter « fixé ».

Décrite pour la première fois par Araï Y.



= Coils

Dans la technique 2, l’orifice de perfusion est situé sur le versant latéral du cathéter à l’origine de l’artère hépatique propre.Le cathéter est fixé au sein de l’artère gastro-duodénale


Cathéter 5F






= Coils

Technique 3

Dans la technique 3, l’orifice de perfusion est situé sur le versant latéral du cathéter à l’origine de l’artère hépatique propre.L’extrémité du cathéter est positionnée au sein d’une branche du réseau artériel intra-hépatique.

Cette technique est utilisée lorsque pour des raisons techniques ou anatomiques, le cathéter ne peut pas être

posé selon la technique 2

Technique 3

Cathéter 5F

Cathéter 5F

COILS


III) Objectifs de l’étude


Cathéter




Objectif principal de l’étude = vérifier s’il existe ou non, dans la technique 3, des troubles de perfusion dans le territoire

vascularisé par l’artère porteuse du cathéterTechnique 3



= Coils

Cathéter





Technique 3Objectif secondaire de l’étude = vérifier

s’il existe un retentissement sur la réponsetumorale en fonction des différents secteurs

hépatiques



= Coils


Cathéter




Technique 3Objectif secondaire de l’étude = vérifiers’il existe un retentissement sur la réponsetumorale en fonction des différents secteurs

hépatiques

Objectif principal de l’étude = vérifier s’il existe ou non des troubles de perfusion dans le territoire

vascularisé par l’artère porteuse du cathéter



= Coils

IV) Positionnement de l’étude : revue de la littérature

V) Matériel et méthode

Patients


Déroulement de l’étude générale

• Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée dans le service de radiologie interventionnelle du Dr de Baere de l’hôpital Gustave Roussy à Villejuif.

• La plupart des patients sont adressés après avis du comité multi-disciplinaire.

• Schématiquement, il existe deux populations : la CIAH de « sauvetage » après échec de deux à trois lignes de chimiothérapies systémiques et la CIAH « d’induction » en première ligne thérapeutique chez les patients non opérables pour tenter de les rendre opérables. p p p p

• Tous les cathéters ont été posés dans notre service de radiologie interventionnelle.


Lecture des examens et recueil des donnéesROI2

ROI3ROI1

• Pour étudier les troubles de perfusion hépatique, nous avons utilisé les artériographies de contrôle, des artério-scanners faits en radiologie interventionnelle et les scanners réalisés dans le cadre de l’évaluation tumorale dans le service de radiodiagnostic.

• Tous les examens sont analysés sur des consoles Advantage Windows 4.0 (GE Milwaukee US).• Les artériographies sont analysées sans connaître les résultats des scanners selon une évaluation

visuelle simple. Les troubles de perfusion entre le foie droit, le foie gauche et le secteur où est implanté le cathéter sont notés présent ou absent.

• Les scanners sont ensuite analysés, avec des régions d’intérêts (ROI) placées dans un secteur l i é l’ tè i d l ll l thét t i l (ROI 1) d l f i d it

• Les résultats sont présentés sous forme de moyenne +/- écart type sauf si autrement précisé. • La comparaison des densités à l’intérieur des différentes ROI est effectuée par deux tests : test de

Bonferroni et test de Kruskall Wallis. Un p < 0,05 est considéré comme significatif.

Analyse statistique

vascularisé par l’artère au sein de laquelle le cathéter est mise en place (ROI 1), dans le foie droit en zone non tumorale (ROI 2) et dans le foie gauche en zone non tumorale (ROI 3).

• Les ROI font toutes100 mm2, ce chiffre est décidé de façon aléatoire au début de l’étude.• Pour chaque patient, nous avons analysé, selon la procédure décrite ci-dessus, jusqu’à trois scanners

et trois artériographies repartis dans le temps sur plusieurs mois ou années.• La réponse tumorale est analysée selon les critères RECIST .

VI) Résultats

Périoded’inclusion

Nombrede patient Hommes Femmes Age

moyen

Nombre de scanner analysés

Nombred’artériographie

analysées

Nombre de ROI

mesurées

Moyenne en UH de

l’ensemble ROI

Technique 2 Nov 2004 à juin 2009 22 12 10 55 45 39 126 83,70

Technique 3 Sept 2003 à juin 2009 22 11 11 57 58 47 112 80,60

T2 avec

Résultats globaux

Différentes

techniques de pose

embolisation de l’hépatique

gauche

Mars 2003à avril 2008 6 2 4 57 15 8 30 74

Cathéter chiravec ligature de

l’hépatique gauche

Janvier 2005 à sept

20078 5 3 62 22 7 44 82,20

Les variations du nombre d’examens analysés sont directement corrélées à l’évolution des maladies. Certains patients décédés en

cours de traitement, n’ont pas eu plus de 1 ou 2 scanners de contrôles.

VI) Résultats

• Sur les 39 artériographies de contrôle réalisées pour le groupe technique 3, trois ont été considérées comme pathologiques.

• Chez ces trois patients, aucun trouble de la perfusion n’a été retrouvé sur les scanners y compris autour de l’artère porteuse du cathéter.

• Pas d’autres troubles de perfusion n’a été décelé dans les autres groupes étudiés

Etude de la perfusion sur les artériographies

• Pas d autres troubles de perfusion n a été décelé dans les autres groupes étudiés.

VI) RésultatsEtude de la perfusion sur les scanners

Données analysées Résultats : p

Comparaison des ROI foie droit vs foie gauche vs secteur vascularisé par artère porteuse du cathéter dans T3 0,99

Comparaison des ROI foie gauche T2 vs T3 0,42

Comparaison des ROI foie droit T2 vs T3 0,42

Comparaison des ROI du foie gauche des cathéter chir avec ligature de l’hépatique gauche vs T2 avec embolisation hépatique gauche 0,06

Comparaison des ROI du foie droit des cathéter chir avec ligature de l’hépatique gauche vs T2 avec embolisation hépatique gauche 0,34

T2 C thét é l t h i 2 T3 C thét é l t h i 3

Comparaison desdonnées dans la T3

Résultatsdes tests

2-3 NS

2-1 NS

3-2 NS

3-1 NS

1-2 NS

1-3 NS

1= ROI dans secteur vascularisé par l’artèreT2 = Cathéter posé selon technique 2 T3 = Cathéter posé selon technique 3 Cathéter chir = Cathéter posé par voie chirurgicale ROI = Région Of Interest

L’analyse statistique des ROI 2 à 2 est effectuée avec le Test de BonferroniL’analyse de la variance (test global) est effectuée avec le Test de Kruskall Wallis

1= ROI dans secteur vascularisé par l artèreporteuse du cathéter

2 = ROI dans foie droit3 = ROI dans foie gauche

NS = non significatif

Aucune différence statistiquement significative deperfusion n’est mis en évidence

entre les secteurs hépatiques

L’ensemble des « p » calculés est > à 0,05

VI) RésultatsEtude de la perfusion sur les scanners

Aucune différence statistiquement significative deperfusion n’est mis en évidence

entre les secteurs hépatiques

VI) Résultats

Etude de la réponse tumorale selon les critères RECIST

Réponse tumorale selon RECIST T3 ( /22 patients) T2 ( /22 patients)

Evolution tumorale 11 12

Réponse complète* 2 1

Stabilité 2 3

Quelle que soit l’évolution tumorale (réponse, stabilité, progression) il n’y avait pas dedifférence entre le foie droit, le foie gauche et les segments dans lesquels était implanté le cathéter.

Réponse partielle 7 6

T3 = cathéter posé selon la technique 3T2 = cathéter posé selon la technique 2

* Tous les patients en réponse complète dans l’étude aussi bien pour la T2 que T3 ont bénéficiés en plus de traitements complémentaire (chirurgie d’exérèse et/ou radiofréquence)

Résultats

• Dans le groupe technique 3, six patients sont décédés d’évolution tumorale.

• Sur les 22 patients du groupe technique 3, 17 avaient des métastases dans le secteur vascularisé par l’artère porteuse du cathéter.

• Parmi les 11 patients du groupe technique 3 en évolution tumorale au terme de l’étude, la durée

Etude de la réponse tumorale selon les critères RECIST

moyenne jusqu'à progression après pose du cathéter de CIAH était de 7,2 mois +/- 4,62.

• Nous avons également comparé l’évolution de la réponse tumorale dans le foie droit et foie gauche des sous groupes « cathéter posé par voie chirurgicale avec ligature de l’hépatique gauche » et « T2 avec embolisation de l’hépatique gauche ». Il n’y avait aucune différence selon RECIST d’évolution tumorale entre foie droit et gauche dans ces deux groupes.

Cathéter




Hypothèses pour expliquer l’absence de troubles de perfusion

Recrutement vasculaire anastomotique post embolique


Technique 3


= Coils

Recrutement vasculaire via réseau de suppléance diaphragmatique

Cathéter





Technique 3


= Coils

Hypothèses pour expliquer l’absence de troubles de perfusion

Recrutement vasculaire anastomotique post embolique

Recrutement vasculaire via réseau de suppléance diaphragmatique

VII) Discussion

• Pour des traitements répétés tous les 15 jours pendant plusieurs mois un accès permanent et fiable est nécessaire.

• La technique de référence est la technique 2. Si cette technique n’est pas réalisable la technique 3 est utilisée.

• Dans notre étude, nous avons mis en évidence trois troubles de perfusion hépatique sur les différents contrôles artériographiques. Ces anomalies n’ont pas été confirmées au scanner et sont probablement liées au volume tumoral et à la répartition asymétrique des métastases.

• Aucune différence de perfusion n’a été mise en évidence entre les secteurs hépatiques sur tous les contrôles scanographiques.

• Enfin, l’évolution tumorale (progression ou réponse), n’était pas différente d’un secteur hépatique à un autre y compris pour les 17 patients ayant des métastases dans le secteur vascularisé par l’artère porteuse du cathéter dans la T3.

VIII) Limites

• C’est une étude rétrospective, monocentrique avec un nombre limité de patients.

• Les délais entre chaque scanner de réévaluation sont très variables d’un malade à l’autre en raison de l’évolution de la maladie.

• L’évaluation visuelle des artériographies est subjective et délicate lorsqu’il existe un volume tumoral important.

• Les différences de densité dans la mesure des ROI (mesures entre 45 UH et 98 UH) s’explique par :• 1) Les scanners sont réalisés en radiodiagnostic sans protocole dédié à l’étude vasculaire.• ) es sca e s so t éa sés e ad od ag ost c sa s p otoco e déd é à étude ascu a e• 2) Il existe souvent une stéatose multifocale (à l’origine ou en conséquence de chimiothérapie) .• 3) Le volume tumoral.

• Il n’y a pas eu de scanner de perfusion réalisé ni comparaison avec une autre technique d’imagerie de référence telle que la scintigraphie.

IX) Conclusion

La technique 3 est, avec la technique 2, le meilleur moyen d’assurer une stabilité du cathéter de CIAH pour garantir une bonne diffusion des drogues. Sa position très distale au sein du foie, comparativement à la technique 2 n’engendre pas de troubles de perfusion. Il n’existe pas de retentissement de la position

du cathéter sur la réponse tumorale.

Pour confirmer ces résultats, il serait toutefois nécessaire d’inclure un plus grand nombre de patients, de réaliser un scanner de perfusion hépatique, voir d’utiliser un autre examen d’imagerie de référence tel

que la scintigraphie

Merci de votre attention

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