Comment réagir en pratique

face à une lésion trophique

du pied diabétique.

R MalekService de médecine interne, CHU Sétifrmalekdz@gmail.com.

SAMEV , Alger

24 Avril 2015

Sommaire

• Quelles sont les patients concernés par les lésions trophiques du pied (LTP).

• Comment reconnaître un pied à risque ?

• Les moyens de prévention

• CAT devant une LTP

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Sommaire

• Quelles sont les patients concernés par les lésions trophiques du pied (LTP).

• Comment reconnaître un pied à risque ?

• Les moyens de prévention

• CAT devant une LTP

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LTP en médecine interne.1997-1998/ 2010-2014

2014: Total hospitalisations MI: 917

Diabétiques :`329

LTP: 119

Prédominance masculine : 81%

Sujets âgés : 79% des lésions à partir de 50 ans

Durée moyenne d’hospitalisation : 27 jours vs 36 jrs.

75.71 % des patients amputés: lésions hospitalisées au stade de gangrène

Evolution des LTP hospitalisés durant les 5 ans (2010-2014): 88% bonne évolution

12% amputation

13 à 17 amputations annuelles 2010-2014/ 30 (1997-1998) : réduction du taux d’amputation de 46%.

Sommaire

• Quelles sont les patients concernés par les lésions trophiques du pied (LTP).

• Comment reconnaître un pied à risque ?

• Les moyens de prévention

• CAT devant une LTP 5

Sommaire

• Quelles sont les patients concernés par les lésions trophiques du pied (LTP).

• Comment reconnaître un pied à risque ?

• Les moyens de prévention

• CAT devant une LTP 6

Il faut savoir reconnaîtreun pied à risque

Pourquoi tous les diabétiques ne sont pas à risque ?

• Idées fausses ?

–Le diabète favorise l’infection , donc les plaies chez tous les diabétiques

– les plaies sont une question d’hygiène

–Une LTP conduit forcement à l’amputation

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Alors pourquoi ?

• Faire du dépistage

• Éduquer tous les diabétiques à la prévention podologique

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Parce que…• Une ampoule n’aura pas du tout le même risque

pronostic chez un patient diabétique « à risque » et chez un patient diabétique « non à risque »

• Ce n’est pas l’infection qui favorise la plaie, mais la plaie qui favorise l’infection

• Le manque d’hygiène n’est pas une cause d’amputation

• La prévention doit être réservée aux patients à risque

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Le risque de plaie du pied

• Ne concerne pas tous les patients

• Doit être dépisté

• Permet de sélectionner les patients qui doivent en priorité nénéficier de l’éducation podologique

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Un pied à risque de quoi?

On veut reconnaître les pieds en mauvaise santé qui risquent de

faire

Une plaie chronique

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Caractéristiques des patients avec plaie chronique

• ATCD de plaie

• Score élevé de neuropathie ( douleur, chaleur)

• Perte de la sensibilité au monofilament

• Abolition des pouls artériels distaux

• Score élevé de déformations

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Ceux qui ont une neuropathie

Diabète

Neuropathie

Déformations

Sécheresse cutanée

Pas d’adaptation posturale

Anesthésie thermoalgésique

Appuis anormaux prolongés

Pied à risque

Plaie

Plaiesurinfectée

Quels liens entre la neuropathieet plaies du pied ?

La neuropathiefavorise l’hyperkératose

• L’hyperkéatose augmente la pression sous le pied: la « corne » augmente la pression de 18 600 Kg par jour pour 10 000 pas.

• Se comporte comme un corps étranger17

L’insensibilité à la douleur!

• Favorise les plaies liées au frottement , aux ongles, aux corps étrangers

• Favorise le retard des soins, la pérénisation de la cause de la plaie

• Empêche la compliance du traitement

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La neuropathie favorise les déformations graves

19

Dépister la neuropathie, c’est dépister le 1er niveau de risque

Comment faire ?

Comment examiner le pied?

•la neuropathie

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Le monofilament de Webstein

Dépister l’artériopathie et les déformations:niveau 2 de risque

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Neuropathie + déformations

Niveau 2 de risque

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Le monofilament de Webstein

+

Neuropathie + artériopathie

Niveau 2 de risque

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Le monofilament de Webstein

+

Diabète

Artériopathie

Neuropathie

Déformations

Sécheresse cutanée

Pas d’adaptation posturale

Anesthésie thermoalgésique

Hypoxie Appuis anormaux

prolongés

Pied à risque

Plaie

Plaiesurinfectée

Lien entre artériopathie et plaie

Le risque le plus élevé : niveau 3

• Avoir déjà eu une plaie chronique

• 8 patients sur 10 refont une plaie dans les « ans.

• Entre 2 et ‘ patients sur 10 ont une amputations dans les 3 ans

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Le pied à risque si une seule réponse positive

27

Système d’évaluation des risques de complications du pied diabétique

Mais pourquoi pas de prévention chez tous les

diabétiques?

Parce que ….

• Stress et contraintes inutiles pour le patients, qui ont déjà un lourd vécu

• Perte de temps pour les soignants et patients

• Se concentrer sur les patients à risque

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La prévention vise à empêcher les causes de plaie chez les patients « à risque »

Les facteurs déclenchants• Déformations : 63%

• Durillons: 30%

• Tramatismes mineur : 80%– Chaussures : +++ 21 %– Brulures , corps étrangers, choc , ongle incarné

• Chirurgie de salle de bain (pédicure)

• Œdème : 10 à 30 %

• Infection : 1%32

33Brulures suite marche pied nus( omra)

Chaussures inadaptées, Brulures

Diabète

Artériopathie

Neuropathie

Facteurs traumatiques :Chaussage

DéformationBrûlure

Hygiène négligéeSoins inadaptés

Déformations

Sécheresse cutanée

Pas d’adaptation posturale

Anesthésie thermoalgésique

Hypoxie Appuis anormaux

prolongés

Pied à risque

Plaie

Plaiesurinfectée

Liens entre artériopathie et plaie

Sommaire

• Quelles sont les patients concernés par les lésions trophiques du pied (LTP).

• Comment reconnaître un pied à risque ?

• Les moyens de prévention (ETP)

• CAT devant une LTP 35

Éducation thérapeutique

principes généraux

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• Indispensable à la prévention : facteur d’observance.

• Doit être adaptée:

•À la graduation du risque lésionnel:

•Grade 0: éducation générale simplifiée

•Grades 1-3: éducation ciblée.

• Au patient et à ses possibilités éducatives.

•Réalisation d’un appareillage si nécessaire

• Fait appel à une approche multidisciplinaire

Éducation thérapeutique

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Éducation thérapeutique

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Sommaire

• Quelles sont les patients concernés par les lésions trophiques du pied (LTP).

• Comment reconnaître un pied à risque ?

• Les moyens de prévention

• CAT devant une LTP

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Une fois la plaie constituée:que faire ?

Classification de San Antonio Texas (UT)

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Stade APas d’infection

ni ischémie

Stade Binfection

Stade CIschémie

Stade DInfection et

ischémie

Grade 0 Hyperkératose 0 % 12.5% 25% 50%

Grade 1

Ulcère sup.

Tendon,os,

cap ()

0% 8.5% 20% 50%

Grade 2

Ulcère profond

(tendon, capsule) 0% 28.6% 25% 100%

Grade 3

Ulcère profond

(os, articulation) 0% 92% 100% 100%

Grade 0 : Hyperkératose

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Grade 1 Ulcère superficiel. Tendon, cap ()

Grade 2 : Ulcère profond (tendon, capsule)

Grade 3 : Ulcère profond (os, articulation)

Classification UT

Stade B : Infection

Claudication intermittente (inconstante)

Pied froid, pale à l’élévation, cyanosé en déclive

Pied maigre, atrophique Ongles épaissis, dépilation Pouls non ou mal perçus Souffle vasculaire Lenteur des remplissages veineux ROT et sensibilité normaux

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Stade C: Ischémie

Urgence médicale

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la prise en charge

L’hospitalisation , pour qui?

Grade 2 et plus

Quelque soit le grade

Mauvaise compliance du patient avec mise en jeu du pronostic

Infection sévère

Évolution rapide et défavorable de la plaie

Déséquilibre métabolique

Ischémie sévère

Nécessité d’une ATB en IV non réalisable en ambulatoire

Nécessité d’un geste chirurgical

Impossibilité de suivi du patient

Étapes de la PEC d’une LTP chez un diabétique

• Examen clinique

• Radiographie du pied

• Prélèvement en cas d’infection

• IPS

• Évaluation des risques

• Examens paracliniques au cas par cas :Tc PO2 doppler, angio IRM etc

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La radiographie : en urgence4 objectifs

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Médiacalcose

Ostéite

Gangrène gazeuse

Osteoarthropathie de Charcot

•Prélèvement par curetage du fond de la plaie ou biopsie

•Éviter l’écouvillonnage superficiel d’une plaie non détergée

• Prélèvement par aspiration d’une collection

Comment prélever ?

une bonne détersion de la plaie

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Prise en charge du piedLa décharge : interdiction d’appui

Toujours nécessaire à la cicatrisation

Permet :- la diminution des cellules inflammatoires des

débris cellulaires et l’hyperkératose- augmenter le tissu de granulation

- lutter contre l’oedème Selon les Moyens disponibles:

Repos au lit Fauteuil roulant Béquilles, cannes etc Chaussures de décharge selon moyens du patient Barouk disponible en Algérie: prix 1200 DA Encas de doute: hospitalisation 48

Indispensable, premier volet du traitement

Prise en charge du pied Le statut vaccinal antitétanique : OUI

Les antiseptiques, les antibiotiques locaux

INTERET limité +++

Lavement non traumatique avec du sérum physiologique

la désinfection des plaies est réalisée avec un désinfectant aqueux iodé dilué :1/3 désinfectant iodé et 2/3 Na Cl 0.9%.

Les pansements

Absence de consensus sur le type de pansement

Changement quotidien : oui

Pansement NON OCCLUSIF NON ADHESIF

La lutte contre l'oedème

OUI ! DECHARGE +++

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Quelle antibiothérapie ?

Indication: INFECTION CLINIQUEMENT ETABLIE

Prélèvements microbiologiques préalables

« Pari antibiotique »

• Utilisation inappropriée : source Plaies chroniques, hospitalisations fréquentes

• toujours « couvrir » le S. aureus (tendance actuelle à de fortes doses d’ATB), fonction de l’antibiogramme

• coût- voie d ’administration

• Sévérité de l ’infection

• Atteinte ostéo-articulaire ou non

• Distinguer peau/tissus mous (PTM) et ostéo-arthrites (OA)

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Faut-il passer à l’insulinetout diabétique avec pied infecté ?

OUI La défense contre l’infection

La cicatrisation:

Insuline: facteur de croissance, optimalisation de l’ équilibre glycémique

Activité fibroblastique

Métabolisme du collagène Effet anabolique sur les protéines de la peau

La lutte contre la dénutrition (sujet âgé)

3 à 4 injections/ jour ( basal-bolus)51

Facteurspronostiques

• Infections graves des parties molles :

– Dermo-hypodermites,

– Fasciite nécrosante

– Anaérobies

• Terrain délétère : l’artérite +++

• 3 causes essentielles de chronicité– Absence de décharge, Ostéite et

ischémie sous-évaluée52

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Indications opératoiresPas d’amputation en urgence sans bilan infectieux, osseux et vasculaire

• Chez le patient non artériopathe : lésions irréversibles nécrotiques et extensives

• Chez le patient artériopathe : S’il y’a possibilité, revascularisation, prothèse endovasculaire (cicatrisation, limitation de l’amputation)

• L’absence de cicatrisation d’une plaie chronique n’est pas une indication systématique d’amputation

Conclusion02 principaux volets dans la PEC du pied diabétique;

Savoir dépister un pied à risque

Savoir prendre en charge une plaie :

Prise en charge multidisciplinaire

Exploration clinique et paraclinique de la plaie

Classer la plaie (UT)

Décharge +++

Bon usage des ATB

Soins locaux et Pansements adaptés

Prévention avec des moyens simples (ETP)

Informer les patients sur les pratiques douteuses (médicales, non médicales) 54