Comment je traite un cancer infiltrant du sein?

Pr Carole Mathelin

Unité de sénologie, hôpital de Hautepierre

CHRU Strasbourg

Strasbourg le 15 Novembre 2014

Qu’est ce qu’un cancer infiltrant?

Canaux galactophores

Lobules

Unité terminale ductulo‐lobulaire

On ne traite pas sans diagnostic de certitude

L’ examen clinique mène à une présomption de diagnostic

La mammographie et l’échographie sont les examens de 1ière intention, parfois utilement complétées par l’IRM mammaire

Seules les microbiopsies donnent le diagnostic

Lorsque le diagnostic de cancer est posé :

Tenir compte de 3 éléments

1. Les caractéristiques de la patiente

2. Les caractéristiques du cancer

3. Les préoccupations esthétiques

Lorsque le diagnostic de cancer est posé :

Tenir compte de 3 éléments

1. Les caractéristiques de la patiente

2. Les caractéristiques du cancer

3. Les préoccupations esthétiques

1. La patiente : ses comorbidités et ses facteurs de risque

1. Terrain, comorbidités, espérance de vie chez les femmes âgées…

2. Recherche des facteurs de risque 1. Mutation génétique, hérédité2. Maladie de Hodgkin3. Irradiation thoracique4. Antécédent de chirurgie mammaire

(atypies cellulaires …)

Les risques de rechute sont quantifiables

Pop.

générale

Densité

CC

ISC

LIS

BR

CA

2

BR

CA

1

alim.

surpoids

0

20

40

60

80

100

Hodgkin

DE

S

HAUT RISQUE

Lorsque le diagnostic de cancer est posé :

Tenir compte de 3 éléments

1. Les caractéristiques de la patiente

2. Les caractéristiques du cancer

3. Les préoccupations esthétiques

1. Les cancers non opérables d’emblée

2.Les cancers opérables

2. Les caractéristiques du cancer infiltrant

Les cancers infiltrants non opérables d’emblée

Localement avancéMastite

carcinomateuse

Cancer métastatique

d’emblée

Priorité aux traitements systémiques : chimiothérapie et/ou hormonothérapie

Les cancers infiltrants opérables d’emblée

Tumeur, rétraction, ulcération

Les cancers opérables d’emblée

Rétraction, déviation

mamelonnaire écoulement,

Paget

Les cancers infiltrants infracliniques

Asymptomatiques Non visibles, non palpables

Fréquents dans les programmes de dépistage.

Cancer de petite taille

Cancer derrière le mamelon

Cancer du sillon

Cancer mou (médullaire, colloïde, de haut grade)

Cancer diffus

La chirurgie des cancers infiltrants

1.Les traitements conservateurs2.Les mastectomies

3.La chirurgie oncoplastique4.Après chimiothérapie néo-adjuvante

Chirurgie des cancers infiltrants

Connaitre l’atteinte ganglionnaire- Curage axillaire (40%)- Ganglion sentinelle (60%)

Traiter la tumeur- Traitement conservateur - Mastectomie

Traitement conservateur : indications

Chirurgie conservatrice possible si :– Permet une exérèse in sano – Ne compromet pas trop l’esthétique

Ne doit pas être pratiquée si :– Refus de la patiente– Contexte de haut risque– Impossible

• Taille de la tumeur / Taille du sein• Multicentricité

Tumeur T1 ou T2unifocale

Tumeurs centrales : P.A.M.ectomie

Mastectomies : indications

Tumeur de plus de 5 cm Tumeur multicentrique Récidive Haut risque Contre-indication à la radiothérapie Préference de la patiente

Mastectomie

Comparaison mastectomie / chirurgie conservatrice : résultats

Veronesi : Actualisation à 20 ans

Conservateur Mastectomie p

Récidive locale 8,8% 2,3% <0,001

Mortalité globale 41,7% 41,2% ns

Mortalité cancer sein 26,1% 24,3% ns

Lorsque le diagnostic de cancer est posé :

Tenir compte de 3 éléments

1. Les caractéristiques de la patiente

2. Les caractéristiques du cancer

3. Les préoccupations esthétiques

Chirurgie oncoplastique

Définition

Utilisation de techniques de chirurgie plastique lors du temps d’exérèse de cancers

Oncoplastique : traitement du cancer avec réduction d’hypertrophie/ptose

Chimiothérapie néo-adjuvante

Chimiothérapie néo-adjuvante est administrée avant la chirurgie pour diminuer la taille tumorale ou réduire l’inflammation

Se discute au cas par cas en RCP Modalités variables : le plus souvent 6 séances en

hospitalisation de jour, espacées de 3 semaines

Avant Après

Reconstructions mammaires après cancer infiltrant

Types de reconstruction – Prothèses– Lambeaux musculo-cutanés– Lambeaux cutanéo-graisseux avec

anastomoses microchirurgicales

Reconstructions proposées généralement 1 an après la fin

des traitements

Reconstruction de la PAM

Exemple de reconstruction par DIEP

Exemple de reconstruction par gracilis

Les thérapeutiques àdiscuter après la chirurgie

RadiothérapieHormonothérapieTrastuzumabChimiothérapie

Radiothérapie

Systématique après traitement conservateur, parfois utile après mastectomie

Une séance quotidienne pendant 5 à 6 semaines Diminue le risque de rechute locale (25% à 6%) Diminue le risque de décès par cancer du sein de 1/6

Les thérapeutiques systémiques Hormonothérapie systématique pour les tumeurs RH +

o avant la ménopause : tamoxifèneo après la ménopause : inhibiteur de l’aromatase

Trastuzumab systématique pour les tumeurs HER2 +++ Chimiothérapie si un ou 2 facteurs de mauvais pronostic

parmi les 8 suivants :

Cancer infiltrant

HER-2 +HER-2 -

RH + RH - : TN

N +N 0

Grade I Grade II Grade III

CT + Hormonothérapie (sauf comorbidités)

Les thérapeutiques systémiques

CT + Trastuzumab (sauf comorbidités)

+/-Hormonothérapie

CT (sauf comorbidités)

Hormonothérapie (sauf comorbidités) Bon pronostic

Pronostic plus péjoratif

ConclusionLe rôle du généraliste est capital à chaque étape

du parcours des Femmes

Expliquer les axes de prévention Favoriser le dépistage Favoriser l’acceptation des traitements du cancer

- survie à 5 ans : 89%

Les échecs (11 000 décès annuels) sont liés à 3 circonstances- Agressivité tumorale (Triples négatifs, mastites carcinomateuses)- Diagnostics trop tardifs- Traitements incomplets

Assurer le suivi (à long terme) de l’après-cancer (métastases et séquelles des traitements peuvent apparaître très tardivement)