Comment fait on le diagnostic d’une maladie allergique ... · Amerchol L 101 50% . 28 . Fragrance...

Comment fait on le diagnostic d’une

maladie allergique ?

Les patch-tests

Dr Bernier (Nantes)

8e Congrès Francophone d'Allergologie

C. Bernier (Nantes)

Intérêt des patch-tests

Exploration des maladies allergiques de type

retardées, à médiation cellulaire :

L’eczéma de contact

Les toxidermies


C. Bernier (Nantes)

L’eczéma de contact


C. Bernier (Nantes)

Quand l’évoquer ?

Lésions d’eczéma le plus souvent aigües mais

parfois chroniques

Topographie évocatrice d’un contact

Apparition des lésions 24 à 48 heures après le

contact sensibilisant


C. Bernier (Nantes)


C. Bernier (Nantes)

Enquête allergologique

Interrogatoire ++++ (profession, loisirs,

habitudes cosmétiques …)

Tests épicutanés ou patchs tests :

tests fermés

tests semi-ouverts

+/- Open test, ROAT tests, test d’usage


C. Bernier (Nantes)

Patch tests : tests fermés

La substance à tester est déposée sur une pastille de 7 à 8 mm de diamètre, d’un matériau inerte sur le plan allergologique puis recouvert par une feuille isolante et maintenue par un ruban adhésif (finn-chamber test, Haye’s test …)

Zone de test : sur peau saine, le plus souvent dans la région paravertébrale dorsale


C. Bernier (Nantes)


C. Bernier (Nantes)

Choix des chambres

Stallergenes :

Finn Chamber: chambre en aluminium

Destaing :

Haye’s test

support polyuréthanne, adhésif acrylate

IQ-Ultra

mousse de polyéthylène tapissée d un papier filtre

Capot protecteur repositionnable permettant la

conservation jusqu’à 2 semaines (sauf pour

allergènes liquides)


C. Bernier (Nantes)

Que faut-il tester ?

Batterie standard européenne élargie

Produits personnels du patient

Batterie spécifique en fonction des signes

d’orientation :

Batterie Coiffure

Batterie Dentaire

Batterie Cosmétiques ….


C. Bernier (Nantes)

La batterie standard européenne

26 allergènes (+/- 2)

Evolue régulièrement

Ajouts proposés par le REVIDAL Gerda

Testés pendant 1 an

Si >1% de positifs poursuivis et proposés dans la

batterie européenne


C. Bernier (Nantes)


C. Bernier (Nantes)

N

SUBSTANCE

Concentration

J3

J5

1

Potassium Dichromate

0.5%

2

Neomycin sulphate

20%

3

Thiuram Mix

1%

4

ParaPhénylène Diamine free base

1%

5

Cobalt chloride

1%

6

Benzocaïne

5%

7

Formaldéhyde (in water)

1%

8

Colophane

20%

9

Clioquinol

5%

10

Balsam of Peru

25%

11

Isopropyl Phényl PPD

0.10%

12

Wool Alcohols

30%

13

Mercapto Mix

1%

14

Epoxy Resin

1%

15

Paraben Mix

16%

16

4-tert-Butylphenol Formaldehyde Resin

1%

17

Fragrance Mix I

8%

18

Quaternium 15

1%

19

Nickel Sulphate

5%

20

Methylchloroisothiazolinone (Kathon CG) in water

0.01%

21

Mercaptobenzothiazole

2%

22

Sesquiterpene Lactone Mix

0.1%

23

Pivalate Tixocortol

1%

24

Budesonide

0.1%

25

Methyldibromo glutaronitrile (dibromo-dicyanobutane)

0.3%

26

Primine

0,01%

27

Amerchol L 101

50%

28

Fragrance Mix II

14%

29

Benzalkonium chloride (in water)

0,1%

30

Disperse blue 106

1%

31

Diaminopropylamine (in water)

1%

32

Triclosan

2%

Fragrance

27 Fragrance mix II

28 Lyral


C. Bernier (Nantes)

Ajouts du REVIDAL 2013

Amerchol L101 50% vas

Diméthylaminopropylamine 1% eau

Laurylglucoside 5% vas

Méthylisothiazolinone 0,02% eau

Chlorure de benzalkonium 0,1% eau

Turpentine peroxydes 0,3%vas

Propolis 10% vas


C. Bernier (Nantes)

Comment tester les produits personnels

Tests fermés pour tous les produits non rincés qui s’appliquent sur la peau ( crèmes, fond de teint, parfums ….)

Tests semi-ouverts pour tous les produits qui se rincent (savons, shampoings) ou qui s’appliquent sur les phanères (mascara, vernis à ongles ...)


C. Bernier (Nantes)

Patch-tests : tests semi-ouverts

Utile pour éviter les réactions irritatives en

particulier pour les produits qui sont

normalement rincés ou pour les produits qui

s’appliquent sur les phanères

Appliquer le produit directement sur la peau, à

l’aide d’un coton tige

Laisser sécher puis recouvrir d’un micropore


C. Bernier (Nantes)


C. Bernier (Nantes)

Si PH 3 ou 11

Si PH entre 4 et 10

Présence de

pictogrammes

Ne pas

tester

Absence de

pictogrammes

Test en

semi

ouvert

Ne pas tester

Voir avec le médecin

Ne jamais tester un produit apporté sans son emballage ou fiche de sécurité!

Patch tests : tests semi ouverts produits ménagers, industriels, de bricolage


C. Bernier (Nantes)

Lecture des tests

1ère lecture lors du retrait des tests à 48h

2ème lecture à 72h ou 96h

Permet de détecter des réactions plus tardives

Permet de déceler 25% de sensibilisation supplémentaire

Elimine les simples réactions d’irritation

Si une seule lecture privilégier 72h ou 96h


C. Bernier (Nantes)

Lecture des tests selon critères ICDRG

0 réaction négative

? + réaction douteuse : érythème discret

+ réaction positive faible :

érythème, œdème

++ réaction positive forte :

érythème, œdème, vésicules

+++ réaction positive extrème :

érythème, œdème, bulles

IR réaction irritative


C. Bernier (Nantes)


C. Bernier (Nantes)

Patch-tests 8e Congrès Francophone d'Allergologie

C. Bernier (Nantes)

Patch-tests


C. Bernier (Nantes)

Attention à la pertinence des tests

Réaction faussement positive

Réactions irritatives

Sd du « dos en colère » « angry back »

Réactions faussement négatives

Mauvaise réalisation du test

Traitement concomitant (corticoïde, immunosuppresseur)

Un test positif signifie que la personne a été exposée et sensibilisée mais n’est pas toujours en rapport avec la pathologie observée


C. Bernier (Nantes)

Pour améliorer la pertinence

ROAT (repeated open application test) : Allergène

appliqué 2 fois par jour sur un carré de 5 cm de côté,

à la face de flexion de l’avant-bras ou d’extension du

bras.Test considéré comme négatif si pas de réaction

à 7-10 jours

Test d’usage : appliquer le produit fini sur le

territoire cutané où il est supposé avoir entraîné une

réaction


C. Bernier (Nantes)

Quelques exemples


C. Bernier (Nantes)


C. Bernier (Nantes)

Les toxidermies


C. Bernier (Nantes)

Comment établir un lien de causalité entre

une éruption et un médicament ?

IMPUTABILITE : Probabilité que la manifestation clinique soit d’origine médicamenteuse

Imputabilité extrinsèque : description d’accidents identiques avec la même molécule (publications, pharmacovigilance …)

Imputabilité intrinsèque :

Sémiologique

Chronologique (délai, évolution à l’arrêt, réadministration )


C. Bernier (Nantes)

Importance +++ du recueil d’information

initial :

Analyse sémiologique de l’éruption : est-ce

une éruption connue (urticaire, PEAG, Lyell,

EPF) ou peu spécifique (rash, exanthème

maculo-papuleux)

Recueil de toutes les prises médicamenteuses

dans les 2 derniers mois avec les dates de

début et de fin de prise

Les tests ne viendront que dans un

deuxième temps si nécessaires


C. Bernier (Nantes)

Les tests allergologiques

Ils peuvent améliorer l’imputabilité lorsqu’ils sont

positifs

Ils n’ont pas de valeur lorsqu’ils sont négatifs

Tests disponibles :

Patch test

IDR à lecture retardée (24-48h)

Tests in vitro (recherche) :

test de transformation lymphocytaire,

elispot IFN


C. Bernier (Nantes)

Les patch-tests

Ils sont réalisés avec :

L’allergène si disponible

(Batterie Destaing)

Le médicament du

patient dilué à 30% dans

l’eau

Le médicament du

patient dispersé à 30%

dans la vaseline


C. Bernier (Nantes)

1 Penicillin G, Potassium salt 10% in Pet

2 Amoxicillin trihydrate 10% in Pet

3 Dicloxacillin sodium salt hydrate 10% in Pet

4 Cefotaxim sodium salt 10% in Pet

5 Doxicyclin monohydrate 10% in Pet

6 Minocyclin hydrochloride 10% in Pet

7 Erythromycin base 10% in Pet

8 Spiramycin base 10% in Pet

9 Clarithromycin 10% in Pet

10 Pristinamycin 10% in Pet

11 Cotrimoxazole 10% in Pet

12 Norfloxacine 10% in Pet

13 Ciprofloxacine hydrochloride 10% in Pet

14 Carbamazépine 1% in Pet

15 Hydantoïn 10% in Pet

16 Diltiazem hydrochloride 10% in Pet

17 Captopril 5% in Pet

18 Aetylsalicylic acid 10% in Pet

19 Diclofénac sodium salt 1% in Pet

20 Ketoprofene 1% in Pet

21 Piroxicam 1% in Pet

22 Acetaminophen 10% in Pet

23 Acyclovir 10% in Pet

24 Hydroxyzine hydrochloride 1% in Pet

25 Hydrochlorothiazide 10% in Pet

26 Clindamycine 10% in Pet

27 Cefradine 10% in Pet

28 Cefalexin 10% in Pet

29 Ibuprofène 10% in Pet

30 Gentamycine sulfate 20% in Pet

31 Kanamycine sulfate 10% in Pet

32 Chloramphenicol 5% in Pet


C. Bernier (Nantes)

Comment tester les médicaments

Préparations magistrales à faire par les

pharmaciens

Prescription médicale nominative

Nature de la préparation souhaitée

Allergène testé

Concentration demandée (le plus souvent 30%)

Véhicule (classiquement eau et vaseline)

Vérification de la non toxicité de la molécule


C. Bernier (Nantes)


Poudres

Lyophilisats

Liquides

Solutions injectables

utilisés tels quels

Comprimés : broyés puis réduits en fine poudre

Gélules : ouvertes et poudre utilisée telle quelle


C. Bernier (Nantes)


C. Bernier (Nantes)


Disperser à 30% dans la vaseline

Peser 0.3g du médicament

Ajouter vaseline QSP 1g

Bien mélanger jusqu’à obtention d un mélange homogène

Diluer à 30% dans l’eau

Peser 0.3g du médicament

Ajouter eau QSP 1g

Agiter le flacon pour homogénéiser

Etiqueter en précisant le contenu, « fait le … », « ne pas avaler »


C. Bernier (Nantes)

0.3g

0.7g


C. Bernier (Nantes)

30%

30%


C. Bernier (Nantes)

Valeur des tests variable selon les

médicaments

Bonne valeur prédictive positive des patch-

tests : pénicillines, pristinamycine,

tétrazépam, carbamazépine

Patch irritants avec molécules qui contiennent

du lauryl sulfate (Aldactone …), avec certains

médicaments (colchicine, misoprostol,

captopril, nivaquine, celecoxib)


C. Bernier (Nantes)

Valeur des tests variable selon le type

de toxidermie Les patchs sont plus intéressants pour certains types

de toxidermies :

Exanthèmes maculopapuleux (54%)

PEAG (50%)

Érythème pigmenté fixe (si test sur la pigmentation résiduelle)

Ils semblent moins intéressants pour les nécrolyses épidermiques toxiques où le mécanisme physiopathologique est probablement très différent


C. Bernier (Nantes)

Exemple

M R. , 54 ans

Lymphome du manteau traité par cures de DHAP

Toxidermie sévère le 8 Août 2007 :

Érythrodermie

Œdème

Hyperéosinophilie : 700

Discrète insuffisance rénale

DRESS ?


C. Bernier (Nantes)

Médicaments imputables

Début juillet :

Oracilline

Bactrim

Allopurinol

Inexium

15 Juillet : sd fébrile

Augmentin

Oflocet

21 Juillet : persistance de la fièvre

Rocéphine

Amiklin

Vancomycine


C. Bernier (Nantes)

Evolution

Reprise de plusieurs médicaments :

Oracilline

Mopral

Axepim

Amiklin

Pas de réaction


C. Bernier (Nantes)

Médicaments imputables

5 semaines avant :

Oracilline

Bactrim

Allopurinol

Inexium

3 semaines avant :

Augmentin

Oflocet

2 semaines avant :

Rocéphine

Amiklin

Vancomycine


C. Bernier (Nantes)

Tests épicutanés

Batterie médicament destaing : pénicillines, quinolones, allopurinol, cotrimoxazole

Médicaments apportés par le patient :

Bactrim

Allopurinol

Augmentin

Oflocet

Vancomycine

Rocéphine

Dilués à 30% dans l’eau et la vaseline


C. Bernier (Nantes)

Attention à bien espacer les tests


C. Bernier (Nantes)


C. Bernier (Nantes)

Dilution à 30% dans l’eau et la

vaseline


C. Bernier (Nantes)

Attention aux faux positifs

Patch irritants avec molécules qui contiennent du lauryl sulfate (Aldactone), avec certains médicaments (colchicine, misoprostol, captopril, nivaquine, celecoxib)

toujours tester des témoins lorsque l’on teste une nouvelle molécule

Allergie au matériel de testage ou à la vaseline

Allergie de contact à l’excipient du médicament


C. Bernier (Nantes)

Attention aux faux négatifs

Médicament qui ne pénètre pas dans l’épiderme

Concentration trop faible

Excipient inadapté

L’allergène est un métabolite actif

Lectures trop précoces :

toujours faire lectures tardives à 48h et 96h +/- J7


C. Bernier (Nantes)

Conclusion

Patch-tests intéressants dans l’exploration des toxidermies

MAIS …

Un test négatif ne permet pas de rassurer sur l’innocuité

d’un médicament

Tous les médicaments ne sont pas testables par patch-test

Intérêt variable en fonction du type de toxidermie

Etudes complémentaires nécessaires pour connaître la

concentration et l’excipient idéal en fonction de chaque

molécule

Le patch permet juste parfois d’améliorer l’imputabilité


C. Bernier (Nantes)

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