FinanceurPromoteurEquipes du projet

Projet PRALIMAP-INÉSPRomotion de l’ALIMentation et de l’Activité Physique – INÉgalités de Santé

Enjeux méthodologiques d’une recherche interventionnelle en prévention du surpoids

Serge Briançonau nom du groupe de travail PI

Financement INCA : Recherches interventionnelles pour réduire les inégalités de santé

Ecole de Santé Publique

Apemac

CIC-EC Inserm

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• PRALIMAP (PRomotion de l’ALIMentation et de l’Activité Physique) développé en Lorraine entre 2006 et 2010 dans 24 lycées

– Résultat principal*• une stratégie de dépistage et de prise en charge du

surpoids et de l’obésité structurée permet d’obtenir une réduction significative du surpoids et de l’obésité à 2 ans

– PRALIMAP confirme par ailleurs les inégalités sociales majeures de fréquence du surpoids et de l’obésité à l’entrée en seconde

• tous les indicateurs de connaissances, de comportements nutritionnels et de corpulence sont moins favorables

* Bonsergent E, Agrinier N, Thilly N, Tessier S, Legrand K, Lecomte E, Aptel E, Hercberg S, Collin JF, Briançon S; PRALIMAP Trial Group Overweight and obesity prevention for adolescents: a cluster randomized controlled trial in a school setting. Am J Prev Med. 2013 Jan;44(1):30-9.

•

Contexte

3

• Objectif principal

Evaluer l’efficacité d’un accompagnement adapté pour les

adolescents moins favorisés et vérifier s’il peut avoir un effet équivalent à un accompagnement standard pour les adolescents favorisés

sur la réduction à court terme* de la prévalence du surpoids en milieu scolaire

Au moyen d’un design mixte

. Observationnel

. expérimental

* Court terme : année scolaire de l’intervention

Objectifs de PRALIMAP-INÉS

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Adolescents en surpoids de milieu social favorisé*

Adolescents en surpoids de milieusocial moins favorisé**

Groupe 3 :Accompagnement PRALIMAP

+Accompagnement INÉS

Groupe 2 :Accompagnement PRALIMAP

Groupe 1 : Accompagnement PRALIMAP

Répartition aléatoire

Design général

* Score OMS Family Affluence Scale >5 ** Score OMS Family Affluence Scale <=5

• Promotion INSERM :Assurées par le Pôle Recherche Clinique

– Autorisation du Comité de Protection des Personnes (CPP) (le 11/06/2012)

– Autorisation du CCTIRS (le 11/07/2012)

– Autorisation CNIL pour l’informatisation de données nominatives permettant le suivi des adolescents (accord le 20/08/2012)

Aspects éthiques et réglementaires

• Appui fort du rectorat de l’Académie Metz-Nancy et l’inspection d’académie des Vosges

• Les 22 lycées publics du département des Vosges

• Les adolescents inscrits en classe de seconde les années 2012-2013 et 2013-1014, en surpoids

• Nombre nécessaire de sujets : 1250 avec une répartition en % 50/20/30

Population

Le repérage via la fiche infirmerie dans le dossier d’inscription en classe de 2nde pour l’année scolaire 2012-2013.

Information et déclaration du poids et de la taille de leur enfant par les parents.

Déroulement de l’étude

Les adolescents éligibles* et sans fiche sont invités à la visite d’inclusion

* Indice de masse corporelle selon normes IOTF diminués de 1 kg/m2

Via un réseau informatique interne wifi

Salle 1 : mesures

anthropométriques

Salle 3 : entretien médical

Salle 2 : Auto-questionnaires

Mesure 2 fois successivement par 2

infirmières *

Saisie immédiate sur ordinateur

Poids (kg)

Taille (cm)

Périmètre abdominal

(cm)

Remplissage informatique

•Données sociodémographiques•Questionnaire FAS•Comportements nutritionnels•Anxiété et dépression•Qualité de vie

•Entretien avec un médecin d’un réseau de prise en charge du surpoids et de l’obésité extérieur au lycée

•Confirmation ou infirmation du surpoids

•Proposition d’un accompagnement

•Inclusion

Séance d’inclusion

* l’infirmière de l’Education Nationale et une infirmière de recherche clinique (IRC)

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Accompagnement5 séances collectives de 2h00 dans l’établissement

IMC et contrôle

Pratiques et repères en

activité physique

Repères et pratiques en alimentation

Choix en alimentation

et en AP

Gestion du changement, des situations

difficiles et perspectives

•Encadrement : réseau mobile spécialisé dans la prise en charge du surpoids à l’adolescence (médecins, diététiciens, psychologues, éducateurs sportifs) •Activité : mise en œuvre d’activités de groupe dans le champ de l’alimentation et de l’activité physique•Collaboration : réseaux de prise en charge du surpoids (AVRS) et CPAM des Vosges

Accompagnement PRALIMAP

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Accompagnement INES

Formalisation des activités adaptées lors d’un séminaire multidisciplinaire 3 avril 2012

Maitrise de l’écrit rappels et sollicitations orales Distances socio-culturelles avec les professionnels Accompagnement par les pairs; Ateliers

alimentation ado et/ou parents Construction et maitrise de ses motivations 6 Entretiens motivationnels adaptés dont 1

Activités Physiques Accès à l’information mise à disposition annuaire AP Difficultés financières Lot tenue sportive; licence UNSS Accès aux soins Réunions de concertation pluridisciplinaire

Vise à surmonter certaines des difficultés associées aux inégalités de santé

• Inscrits 3720

• Renvoi fiche anthropo 3052

• Mesurés 609

• Inclus 328 (200/41/87)

• Refus parental 38

• Participation Pralimap 132

• Participation inès 66

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Bilan de l’année 2012-2013

Constat général• Grande variabilité inter-établissements (profils des élèves rencontrés,

fonctionnement, implantation du projet, participation…) avec sélection des élèves les plus favorisés et non en surpoids

• Impact majeur des pratiques et représentation des professionnels– avec une paralysie face aux questions de surpoids et défavorisation

– influence de leur situation personnelle et familiale quant au surpoids

• Effet caisse de résonnance de l’établissement scolaire à conséquences positifs ou négatifs

• Investissement important pour un nombre insuffisant d’élèves touchés. Contraste avec retour positif des élèves qui ont participé aux séances collectives d’accompagnement, et aux séances individuelles Inès

• Approche de type ETP insuffisante pour les sujets atteint d’obésité sévère (IOTF ≥ 35) ; Absence totale de prise en charge de certains par le système de soins

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Trois cibles majeures proposées en 2013

• Augmenter le recrutement

• Augmenter la participation

• Améliorer la prise en charge des adolescents en situation d’obésité

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14

Augmentation du recrutement

• En amont : Levée de la hantise de la stigmatisation par une

communication large autour du projet auprès des professionnels des

établissements scolaires, des parents et des élèves.

• Suppression de la fiche anthropométrique parentale à l’inscription

• Tous les élèves sont pesés et mesurés

• Les élèves ayant un IMC supérieur à la norme IOTF-1 kg/m2 et/ou un

périmètre abdominal élevé poursuivent le bilan

• Formation et recrutement de jeunes médecins pour la visite médicale

• Les élèves à inclure du groupe Moins Favorisé - Inés rencontrent un

coach qui leur présente le programme et initie le travail motivationnel

Elargissement aux collèges

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• Extension du projet aux élèves de 3ème

Le 12 juin 2013 rencontre dans le cadre du Comité d'Education à la Santé et à la Citoyenneté (CESC)avec les collèges du bassin de Remiremont et au-delà

13 établissements pressentis 11 participants

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Augmentation de la participation

Amélioration de la compréhension• Autour du projet dans le lycée : conseil d’administration de

l’établissement, CESC

• Sur les activités : lien entre la vie scolaire et l’infirmerie

• Auprès des professeurs d’EPS

• Par la mise à disposition de « pochettes de suivi »

Optimisation des créneaux pour les séances

d’accompagnement • Travailler en amont avec les chefs d’établissement

• Travailler avec l’association sportive de l’établissement (créneaux

sport santé)

Création d’événements fédérateurs • Utilisation de l’espace mobile du Conseil Régional :

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Journée évènementielle

• Bassin de Remiremont – 4 établissements : lycée André Malraux, lycée Camille Claudel, collège Le Tertre et collège Charlet

• Manifestation festive et éducative pour 700 élèves dans 16 classes

• Mobilisation de 20 intervenants : diététiciens et éducateurs sportifs

• Réalisation de 3 séances n°1 Pralimap de 2 heures au sein de l’espace mobile

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Améliorer la prise en charge des adolescents en situation d’obésitéPRALIMAP-INÉS-C

• L’approche ETP s’avère insuffisante pour les sujets sévèrement obèses

(IOTF ≥ 35)

=> certains non pris en charge par le système de soins

• Complète PRALIMAP-INÉS par un dispositif de coordination (C) innovant

• articulant le parcours de soins et le milieu scolaire

• s’appuyant sur les structures scolaires, et les 3 niveaux de soins

définis par le plan Obésité :

• le médecin traitant (niveau 1),

• les réseaux territoriaux, les spécialistes de proximité (niveau 2),

• le centre spécialisé de l’obésité (CSO) (niveau 3).

• Vise à surmonter les grandes difficultés (médicales, psychologiques,

culturelles et sociales) de ces adolescents.

• Démarre par une hospitalisation de jour au CSO de Nancy

• 22 adolescents concernés

• Entreprise de décloisonnement du système de prévention et de soins

2012-2013

• Lycées 22

• Inscrits 3720

• Renvoi fiche anthropo 3052

• Mesurés 609

• Inclus 328 (200/41/87)

• Refus parental 38

• Participation Pralimap 132

• Participation ines 66

2013-2014

• Lycées et collèges 31

• Inscrits 4683

• Renvoi fiche anthropo -

• Mesurés 4326

• Inclus 981 (551 /

143/ 287)

• Refus parental 104

• Participation Pralimap 553

• Participation ines 287

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Bilan de l’année 2012-2013

Synthèse-Messages

• Recherche interventionnelle en prévention et santé publique menacée par l’application des règles de la recherche biomédicale spécialement chez l’enfant

Difficultés à faire distinguer la mesure des critères d’inclusion, la mesure des critères de jugement et l’intervention elle-même

• Milieu scolaire lieu idéal pour la recherche chez l’enfant. Contrepartie : cadre contraint pour l’intervention; effet centre avec un variabilité* parfois étonnante des processus qui ouvre à l’appréciation de la transférabilité

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* Legrand K, Bonsergent E, Latarche C, Empereur F, Collin JF, Lecomte E, Aptel E, Thilly N, Briançon S.

Intervention dose estimation in health promotion programmes: a framework and a tool. Application to the diet and

physical activity promotion PRALIMAP trial. BMC Med Res Methodol. 2012 Sep 19;12:146

Synthèse-Messages• Approche inégalités de santé difficile

Le surpoids, par sa visibilité, tend à enfermer la personnedans son maintien par le refus de soins qui la rendraient, àses yeux encore plus visible

Surpoids et inégalité de santé cumulent les difficultés; ilsrestent atteignables avec des résultats individuels parfoisspectaculaires et ne devraient pas rebuter les professionnels

• Des adaptations à la mise ne œuvre possibles sans remettrepas en cause le contenu même de l’intervention

• Troisième année avec 11 établissements; inclusion totale de1700 adolescents; le nombre de sujets requis trèscertainement atteint 21

22

Le comité de coordination PRALIMAP

Le comité de pilotage PRALIMAP

Le Rectorat Metz-Nancy

L’Inspection d’Académie des Vosges

Les directeurs d’établissement et leur

personnels

Le CSO de Lorraine

Le personnel du CNAM Lorraine

Le personnel de l’EA APEMAC de

l’Université de Lorraine

Le personnel de du CIC-EC INSERM du

CHU de Nancy

Les Professionnels de l’Association

Vosgienne des Réseaux de Santé

Remerciements

Les adolescents des établissements scolaires et leurs parents