Imagerie de l’infertilitéCollège de Gynécologie du Midi & Société Française de Radiologie M-P

Le 16 mai 2009

HYSTEROSCOPIE

Dr Serge FAVRIN

2

1. Principes

2. Images et Gestes

3. Sa place parmi les autres

3

30 mm

17 mm

COL

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CAVITE

4 mm

Bettochi S, 2003

Une cavité étroitePour Deux Hystéroscopies

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Hysteroscopie Opératoire

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� 7 à 9 mm

� Préparation

� Anesthésie

� Bloc opératoire

C’est de la chirurgie

Milieu Liquide

RESECTOSCOPE

Complications

Taux Global = 0,22%

Opératoires (0,95% ) > Diagnostiques (0,13%)

Jansen FW, 2000 - Bradley LD, 2002 - Aydeniz B, 2002

6

13 600 hystéroscopies : perforations (0,76%)

Images et Gestes

Polypes - Myomes – Malformations - Synéchies

Endométrites

Adénomyose et canal cervical

7

Responsabilité de ce que l’on voit

Utilité de ce que l’on peut faire?

LES POLYPES Signification … ?

� Relation avec infertilité ?

� 16 à 26 % des infertilités inexpliquées

8

Revue de Silberstein T, 2006

POLYPES : on enlève ?

1 essai randomiséPérez-Medina T, 2005

3 non randomisés Varasteh, 1999Spiewankiewicz, 2003Shokeir, 2004

Oui en particuliersi pas d’autre facteur

Complications : 0,38% (Jansen FW, 2000)

Grossesses63,4% contre 28,2%

TOUS les POLYPES ?

10

TAILLE

Surtout si ≥ 20 mmHereter L, 1998 - Isikoglu M, 2006

LOCALISATION Surtout près des orifices tubaireset les multiplesYanaihara A, 2008

MYOMES

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Revue de la littérature Donnez J, 2002 – Pritts EA, 2001 et 2009Practice Commitee ASRM & SRS, 2008

23 ‘’études exploitables’’ : 13 rétrospectives, 10 prospectives dont 1 randomisée (Casini ML, 2006)

DEFORMATION CAVITE ++++

Non

Oui

?

2 à 3% des infertilités

MYOMES qui déforment à opérer SOGC, 2003 – Practice Committee ASRM, 2008

12

D’autant plus que

� pas d’autres causes

� AMP envisagée

Complications : 0,75% (Jansen FW, 2000)

MYOMES Sous-Muqueux

13

L’HYSTEROSCOPIE est la ‘’voie royale’’

SI

� Taille inférieure à … (entre 3 & 5cm)

� Portion sous-muqueuse > interstitielle

Bilan complet préalable +++ pour

Bien regarder ce que l’hystéroscopie ne voit pas

Malformations = l’ Utérus Cloisonné

14

+

� le plus fréquent (35 à 55% des malformations)

� le plus délétère (79% de FC)

Grimbizis, 2001

La résection d’une cloison est utile

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INVERSION du pronostic en cas de FCSR avec 80% de grossesses à terme (Homer HA, 2000)

Mais aussi avant FIV (Lavergne N, 1996)

et en cas de stérilité inexpliquée (Pabuccu R, 2004 - Mollo A, 2008)

C’est en général facile

1 mot sur l’utérus exposé au DESqu’on espère ne plus voir …

16

Hystéroplastie d’agrandissement ???

ANAES, 2003

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SYNECHIES : Fréquence ?

Revue Littérature (Yu D, 2008)

� 45% d’infertilité (mécanique … )

� En cas de grossesse:

- 40% de FCS et 7% de GEU- 23% d’Acc Prématurés- 13% d’accreta

MAIS délétère sur fertilitéavec une logique anatomo-clinique

Adhésiolyse par hystéroscopie

18

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Synéchies sévères : complications

� Bilan préalable de la cavité ++++� Sous coelio ou Echo� En plusieurs fois (Roge P, 1996 – Capella-Allouc, 1999)

#11%+ 50% de récidives

(Yu D, 2008)

20

Synéchies : quels résultats ?

Taux global de grossesses = 74%

Les sévères ( Clamart, 1999 ) : taux de naissances vivantes

#30%

Grossesses à Risques ++++

(Yu D, 2008)

ENDOMETRITE : Une ‘‘énigme’’‘’Endométrite Chronique’’ ( EC )

Belaisch-Allart J, 2007

� Sa réalité ?

� Son lien avec l’infertilité ?

� Son traitement est-il efficace ?

Endométrite (EC)

Hysteroscopie

Histologie

Pétéchies

(Hamou, Mergui)

Micro Polypes

(Cicinelli)PLasmocytes

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34

Bactériologie

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Endometrite (EC)

Lien avec infertilité = expérience FIV

qui montre

� La mauvaise influence du portage bactérien

� La fréquence de l’EC ‘’hystéroscopique’’

� en systématique : 15%

� après échecs de transfert : jusqu’à 40%

Endométrite (EC)

Le traitement est-il efficace ?

OUIRéponse empirique des résultats du ‘’on voit, on traite’’

(Clamart, Tenon, Sèvres)

MAIS . . .

1 – 45,5% d’EC sur BE après échecs de FIV / 35% avant cycles réussis Biran G, 2003

2 - BE après 2 échecs FIV Hartnett JM, 2005 - Johnston-MacAnanny EB, 2009

Tx implantation avec EC < sans EC Mais le reste après traitement

3 - grossesse à terme malgré endométrite histologique Fatemi HM, 2009

A noter +++ Hystéroscopie non faite ou …. Normale

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…plusieurs ‘’endométrites’’ ??

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En synthèse : le comparatif

Hyscopie >> Hygraphie (Wang CW, 1996)

HSG = 35,4% de faux négatifs et 15,6% de faux positifs

Hscopie # Hsonographie pour polypes et myomes( Cohen LS, 2000 - Brown SE, 2001 - Loverro G, 2001 - Kelecki, 2005 )

HsonoG a plus de faux positifs pour synéchies (Soares, 2000)

Hscopie – HsonoG – IRM ≈ même VPN (Dueholm, 2001)

Reste le pb de l’EC que seule l’Hysteroscopie voit !

29

Quand la faire ?

RecommandationsThe ESHRE Capri Workshop Group, 2000NICE – Clinical Guidelines 2004The Practice Committee of the ASRM, 2006

Examen de 2eme ligneL’HYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIQUE NE FAIT PAS PARTIE DU BILAN DE BASE DU COUPLE INFERTILE !

En pratiqueACQUIS

� Signes appel (ATCD, S Fonctionnels ) ….. AGE ?� Anomalie à autre examen d’imagerie� Si indication de coelioscopie� En cas d’échec de FIV (2 ‘’bons transferts’’)

EN DISCUSSION : systématique avant AMP ?Shushan A, 1999 - Féghali J, 2003 - Doldi N , 2005 - El Toukhy T, 2008 ± La Sala GB, 2000

30

En conclusion : l’ HYSTEROSCOPIE

Est le ’’Gold standard’’ pour le diagnostic des anomalies intra-utérines mais reste actuellement un examen de 2eme intention

Grâce aux hystéroscopes diagnostiques modernes, c’est un examen facile qui pourra si nécessaire être répété

C’est aussi une voie d’abord chirurgicale et comme il existe 2 types d’hystéroscopies, il existe 2 types d’anomalies :

� Les ‘’incontestables’’ qui ne sont pas toujours de traitement facile

� Les ‘’hypothétiques ou mal évaluées’’ dont l’étude doit se poursuivre …

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