CNSS-AMO

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1NAM / DHSA

LA GESTION DE LASSURANCE MALADIE

OBLIGATOIRE PAR LA C.N.S.S

Le 22 Dcembre 2006

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2NAM / DHSA

ORDRE DU JOUR

Le panier de Soins AMO;

Les chiffres cls;

Les dossiers de prestations :

La demande de remboursement

Lentente pralable

La demande douverture des Droits ALD

La prise en Charge & le Remboursement du Prestataire de

Soins

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3NAM / DHSA

LE PANIER DE SOINS

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4NAM / DHSA

Le suivi de la maternit;Le suivi de lenfant de moins de 12 ans; Les hospitalisations mdicales et chirurgicales; Les accidents; autres que AT Les 51 pathologies prises en charge :

41 Affections de Longue Dure (ALD);& 10 Affections Longues et Coteuses (ALC).

Le Panier de Soins

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5NAM / DHSA

Chapitre ALCRein (ALC 1)

Foie (ALC 2)

Coeur (ALC 3)

Corne (ALC 4)Moelle osseuse (ALC 5)

Valvulopathie Rhumatismale (ALC 6)

cardiopathie congnitale (ALC 7)

Maladie Coronaire (ALC 8)Pose de pace maker (ALC 9)

Artriopathie chronique (ALC10)

Transplantation d'organes

Chirurgie cardiaque

Liste nationale des 10 Affections Lourdes & Coteuses

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6NAM / DHSA

Chapitre Les Affections LD

Insuffisance cardiaque (1): IC

Cardiopathie congnitale (4)

Insuffisance rnale chronique terminale (9)

Syndromes nphrotiques (11)

Insuffisance rnale aigu (12)

Maladie de Parkinson (16)Sclrose en plaques (17)

Maladies du sang

(12 ALD)

Anmies hmolytiques chroniques svres (18) :

Aplasies mdullaires svres(19)

Mylodysplasies svres (20) :

Troubles hrditaires de lhmostase (21) :

Nphropathies graves (10)Maladiesnphrologiques

(8 ALD)

Maladies

neurologiques

(19 ALD)

Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires(13)

Accident vasculaire crbral ou mdullaire ischmique ou hmorragique (14):

Epilepsie grave (15):

Maladie coronaire (7)

Maladies cardio-

vasculaires

(27 ALD)

Maladies

Mtaboliques etDiabte insulino-dpendant et diabte non insulino-dpendant (8)

Troubles permanents du rythme et de la conductivit (2) :

Valvulopathies rhumatismales (3)

Artriopathies chroniques (5)

Hypertension artrielle (HTA) svre (6)

Liste nationale des 41 Affections de Longue Dure (1/2)

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7NAM / DHSA

Chapitre Les Affections LD

Cirrhoses du foie (23):

Syndrome dimmunodficience acquise (SIDA) (24)

Vascularites (27)

Lupus rythmateux aigu dissmin (28)

Sclrodermie gnralise volutive (29)

Polyarthrite rhumatode volutive grave (30)

Spondylarthrite ankylosante grave (31)

Troubles mentaux et/ou de personnalit dus une lsion, un dysfonctionnement crbralou une lsion physique (35)

Rectocolite hmorragique volutive (36)

Maladie de Crohn volutive (37)

Tumeurs Tumeurs malignes TM (38)

Glaucome chronique (40)

Rtinopathie diabtique (41)

Maladies

ophtalmiques

Maladies

infectieuses

(1 ALD)

Maladies du foie

(5 ALD)

Psychoses (32):

Troubles graves de la personnalit (33):

Etat de dficit mental (34):

Maladies chroniques actives du foie (hpatites B et C) (22)

Insuffisance respiratoire chronique grave (25):

Asthme svre (26): J45

Maladies

systmiques

(5 ALD)

Maladies

mentales

(19 ALD)

Maladies du tube

digestif (2 ALD)

Liste nationale des 41 Affections de Longue Dure (2/2)

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8NAM / DHSA

LES CHIFFRES CLES

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9NAM / DHSA

Population AMO / CNSS

Population ligible (art. 32)Pour la CNSS, les personnes couvertes par lAMO sont :

* Les salaris assujettis au rgime de scurit sociale nedisposant pas dune assurance facultative la date de lentre en

vigueur de la loi 65.00.

* Les titulaires de pensions ;

* Leurs ayants droit savoir :

* Le conjoint de lassur ou du pensionn.* Les enfants la charge de lassur ou du pensionn gs de :

21 ans au plus; 26 ans pour les tudiants non maris; Et sans limite dge pour les enfants handicaps.

Priode de stage de six mois & 54 jours de dclaration de salaire et depaiement effectif de cotisations : ( ouverture de droit pendant 6 mois)

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10NAM / DHSA

Flux de Dossiers en nombre & valeur

Type de flux NBR_DOS % MONTANT %

Dossier de

Remboursement110 681 72,50% 211 932 671,65 62,14%

Ouverture de Droit

ALD

25 599 16,77% _ _

Prise en Charge 10 920 7,15% 101 537 266,69 29,77%

Dossier de

Remboursement des

Prestatires de Soins

5 109 3,35% 27 580 942,47 8,09%

Demande d'Accord

Pralable344 0,23% _ _

TOTAL 152 653 100% 341 050 880,81 100%

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11NAM / DHSA

Population AMO / CNSS

Ayant les Droits OuvertsPensionns 228 497

Assurs 73 190

Conjoints 48 117

Enfants 107 190

Salaris 1 612 541Actifs 626 593

Conjoints 200 240

Enfants 785 708

TOTAL 1 841 038

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12NAM / DHSA

Pharmacie

70 %

45,4 %

Valeur Pharmacie / Valeur des DR = 32.6 %

Etat MdicamentsQuantitPrescrite

Valeurdpense DH

ValeurRembourse DH

Mdicaments

Remboursables

87 984 28 647 053,71 19 948 464,40

Mdicaments NonRemboursables

62 217 15 327 460,96 _

Total 150 201 43 974 514,67 19 948 464,40

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13NAM / DHSA

Les dlais moyens de traitement des dossiers AMO

Le dlai Lgal Qualit CNSS Actuel

Paiement des DR 3 mois 1 mois 26 jours

Rponse PEC 48 Heures 48 Heures 24 Heures

Paiement des DRPS 6 mois 3 mois 41 jours

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14NAM / DHSA

Rpartition des dossiers par lot de prestations

27 051 13 497 33 688 18 326 92 562

29% 15% 36% 20% 100%

5 382 300,69 3 021 583,52 22 967 606,36 67 674 060,50 99 045 551,07

5% 3% 23% 68% 100%

ENFANT HOSPITALISATION TOTALALDMATERNITE

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15NAM / DHSA

Dossiers de RemboursementDemande dEntente Pralable

Demande dOuverture de Droits ALD

Circuit de traitement des dossiers

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16NAM / DHSA

CNSS (sige)

CNSS (agence)Rception

Assurs

Contrle

adminis

tratif

Transmis

sion au

sige

Codification et saisie

Dossier prestation

Contrle (administratif & mdical)

Liquidation

Circuits de traitement des dossiers de prestations AMO

Affilis

Gestion des rclamations

Paiement

Contrle

mdical

Organisation

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17NAM / DHSA

Les Dossiers de Remboursement

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18NAM / DHSA

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19NAM / DHSA

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La demande de remboursement est soit envoye par courrier au CRC (sige), soit

dpose par le bnficiaire lagence.

Le dossier de remboursement doit comporter:

Une copie de la carte dimmatriculation CNSS de lassur;

Une copie de la carte CIN;

La feuille de soins remplie, signe, date et cachete par le mdecin;

Lordonnance mdicale signe, date et cachete pour la prescription des

mdicaments et soins annexes (laboratoires, radio)

Vignettes et prospectus des mdicaments;

Factures des prestations annexes

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Trois vrifications sont faites ce niveau:

Le contrle de la compltude du dossier;

La vrification que le bnficiaire est ayant Droit AMO;

&la vrification que le DR a t prsent dans le dlai lgal: soit

dans les 2 mois suivant la date de ralisation du soin.

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28NAM / DHSA


A la rception du dossier au sige Divers cas possibles

* Remboursement

* Contrle mdical sur dossier / Contrle mdical physique

* Retour du dossier: Complment dinformation / Rejet

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29NAM / DHSA


ETAT Nombre Valeur Dpense (A) Valeur accorde (B) Moyenne DH (B)/(A)

Reus DAMO 104 958 200 537 292,28 _ _ _

Valids 6 270 8 682 364,99 4 292 063,40 684,54 49,43%

Pays 77 978 112 503 744,63 56 848 088,73 729,03 50,53%

Rexpdis 18 931 _ _ _ _

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LEntente Pralable

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31NAM / DHSA

LEntente Pralable

Certains actes ne peuvent donner lieu au

remboursement avant laccomplissement de la

formalit de laccord pralable.

Le bnficiaire doit fournir un devis et le joindre

la feuille de soins (cocher la mention Entente

pralable ).

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32NAM / DHSA

Actes soumis lEntente Pralable

* Dispositifs mdicaux pour le traitement des pathologies

spcifiques: Appareils de respiration; Dispositifs mdicauxcollecteurs

* Dispositifs mdicaux de maintien domicile et daide la vie

pour malades handicaps: Fauteuil roulant, Coussins de srie

de positionnement* Orthses & prothses pour membres infrieurs et suprieurs

* Appareils lectroniques de surdit.

* Appareils dorthodontie faciale

* Appareils de prothses dentaires* Actes en sances multiples: Kinsithrapie, Orthophonie,

Orthoptie, Rducation psychomotrice.

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33NAM / DHSA

La Demande dOuverture desDroits ALD

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34NAM / DHSA

Le remboursement des frais relatifs une affection de longuedure ALD est tributaire dune ouverture des Droits :Formulaire Dossier dexamen ALD rempli par le mdecintraitant & comportant:

Le volet administratif: identit du bnficiaire et dumdecin traitant Le pli confidentiel tabli par ce dernier:

- Le volet mdical du Dossier dexamen ALD rempli,sign et cachet- Les Justificatifs mdicaux.

La Demande dOuverture des Droits ALD

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35NAM / DHSA

Le bnficiaire doit effectuer un contrle mdical physique lagence CNSS o il a dpos le dossier dexamen ALD. Le mdecin contrleur doit joindre son avis au dossier pourle transmettre au sige o il sera trait.Le dossier est remis la commission mdicale qui statue surson sort :

* En cas de rponse favorable, les droits seront ouvertset les dossiers de remboursement y affrents seront traits etliquids.* En cas de rponse dfavorable, un courrier de rejet estadress au bnficiaire lui expliquant les motifs de rejet.

La Demande dOuverture des Droits ALD

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44NAM / DHSA

La population ALD

ALD Nombre %

Maladies cardio-vasculaires 8 733 38,42%

Maladies Mtaboliques et

endocriniennes7 158 31,49%

Affection respiratoire 1 423 6,26%

Tumeurs Malignes et maladies

malignes des tissus lymphatiques ou

hmatopotiques

1 018 4,48%

Maladies neurologiques 1 016 4,47%

Maladies mentales 930 4,09%

Maladies ophtalmiques 673 2,96%

Maladies nphrologiques 609 2,68%

Maladies du foie 447 1,97%

Maladies systmiques 355 1,56%

Chirurgie cardiaque 179 0,79%

Maladies du tube digestif 123 0,54%

Maladies du sang 52 0,23%

Transplantation d'organes 13 0,06%

TOTAL 22 729 100,00%

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La Prise en Charge

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H it l / Cli i t bli t i il

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Hpital / Clinique ou tablissements assimils

Demande des Prises en charge

Direction AMO- Division mdicaleTraitement des PEC

Rceptiondu dossier dela demande

Service administratifde la polyclinique

Service des PEC

DAMO

Contrle physique du malade

Contrle mdical

Saisie de la rponse- Acceptation

- Rejet- Complment

dinformations

Transmissionde la demande de

PEC

Rceptionde la rponse

tablissement

de soins

Service des PEC

Contrle mdical

tude de lademande:- Accord- rejet- complmentdinfo

- Contrle dupatient

Procd re d ne demande de Prise en Charge

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tape n1 : La formulation de la DPEC au niveau du prestataire de

soins.Une fois lassur se prsente au PS, ce dernier est tenu de :

1) Renseigner les zones de la DPEC en joignant un devis estimatif ;2) Joindre: Une copie de la CIN du bnficiaire, Une copie de la

carte CNSS de lassur, et ventuellement La note confidentielle;3) Faxer la DPEC la CNSS / DAMO / service PEC.

N.B : - le nom du mdecin traitant, le cachet de ltablissementde soins, ladresse, le tlphone, le fax ainsi que la date prvisibledhospitalisation doivent tre renseigns en vue dune rponsedans les dlais lgaux;

- le protocole de la chimiothrapie est obligatoire.

Procdure dune demande de Prise en Charge

Procdure dune demande de Prise en Charge

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tape n2 : Larrive de la DPEC la DAMO.

1) diter un accus de rception ;2) Vrifier les droits de lassur ;3) Remettre la DPEC la Division du contrle mdical pour avis

N.B 1 : le service PEC est tenu de rpondre la demande de la PEC,quelque soit lavis, dans un dlai de 48h ouvrable, compter de la rception

de la DPEC.

N.B 2 : Une permanence est assure en dehors des heures ouvrables(24h/24h, 7jrs/7jrs) en vue dassurer une rponse aux DPEC dun point devue administratif dans les meilleurs dlais.

tape n3 : Lenvoi de la rponse au P.S.

Lavis de la CNSS sur la DPEC, est envoy ltablissement par fax.

Procdure d une demande de Prise en Charge

Les factures des demandes de Prise en Charge

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Les factures des demandes de Prise en Charge

Appeles communment DRPS:Demande de Remboursement du Prestataire de Soins

Pour le dblocage rapide des factures , les tablissements desoins doivent fournir :

1) Le RIB et lagence bancaire ( attestation bancaire fiabilise) ;

2) Toutes les pices justificatives ( Compte rendu opratoire,Compte rendu dHospitalisation, dtail de la pharmacie ).

N.B : En recommandation se conformer aux rservesmentionnes sur les attestations de PEC.

C

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La Prise en Charge

ETAT Nombre Va le ur D pe ns e (A) Va le ur a ccord e (B) Moye nne DH (B)/(A)

Reues DAMO 9 639 91 690 250,41 _ _ _

Accordes 7 206 63 741 459,05 39 039 844,42 5 417,69 61,25%

PEC d bli d i i

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PEC accordes par tablissement dorigine

CATEGORIES DE PSNBR DE

PEC

% VALEUR ACCORDEE %PEC

accordes

DRPS

valides

DRPS en

attente de

paiement

DRPS

payes

CLINIQUES CNSS 4 445 63,95% 14 850 676,20 39,86% 1 742 8 13 2 682

CLINIQUES 2 291 32,96% 18 931 878,33 50,81% 1 643 12 49 587

LIGUE NAT LUTTE MALADIES

CARDIO VASCULAIRES

92 1,32% 2 864 002,50 7,69% 77 0 0 15

HOPITAUX 95 1,37% 304 679,11 0,82% 93 0 2 0

ASSOCIATION D HEMODIALYSE 22 0,32% 157 920,00 0,42% 22 0 0 0

CENTRES HOSPITALIERS 5 0,07% 137 977,23 0,37% 3 0 2 0

HOPITAL MILITAIRE 1 0,01% 12 600,00 0,03% 1 0 0 0

TOTAL 6 951 100% 37 259 733,37 100% 3 581 20 66 3 284

VAL MOY 5 360,34 MJ au 13/12/06

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Direction de lAssurance MaladieObligatoire

Division Prestations SantNOS COORDONNEES :

TEL

022 54 86 17 & 022 54 86 18

FAX 022 54 86 25022 54 86 26022 54 86 27 & 022 54 86 28

E-MAIL [email protected]

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PERSONNES A CONTACTER EVENTUELLEMENT :Mme K.KANOUNI Chef de DivisionMme M.BAKRIM Chef de Service PEC & EPM. H.RAHMAOUI Chef de Bureau PECMme I.LHAFA Chef de Bureau EPM. B.LAMBARKI Agent dexploitation PEC

Direction de lAssurance MaladieObligatoire

Division Prestations Sant

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MERCI

DE VOTRE ATTENTION

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