Cochez la bonne case!Adhsion lassurance collective: nouvel employ.Modifications de lassurance collective: employ dj connu chez lassureur et qui dsire apporter une ou plusieurs modifications son dossier.

Numro de lemployeurInscrivez le numro de votre ministre ou organisme. Si vous ne connaissez pas ce numro, consultez la liste ci-aprs.

313 AEE - Agence de l'efficacit nergtique 872 BAVAC - Bureau d'aide aux victimes d'actes criminels256 BAPE - Bureau d'audiences publiques sur l'environnement188 Bureau de dcision et de rvision899 Capital Financire agricole inc.222 Centre de la francophonie des Amriques347 CSPQ - Centre de services partags du Qubec240 CARRA - Commission administrative des rgimes de retraite et d'assurances408 CAI - Commission d'accs l'information du Qubec549 CCNQ - Commission de la capitale nationale du Qubec430 CFP - Commission de la fonction publique du Qubec278 CES - Commission de l'quit salariale328 CPTAQ - Commission de protection du territoire agricole702 CNT - Commission des normes du travail285 Commission des relations du travail830 CTQ - Commission des transports du Qubec505 Conseil de gestion de l'assurance parentale214 Conseil des relations interculturelles292 Conseil des services essentiels660 CSF - Conseil du statut de la femme690 Conseil suprieur de la langue franaise560 Curateur public246 DPCP - Directeur des poursuites criminelles et pnales849 Financement Qubec801 Fonds d'aide l'action communautaire autonome321 Fonds d'aide aux recours collectifs807 Fonds de conservation et d'amlioration du rseau routier815 Fonds de dveloppement du march du travail819 Fonds de dveloppement rgional820 Fonds de gestion de l'quipement roulant890 Fonds de l'information foncire814 Fonds de partenariat touristique812 Fonds de service de police878 Fonds des registres du ministre de la Justice828 Fonds des technologies de l'information - CT827 Fonds des technologies de l'information - MESS865 Fonds d'information gographique874 Fonds du financement regroup873 Fonds du service arien gouvernemental802 Fonds forestier

816 Fonds national de formation de la main-d'uvre824 Fonds pour la vente de biens et services du ministre des Transports813 Fonds qubcois d'initiatives sociales547 ITHQ - Institut de tourisme et d'htellerie du Qubec520 FADQ - La Financire agricole du Qubec010 MCCCF - Ministre de la Culture, des Communications et de la Condition fminine 065 MFA - Ministre de la Famille et des Ans400 MJQ - Ministre de la Justice du Qubec060 MSSS - Ministre de la Sant et des Services sociaux095 MSP - Ministre de la Scurit publique080 MAPAQ - Ministre de l'Agriculture, des Pcheries et de l'Alimentation350 MELS - Ministre de l'ducation, du Loisir et du Sport 700 MESS - Ministre de l'Emploi et de la Solidarit sociale055 MICC - Ministre de l'Immigration et des Communauts culturelles050 MAMROT - Ministre des Affaires municipales, des Rgions et de l'Occupation du territoire 210 MFQ - Ministre des Finances du Qubec030 MRI - Ministre des Relations internationales600 MRNF - Ministre des Ressources naturelles et de la Faune040 MSG - Ministre des Services gouvernementaux850 MTQ - Ministre des Transports du Qubec140 MCE - Ministre du Conseil excutif380 MDDEP - Ministre du Dveloppement durable, de l'Environnement et des Parcs280 MDEIE - Ministre du Dveloppement conomique, de l'Innovation et de l'Exportation 344 OPC - Office de la protection du consommateur538 OPHQ - Office des personnes handicapes360 OPQ - Office des professions du Qubec710 OQLF - Office qubcois de la langue franaise et Commission de toponymie884 Programme relevant des ministres - Conseil excutif064 RAMQ - Rgie de l'assurance maladie du Qubec367 RBQ - Rgie du btiment du Qubec352 Rgie du cinma386 RACJ - Rgie des alcools, des courses et des jeux392 Rgie des marchs agricoles du Qubec063 RRQ - Rgie des rentes du Qubec510 RDL - Rgie du logement896 Secrtariat la politique linguistique160 SCT - Secrtariat du Conseil du trsor343 Services Qubec390 SQ - Sret du Qubec071 Tourisme 075 Travail

Numro didentificationInscrivez votre numro dassurance sociale.

Champ no 1 Statut demploiNinscrivez rien dans cette case.

Champ no 1 Renseignements relatifs ladhrent

Inscrivez toutes les informations demandes sauf la date dadmissibilit.

Champ no 1 CorrespondanceIndiquez la langue que vous souhaitez utiliser pour communiquer: F pour le franais ou A pour langlais.

Champ no 1 Date dadmissibilitNinscrivez rien dans cette case (rserve lemployeur).

Champ no 2 AdhsionStrictement rserv au nouvel adhrent.

Champ no 2 ModificationsStrictement rserv lemploy dj connu comme adhrent La Capitale.Exemple de modification de lassurance vie du conjoint: pour passer de 50 000 $ 30000 $, il vous suffit dinscrire 2x10 000 $ dans la colonne JENLVE, la ligne correspondante.

Champ no 2 Rgime obligatoire dassurance maladieConsultez les pages 7 13 de la brochure de La Capitale.

En cas dexemption, vous devez fournir une copie de la carte ou du certificat de votre conjoint.

Dure minimale de participation: 36 mois.

La dure de votre contrat de travail na aucun lien avec le choix du rgime et sa dure.Exemple : Si vous tes engag pour une dure dun an, cela ne pose pas de problmes. Toutefois, une fois votre contrat termin, si vous tes rengag dans les 60 jours, vous conservez lobligation de maintien de 3ans. Vous ne pouvez changer de rgime avant la fin de cette priode, moins dun vnement particulier (voir changement la hausse ou changement la baisse la page 22 de la brochure).

Champ no 2 Rgime obligatoire dassurance traitement en cas dinvalidit prolonge

Ce rgime est obligatoire sauf pour le personnel de cabinet ou de dput (comt). Consultez les pages 59 67 de la brochure.

Champ no 2 a) Assurance vie de base de la personne adhrente (optionnel)

Sans preuve dassurabilit si le rgime est choisi dans les 60jours suivant la date de votre entre en fonction.

Situation particulire: Si vous avez 65 ans ou plus, consultez la page 69 de la brochure.

Champ no 2 d) Assurance vie de base des enfants charge et de la personne conjointe (optionnel)

Votre adhsion lassurance vie de base est requise pour obtenir cette garantie. Lindemnit verse en cas de dcs dun enfant charge ou du conjoint est de 6000 $.Sans preuve dassurabilit pour le conjoint et les enfants si le rgime est choisi dans les 60 jours suivant la date de votre entre en fonction (voir la page 70 de la brochure).

Champ no 2 b) Assurance vie additionnellede la personne adhrente

Votre adhsion lassurance vie de base est requise pour obtenir cette garantie.Montant maximal: cinq fois le traitement annuel.Rserve aux personnes de moins de 65 ans.Pour savoir si vous devez fournir des preuves dassurabilit, consultez la page 70 de la brochure. Sur rception de votre formulaire, lassureur vous fera parvenir le rapport dassurabilit demand, le cas chant.

Champ no 2 e) Assurance vie additionnellede la personne conjointeVotre adhsion lassurance vie de base de la personne adhrente et celle des enfants charge et de la personne conjointe est requise pour obtenir cette garantie.Montant maximal: 100000 $ (10000 $ si vous avez 65ans ou plus).Pour savoir si vous devez fournir des preuves dassurabilit, consultez la page71 de la brochure. Sur rception de votre formulaire, lassureur vous fera parvenir le rapport dassurabilit demand, le cas chant.

Champ no 2 c) Assurance mort ou mutilation accidentelle de la personne adhrente

Votre adhsion lassurance vie de base est requise pour obtenir cette garantie.Sans preuve dassurabilit si le rgime est choisi dans les 60jours suivant votre date dentre en fonction (voir la page 72 de la brochure).

Champ no 2 f) Assurance maladies redoutesLadhsion lassurance vie de base est requise pour obtenir cette garantie. Le montant dassurance maximal est de 150 000 $.Des preuves dassurabilit sont exiges. Sur rception de votre formulaire, lassureur vous fera parvenir le ou les rapports dassurabilit demands (voir la page 78 de la brochure).

Champ no 3 ModificationsSi vous demandez une modification au rgime dassurance maladie ( la hausse ou la baisse), indiquez lvnement justifiant cette demande et la date de cet vnement. Si vous tes un nouvel adhrent, vous navez pas remplir ce champ.Consultez la page 22 de la brochure.

Champ no 4 Identifiez vos personnes chargeInscrivez les renseignements demands concernant vos personnes charge si vous choisissez un rgime monoparental ou familial.Si vous avez plus de trois enfants charge, joignez une feuille en annexe.

Champ no 5 Nom et prnom du bnficiaire (pour les garanties dassurance vie)

remplir si vous choisissez une protection dassurance vie.Consultez la page 27 de la brochure.

Champ no 6 EmployeurNe rien inscrire - Rserv lemployeur (votre agent dassurance au CSPQ)

Champ no 7 Dclaration de ladhrentAvant de signer votre formulaire, imprimez-le ou photocopiez-le en trois exemplaires. Retournez loriginal et une copie signs ladresse suivante:

Service du conseil la retraite et des assurances Centre de services partags du Qubec (CSPQ)1020, route de lglise, 5e tageQubec (Qubec) G1V 3V9

Champ no 8 Signature du responsable chez lemployeurNe rien inscrire - Rserv lemployeur (votre agent dassurance au CSPQ). Votre gestionnaire nest nullement concern par votre demande dassurance.