Cirrhose hépatique Dr P Delègue CH de Rochefort sur mer.
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Cirrhose hépatiqueCirrhose hépatique
Dr P DelègueDr P Delègue
CH de Rochefort sur merCH de Rochefort sur mer
Diagnostic (1)Diagnostic (1)
Maladie diffuse et chronique du foieMaladie diffuse et chronique du foie
Définition histologiqueDéfinition histologique- Fibrose hépatiqueFibrose hépatique- Nodule de régénérationNodule de régénération- Aspect histologique identique quelque soit Aspect histologique identique quelque soit
l’étiologiel’étiologie
Processus évolutif et réversibleProcessus évolutif et réversible
Diagnostic histologique (1)Diagnostic histologique (1)
Diagnostic histologique (2)Diagnostic histologique (2)
Diagnostic (2)Diagnostic (2)
La désorganisation de l’architecture du foie entraîne:La désorganisation de l’architecture du foie entraîne:
Insuffisance hépatocellulaireInsuffisance hépatocellulaire
(déficit fonctionnel lié à une diminution des (déficit fonctionnel lié à une diminution des hépatocytes et leur mauvaise vascularisation)hépatocytes et leur mauvaise vascularisation)
Hypertension portaleHypertension portale
(obstacle à la circulation porte avec nécessités de (obstacle à la circulation porte avec nécessités de voies de dérivations)voies de dérivations)
Etat pré-cancéreuxEtat pré-cancéreux
Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique
Foie durFoie dur
Signes d’insuffisance hépatocellulaireSignes d’insuffisance hépatocellulaireAngiomes stellairesAngiomes stellairesAsthénie, ictèreAsthénie, ictère
Signes d’hypertension portaleSignes d’hypertension portaleSplénomégalieSplénomégalieCirculation veineuse collatéraleCirculation veineuse collatéraleasciteascite
Ictère conjonctivalIctère conjonctival
Angiomes stellairesAngiomes stellaires
Circulation veineuse Circulation veineuse collatéralecollatérale
Erythème palmaireErythème palmaire
Diagnostic para-cliniqueDiagnostic para-clinique
Signes d’insuffisance hépatocellulaireSignes d’insuffisance hépatocellulaire
Tp basTp bas
IctèreIctère
Albumine basseAlbumine basse
Signes d’hypertension portaleSignes d’hypertension portale
Varices oesophagiennes (FOGD)Varices oesophagiennes (FOGD)
ThrombopénieThrombopénie
ImagerieImagerie
Echographie doppler hépatique indispensableEchographie doppler hépatique indispensable- Dysmorphie hépatiqueDysmorphie hépatique- Signes d’hypertension portale (spénomégalie Signes d’hypertension portale (spénomégalie
– distensions veineuses)– distensions veineuses)- Complications (ascite - Thrombose porte – Complications (ascite - Thrombose porte –
Cancer) Cancer)
Scanner IRMScanner IRM
Cirrhose au scannerCirrhose au scanner
Diagnostic positifDiagnostic positif
Ponction biopsie hépatiquePonction biopsie hépatique
Marqueurs non-invasifs de fibroseMarqueurs non-invasifs de fibrose
Elastométrie (Fibroscan) tests biologiques Elastométrie (Fibroscan) tests biologiques (fibrotest..)(fibrotest..)
Biopsie hépatiqueBiopsie hépatique
Biopsie Hépatique : score Metavir décision de traiter : fibrose
F1
F3
F4
F4
F 2
FibroscanFibroscan
Principes du FibroscanPrincipes du Fibroscan
Mesure l’élasticité du FoieMesure l’élasticité du Foie (exprimée en (exprimée en pascal) : capacité d’un milieu à se déformerpascal) : capacité d’un milieu à se déformer
Vibreur : Onde de cisaillementVibreur : Onde de cisaillement
Vitesse de propagation mesurée par Vitesse de propagation mesurée par ultrasonsultrasons
2.5 cm
4 cm
1 cm
Volume exploré
Volume exploré > 3 cmVolume exploré > 3 cm33
FibroscanFibroscan
Etiologie des cirrhosesEtiologie des cirrhoses
Toute maladie hépatique chronique du foie peut évoluer Toute maladie hépatique chronique du foie peut évoluer vers la cirrhose (1500 morts/an en France)vers la cirrhose (1500 morts/an en France)
Alcool 50% (20% à 20 ans si 80 g/j) Alcool 50% (20% à 20 ans si 80 g/j)
Hépatite C 15%Hépatite C 15% Hépatite B 5%Hépatite B 5%
Stéato-hépatite non alcooliqueStéato-hépatite non alcoolique
Hémochromatose….Hémochromatose….
Principales complications des Cirrhoses
Ascite
Hypertension portale (varices oesophagiennes)
Encéphalopathie hépatique
Carcinome hépatocellulaire
Ascite (1)Ascite (1)
Epanchement non sanglant de la cavité Epanchement non sanglant de la cavité péritonéalepéritonéale
Dans la cirrhose si hypertension portale et Dans la cirrhose si hypertension portale et insuffisance hépatique (rétention hydro sodée)insuffisance hépatique (rétention hydro sodée)
Distension abdominale indoloreDistension abdominale indolore
Matité des flancsMatité des flancs
Echographie si douteEchographie si doute
Ascite (2)Ascite (2)
Ponction exploratricePonction exploratrice
Protide dans l’ascite (transsudat < 30 g/l)Protide dans l’ascite (transsudat < 30 g/l)
PN (infection si PN > 250)PN (infection si PN > 250)
Ponction évacuatricePonction évacuatrice
Compensation (alb, macromolécules) si > 4 litresCompensation (alb, macromolécules) si > 4 litres
TraitementTraitement
Régime sans sel – diurétiques - ponctionsRégime sans sel – diurétiques - ponctions
Ponction d’ascitePonction d’ascite
Patient allongé – Emla - désinfectionPatient allongé – Emla - désinfection
Ponction ligne joignant l’épine iliaque gauche et Ponction ligne joignant l’épine iliaque gauche et l’ombilic; à la jonction des 1/3 externe et moyenl’ombilic; à la jonction des 1/3 externe et moyen
(en pleine matité)(en pleine matité)
Prélèvements (biochimie, bactériologie, Prélèvements (biochimie, bactériologie, asciculture, anatomopathologie..)asciculture, anatomopathologie..)
Evacuatrice : catheter relié à une poche d’ascite Evacuatrice : catheter relié à une poche d’ascite (4 à 8 litres) (4 à 8 litres)
Ponction d’ascitePonction d’ascite
Infection du liquide d’asciteInfection du liquide d’ascite
Urgence thérapeutiqueUrgence thérapeutique
Fièvre – douleur – décompensationFièvre – douleur – décompensation
Polynucléaires dans l’ascite > 250/mm3Polynucléaires dans l’ascite > 250/mm3
Antibiotiques et AlbumineAntibiotiques et Albumine
Hypertension portaleHypertension portale
Elévation de la pression portale Elévation de la pression portale
Pression porte > pression cave Pression porte > pression cave
5 mm Hg, clinique > 10 mmHg5 mm Hg, clinique > 10 mmHg
Obstacles porte, hépatique ou sus-hépatiqueObstacles porte, hépatique ou sus-hépatique
Anastomoses portocaves (VO..)Anastomoses portocaves (VO..)
SplénomégalieSplénomégalie
Ascite..Ascite..
Hypertension portale (2)Hypertension portale (2)
Varices oesophagiennesVarices oesophagiennes
Conséquences de la circulation collatérale Conséquences de la circulation collatérale portocave.portocave.
Siègent surtout dans le 1/3 inf de l’œsophageSiègent surtout dans le 1/3 inf de l’œsophage
Hémorragie digestive par rupture de varicesHémorragie digestive par rupture de varicesHématémèseHématémèseMaelenaMaelena
Prévention de la rupture de VO : BbloquantPrévention de la rupture de VO : Bbloquant
Varices oesophagiennesVarices oesophagiennes
Traitement de la rupture de Traitement de la rupture de VOVO
UrgenceUrgence
Maintenir la volémieMaintenir la volémie
Sandostatine iVSandostatine iV
Endoscopie : ligature, scléroseEndoscopie : ligature, sclérose
TIPSTIPSshunt intra-hépatique par voie trans-jugulaireshunt intra-hépatique par voie trans-jugulaire
Ligature de VOLigature de VO
Shunt trans-hépatique
Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique
Conséquences de substances neurotoxique, Conséquences de substances neurotoxique, normalement détruite par le foie, passant normalement détruite par le foie, passant dans la circulation généraledans la circulation générale
Astérixis : interruption brusque et brève du Astérixis : interruption brusque et brève du tonus musculaire lors du maintien actif d’une tonus musculaire lors du maintien actif d’une positionposition
Traiter la maladie hépatiqueTraiter la maladie hépatique LactuloseLactulose
Carcinome hépatocellulaire Carcinome hépatocellulaire (1)(1)
90% sur cirrhose90% sur cirrhose
DépistageDépistage
Echographie hépatique, Echographie hépatique, ααfp tous les 6 moisfp tous les 6 mois
Cirrhose : état précancéreuxCirrhose : état précancéreux
Carcinome hépatocellulaire Carcinome hépatocellulaire (2)(2)
TraitementTraitement 1. Transplantation
2. Traitement local à visée curative- Chirurgie- Radiofréquence
3. Chimio-embolisation par voie intra-artérielle
4. Traitements systémiques
Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique
Cirrhose avec insuffisance hépatique sévèreCirrhose avec insuffisance hépatique sévère
(80% des indications de TH)(80% des indications de TH)
Cancer du foieCancer du foie
(< 3 nodules; < 3cm)(< 3 nodules; < 3cm)
Hépatite fulminanteHépatite fulminante
(encéphalopathie et TP < 30%)(encéphalopathie et TP < 30%)
Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique
Intervention lourde – complicationsIntervention lourde – complications
Donneur vivant possibleDonneur vivant possible
Traitement immunosuppresseur à vieTraitement immunosuppresseur à vie
Survie à 5 ans ~ 70%Survie à 5 ans ~ 70%