Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Médecine de Rééducation Module : Evaluation et Réparation

CIF et évaluation

P Pradat-Diehl F Poncet ergothérapeute

Service MPR Salpêtrière Paris pascale.pradat@psl.aphp.fr

Plan • Du modèle médical à la CIDH et la CIF • Description de la CIF • CIF comme modèle pour l'évaluation • CIF et évaluation des traumatisés crâniens • GEVA

Approche médicale classique

•  Signes cliniques ou Déficience •  Permettent le diagnostic d’une pathologie •  Et donc son traitement (et la guérison)‏

•  … on n’apprend pas les conséquences pratiques en vie quotidienne des signes déficitaires persistants et leur conséquences sociales

•  Apport de la CIDH puis de la CIF

Approche centrée sur la maladie

Pathologie

Fonctions organiques Motricité, langage, vision…

Structures anatomiques Cerveau, cortex, œil…

Diagnostic Traitement

Survenue brutale d’une hémiplégie droite et d’une aphasie Amène au diagnostic d’AVC hémisphérique gauche Évaluation anatomique en imagerie Traitement Guérison

Classification des handicaps 1ère classification CIDH

Wood • Complète la CIM (Pathologie) • Déficience •  Incapacité • Handicap ou désavantage

Classification des handicaps CIDH

•  (Pathologie) CIM • Déficience: perte de structure ou de fonction

•  Incapacité: Réduction de la capacité à accomplir une activité (vie quotidienne)‏

• Handicap ou désavantage: limitation d ’un rôle social normal

CIDH appliquée à l’AVC

•  (Pathologie: Infarctus dans le territoire de l’ACMG)‏

• Déficience: hémiplégie droite sensivo-motrice D, HLH D, aphasie

•  Incapacité: limitation du déplacement, perte de l’autonomie de toilette, habillage, repas, trouble de la communication...

• Handicap ou désavantage: retour au domicile, place dans la famille, reprise d ’activité professionnelle …. Rôle ++ des facteurs sociaux et politiques

Limites de la CIDH • Approche très (trop) médicale • Un schéma vertical unidirectionnel • Dans le négatif

Une nouvelle classification: La CIF •  Classification internationale du fonctionnement, du

handicap et de la santé •  Dans le domaine de la normalité, de la non

discrimination •  Une autre approche des personnes handicapées •  Personne handicapée citoyenne à part entière,

seule actrice à organiser sa propre gouvernance •  Modèle participatif: la société est préadaptée aux

situation de handicap •  Remplace le modèle intégratif

Une loi pour les personnes handicapées 11 février 2005

 « Pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées »  “ Art. L. 114. - Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive dne ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. ”  Reprend et impose le modèle de la CIF

CI Fonctionnement et handicap www.who.int/classifications

•  Partie 1 Fonctionnement et Handicap – Fonctions organiques et Structures anatomiques

(déficience)‏ – Activité (capacité) : Limitation d’activité – Participation (performance) : Restriction de

participation •  Partie 2 Facteurs contextuels

– Facteurs environnementaux (peuvent être facilitateurs ou obstacles)‏ – Facteurs personnels (non définis dans la CIF)‏

Problème de santé (trouble ou maladie)‏

Fonctions organiques et structures anatomiques

Activité Participation

Facteurs environnementaux Facteurs personnels

.

Activités

Problème de santé (trouble ou maladie)‏

Fonctions organiques et structures anatomiques Participation

Facteurs environnementaux Facteurs personnels

Composantes des facteurs contextuels

Composantes du fonctionnement et du handicap

Déficience Capacité

Modèle du fonctionnement du handicap et de la santé, CIF, 2001

Performance

DÉFINITIONS : composantes du fonctionnement et du handicap

•  Fonctions organiques : fonctions physiologiques des systèmes organiques (y compris les fonctions psychologiques)‏

•  Structures Anatomiques : parties du corps humain, telles que les organes, les membres et leur composantes

•  Déficiences : problèmes des fonctions organiques ou des structures anatomiques, comme un écart ou une perte importante

Fonctions organiques et structures anatomiques (Déficience)‏

•  Fonctions organiques: fonctions physiologiques des systèmes organiques y compris fonctions psychologiques : –  Fonctions mentales, sensorielles et de la douleur, de la voix et

de la parole, de l’appareil locomoteur et liées au mouvement…. –  Fonctions de l’appareil locomoteur et liées au mouvement

•  Fonction des articulations, des muscles, du tonus musculaire, réflexes moteurs, mouvements volontaires et involontaires

–  Fonctions visuelles •  Fonction du champ visuel : HLH

–  Fonctions du langage •  Fonctions de réception/ expression/ langage oral/ langage écrit/

fonctions intégratives du langage

•  Structures anatomiques: parties du corps (organes et membres) structures du système nerveux, l’œil et l’oreille, voix et parole –  Structures du cerveau/ cortex/ lobe..

•  C'est l'extériorisation d'un état pathologique, qui se manifeste le plus souvent au niveau d'un ou plusieurs organes.

DÉFINITIONS: composantes du fonctionnement et du handicap

• Activité : exécution d ’une tâche • Limitations d ’activité : difficultés à mener

une activité

DÉFINITIONS: composantes du fonctionnement et du handicap

• Participation : prendre part à une situation de vie réelle

• Restrictions de participation : problèmes lors de la participation à une situation réelle.

Activités et participation

•  Apprentissage et application des connaissances •  Apprendre à lire/ lire •  Appendre à écrire/ écrire

•  Tâches et exigences générales •  Entreprendre des tâches uniques/ multiples; routine quotidienne; stress

•  Communication •  Communiquer/ recevoir/produire des messages

•  Mobilité •  manipuler des objets ou se déplacer , utiliser un moyen de transport

•  Entretien personnel •  se laver, s’habiller, manger, boire, aller aux toilettes…

•  Vie domestique •  faire des courses , tâches ménagères…

•  Relations et interactions avec autrui •  Grands domaines de la vie

•  éducation, travail et emploi… •  Vie communautaire, sociale et civique

DÉFINITIONS Facteurs contextuels

•  Facteurs environnementaux : environnement physique, social et d'attitude (facteurs externes)‏

2 niveaux a) Individuel (environnement personnel immédiat

comme le travail, le domicile, l’école)‏ b) Sociétal (structures sociales, services et règles de

conduite…)‏

Facteurs environnementaux

•  Produits et technologies •  inclue l’accessibilité

•  Environnement naturel et changements apportés par l’homme à l’environnement

•  Soutiens et relations •  famille, amis, entourage professionnel, prestataires de

soins…

•  Attitudes •  Services, systèmes et politiques

DÉFINITIONS Facteurs contextuels •  Facteurs personnels: cadre de vie d ’une personne (ex.:

sexe, race, âge, personnalité, la condition physique, le niveau d’instruction, la profession, l’éducation reçue, le mode de vie, les habitudes…)‏ mais non listés dans la CIF

Facteurs environnementaux • Peuvent être • Obstacle • Ou •  Facilitateurs

CIF et évaluation

Base de l’évaluation •  De la pathologie, •  Des lésions anatomiques •  Des déficits et fonctions

préservées (motrices, sensitives, sensorielles..)‏

•  Des facteurs environnementaux

•  Des facteurs personnels •  Des limitations d’activité •  Des restrictions de

participation

Exemple TCC

Evaluation du problème de santé

• Description du TCC • Score de Glasgow GCS • Durée coma • Durée APT • Pression Intra Cranienne •  etc

Structures organiques

•  Motricité •  Vision

– Champ visuel •  Goldman ou périmétrie

– Diplopie •  Lancaster

•  Cognitif – Bilan cognitif

•  WAIS •  Mémoire de travail •  Fcts exécutives

Structures anatomiques

Facteurs environnementaux

•  Type de logement, accessibilité •  Type d’activité professionnelle • Environnement familial ou amical • Possibilité d’accès à des financements TP

Facteurs personnels

• Non listés dans la CIF • Age, sexe • Structure familiale • Histoire personnelle et familiale

Enjeu de l'évaluation de l'activité et de la participation

• Ce que peuvent faire les personnes et ce qu'ils font dans la vie réelle

• Pas (totalement )déductible des déficiences et lésions organiques

Activité

• Activités simples de la vie quotidienne • Outils génériques : MIF/ Barthel • Outils spécifiques

– Communication/ aphasie ECVB – Négligence visuo-spatiale ECB

• Activités complexes – Outils génériques AIDL – Outils spécifiques

Comment évaluer les fonctions cognitives en vie quotidienne?

• Evaluer les incapacités (CIDH)‏ • Évaluer les activités et participation (CIF)‏ • Questionnaires • Simulations

– Papier crayon – Ordinateur ou réalité virtuelle

• Mise en situation • Observation au domicile

Les questionnaires

• Echelle comportementale de Lhermitte et Pillon.

• Questionnaire DEX de la BADS (Wilson et al 1996, Allain et al. 2004).

• Questions ciblées sur les troubles des fonctions exécutives en vie quotidienne.

• Remplis par le patient et par sa famille. • Différence score d’anosognosie.

Les questionnaires • Donnent des informations sur les

difficultés au quotidien. • Outils simples et souvent rapides • MAIS:

– En cas d”anosognie informations parcèllaires ou Mesure l’anosognosie du patient.

– Certaines familles ont des difficultés à apprécier les difficultés de leurs proches.

– Certains patients n’ont pas de famille proche.

Tests papier-crayon tentant de simuler la complexité de la vie

quotidienne.

• BADS: Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome. (Wilson 1996 ; Allain 2004).

• Sensibilité supérieure aux tests classiques. • Bonne corrélation aux questionnaires. • Mais reste une situation de laboratoire.

DENO A DENO B CALCUL A CALCUL B

- TRAJET A

- TRAJET B

50 dessins 50 dessins 50 calculs 50 calculs

TEST DES 6 ELEMENTS

15 MINUTES

- Faire un maximum de points en 15mn

- Toutes les tâches ont la même valeur

- 15 Premiers de chaque pile = bonus

-  Ne pas faire les parties A et B d’une même tâche à la suite l’une de l’autre

2 Récits

Simulation de situations de la vie quotidienne en Réalité Virtuelle

•  Zalla 2001, Zhang 2003, Knight 2006 •  Organiser un déménagement, faire une tâche

de cuisine complexes •  Plus sensible que les tests cognitifs

classiques •  Reste loin de la vie réelle •  Mais peut s'en rapprocher avec l' amélioration

des technologies (supermarché virtuel Laval-Bordeaux)‏

Simulations d’une situation de vie quotidienne

•  Test des errances multiples (Shallice et Burgess 1991; Le Thiec 1999).

•  Effectuer divers achats dans un quartier commerçant inconnu, recueillir diverses informations, en respectant des règles précises. Multi-tâche.

•  Les patients : – échouent à réaliser la tâche, ou en oublient une partie – font plus d’erreurs que les contrôles, – ne respectent pas les règles, – font des trajets inutiles, – dépensent plus que nécessaire, – ont des troubles du comportement…

Cooking task • Chevignard et al 2000, 2008,2009 • En référence au modèle de Shallice •  « evaluation écologique » • Réalisation d'un gateau au chocolat et

d'une omelette • En ergothérapie • Nombre d'erreur et type d'erreurs • Mesure qualitatives : durée, achèvement,

mise en danger

•  Les contrôles font tous des erreurs de tous les types (m 18,3 sd 7,8).

•  Les patients font de nombreuses erreurs de tous les types (m 107,5 sd 74,3).

•  Significativement plus que les contrôles.

•  I n t e r a c t i o n a v e c l’environnement

•  60% des patients ont eu des comportements dangereux

•  55% des patients n’ont pas atteint le but

•  Augmentation de la durée de la tâche

Cotation qualitative

Cotation quantitative des erreurs

Evaluation idéale : au domicile (Participation)

• Dutil et Bottari 2003 Profil des AVQ • Au domicile du patient • Plusieurs activités concernant

l’autonomie : ex préparer un repas • Minimum de consignes pour permettre

d’évaluer l’initiative (non évaluée par les tests fournissant des consignes).

•  Inconvénient: le temps…

CIF et GEVA • Un outil d'évaluation directement issu de la

CIF •  le GEVA '(guide d'evaluation des besoins

en compensation)‏ • Développé par laCNSA (caisse nationale

de solidarité et autonomie)‏ • Utilisé par les MDPH • Accessible sur le site de la CNSA

•  1 volet familial, social, ressources •  2 habitat et cadre de vie •  3 parcours de formation et parcours

professionnel •  4 Volet médical •  5 Volet psychologique •  6 activités et capacités fonctionnelles •  7 actions mises en oeuvre •  8 synthèse

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Volet Aides mises en

œuvre (Volet 7)‏

La logique de l’outil du GEVA

Volet familial, social et

budgétaire (Volet 1)‏

Volet Habitat et cadre de vie

(Volet 2)‏

Volet Parcours de formation

(Volet 3a)‏

Volet Parcours professionnel

(Volet 3b)‏

Volet Psychologique

(Volet 5)‏

Volet Médical (Volet 4)‏

Volet Activités, capacités

fonctionnelles (Volet 6)‏

Volet Synthèse (Volet 8)‏

Volet Identification

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Les grands domaines d’activité du volet 6

•  Issus pour la plupart de la CIF, répartis en domaines

–  Tâches et exigences générales, relation avec autrui –  Mobilité, manipulation –  Entretien personnel –  Communication –  Vie domestique et vie courante –  Application des connaissances, Apprentissage –  Tâches et exigences en relation avec la scolarité et la

formation initiale –  Tâches et exigences relatives au travail

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Les items des activités du volet 6

•  Les différents items, qui figurent dans ce volet du guide d'évaluation multidimensionnelle, ne sont pas à renseigner intégralement dans toutes les situations : appréciation globale par groupe d’items si pas de difficulté.

•  Niveau d’évaluation plus fin pour certaines activités. Ex : gérer sa sécurité (1.7.1 - Ne pas mettre sa vie et/ou celle des autres en danger // 1.7.2 - Réagir de façon adaptée face à une situation risquée )

22/12/09 49

L’échelle de mesure

3.1 – Se laver

D C B A

Réalisation effective

•  A - Activité réalisée par la personne seule, sans aide humaine et sans difficulté

•  B - Activité réalisée partiellement avec l'aide d'un tiers et/ou sur sollicitation et/ou avec une difficulté partielle

•  C - Activité réalisée avec l'aide répétée d'un tiers et/ou avec une surveillance continue et/ou avec une difficulté régulière

•  D - Activité non réalisée

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Les facteurs environnementaux

•  H : Environnement humain •  T : Environnement technique •  L : Logement •  S : Services •  A : Environnement animal

Se laver

A S L T H A S L T H D C B A

Obstacles Facilitateurs Réalisation effective

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La rubrique « observations »

•  Cette rubrique permet, si besoin, d'expliciter en complément de la cotation :

–  Les circonstances dans lesquelles surviennent les difficultés, leur éventuel caractère fluctuant, et les liens éventuels avec d’autres activités.

–  Des précisions sur les facilitateurs et les obstacles.

–  Les souhaits de la personne

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Compléments

•  La prise en compte des aides mises en œuvre

–  Compromis actuel dans cette mise en forme qui procède par grand domaine (et non pour chaque item), n’explore pas non plus de façon détaillée les obstacles, relève uniquement le niveau de satisfaction de l’aide apportée sans recueillir des demandes ou souhaits

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Evaluer pourquoi • Pour comprendre les séquelles d'une

pathologie • Pour mettre en place une rééducation ou

un traitement adapté • Pour proposer un projet de réadaptation • Pour compenser • Pour réparer

•  ADL •  Hygiène Corporelle •  Autonomie 1Aide Partielle 0.5Dépendant 0Habillage •  Autonomie pour le choix des vêtements et de l’habillage 1Autonomie pour le choix des vêtements et de l’habillage, mais besoin d’aide pour se

chausser 0.5Dépendant 0Toilettes •  Autonomie pour aller aux toilettes, se déshabiller et se rhabiller ensuite 1Doit être accompagné ou a besoin d’aide pour s’habiller ou se déshabiller 0.5Ne

peut aller au toilettes seul 0Locomotion •  Autonomie 1A besoin d’aide 0.5Grabataire 0Continence •  Continent 1Incontinence occasionnelle 0.5Incontinent 0Repas •  Mange seul 1Aide pour couper la viande, peler les fruits 0.5Dépendant 0Score ADL __,__ • 

•  IADL - Entretien Quotidien •  Entourez le chiffre correspondant à l’état du patient et reportez le score à l’échelle (0 ou 1)‏ •  1. Propreté1Se débrouille seul aux toilettes, pas d’incontinence12On doit rappeler au patient qu’il faut aller aux toilettes ou il a besoin d’aide, ou a quelques accidents (au plus

une fois par semaine)03Se mouille en dormant plusieurs fois par semaine04Se souille éveillé plus d’une fois par semaine05Aucun contrôle sphinctérien0Score __ •  2. Alimentation1Mange sans aide12Mange avec une aide mineure aux heures des repas et/ou avec une aide pour se nettoyer après le repas03S’alimente seul avec une aide

modérée et est « négligé »04Nécessite une aide importante pour tous les repas05Ne s’alimente pas seul du tout et résiste aux efforts des autres pour s’alimenter0Score __ •  3. Habillage1S’habille, se déshabille et sélectionne ses vêtements de sa propre garde-robe12S’habille, se déshabille seul si les vêtements sont présélectionnés03A besoin

d’une aide pour s’habiller, même lorsque les vêtements sont présélectionnés04A besoin d’une aide importante pour s’habiller, mais coopère à l’habillage05Complètement incapable de s’habiller seul et/ou résiste à l’aide des autres0Score __

•  4. Soins personnels (propreté, cheveux, visage, mains, vêtements)1Toujours proprement vêtu, bien tenu, sans aide12Prend soin de soi de façon appropriée, avec une aide mineure occasionnellement (pour se raser par exemple)03Nécessite une aide modérée ou régulière, ou une supervision04Nécessite une aide totale, mais peut rester bien net après l’aide de l’entourage05Refuse toute aide de l’entourage0Score __

•  5. Déplacements1Se déplace dans les étages ou en ville12Se déplace dans le quartier, dans les environs proches03Se déplace avec l’aide de quelqu’un ou utilise une aide (rampe), une canne ou un fauteuil roulant04S’assoit sur un siège ou un fauteuil roulant, mais ne peut se mouvoir sans aide05Alité la plupart du temps0Score __

•  6. Bains1Se lave seul (baignoire, douche...) sans aide12Se lave seul avec une aide pour entrer dans la baignoire ou pour en sortir03Se lave le visage et les mains facilement mais pas le reste du corps04Ne se lave pas seul, mais coopère lorsqu’on le lave05N’essaie pas de se laver seul, et résiste à l’aide de l’entourage0Score __

•  Score IADL - Entretien quotidien __ • 

IADL - Activités courantes •  Entourez le chiffre correspondant à l’état du patient et reportez le score à l’échelle •  1. Aptitude à utiliser le téléphone1Se sert normalement du téléphone12Compose quelques numéros très connus13Répond au téléphone mais ne l’utilise pas

spontanément14N’utilise pas du tout le téléphone spontanément05Incapable d’utiliser le téléphone0Score __ •  2. Courses1Fait les courses12Fait quelques courses normalement (nombre limité d’achats)03Doit être accompagné pour faire ses courses04Complètement incapable de faire

ses courses0Score __ •  3. Préparations des aliments0Non applicable, n’a jamais préparé de repas1Prévoit, prépare et sert normalement les repas12Prépare normalement les repas si les ingrédients

lui sont fournis03Réchauffe ou sert des repas qui sont préparés, ou prépare de façon inadéquate les repas04Il est nécessaire de lui préparer les repas et de les lui servir0Score __

•  4. Entretien Ménager0Non applicable, n’a jamais eu d’activités ménagères1Entretien sa maison seul ou avec une aide occasionnelle12Effectue quelques tâches quotidiennes légères telles que faire les lits, laver la vaisselle13Effectue quelques tâches quotidienne, mais ne peut maintenir un état de propreté normal14A besoin d’aide pour tous les travaux d’entretien ménager15Est incapable de participer à quelques tâches ménagères que ce soit0Score __

• 

•  5. Blanchisserie0Non applicable, n’a jamais effectué de blanchisserie1Effectue totalement sa blanchisserie personnelle12Lave des petits articles (chaussettes, bas)13Toute la blanchisserie doit être faite par d’autres0Score __

•  6. Moyens de transport11. Utilise les moyens de transports de façon indépendante ou conduit sa propre voiture122. Organise ses déplacements en taxi ou n’utilise aucun moyen de transport public133. Utilise les transports publics avec l’aide de quelqu’un144. Déplacement limité en taxi ou en voiture avec l’aide de quelqu’un0Score __

•  7. Responsabilité à l’égard de son traitement1Est responsable de la prise de ses médicaments (doses et rythmes corrects)12Est responsable de la prise de ses médicaments si les doses ont été préparées à l’avance03Est incapable de prendre seul ses médicaments même si ceux-ci ont été à l’avance0Score __

•  8. Aptitude à manipuler l’argent0Non applicable, n’a jamais manipulé l’argent1Gère ses finances de façon autonome12Se débrouille pour les achats quotidiens, mais a besoin d’aide pour les opérations à la banque et les achats importants13Incapable de manipuler l’argent0Score __

•  Score IADL - Activités courantes ___ •  Nombre d’activités non applicables (cf. activités : 3, 4, 5, 8) ___ •  Score IADL - Total ______

Classification des handicaps CIF

•  (Pathologie) CIM

•  Perte de structure ou de fonction:déficience, déficit, sémiologie

•  Limitation d’activité (incapacité): Réduction de la capacité à accomplir une activité (vie quotidienne) dans des conditions « optimales »

•  Restriction de participation : Réduction de la capacité à accomplir une activité (vie quotidienne) dans des conditions de vie normale (dépend plus des facteurs environnementaux)‏