Choque Hipovolêmico · 2018. 6. 26. · Choque Hipovolêmico • R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO...
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Choque Hipovolêmico
Choque
Síndrome clínica aguda caracterizada por hipoperfusão e disfunção grave de órgãos vitais para a sobrevivência
Choque hipovolêmico
Choque em que há volume sanguíneo circulante inadequado, resultante de hemorragia ou depleção aguda de volume
Choque Hipovolêmico
• Importância: – Morbidade– Impacto econômico– Tratamento de incapacidades a longo prazo
– O Ginecologista deve compreender a patogênese, sinais/ sintomas e tratamento do choque:
• O pronto reconhecimento reduz a morbidade e mortalidade
Choque Hipovolêmico• Avaliação clínica :
– Medir FC e PA em pé, sentada, deitada com 5 min de intervalo
– Alteração ortostática é um aumento postural no pulso de 10 a 15 bpm ou queda na PAS de pelo menos 10 mmHg
– A manifestação clínica varia de acordo com a velocidade e do volume total perdido
Classificação do ChoqueI
•Perda de até 15% Volume sanguíneo
•FC normal ou levemente elevada
•Não há alteração da PA
•Não há alteração da FR
•Não há alteração do tempo de enchimento capilar
II•Perda de 15 a 30%
(1000 ml) Volume Sanguíneo
•FC entre 100 a 120bpm
•FR=20 a 24 irpm•Pele fria e pegajosa•Tempo de
enchimento capilar >2 seg
•Pressão arterial em repouso é geralmente preservada
•Hipotensão postural
III•Perda de 30 a 40%
Volume Sanguíneo•Queda significante
da PAS inicial 30 a 40% ou PAS < 90mm Hg
•Alteração do estado de Consciência
•FC > 120bpm•FR > 24 irpm•Oligúria•Tempo de
enchimento capilar aumentado >2seg.
IV•Perda de mais de
40% do Volume Sanguíneo > 2000 ml)
•PAS <90 mmHg•FC >120 irpm•FR> 24irpm•Anúria•Agitação•Coma
Choque Hipovolêmico
Choque Hipovolêmico
• Princípios básicos:
– Hemoglobina: determinante da distribuição de oxigênio: • Mas também é dependente de mecanismos compensatórios: sistema
renina angiotensina e hipotalâmico-hipofisário-suprarenal
– Oxigenação tecidual adequada: enquanto volume intravascular for adequado
• Debito cardíaco aumenta apesar da Hg baixa (ex: <7 g/dl)
– A maioria dos indivíduos normais tolera Hg até 7 g/dl
Choque Hipovolêmico
• Princípios básicos:
– Regra de reposição de cristaloides: 3:1 (300 ml de cristaloide para 100 ml de perda sanguínea).
• Em 24 h , 2/3 dos cristaloides dispersarão para os compartimentos intersticiais
– Funções cerebrais e cardíacas: • mantidas pelo desvio de fluxo sanguíneo da pele, músculos, trato gastrointestinal e
rins.• PAM abaixo de 60 a 70 mmHg: altera perfusão cerebral
– No choque classe IV a sobrevida depende:• Transfusão rápida de sangue e cristaloides• Intervenção cirúrgica rápida antes que funções cardíacas e cerebrais falhem
Choque Hipovolêmico
Choque Hipovolêmico
Aumento da atividade simpática
Vasoconstrição
Diminui PAM Isquemia
Insuficiência de múltiplos órgãosSARA
InsuficiênciaHepática
Sangramento de estresse GI
Insuficiência Renal
Diminui pré carga
Choque Hipovolêmico
• Achados Clínicos Cerebrais:
– Sintomas de Hipóxia Cerebral
• Quando a PAM cai abaixo de 60 a 70 mmHgPAM= PAS + (PAD x 2)
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• Dependem da gravidade e duração da hipovolemia• Alterações sutis na acuidade mental
– Classe I e II• Confusão, letargia, obnubilação e coma
– Classe III e IV
Choque Hipovolêmico
• Achados Clínicos Cardíacos:
– Taquicardia • Pode estar associado a uma pressão larga de pulso e pulsos
latejantes– fase hiperdinâmica aguda do choque
• Pode estar associado a pulsos fracos e filiformes– Choque hemorrágico grave
Choque Hipovolêmico• Achados Clínicos Cardíacos:
– Sinais de hipoperfusão de artérias coronárias
• Dor torácica e dispneia
• Distensão das veias jugulares
• Estertores e crepitações pulmonares
• Galope de B3 e B4, sopro de regurgitação mitral
• Alterações no ECG de isquemia miocárdica
Choque Hipovolêmico
• Achados Clínicos Renais:
– Oligúria: é mais sensível e confiável na avaliação da perda de volume. Decorre da perfusão diminuída pelo volume diminuído.
Azotemia pré-renal oligúrica
Insuficiência renal aguda
Relação creatinina urinária e plasmática
> 40 < 20
Excreção de sódio urinário < 20 mEq/L/24h > 40 mEq/L/24h
Osmolaridade urinária Alta (> 500 mOsm) Baixa (< 350 mOsm)
Choque Hipovolêmico
• Achados Clínicos de Pele e Mucosas:
– Pele cianótica: hipoxemia pronunciada
– Pele úmida, fria e pegajosa• Estimulação simpática secreção sudorípara
– Reenchimento capilar• Na perda de mais de 30%de volume = teste positivo (> 2seg)
– Lábios e cavidade oral secos e rachados - “Sede”
• Achados Clínicos Renais:
• Oligúria: é mais sensível e confiável na avaliação da perda de volume. Decorre da perfusão diminuída pelo volume diminuído.
Choque Hipovolêmico
• Achados Clínicos Pulmonares:
– Dispneia, hipoxemia progressiva,
– Infiltrados pulmonares bilaterais difusos
– Complacência reduzida– Achados radiográficos: edema
pulmonar– PO2 baixa (< 65 mmHg)
• Estimulação simpática seguida de acidose
Permeabilidade capilar aumentada
Acúmulo de água pulmonar extra vascular
Células inflamatórias destroem células alveolares
Proliferação de pneumócitos
Fibrose
SARA
Choque Hipovolêmico
• Achados Clínicos Hepáticos:
– Disfunção hepática primária • Coagulação intravascular disseminada• Sangramento
– Disfunção hepática secundária• Hiperbilirrubinemia devido degradação de eritrócitos e disfunção hepatocelular• Mais frequente na sepse
Choque Hipovolêmico
• Achados Clínicos Gastrointestinais:
– Sangramento gastrointestinal
• Citocinas e radicais livres podem promover lesão adicional que resultam em ulceração ou sangramento
• Coloração em borra de café de aspirados gástricos ou sangramento vermelho-vivo
• A lesão da mucosa favorece a translocação de bactérias para o sangue o fígado
Choque Hipovolêmico
• Tratamento do choque
– Mnemônico ORDER
• Sequência de prioridades de ressuscitação
O OXIGENAR
R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
D DROGAS
E ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA
R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE
Choque Hipovolêmico
• O OXIGENAR
– Assegurar via aérea adequada
– Aplicação de oxigênio por cânula nasal 1 a 6 L/min
– Se for necessário máscara fechada: 8 a 10 L/min
– Pacientes desorientadas : intubação endotraqueal
Choque Hipovolêmico
• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
– Cateter venoso calibre 14 ou 16
– Ringer lactato: 1 a 2 L - SF 0,9%: pode ser usado mas o uso prolongado aumento risco de acidose hiperclorêmica
– Colher hemograma , eletrólitos, magnésio, glicose, fosfato
Choque Hipovolêmico
• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
– Normatizar gradiente alveoloarterial em PaCO2 > 30mmHg ou SaO2 > 55 % - Manter Gases sanguíneos:
PaO2 80-100 mmHgPaCO2 30-35 mmHg e pH > 7,35
– Manter PAS em pelo menos 90 mmHg e PAM em 60 mmHg
– Manter Hg > 7mg/dL e 10 mg/dL em pacientes cardíacos
– Manter saturação de oxihemoglobina arterial em pelo menos 92% e manter lactato sérico em 2,2 mMol/L
– Manter débito urinário de 20-30mL/h
Choque Hipovolêmico
• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
– Uso de componentes sanguíneos: • 200 a 250 mL de concentrado de hemácias tem hematócrito de 70%• Combinado com soro é o componente de escolha• Como verificado que HG> 7mg/dL mantem transporte de oxigênio satisfatório: não
se recomenda a transfusão empírica• Perda sanguínea maior que 25% do sangue total
– Administrar sangue total : fornece quantidade de fatores de coagulação semelhante ao plasma fresco congelado exceto fator V e VIII
– Coagulopatia dilucional verdadeira só ocorre quando 100% do sangue é substituído
Choque Hipovolêmico
• D DROGAS
– Suporte farmacológico da PA• Agentes inotrópicos e vasopressores
– Dopamina e dobutamina» Estimula receptores dopaminérgicos cerebrais, renais e
mesentéricos resultando em vasodilatação e aumento de débito cardíaco
– Epinefrina e norepinefrina: indicados na hipotensão refratária– Somente depois da reposição adequada de volume
S.F. 2000 mL
Resposta Rápida
Resposta Transitória
Sem Resposta
Observar Resposta
• Resposta Rápida – até 15% de perda volêmica.• Resposta transitória – Entre 15 e 40% de
perda volêmica (sangramento ativo)– Iniciar Transfusão Sanguínea
• Concentrado de hemácias
• Sem resposta – Mais de 40% de perda volêmica (Sangramento ativo)– Iniciar transfusão Sanguínea
• (plasma/Concentrado de hemácias/Plaquetas)
J Trauma Acute Care Surg. 2012 Aug;73(2):358-364.
Choque Hipovolêmico
• D DROGAS
– Antibioticoterapia (profilática e terapêutica)
– Terapias adicionais• Proteína C humana• Insulina • Reposição supra-renal• Antiácidos • Nutrição
Choque Hipovolêmico
• E ESTIMATIVA DE RESPOSTA– Determinar a causa– Verificar ventilação adequada: gasometria– Resultados dos exames solicitados: correção
RÁPIDA TRANSITÓRIA AUSENTE
Sinais vitais Normal Recidiva da PA baixae taquicardia
Taquicardia persistente, hipotensão,estado mental alterado
Perda sanguínea estimada Mínima Moderada a continuada
Grave
Necessidade de cristaloide Baixa Alta Alta
Preparação de sangue Baixa Moderada a alta Imediata
Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável
Acidose Metabólica
Reflete glicólise anaeróbia
Aumento do lactato
Indicador de Piora
Choque Hipovolêmico
Choque Hipovolêmico
• R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE
• Cirurgia: sangramento intra-abdominal continuado e associado a instabilidade hemodinâmica
• Causas: – Lacerações vaginais– Aborto séptico– Hematoma retro peritoneal pós cirúrgico– Gravidez ectópica– Sangramento pós operatório– Perda sanguínea operatória aguda– Trauma
LIGADURA DAS HIPOGÁSTRICAS
Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.
Choque Hipovolêmico
Conttrole de dano
Controle de dano
Controle de dano
• Considerações Sobre Transporte
– Limitações– Tipo de Veículo– Distância a ser percorrida– Equipamentos e Medicamentos– Quadro Clínico
Choque Hipovolêmico