Chirurgie et simulation -...
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Dr E. Eyssartier
Pourquoi enseigner la chirurgie
par simulation ?
Historiquement enseignement de la chirurgie :
enseignement facultaire
formation pratique hospitalière par compagnonnage (bloc opératoire, lit du patient)
Actuellement diminution de la rentabilité de la formation pratique :
Hétérogénéité des stages1
Défaut d’encadrement 2, par augmentation du nombre d’internes
Réduction du temps d’apprentissage :
• repos compensateur3
• Nombreux DU et DIU
1. Daelmans HE, Hoogenboom RJ, Donker AJ, et al. Effectiveness of clinical rotations as a learning environment for achieving competences. Med Teach
2004;26:305—12.
2. Remmen R, Denekens J, Scherpbier A, et al. An evaluation study of the didactic quality of clerkships. Med Educ 2000;34:460—4.
3. Kort KC, Pavone LA, Jensen E, et al. Resident perceptions of the impact of work-hour restrictions on health care delivery and surgical education: times for
transformational change. Surgery 2004;136:861—71.
05/01/2018
Dr E. Eyssartier
Pourquoi enseigner la chirurgie
par simulation ?
Modèle anglo saxon : American College of Surgery Programme Fundamentals of Laparoscopic Surgery5 :
validation recommandée pour obtenir une certification en chirurgie digestive6
Probable évolution identique en France dans quelques années
Programme d’accréditation des centres de simulation
Raisons économiques : Bloc opératoire doit être rentable
Diminution du temps des interventions incompatible avec formation des internes.
Ethique : …« Jamais la première fois sur le patient »…
5. SAGES. Fundamental of Laparoscopic Surgery (FLS) program. Available from: http://www.flsprogram.org. Accessed 2008.
6. Okrainec A, Soper NJ, Swanstrom LL, et al. Trends and results of the first 5 years of Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) certification testing. Surg Endosc 2011;25:1192—8 [In press].
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Dr E. Eyssartier
Particulièrement vrai : Pour la laparoscopie, la vidéoscopie :
• 3D – 2D
• Axe des instruments
• Espace de travail (surtout en pédiatrie…)
• Ergonomie
gestuelle NON naturelle, nécessite des automatismes non physiologiques…
Pour la chirurgie pédiatrique :• Chirurgie généraliste
• Pathologies rares (fréquences : 1/2000 à 1/5000).
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Dr E. Eyssartier
Pourquoi enseigner la chirurgie
par la simulation ?
Efficacité de l’apprentissage par simulation démontrée : Chipman J (J. Am. Coll. Surg. 2009)
• Geste technique simple :
• ...... Jeunes internes = internes confirmés
Boehler ML (J. Am. Coll. Surg. 2007)
• Drainage thoracique, anastomose digestive, exerese cutanée, cholecystectomie
coelio.
• …… Etudiants entrainés = internes
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Cursus idéal
Cursus obligatoire > à la demande8
Curriculum précis: Séances régulières9, courtes (<2 h)
Avec instructeur
Curriculum normé
Critères de validation / chaque exercice8
1ères années d’internat10 puis selon spécificité.
8. Van Dongen K Surg. Endosc. 2008
9. Stefanidis D J. Surg. Educ. 2010
10. Chipman J J. Am. Coll. Surg. 2009
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Est-ce utilisé en France ?
Formation au laboratoire d’anatomie ou sur simulateurs recommandée par Académie de Chirurgie depuis 20057
Cas de la chirurgie pédiatrique :
En 2013 : Enquête auprès des internes inscrits au DESC et post internat de chirurgie infantile :
Questionnaire simple envoyé par mail : 5 questions
Mailing liste : Association des Chirurgiens Pédiatres en Formation
Questionnaire envoyé 3 fois, à 15 jours d’intervalle.
7. Hollender L. Surgery in France. Recommendations of the National Academics of Medicine and Surgery. Bull Acad Natle Med Acad
Natl Med 2005;189:1289—303.
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Dr E. Eyssartier
Résultats de l’enquête
Seulement 34% réponse… 52% post internat / 48 % internes
83% viscéraux
Les centres de simulation n’étaient pas connus 1 sur 6 à Lille
1 sur 4 à Besançon
1 sur 2 à Lyon
Simulation obligatoire pour 14% des personnes, toutes pendant l’externat.
Internes Vicéral
CCA Viscéral
Internes Othopédie
CCA Orthopédie
} Savaient qu’il y avait un centre de simulation dans leur ville
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Résultats
21 personnes (43%) avaient eu accès à des simulateurs de type pelvi
traineur ou à des séances de dissection
5 personnes y avaient consacré plus de 10 heures
1 plus de 20 heures
0
0 à 10h
10 à 20h
> 20h
Temps consacré à la
simulation sur pelvi traineur
ou dissection
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Donc…en 2013
Enseignement de la chirurgie infantile par la simulation peu
développé
Principaux intéressés… peu intéressés !!
Orthopédistes se pensaient non concernés (biais induit par les
questions ?)
Peu de temps consacré à la simulation
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En 2017
Mise en place d’un cursus de simulation NATIONAL et
OBLIGATOIRE dans le DESC de chirurgie infantile :
Première session en décembre 2016
Organisation en inter-régions : 8 centres (y compris Antilles-
Guyane)
2 jours / an, à la même date dans tous les centres
Pour les internes à orientation viscérale ET orthopédie
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En 2017
Programme :
Savoir faire :
• Enseignement normé de suture fine (suture au 6/0 et
7/0) par exercices sur supports prothétiques.
• Enseignement laparoscopique sur FLS et Lapmentor®
• Evaluation de chaque interne (score OSATS). :
visualisation de son niveau et nécessité ou non d’un
entrainement répété
Savoir être :
• Consultations standardisées (6 scénarii)
• Simulation pluriprofessionnelle
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Dr E. Eyssartier
Plateau technique nécessaire
Locaux :
Salle d’enseignement permettant d’accueillir 6 postes
de travail
Salle de consultation
Bloc opératoire
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Plateau technique nécessaire
Matériel :
3 types de simulateurs :
• FLS®
• PLS®
• « supports » pour chirurgie ouverte (Bricorama®!)
Loupes ou miscroscope
Mannequins pédiatriques (bébé et enfant)
Consommable…
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Plateau technique nécessaire
Moyens humains :
Au moins un coordonateur local et un formateur
Acteurs…
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Donc…
La simulation s’est considérablement
développée en chirurgie pédiatrique :
Au moins un centre disposant de locaux suffisamment
équipé dans chaque inter région
Au moins 3 formateurs diplômés dans chaque inter
région (sauf Antilles-Guyanne).
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Dr E. Eyssartier
Formations « chirurgie » à Angers
Prise de conscience depuis quelques années
Chefs de services intéressés par le développement de la simulation : 9 disciplines représentées lors des premières
réunions…
5 disciplines utilisent réellement la simulation
Nécessité de validation des acquis pratiques
Mise en place petit à petit Initialement : ~30 invités, 10 présents ; dernières
réunions, 3 présents…
Soutien de la faculté
Soutien du bureau des internes
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Dr E. Eyssartier
Moyens à disposition
Matériel : 21 kits de suture
7 mannequins de sondage urinaire
7 mannequins pour injection
9 bassins de gynécologie
6 mannequins de ponctions artérielles
6 FLS®
2 PLS ®
Lap Mentor®
Table d’anatomie
Mannequins haute fidélité
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Moyens à disposition
Locaux :
3 salles de procédural
Une salle de bloc opératoire
…/…
Humains :
2 chirurgiens diplômés en simulation
1 chirurgien anatomiste consultant présent au centre (50%)
Tous les chefs de clinique ont bénéficié d’une formation
spécifique (2h) avant de faire les enseignements
procéduraux aux externes
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Dr E. Eyssartier
Formations mises en place
Séminaire de formation des internes de chirurgie (4 éditions) Premier semestre
Avant le début de leur 1er stage
Procédural exclusivement pour le moment
Mise en place d’une formation de laparoscopie A intégrer au DES de chirurgie générale
Pour les internes angevins dans un premier temps
4 à 6 séances par semestre
Curriculum à valider
Formation des externes aux sutures, à l’habillage, à l’instrumentation simple
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Formations mises en place
Formation continue : Formation des IBODE :
• Scénari pour travail de la sécurité au bloc opératoire
• Check liste
• Formations procédurales sur le matériel (coelioscopie, endoscopie)
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En cours de réflexion
Mise en place d’un modèle de plicature gastrique pour Entraînement des jeunes
utilisation de SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery)
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En cours de réflexion
Scénari multidisciplinaires• Travail en équipe
• Destiné aux internes de chirurgie
• Destiné aux équipes de BO (Chirurgiens, IBODE, anesthésistes, IADE…)
• Check list, accidents (choc aux AL…)
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Difficultés
Formation initiale
Présence des internes malgré sollicitations
• Lors des sessions proposées aux internes angevins
• Lors des cours de DESC
…/…
Achat du consommable (Association ?) car matériel
atypique
Consommateur de « temps - enseignants »
(1 instructeur pour 3 internes)
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Difficultés
Formation continue des chirurgiens
Emplois du temps souvent chargés
Beaucoup de services fonctionnant avec des astreintes (pas de
repos compensateur)
Motivation des séniors
• Facile pour le procédural (nouvelles techniques, formation du
personnel…)
• Plus difficile pour le travail d’équipe…
• « C’est Mon bloc opératoire »
Matériel dont disposent les centres souvent peu adapté
(le chirurgien simule plus que les autres)
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Difficultés
Formation continue des IBODE :
Libération des professionnels pour formations non
obligatoires
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Et le matériel ?
Des dizaines de propositions :
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Dr E. Eyssartier
Plateformes de simulation de
coeliochirurgie
Simulateurs informatiques
Exercices graduels de
• Manipulation d’instruments, avec ou sans retour de force
• Réalisation de sutures
• Utilisation de caméra 0 ou 30°
05/01/2018
Dr E. Eyssartier
Plateformes de simulation de
coeliochirurgie
Logiciels d’exploitation des données pédagogiques :
• Courbes graphiques retraçant la répétition d’un exercice
et les résultats de l’exercice :
• Temps total
• Amplitude des gestes
• Vitesse des gestes
• …/…
• Possibilité de revisualiser l’exercice
• Possibilité d’exporter l’exercice en format vidéo
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Dr E. Eyssartier
Plateformes de simulation de
coeliochirurgie
Plateforme Web proposant
• La gestion en ligne des utilisateurs (assuidité ) et
sessions de formation
• Des proposition de curriculum types / sur mesure
• Intégration dans les curriculum de matériel didactique
(pdf, vidéos)
• Accessibilité en ligne (e-learning).
05/01/2018
Dr E. Eyssartier
Plateformes de simulation de
coeliochirurgie
Interventions simulées :
Cas cliniques avec modules pédagogiques intégrant
des planches d’anatomies consultables pendant la
réalisation de l’intervention
Chirurgie digestive, gynécologique, bariatrique,
urologique…
Chirurgie robotique
Possibilité de contrôler à distance la survenue de
complications (hémorragie, réveil du patient…)
05/01/2018
Dr E. Eyssartier
Dans l’avenir…
Simulateurs en réalité virtuelle
pour la chirurgie ouverte
Planification d’interventions
complexes avec « répétition »
des interventions
Utilisation de réalité augmentée
(travaux en cours)
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Dr E. Eyssartier
Simulation Low cost
=
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