CHIRURGIE DU NERF CHIRURGIE DU NERF PERIPHERIQUEPERIPHERIQUE

Rappels anatomiques: fonction des Rappels anatomiques: fonction des principaux nerfs et conséquences des principaux nerfs et conséquences des

lésions rencontréeslésions rencontrées Nerf médianNerf médian Nerf ulnaireNerf ulnaire Nerf radialNerf radial Nerf musculo-cutanéNerf musculo-cutané Nerfs collatéraux des doigtsNerfs collatéraux des doigts Nerf ischiatiqueNerf ischiatique Nerf fémoralNerf fémoral Nerf obturateurNerf obturateur Nerfs craniensNerfs craniens

Rappels anatomiquesRappels anatomiques

Les gaines nerveusesLes gaines nerveuses

Schéma de l’ultrastructure du nerf périphérique Schéma de l’ultrastructure du nerf périphérique expliquant l’organisation du réseau vasculaireexpliquant l’organisation du réseau vasculaire

Vascularisation artérielleVascularisation artérielle

Les différentes lésionsLes différentes lésions

• SectionSection• ÉtirementÉtirement• CompressionCompression• Brûlure électrique ou radiqueBrûlure électrique ou radique

LESIONS NERVEUSESLESIONS NERVEUSES

• 11erer degré de Sunderland degré de Sunderland• Contusion ou étirement simpleContusion ou étirement simple• La continuité des axones est conservéeLa continuité des axones est conservée• Pas de dégénérescence wallériennePas de dégénérescence wallérienne• Récupération spontanée est de règle en 3 moisRécupération spontanée est de règle en 3 mois

NEURAPRAXIENEURAPRAXIE

Interruption de la continuité des axonesInterruption de la continuité des axones Tubes endoneuraux intactes : Tubes endoneuraux intactes :

22èmeème degré de degré de SunderlandSunderland

Périnèvre intact :Périnèvre intact :33èmeème degré de degré de

SunderlandSunderland Épinèvre intact : névrome en continuitéÉpinèvre intact : névrome en continuité

44èmeème degré de degré de SunderlandSunderland

AXONOTMESISAXONOTMESIS

Interruption complète de la continuité du nerf Interruption complète de la continuité du nerf 55èmeème degré de Sunderland degré de Sunderland

NEUROTMESISNEUROTMESIS

Pour un même nerf plusieurs types de Pour un même nerf plusieurs types de lésions peuvent s’associer sur des lésions peuvent s’associer sur des

fascicules différentsfascicules différents

Conséquences de la section d’un Conséquences de la section d’un nerfnerf

Dégénérescence wallérienneDégénérescence wallérienneet régénérationet régénération

UN millimètre par jour : signe de TINELUN millimètre par jour : signe de TINEL Nature de la lésionNature de la lésion Âge du patientÂge du patient Niveau lésionnelNiveau lésionnel Autres facteurs : corticoïde, colchicineAutres facteurs : corticoïde, colchicine

REGENERATION NERVEUSEREGENERATION NERVEUSE

Déficit moteurDéficit moteur Déficit sensitifDéficit sensitif R.O.T.R.O.T. État cutanéÉtat cutané

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

La réparation chirurgicaleLa réparation chirurgicale

• En urgenceEn urgence• Sections franchesSections franches• Sans perte de substanceSans perte de substance• Perte de substance inférieure à 1 cmPerte de substance inférieure à 1 cm

SUTURES DIRECTESSUTURES DIRECTES

Immobilisation des bouts nerveux par Immobilisation des bouts nerveux par

un fils et deux plombs un fils et deux plombs (J.Gosset)(J.Gosset)

Recoupe de l’extrémité de chaque fasciculeRecoupe de l’extrémité de chaque fascicule

Suture épineurale : chevauchement des fasciculesSuture épineurale : chevauchement des fascicules

Suture épineuraleSuture épineurale

Suture périneuraleSuture périneurale

Technique de Bourrel : La suture épipérineuraleTechnique de Bourrel : La suture épipérineurale

• Exceptionnelles en urgenceExceptionnelles en urgence• Chirurgie secondaireChirurgie secondaire

GREFFES NERVEUSESGREFFES NERVEUSES

Greffe par technique mixte : la greffe est suturée Greffe par technique mixte : la greffe est suturée facilement aux extrémités par une suture facilement aux extrémités par une suture

épipérineuraleépipérineurale

Prélèvement facilePrélèvement facile Nerf superficielNerf superficiel Ne pas prendre un nerf adjacent à une Ne pas prendre un nerf adjacent à une

zone dénervée (suppléance)zone dénervée (suppléance) Rançon anesthésique la plus minimeRançon anesthésique la plus minime

GREFFES NERVEUSESGREFFES NERVEUSES

Incision préconisée pour le prélèvement du nerf suralIncision préconisée pour le prélèvement du nerf sural

NEUROLYSENEUROLYSE

Neurolyse interfasciculaireNeurolyse interfasciculaire

Ouverture et résection de l’épinèvreOuverture et résection de l’épinèvre

Fascicules normaux libérés de la Fascicules normaux libérés de la névrose épineuralenévrose épineurale

Neurolyse avec greffe Neurolyse avec greffe interfasciculaireinterfasciculaire

Après neurolyse, on constate la Après neurolyse, on constate la destruction de certains destruction de certains

fasciculesfascicules

Mise en place des greffonsMise en place des greffons

Structure plexique des nerfsStructure plexique des nerfs

Lésions par brûlureLésions par brûlure

Plexus brachialPlexus brachial

Sollicitation des attaches Sollicitation des attaches apophysaires entraînant leur apophysaires entraînant leur rupturerupture

Le mouvement est transmis à la Le mouvement est transmis à la moelle par le ligament moelle par le ligament dentelédentelé

Rupture du cône duremérienRupture du cône duremérien

Rupture des radicelles au Rupture des radicelles au niveau de la moelleniveau de la moelle

Appréciation honnête des Appréciation honnête des résultatsrésultats

Autres conséquences Autres conséquences fonctionnellesfonctionnelles

Compression nerveuseCompression nerveuse

Les syndromes canalairesLes syndromes canalaires

Le défilé cervico-Le défilé cervico-brachialbrachial

Méralgie parésthésianteMéralgie parésthésiante

Compression duCompression duNerf cutanéNerf cutané

latéral de la cuisselatéral de la cuisse

Amaigrissement?Amaigrissement?

Syndrôme du piriforme …Syndrôme du piriforme … Douleur de la fesseDouleur de la fesse Position assisePosition assise Après effortsAprès efforts Irradiation sciatique Irradiation sciatique

tronquéetronquée Sciatique sans Sciatique sans

lombalgielombalgie Douleur lors du Douleur lors du

stretchingstretching

……ou de l’obturateur interneou de l’obturateur interne

Piriforme

N. Ischiatique

Obt. Int.

Syndrome du nerf supra scapulaireSyndrome du nerf supra scapulaire

Douleur de l’épauleDouleur de l’épaule Déficit rotateursDéficit rotateurs Amyotrophie+++Amyotrophie+++

Syndrôme du tunnel tarsienSyndrôme du tunnel tarsien

MécaniqueMécanique Douleur plantaireDouleur plantaire Marche difficileMarche difficile Importance du TinelImportance du Tinel EMGEMG InfiltrationInfiltration ChirurgieChirurgie

Penser au névrome de MortonPenser au névrome de Morton

Nerf pudendalNerf pudendal Douleurs périnéalesDouleurs périnéales

En position assiseEn position assise

Examen neuro normalExamen neuro normal

InfiltrationsInfiltrations

ChirurgieChirurgie

Le serratus majorLe serratus major

Pour le plaisirPour le plaisir

Syndrome du Syndrome du Nerf Nerf interosseux interosseux antérieur :antérieur :

Le signe du bec Le signe du bec de canardde canard

Tumeurs des nerfsTumeurs des nerfs

SchwannomeSchwannome

NeurofibromeNeurofibrome

Maladie de RecklinghausenMaladie de Recklinghausen

En conclusionEn conclusion Chirurgie difficileChirurgie difficile Résultats aléatoiresRésultats aléatoires Nécessité d’une coopération du patientNécessité d’une coopération du patient Rôle fondamental du kinéRôle fondamental du kiné Amplitudes articulairesAmplitudes articulaires Protection cutanéeProtection cutanée Prise de conscience des nouveaux schemasPrise de conscience des nouveaux schemas Nécessité d’un dialogue avec les médecinsNécessité d’un dialogue avec les médecins