Evaluation rétrospective d'un critère prédictif de mortalité après ...
Chimiothérapie dans le cancer du pancréas...
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Chimiothérapie dans le cancer du pancréas métastatique
Lorraine Blaise DES
Épidemiologie
Cancer métastatique : plus de 60% au moment du diagnostic
Sites les plus fréquents : foie ++ ; péritoine ; adénopathies ; poumons.
» TNCD, 2011
Historique
Gemcitabine vs 5FU en 1ère ligne dans le cancer du pancréas avancé (n=126 patients)
Critère principal : amélioration clinique (et non survie) Réponse clinique : 23,8% des patients sous gemcitabine,
contre 4,8% sous 5FU (p : 0,0022) Survie médiane : 5,65 vs 4,41 mois (p : 0,0025) Taux de survie à 12 mois : 18% vs 2%
AMM pour la gemcitabine dans cette indication
Burris, J Clin Oncol 1997
Gemcitabine
Schémas d'utilisation : → « Classique » : Perfusion de 1000 mg/m2
hebdomadaires, 7 semaines sur 8 puis 3 semaines sur 4
→ Schéma selon Tempero : 1500mg/m2,
10mg/kg/m2 en 30 min = fixed dose rate (augmente l'efficacité mais aussi la toxicité)
Tempero M, J Clin Oncol 2003
Gemcitabine : toxicités
Bonne tolérance en monothérapie Effets secondaires :
syndrome grippal (1er jour) → nausées, diarrhée, vomissements → neutropénie (20%), anémie (6%), thrombopénie
(3%) → Asthénie Rares mais graves : microangiopathie thrombotique
(MAT) et pneumopathie
Gemcitabine : tolérance chez le sujet âgé
38 patients de plus de 75 ans avec cancer à un stade avancé
Durée médiane de survie : 6,9 mois en cas de stade métastatique et 11,4 mois si localement avancé.
Résultats voisins de ceux décrits chez les sujets plus jeunes
Hentic O, World J Gastroenterol 2011
Gemcitabine : tolérance chez le sujet âgé
57 patients < 70 ans et 42 patients ≥ 70 ans Résultats : survie globale de 240 jours versus
220 jours (non statistiquement différente) Toxicité : similaire dans les 2 groupes
Marechal R, Pancreas 2008
Gemcitabine + sels de platine ?
→2 études randomisées de phase III : pas de supériorité avec l’oxaliplatine
→ Méta-analyse gemcitabine + sel de platine > gemcitabine seule chez patients OMS 0-1
Louvet C, JCO 2005 et Poplin ASCO 2007 Heinemann W, JCO 2006
Gemcitabine + analogue 5-FU ?
gemcitabine + capecitabine vs gemcitabine seule
Cunnigham, Lancet Oncol 2009
Gemcitabine + thérapie ciblée ?
→ Gemci + bevacizumab vs Gemci seule
Kindler et al. , JCO
2010 → Gemci + cetuximab vs Gemci seule
Philipp et al., JCO 2010
0 5 10 15 20 25
Months from Study Entry
0.00.20.40.60.81.0
Proportion Surviving
BevacizumabPlacebo
Overall Survival by Treatment Arm
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 12 24 36Months After Registration
GemcitabineGemcitabine and Cetuximab
N369366
Events338331
Medianin Months
66
P = 0.14
AUCUNE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE EN TERME DE
SURVIE
SAUF : Gemcitabine + Erlotinib
Erlotinib : inhibiteur de tyrosine kinase du récepteur de l'EGFR
569 patients atteints de CP au stade avancé. 285 recevant gemcitabine + erlotinib 284 recevant gemcitabine + placebo
Moore et al., JCO, mai 2007
Gemcitabine + Erlotinib
Survie globale Mediane de survie de
6,24 mois avec erlotinib, 5,91 mois avec placebo,
P = 0,038 Cliniquement peu
significatif
Gemcitabine + erlotinib
Facteur prédictif de réponse à l'erlotinib : le rash cutané
Survie médiane des patients avec rash grade 0 : 5,3 mois ; grade 1 : 5,8 mois ; grade 2 : 10,5 mois
P < 0,001
La révolution du FOLFIRINOX ?
171 patients sous gemcitabine 171 patients sous FOLFIRINOX (oxaliplatine +
irinotecan + acide folinique + fluorouracile) Population sélectionnée : < 76 ans, bon état
général : ECOG performance status 0 ou 1, bilirubine normale.
Conroy et al., NEJM mai 2011
FOLFIRINOX
Survie globale : 11,1 mois groupe
folifirinox Vs 6,8 mois groupe
gemcitabine P < 0,001
FOLFIRINOX
Survie sans progression :
6,4 mois VS 3,3 mois P<0,001
Folfirinox : attention à la toxicité
ETUDE FIRGEM ?
98 patients randomisés : - Bras A : FOLFIRI3 pendant 2 mois en alternance
avec Gemcitabine pendant 2 mois - Bras B : Gemcitabine seule Critère principal : survie sans progression à 6
mois Résultats : 48% (bras A), 30% (bras B) Toxicité majorée dans le bras A (toxicité hémato)
Trouilloud et al., J. Clin. Oncology, 2012
Intérêt de hENT1 ? étudié dans le traitement adjuvant
Définition : transporteur membranaire
nucléosidique de la Gemcitabine. Facteur prédictif de bonne réponse à la
Gemcitabine Etude RTOG9704, rétrospective :
Survie en fonction de l'expression de hENT1 : améliore la réponse à la gemcitabine, sans modifier la réponse au 5FU
CONCLUSIONS
Cancer au stade métastatique au pronostic sombre : Survie médiane autour de 6 à 10 mois Gemcitabine : bien tolérée → état général altéré → sujet âgé Mais efficacité limitée (intérêt du statut hENT1 ?) FOLFIRINOX est un nouveau standard depuis 2011 → chez des patients en bon état général et sans cholestase
À SUIVRE
Recherche systématique de hENT1 pour adapter le 1ère ligne de chimiothérapie ?