Chèques Energies Travaux

DemanDe De chque nergi

es

TRAVAUX

cheque-travaux-millesime-nov2012.indd 1 06/12/12 14:15

2 D e m a n D e D e c h q u e n e rg i e s

TRAVAUX

pour qui ?

1. Vous tes propritaire occupant dune maison individuelle situe en Haute-normandie, construite depuis plus de 10 ans et constituant votre rsidence principale.

2. Vous respectez les conditions de ressources lies cette aide rgionale: votre revenu fiscal de rfrence, au titre de lanne N-2, est infrieur ou gal 45 000 .

3. Pour ce logement, vous navez pas bnfici au cours des cinq dernires annes dune subvention rgionale pour le mme type de travaux et/ou linstallation dquipement utilisant les nergies renouvelables.

4. Vous avez fait raliser un audit nergtique de votre maison par un bureau d'tudes conventionn par la Rgion Haute-Normandie.

mod

e d'

empl

oi

pour quoi ?

Le chque nergies Travaux est destin soutenir la ralisation, par des professionnels qualifis, de lun ou plusieurs des travaux suivants.

Travaux disolation :- isolation des murs extrieurs ;- isolation des combles ou de la toiture ;- isolation des planchers bas ;- pose de fentres, portes et portes-fentres.

Remplacement dune chaudire de plus de 15 ans par une chaudire condensation ;

Chauffe-eau solaire individuel

Installation dune ventilation mcanique contrle (VMC) simple flux hygrorglable.

Si votre logement est suffisamment performant au regard de l'audit nergtique ralis, vous pouvez demander une aide linstallation dquipement utilisant les nergies renouvelables :- appareil indpendant de chauffage au bois ou chaudire individuelle au bois ;

Le chque nergies Travaux vous permet dobtenir le remboursement dune partie de votre (vos) facture(s) de travaux.



TRAVAUX

comment procder ?

Vous faites tablir un ou des devis par des professionnels qualifis, pour des travaux conformes aux prconisations de laudit.

Vous remplissez avec le(s) professionnel(s) concern(s), un dossier de demande chque nergies Travaux que vous signez conjointement.

Vous envoyez votre demande complte ladresse indique ci-aprs. Votre dossier fait alors lobjet dune instruction.

si votre dossier est ligible, vous recevrez une notification dattribution de laide rgionale, accompagne du chque nergies Travaux.

Vous devez attendre la dcision de la rgion pour commencer les travaux.

Vous disposez de 18 mois partir de la date de la dcision de la commission permanente pour faire raliser les travaux.

A la rception de vos travaux, vous rglez la(les) facture(s) avec votre moyen de paiement habituel.

Vous demandez le versement de laide attribue en envoyant la rgion, au plus tard vingt-quatre mois aprs la date de la Commission permanente, la(les) fiche(s) de ralisation des travaux signe(s) et la(les) facture(s) certifie(s) acquitte(s).

mod

e d'

empl

oi



TRAVAUX

1. L'original du prsent dossier dat et sign (pages 6 11 + les pages correspondantes vos travaux)2. Copie complte de votre avis dimposition "taxe dhabitation pour lanne N-1" (sauf si dj transmise)3. Votre (vos) devis dtaill(s) dat(s) de moins de 3 mois4. Votre relev didentit bancaire5. Une attestation de formation du professionnel (FEE Bat), des certificats de l'entreprise (Qualibat) ou une attestation Qualit'ENR

le dossier complet est adresser :

Rgion Haute-Normandieservice environnement5, rue SchumanBP 112976174 rouen cedex 1Tl. 02 32 76 86 06

pices constitutivesde votre dossier

pour toutes prcisions : Connectez-vous sur www.hautenormandie.fr ; Contactez un espace Info nergie (EIE) ; Contactez le service Environnement de la Rgion au 02.32.76.86.06. Vous pourrez :

- accder toutes les informations sur les aides proposes dans le cadre du chque nergies Haute-Normandie ; - obtenir les coordonnes de lespace Info nergie le plus proche de votre domicile et bnficier ainsi de conseils gratuits ; - accder au guide du chque nergies, dtaillant les qualifications requises pour les professionnels et les critres dligibilit des travaux.



TRAVAUX

conditionsde financement exigences pour la nature des travaux exigences de comptences de linstallateurexigences de contenu des devis

Pour pouvoir bnficier de laide de la Rgion Haute-Normandie, vos projets de travaux doivent rpondre des critres techniques prcis et tre raliss par des professionnels qualifis. Les devis doivent permettre de vrifier que ces exigences sont remplies.

les exigences techniques des travaux Les travaux doivent tre conformes aux prconisations de laudit. Ils doivent tre effectus par des professionnels qualifis. Vous ne devez faire appel qu un seul professionnel pour le mme type de travaux (achat et pose). Pour laide l'installation d'appareil indpendant de chauffage au bois ou de chaudire individuelle au bois, votre logement doit afficher (d'aprs les rsultats de l'audit) une consommation dnergie primaire infrieure ou gale 150 kW/h par m par an. En fonction de la nature des travaux envisags, des critres complmentaires sont exigs, dont le dtail figure dans le guide du chque nergies disponible dans les espaces Info nergie ou consultable sur www.hautenormandie.fr.

les exigences de qualification des professionnelsLe professionnel doit obligatoirement justifier dune qualification Qualibat 861 ou avoir suivi les formations Fee-BaT 1 & 2.Module 1 : "Identifier les lments cls dune offre globale damlioration nergtique des btiments existants".Module 2 : "Matriser les logiciels pour mettre en uvre une offre globale damlioration nergtique des btiments existants".

En fonction de la nature des travaux et/ou des installations dquipement utilisant les nergies renouvelables, des qualifications complmentaires sont exiges. Leur dtail figure dans le guide du chque nergies.

bon savoir

Vous devez attendre la dcision de la Rgion pour commencer les travaux.



TRAVAUX

Monsieur le Prsident,

Je soussign(e) [noM et PrnoM en majuscules]

demeurant ladresse suivante : [adresse complte]

Vous informe de mon intention de faire raliser les travaux suivants.

Amlioration de la performance nergtique :

q isolation des murs ;

q isolation des combles ;

q isolation de la toiture ;

q isolation des planchers bas ;

q pose de fentres, portes et portes-fentres ;

q remplacement dune chaudire de plus de 15 ans par une chaudire condensation ;

q installation dune ventilation mcanique contrle simple flux hygrorglable.

Installation dquipement(s) utilisant les nergies renouvelables :

q appareil indpendant de chauffage au bois ;

q chaudire individuelle au bois ;

q chauffe-eau solaire individuel.

Aussi, je sollicite une aide de la Rgion.

lettre de demande de

chque nergies Travauxannexe 1/1

N chque audit



TRAVAUX

Jatteste sur lhonneur :

avoir pris connaissance des conditions dutilisation du chque nergies Travaux ;

que le logement concern par les travaux a t construit depuis plus de 10 ans ;

que le dispositif daide "chque nergies" de la Rgion Haute-Normandie a jou un rle

actif et incitatif dans ma dcision de raliser ces travaux ;

autoriser la Rgion Haute-Normandie, lexclusion de toute autre personne morale,

en sa qualit de contributeur, rclamer l'attribution des ventuels certificats d'conomie

d'nergie correspondant cette opration ;

m'engager fournir exclusivement la Rgion Haute-Normandie les documents (devis, factures,

fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opration "Chque nergies" au titre

du dispositif des certificats d'conomies d'nergie, et que je ne signerai de documents similaires

avec aucun autre acteur de ce dispositif ;

l'exactitude des informations que j'ai communiques sur les caractristiques de mon bien ;

tre inform(e) que je suis susceptible d'tre contact(e) par les services du Ministre en charge

de l'nergie dans le cadre d'un contrle concernant la nature des travaux et la ralisation effective

de ceux-ci.

Je vous prie de croire, Monsieur le Prsident, en lexpression de mes sincres salutations.

A

Le

annexe 1/1

N chque audit

Signature du demandeur, prcde de la mention "Lu et approuv"


SVANDERHRectangle


TRAVAUX

Depuis le 1er juillet 2006, ltat oblige les grands vendeurs dnergie (lectricit, gaz, chaleur, froid, fioul domestique) raliser des conomies dnergie.

Un objectif triennal a t dfini, rparti entre les oprateurs en fonction de leurs volumes de ventes. Cet objectif est assorti dune pnalit financire (2 centimes d' par kWh) pour les vendeurs dnergie ne remplissant pas leurs obligations dans le dlai imparti.

Pour valider les conomies dnergie ralises, des certificats dconomies dnergie sont attribus. Ils peuvent tre obtenus directement par les vendeurs dnergie (les "obligs") ou rachets par ces derniers des acteurs ayant men des actions, notamment les collectivits (les "ligibles"). Pour les collectivits, ces certificats dconomies dnergie reprsentent donc une nouvelle source de financement.

Cr en 2011 par la Rgion Haute-Normandie pour permettre aux Haut-Normands d'amliorer la performance nergtique de leur logement et de faire des conomies d'nergie, le chque nergies est concern par ce nouveau systme. Les travaux aids dans le cadre du chque nergies, l'un des dispositifs le plus incitatif du genreau niveau national, peuvent en effet faire l'objet de certificats dconomies dnergie. Or les particuliers n'tant ni "obligs", ni "ligibles", ils ne peuvent en bnficier directement.

D'o l'ide de leur proposer de transfrer leurs certificats la Rgion, afin de permettre la collectivit de poursuivre et d'amplifier sa politique en faveur de la matrise de lnergie et des nergies renouvelables.

Important : la rtrocession des certificats dconomies dnergie la Rgion ne remet pas en cause le droit au crdit dimpt en faveur du dveloppement durable ou lco-prt taux zro.

Pour en savoir plus :www.developpement-durable.gouv.fr/-Certificats-d-economies-d-energie,188-.html

les certificats dconomies dnergie

mode demploiN chque audit


SVANDERHRectangle


TRAVAUX

identification du demandeur

Nom*

Nom de jeune fille

Prnom*

Nom du co-demandeur ventuel

Nom de jeune fille du co-demandeur

Prnom du co-demandeur ventuel

Adresse

Code postal Ville

Tlphone

Courriel @

*Attention, le nom du demandeur doit figurer sur les documents fiscaux joints au prsent dossier

formulaire de demande

chque nergies Travauxannexe 2.1

identification du logement

Anne dachvement du logement

o avant 1975 o aprs 1975 Anne exacte (facultatif)

Surface totale m2 Nombre de pices principales*

* les pices principales sont celles destines au sjour ou au sommeil, lexception des pices de services(cuisines, salles de bain, toilettes, buanderies, dbarras, etc.).

nergie utilise pour le chauffage

avant travaux aprs travaux

Anne dinstallation de la chaudire actuelle

caractristiques de la demande

o amlioration de la performance nergtique

o isolation des murs par l'extrieur

o isolation des murs par l'intrieur

o isolation des combles

o isolation de la toiture par l'extrieur

o isolation de la toiture par l'intrieur

o isolation des planchers bas

o pose de fentres, portes et portes-fentres

o remplacement dune chaudire de plus de 15 ans par une chaudire condensation

o installation dune ventilation mcanique contrle hygrorglable .../...

N chque audit



TRAVAUX

formulaire de demande

chque nergies Travauxcaractristiques de la demande (suite)

o Installation dquipement utilisant les nergies renouvelables

o appareil indpendant de chauffage au bois

o chaudire individuelle au bois

o chauffe-eau solaire individuel

nombre de devis joints au formulaire

annexe 2.2

N chque audit



TRAVAUX

conditionsd'utilisation le chque nergies travaux est utilisable sur le territoire haut-normand selon les conditions suivantes : il ne peut tre dlivr quune fois laudit du logement effectu ; il ne vaut pas moyen de paiement ; il constitue un titre reprsentatif de laide attribue par la Rgion ; les travaux ne doivent pas tre engags avant la rception du chque nergies ; les travaux raliss doivent tre conformes la demande, correspondre aux prconisations de laudit et tre effectus par des professionnels, selon les exigences dfinies par la Rgion ; les travaux doivent tre raliss dans un dlai de 18 mois compter de la date de la Commission permanente ; laide rgionale est verse aprs la ralisation des travaux sur prsentation de la (des) facture(s) et de la (des) fiche(s) de ralisation.

Signature du demandeur, prcde de la mention manuscrite "Lu et approuv"

Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatis destin la vrification des conditions

d'ligibilit l'attribution des primes "CHQUE NERGIES", l'analyse statistique des donnes, dont le

responsable est la Rgion Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le cadre du dispositif des Certificats

d'conomies d'nergies, au Ministre en charge de l'nergie aux fins de contrle des doubles-comptes.

A ce titre, elles seront traites et conserves par la Rgion Haute-Normandie et le Ministre en charge de

l'nergie d'une manire strictement confidentielle, et ne pourront tre diffuses ou communiques en l'tat

des tiers.

L'utilisateur est inform qu'il a un droit d'accs et de rectification de ces donnes, conformment aux

dispositions de la Loi "Informatique et Liberts" du 6 janvier 1978 modifie en 2004, que vous pouvez

exercer en vous adressant :

1/Correspondant la Protection

des donnes caractre personnel

Rgion Haute-Normandie

5 rue Robert Schuman

BP 1129

76174 Rouen cedex 1

Vous pouvez galement, pour des motifs lgitimes, vous opposer au traitement des donnes vous concernant.

N chque audit

2/meDDTL

DGEC/SCEE

Certificats d'Economies d'Energie

Arche Nord

92055 La Dfense



TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Travaux disolation des murs extrieurs

Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatis destin la vrification des

conditions d'ligibilit l'attribution des primes "CHQUE NERGIES", l'analyse statistique

des donnes, dont le responsable est la Rgion Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le

cadre du dispositif des Certificats d'conomies d'nergies, au Ministre en charge de l'nergie

aux fins de contrle des doubles-comptes.

A ce titre, elles seront traites et conserves par la Rgion Haute-Normandie et le Ministre en

charge de l'nergie d'une manire strictement confidentielle, et ne pourront tre diffuses ou

communiques en l'tat des tiers.

L'utilisateur est inform qu'il a un droit d'accs et de rectification de ces donnes, conformment

aux dispositions de la Loi "Informatique et Liberts" du 6 janvier 1978 modifie en 2004, que

vous pouvez exercer en vous adressant :

1/Correspondant la Protection des

donnes caractre personnel



BP 1129

76174 Rouen cedex 1

Vous pouvez galement, pour des motifs lgitimes, vous opposer au traitement des donnes

vous concernant.

a a remplir par lentreprise ralisant les travaux, en prsence du demandeur

N chque audit

2/meDDTL

DGEC/SCEE


Arche Nord

92055 La Dfense

identification de l'entreprise

nom ou raison sociale de lentreprise

N RM, RCS ou SIREN

Adresse de l'entreprise

Tlphone de l'entreprise

Mail de l'entreprise

Mention de lassurance

Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante)

o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861

Spcialisations complmentaires obligatoires ( prciser)



TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Travaux disolation des murs extrieurs (suite)

identification des travaux

Surface totale de murs opaques m2 Surface disolant pos m2

isolation par lextrieur o oui isolation par lintrieur o oui

o non o non

Matriau pos

N ACERMI ou quivalent

Coefficient de rsistance thermique : R = m K/W

Type disolation

Procd de mise en uvre

Cot total HT soit TTC

Dont matriaux et matriels HT soit TTC

Dont main duvre HT soit TTC

N chque audit

Je m'engage sur l'honneur fournir exclusivement la Rgion Haute-Normandie les documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opration "Chques Energies" au titre du dispositif des Certificats dconomies dnergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du dispositif ;

Je dclare tre inform(e) que je suis susceptible d'tre contact(e) par les services du Ministre en charge de l'nergie dans le cadre d'un contrle concernant la nature des travaux et la ralisation effective de ceux-ci.

Fait Le

Signature et cachet de lentreprise, prcds de la mention "Lu et approuv".

Numro du devis (facultatif)



TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Travaux disolation des combles


N chque audit



N RM, RCS ou SIREN























BP 1129

76174 Rouen cedex 1


vous concernant.

2/meDDTL

DGEC/SCEE


Arche Nord

92055 La Dfense



TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Travaux disolation des combles (suite)


Surface totale de combles m2 soit :

plafonds de combles m2 planchers de combles m2

Surface totale d'isolant pos m2 soit :

plafonds de combles m2 planchers de combles m2

Matriau pos



Type disolation






N chque audit



Fait Le





TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Travaux disolation de la toiture


N chque audit



N RM, RCS ou SIREN























BP 1129

76174 Rouen cedex 1


vous concernant.

2/meDDTL

DGEC/SCEE


Arche Nord

92055 La Dfense



TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Travaux disolation de la toiture (suite)


Surface totale de toitures m2 Surface totale d'isolant pos m2

Isolation par l'intrieur o Oui Isolation par l'extrieur o oui

o non o non

Matriau pos



Type disolation

Procd de mise en uvre o Entre Chevrons o Sous Chevrons o Sur Chevrons o Autre





N chque audit




Fait Le




TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Travaux disolation des planchers bas


N chque audit



N RM, RCS ou SIREN























BP 1129

76174 Rouen cedex 1


vous concernant.

2/meDDTL

DGEC/SCEE


Arche Nord

92055 La Dfense



TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Travaux disolation des planchers bas (suite)



Surface totale de planchers m2 Surface totale d'isolant pos m2

Matriau pos



Type disolation





N chque audit




Fait Le




TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Pose de fentres, portes et porte-fentres


N chque audit



N RM, RCS ou SIREN























BP 1129

76174 Rouen cedex 1


vous concernant.

2/meDDTL

DGEC/SCEE


Arche Nord

92055 La Dfense



TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Pose de fentres, portes et porte-fentres (suite)



Nombre total de fentres et portes-fentres soit m2

Nombre total de portes dentre soit m2

Nombre de fentres, portes-fentres poses soit m2

Nombre de portes dentre (donnant sur lextrieur) poses soit m2

Nombre de vitrages isolation renforce poss soit m2

Nombre de doubles fentres poses soit m2

Type de menuiserie

o Bois

o PVc

o Mtal

N chque audit

Fentres et portes-fentres

coefficient de transmission surfacique Uw = W/m K

certification des matriaux poss : ACOTHERM, NF, CSTB ( prciser)

Portes

coefficient de transmission thermique Ud = W/m K

Doubles fentres

coefficient de transmission surfacique Ug = W/m K

Vitrages isolation renforce

coefficient de transmission surfacique Ug = W/m K







TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Pose de fentres, portes et porte-fentres (suite)


N chque audit



Fait Le




TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Remplacement dune chaudire de plusde 15 ans par une chaudire condensation


N chque audit



N RM, RCS ou SIREN























BP 1129

76174 Rouen cedex 1


vous concernant.

2/meDDTL

DGEC/SCEE


Arche Nord

92055 La Dfense



TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Remplacement dune chaudire de plusde 15 ans par une chaudire condensation (suite)


Anne dinstallation de la chaudire remplace (obligatoire)

Marque de la chaudire prvue

Modle et/ou rfrence

Rendement % Puissance kW

Production : o Chauffage o Chauffage + eau chaude sanitaire

nergie de chauffage : o gaz o Fioul

Dimensionnement des metteurs permettant la chaudire de condenser : o oui o non

Mise en place d'une rgulation par sonde de temprature extrieure : o oui o non

Type de calorifugeage

Epaisseur du calorifugeage

Coefficient de rsistance thermique du calorifugeage : R = m K/W





N chque audit




Fait Le




TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Ventilation mcanique contrle (VMC)


N chque audit



N RM, RCS ou SIREN























BP 1129

76174 Rouen cedex 1


vous concernant.

2/meDDTL

DGEC/SCEE


Arche Nord

92055 La Dfense



TRAVAUX

amlioration de la performance nergtique Ventilation mcanique contrle (VMC) (suite)


Marque commerciale de l'appareil

Rfrence commerciale

Puissance absorbe W Dbit d'extraction m3/heure




Matriel conforme la certification CST Bat encadre par le RT035/00 : o oui o non

Rgulation : o sur l'extraction (type A) o double rgulation (type B)


N chque audit




Fait Le




TRAVAUX

quipement utilisant les nergies renouvelablesAppareil indpendant de chauffage au bois ou chaudire individuelle au bois


N chque audit



N RM, RCS ou SIREN







spcialisations complmentaires obligatoires (numro du certificat Qualibat ou numro d'agrment Qualibois)
















BP 1129

76174 Rouen cedex 1


vous concernant.

2/meDDTL

DGEC/SCEE


Arche Nord

92055 La Dfense



TRAVAUX

quipement utilisant les nergies renouvelablesAppareil indpendant de chauffage au bois ou chaudire individuelle au bois (suite)


il convient de choisir lun ou lautre des quipements

o Appareil indpendant de chauffage au bois o Chaudire individuelle au bois

Classe nergtique

Mode d'alimentation o manuel o automatique

Marque et rfrence de lappareil

Type d'appareil install

Rendement de lappareil % normes de lappareil

Puissance de lappareil kW Taux dmission de monoxyde de carbone %



Coefficient de rsistance thermique du calorifugeage :

R = m K/W (pour les chaudires)

Mise en place d'une rgulation par sonde de temprature extrieure : o oui o non





N chque audit




Fait Le




TRAVAUX

quipement utilisant les nergies renouvelablesInstallation d'un chauffe-eau solaire individuel



N RM, RCS ou SIREN




spcialisations complmentaires obligatoires (numro du certificat Qualibat ou numro d'agrment Quali'Sol)



N chque audit
















BP 1129

76174 Rouen cedex 1


vous concernant.

2/meDDTL

DGEC/SCEE


Arche Nord

92055 La Dfense



TRAVAUX

quipement utilisant les nergies renouvelablesInstallation d'un chauffe-eau solaire individuel (suite)



Marque du matriel

Rfrence du matriel

Certification du matriel

Surface de capteurs installs m2 Volume du ballon l

orientation des capteurs Capteurs intgrs en toiture : o oui o non

compteur nergie o oui o non Taux de couverture (estimation)



Coefficient de rsistance thermique du calorifugeage : R = m K/W




N chque audit




Fait Le



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