Avoir moins de 22 ans (BAFA) sans limitation d’âge (BAFD)lycéen et étudiants boursierscandidats ou parents non imposablesdemandeurs d’emploi non indemnisésbénéficiaires du RSA et des minimas sociaux

- 100€ pour le BAFA- 300€ pour le BAFD

A l’organisme de formation

Les partenaires institutionnels, la Caisse d’allocations familiales, la Caisse nationale des allo-cations familiales, le Conseil général, la Direction départementale de la cohésion sociale et la Mutua-lité sociale agricole d’Armorique s’organisent pour vous simplifier les démarches administratives afin d’obtenir une aide financière (détail en dernière page)

Si vous êtes allocataire de la CAF :CAF des Côtes d’Armor

Service AFI53 boulevard clemenceau

22 096 SAINT-BRIEUC CEDEX 09Tél. : 02-96-77-35-64 ou 02-96-77-35-22

Document à retourner dans un délai de

Si vous dépendez de la MSA :MSA d’Armorique

12 rue de Paimpont22 025 Saint-Brieuc Cedex 1

Tél. : 02-96-78-87-00

3 mois à compter de la date de fin de stage d’approfondissement ou de qualification.

*

*

*

*

2011

ou à ses parents

ou à ses parents

1020010200

Sous condition de ressources

Sous condition de ressources

Dans la limite des crédits annuels disponibles.

09 décembre

Sous condition de ressources

Sous condition de ressources

majorée de 15.24 € si formation axée sur le jeune enfant pour l'approfondissement ou qualification*

2012ANNÉE

Je soussigné(e) qualité

représentant (nom et adresse du siège social de l’organisme de formation)

atteste que le demandeur désigné ci-avant a suivi la session d’approfondissement de qualification en internat en externat en continu en discontinudu au

Code postal du lieu du stage N° d’habilitationTarif de la session Montant payé par le stagiaire

La session est-elle centrée sur l’accueil du jeune enfant ? À , leSignature du représentant

a faire remplirparl’organisme de formation

Je soussigné(e) qualité

représentant (nom et adresse du siège social de l’organisateur)

atteste que le demandeur désigné ci-avant a suivi son stage pratiquedu au en accueil de loisirs en séjour de vacances autre, lequel Code postal du lieu du stage Le stagiaire a-t-il bénéficié d’une indemnité de stageSi oui, quel montant ? À , leSignature originale du responsable de stage

Je soussigné(e) qualité

représentant (nom et adresse du siège social de l’organisme de formation)

atteste que le demandeur désigné ci-avant a suivi la session de formation générale pour obtenir le BAFA ou le BAFDdu au en internat en externat en continu en discontinuCode postal du lieu du stage N° d’habilitationTarif de la session Montant payé par le stagiaire Montant à rembourser par la DDCS à l’organisme

À , leSignature originale du représentant

Votre nom Votre prénom

Votre date de naissance

Votre n° de Sécurité sociale

Votre adresse complèteCode postal CommuneVotre numéro de téléphone pour tout renseignement complémentaireAdresse mail utilisée sur le site bafa-bafd.gouv.fr (inscription obligatoire)

Pour toute question, vous pouvez contacter le service Renseignement de la Direction Départementale de la Cohésion Sociale au 02 96 62 83 69

vous suivez des études ou une formation professionnelle (lycéen, étudiant, apprenti...) vous êtes en activité professionnelle vous êtes sans activité professionnelle vous êtes demandeur d’emploi non indemnisé vous êtes bénéficiaire d’un contrat d’insertion vous êtes bénéficiaire d’une allocation formation-reclassement (AFR) vous êtes boursier de l’éducation nationale autre situation :

Je soussigné(e) certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande sont exacts Le Signature :

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire dont le destinataire est la Caisse d’allocations familiales ou la Mutualité sociale agricole. Cette loi garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du Directeur de la caisse d’Allocations familiales qui verse les prestations.

n°Allocataire caf ou MSA

si vous en avez un ou celui de vos parents s’ils perçoivent des prestations familiales

N° allocataire CAF

N° allocataire MSA

10200 10200

0

Un Relevé d'identité Bancaire ou Postal au nom du jeune (ou à défaut celui des parents)Pour les familles déclarant des salaires, pensions, retraites... : le dernier avis d'imposition ou de non imposition des parentsPour les travailleurs indépendants (agriculteurs, professions libérales, artisans, commerçants...) : les 3 derniers avis d'imposition ou de non imposition des parentsPour les parents séparés : l'avis d'imposition ou de non imposition du

parent ayant la charge de l'enfantPour les demandeurs jeunes indépendants fiscalement : la photocopie de la taxe d'habitation et deleur avis d'impositionDans tous les cas, si le jeune travaille, son dernier bulletin de salaire.1 enveloppe timbrée à l'adresse du candidatPhotocopie de la carte d'identité (recto et verso)Suivant les cas notification de bourse d'études, notification de RSA ou de minimas sociaux.

Pièces à joindre

(Cochez la case adéquate)

3

Je soussigné(e) qualité

représentant (nom et adresse du siège social de l’organisme de formation)

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Code postal du lieu du stage N° d’habilitationTarif de la session Montant payé par le stagiaire

La session est-elle centrée sur l’accueil du jeune enfant ? À , leSignature du représentant

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atteste que le demandeur désigné ci-avant a suivi la session de formation générale pour obtenir le BAFA ou le BAFDdu au en internat en externat en continu en discontinuCode postal du lieu du stage N° d’habilitationTarif de la session Montant payé par le stagiaire Montant à rembourser par la DDCS à l’organisme

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Votre adresse complèteCode postal CommuneVotre numéro de téléphone pour tout renseignement complémentaireAdresse mail utilisée sur le site bafa-bafd.gouv.fr (inscription obligatoire)

Pour toute question, vous pouvez contacter le service Renseignement de la Direction Départementale de la Cohésion Sociale au 02 96 62 83 69

vous suivez des études ou une formation professionnelle (lycéen, étudiant, apprenti...) vous êtes en activité professionnelle vous êtes sans activité professionnelle vous êtes demandeur d’emploi non indemnisé vous êtes bénéficiaire d’un contrat d’insertion vous êtes bénéficiaire d’une allocation formation-reclassement (AFR) vous êtes boursier de l’éducation nationale autre situation :

Je soussigné(e) certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande sont exacts Le Signature :

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire dont le destinataire est la Caisse d’allocations familiales ou la Mutualité sociale agricole. Cette loi garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du Directeur de la caisse d’Allocations familiales qui verse les prestations.

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N° allocataire MSA

10200 10200

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Un Relevé d'identité Bancaire ou Postal au nom du jeune (ou à défaut celui des parents)Pour les familles déclarant des salaires, pensions, retraites... : le dernier avis d'imposition ou de non imposition des parentsPour les travailleurs indépendants (agriculteurs, professions libérales, artisans, commerçants...) : les 3 derniers avis d'imposition ou de non imposition des parentsPour les parents séparés : l'avis d'imposition ou de non imposition du

parent ayant la charge de l'enfantPour les demandeurs jeunes indépendants fiscalement : la photocopie de la taxe d'habitation et deleur avis d'impositionDans tous les cas, si le jeune travaille, son dernier bulletin de salaire.1 enveloppe timbrée à l'adresse du candidatPhotocopie de la carte d'identité (recto et verso)Suivant les cas notification de bourse d'études, notification de RSA ou de minimas sociaux.

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3

Avoir moins de 22 ans (BAFA) sans limitation d’âge (BAFD)lycéen et étudiants boursierscandidats ou parents non imposablesdemandeurs d’emploi non indemnisésbénéficiaires du RSA et des minimas sociaux

- 100€ pour le BAFA- 300€ pour le BAFD

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Si vous dépendez de la MSA :MSA d’Armorique

12 rue de Paimpont22 025 Saint-Brieuc Cedex 1

Tél. : 02-96-78-87-00

3 mois à compter de la date de fin de stage d’approfondissement ou de qualification.

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2011

ou à ses parents

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Dans la limite des crédits annuels disponibles.

09 décembre

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majorée de 15.24 € si formation axée sur le jeune enfant pour l'approfondissement ou qualification*

2012ANNÉE