CHAPITRE 19 - users.skynet.beusers.skynet.be/bk334615/bsc-fr.pdffocal aigu compatible avec l’AVC...

347347

CHAPITRE 19

LES MALADIES CÉRÉBROVASCULAIRES

S. Blecic,1 Ph. Desfontaines,2 P. Laloux,3 A. Peeters,4

G. Vanhooren,5 W. Van Landegem,6 et V. Thijs7

pour le Belgian Stroke Council.

1. Service de Neurologie, Hôpital Erasme, ULB, Bruxelles 2. Service de Neurologie, Hôpitaux Saint Joseph, Liège

3. Service de Neurologie, Cliniques Universitaires Mont-Godinne, UCL, Yvoir4. Service de Neurologie, Cliniques Universitaires Saint Luc, UCL, Bruxelles

5. Dienst Neurologie, AZ Sint Jan, Brugge6. Dienst Neurologie, AZ Sint Augustinus, Wilrijk7. Dienst Neurologie, UZ Gasthuisberg, Leuven


348

Introduction

L'AVC est une affection évitable parexcellence puisque la plupart des fac-teurs de risque pour les AVC peuvent êtreefficacement pris en charge. Jusqu'àrécemment, un accident vasculaire céré-bral était considéré par le monde médi-cal comme une affection non traitabledès que des symptômes s'étaient mani-festés. Des études cliniques basées surles évolutions en imagerie et les nouvel-les connaissances acquises concernantles mécanismes de développement desAVC ont modifié cette attitude nihiliste.La mise en œuvre des méthodes théra-peutiques adéquates est cependantencore déficiente. Différents facteurspeuvent expliquer cette observation: uneinformation imparfaite du grand publicconcernant les AVC, un envoi à l'hôpitalinsuffisamment rapide et une organisa-tion inadéquate de la plupart des hôpi-taux pour la prise en charge des AVCsont les principales raisons pour lesquel-les quelques pour cent seulement de lapopulation totale des sujets atteintsd'AVC reçoivent un traitement appropriéen 2006.

Dans ce chapitre, nous présentons briè-vement la situation actuelle en ce quiconcerne le traitement et la préventiondes maladies cérébrovasculaires.

Epidémiologie

Classification

Les accidents vasculaires cérébraux(AVC) se répartissent en 2 grands grou-pes selon leur étiologie. L'hémorragiecérébrale spontanée est due à l'hyper-tension ou à une malformation artério-veineuse (angiome) et l'hémorragieméningée à la rupture d'un anévrisme.Les AVC ischémiques sont dus à 3 gran-des causes: la macroangiopathie athéro-scléreuse des grands vaisseaux à desti-née cérébrale (sténose d'au moins 50%),la microangiopathie des artères perfo-rantes profondes du cerveau (lipohyali-nose, plaque d'athérome) responsabledes infarctus lacunaires, et les cardio-pathies emboligènes.


S. Blecic,1 Ph. Desfontaines,2 P. Laloux,3 A. Peeters,4 G. Vanhooren,5

W. Van Landegem,6 et V. Thijs7 pour le Belgian Stroke Council.

1. Service de Neurologie, Hôpital Erasme, ULB, Bruxelles2. Service de Neurologie, Hôpitaux Saint Joseph, Liège

3. Service de Neurologie, Cliniques Universitaires Mont-Godinne, UCL, Yvoir4. Service de Neurologie, Cliniques Universitaires Saint Luc, UCL, Bruxelles

5. Dienst Neurologie, AZ Sint Jan, Brugge6. Dienst Neurologie, AZ Sint Augustinus, Wilrijk

7. Dienst Neurologie, UZ Gasthuisberg, Leuven


349

Les accidents ischémiques transitoires sedéfinissent par un déficit neurologiquerécupérant totalement dans les 24 heu-res et dans la majorité des cas dans les 2 heures. L'infarctus cérébral constituése caractérise par un déficit persistantplus de 24 heures.

Incidence des AVC en Belgique

Selon l'Institut Belge d'Epidémiologie(étude sentinelle), l'incidence des AVC,toute cause confondue, est en diminutionprogressive.1 Elle fut de 185 nouveauxcas par an par 100.000 habitants durantla période 1998-1999, de 225 en 1989et de 262 en 1984. L'incidence est plus élevée chez les femmes (192 cas/an/100.000 hab.) que chez les hommes(179 cas/an/100.000 hab.) et augmentefortement avec l'âge. En extrapolant ceschiffres à la population belge, on estimequ'il y a chaque année 18.875 nouveauxcas d'AVC (8.928 hommes, 9.947 fem-mes), dont 11.254 en Flandre et 5.870 enWallonie. Un tiers (29%) des attaquessont des récidives avec un taux de mor-talité deux fois plus élevé.

Mortalité

Après une accident vasculaire cérébral,6% des malades décèdent dans les 24heures qui suivent.1 Un tiers (29%) meu-

rent durant le premier mois, et près de lamoitié (47%) décèdent dans l'année del'AVC. Après 1 an, la moitié des femmesqui ont eu un AVC sont décédées, la pro-portion atteint 44% chez les hommes. Letaux de mortalité augmente avec l'âge etdépasse 50% chez les malades de plusde 80 ans. En extrapolant ces chiffres,selon l'incidence, à l'ensemble de lapopulation, les AVC sont, en Belgique,responsables de près de 9.000 décèschaque année (environ 4.000 hommes et5.000 femmes). Les hommes meurentplus souvent d'un infarctus du myocardeque d'un AVC et l'inverse est observéchez les femmes. Les AVC hémorragiquessont plus souvent fatals que les AVCischémiques, avec respectivement 74%et 40% de décès à 1 an.

HandicapOn estime qu'environ 30% des patientsrestent handicapés après un AVC etdépendent de l'aide des proches. Pour lapopulation belge, en extrapolant selonl'incidence des AVC, il y aurait chaqueannée près de 6.000 nouveaux patientshandicapés. En outre, après un AVC, 25à 50% des patients souffrent d'une dé-pression et une démence vasculaire sedéveloppe chez 25 % des patients deplus de 65 ans.

Tableau 1. Prévalence des sous-types d'AVC

AVC hémorragique 18 %

AVC ischémiqueAthéromatose des grands vaisseauxMicroangiopathie profondeEmbolie cardiogène

82 %18 %21 %15 %

AITInfarctus constitué

31 %69 %

Mont-Godinne Stroke Data Bank - patients hospitalisés (n=1.100)


350

Facteurs de risque

Les facteurs de risque pour l'AVC sontsimilaires aux facteurs de risque de l'in-farctus du myocarde. Trois facteurs aug-mentent spécifiquement le risque d'AVC:la fibrillation auriculaire, la sténose caro-tidienne et l'AIT. L'athérothrombosetouche plusieurs organes cibles. Environ15% des patients souffrent d'une athéro-sclérose impliquant au moins deux litsvasculaires.2 Des facteurs locaux (sténoseartérielle, facteurs inflammatoires), systé-miques (hypertension, hyperlipémie, dia-bète, obésité, hyperhomocystéinémie,troubles de l'hémostase), génétiques (âge<55 ans, sexe masculin, antécédentsfamiliaux cardiovasculaires), et l'hygiènede vie (sédentarité, régime, tabagisme)en sont responsables.3,4 L'hypertensionest le facteur de risque modifiable le pluspuissant. L'hypercholestérolémie estdavantage associée à l'ischémie corona-rienne, mais si le taux plasmatique estsupérieur à 180 mg/dl, elle augmente le

risque relatif d'AVC, bien que plus faible-ment que l'hypertension. Le tabagisme, lediabète, et la prise d'une contraceptionorale ou d'un traitement hormonal desubstitution sont d'autres facteurs de ris-que. Une consommation modérée d'alcool(jusqu'à 2 verres de vin par jour) a uneffet protecteur ('le paradoxe français'),mais au-delà, le risque d'AVC augmentesensiblement. D'autre part, les facteurs derisque n'additionnent pas simplementleurs effets; il existe entre eux un phéno-mène d'amplification réciproque. Letableau 2 reprend le risque relatif d'AVCselon les facteurs de risque modifiables.

Risque de récidive

Le risque de présenter un nouvel infarc-tus cérébral après un AIT ou un premierAVC ischémique constitué est important(tableau 3); il doit conduire à une miseau point étiologique rapide afin de mettreen train un traitement de préventionsecondaire précoce.

Tableau 2. Risque relatif d'AVC 5, 6

Facteurs de risque Risque relatif

Hypertension 4 - 7

Hypercholestérolémie 1,5 - 2

Tabagisme 2

Diabète 2

Contraception orale 2

Hormones de substitution 1,4

Tableau 3. Risque relatif d'infarctus cérébral

Après un AIT7 Après un AVC8

7 jours 15 % 2 %

30 jours - 4 %

1 an 10 % 12 %


351

Prise en charge aiguë desAVC ischémiques

D'importants progrès ont été réalisés aucours des trente dernières années dansle domaine du diagnostic et du traite-ment médicamenteux et chirurgical despatients atteints d'AVC à la phase aiguë. La figure 1 représente de manière con-densée l'algorithme de traitement del'AVC (basé sur les preuves) (année 2005).

Unités de soins spécialisée pour AVC: la Stroke Unit

On consacre beaucoup d'attention àl'organisation des unités de soins spécia-lisées pour AVC et au parcours diagnos-tique et thérapeutique complexe et criti-que dans le temps, du patient victimed'AVC. Une unité de soins spécialiséepour AVC, mieux connue sous l'angli-cisme «Stroke Unit», est un départementgéographiquement délimité au sein del'hôpital, où sont admis les patients pré-

sentant un AVC aigu (imminent), uninfarctus cérébral ou une hémorragiecérébrale. Des données scientifiquesconvaincantes démontrent que lespatients pris en charge dans une unitépluridisciplinaire bien organisée pour letraitement des AVC obtiennent de meil-leurs résultats que ceux traités dans uneunité de soins normale.4,9 Les donnéesscientifiques qui étayent cette affirmationsont résumées dans une méta-analysede la Cochrane Collaboration.9 Un anaprès l'AVC, on observe une diminutionsignificative et cliniquement importantedu risque de décès (OR=0,83; IC à 95%=0,71-0,93), avec moins de risque dedépendance (OR=0,75; IC à 95% =0,65-0,87). La durée de l'hospitalisation dimi-nue en moyenne de 2 jours (IC à 95% =1,2-2,8). Ces résultats favorables en ter-mes de survie subsistent après 5 et 10ans. Deux études ont démontré qu'en casde traitement normal, 29% seulementdes patients sont toujours en vie après 5ans et 13% après 10 ans.10, 11 Après trai-

déficit neurologique focal aigu compatible

avec l’AVC

ABC de réanimationExclure une hypoglycémie

Tomodensitométrie *

Pas d’hémorragie

>3h après début des symptômes

Aspirine 160 mg

<3h après début des symptômes

IV tPA

Admission à la Stroke Unit

Admission aux soins intensifs ou à à la

Stroke Unit

Hémorragie

Revalidation chronique

Chirurgie dans certains cas

Revalidation chronique* Une tomodensitométrie est nécessaire afin d'exclure toute hémorragie.

Les antithrombotiques sont déconseillés avant la tomodensitométrie.

Figure 1: algorithme de traitement de l’AVC (basé sur les preuves) (année 2005).


352

tement dans une Stroke Unit, ces chiffressont respectivement de 36-41% et 25%.Après 10 ans, le degré d'indépendancereste également meilleur. Une étudeobservationnelle suédoise montre queces résultats ne sont pas exclusivementobtenus dans le cadre strict d'études cli-niques.12 Le fait de traiter dans uneStroke Unit, en pratique courante, se tra-duit par moins de décès et un meilleurrésultat fonctionnel.13

Les clés élémentaires du succès d'uneunité de soins spécialisée pour AVC n'ontpas encore été totalement définies.14

Etant donné que les courbes de survieobtenues avec un traitement convention-nel et un traitement en Stroke Unit diver-gent surtout au cours des premiers jours(jusqu'à 2 semaines) après l'AVC, lesinterventions qui distinguent les deuxtypes de stratégie peu après l'AVC sontdéterminantes. Une prise en charge etune prévention précoces des complica-tions médicales et la mise en œuvrerapide d'une revalidation jouent un rôleimportant.

Prise en charge aiguë du patientatteint d'AVCL'anamnèse et l'examen neurologiqueconstituent la pierre angulaire lorsqu'onsoupçonne un AVC. Le moment de débutdoit être connu avec le plus de précisionpossible. Des examens complémentairespratiqués en urgence (imagerie médicale,électrocardiogramme, glycémie, électro-lytes, fonction rénale, hématologie aveccoagulation) sont nécessaires. Une unitéde soins pour AVC doit pouvoir offrir cesexamens 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.15

L'imagerie médicale est absolumentindispensable pour le diagnostic différen-tiel entre AVC ischémique et hémorragi-que. L'examen principal reste la tomo-densitométrie. L'IRM, lorsqu'elle est dis-ponible, procure des informations supplé-mentaires très utiles.16 Un examen parIRM montre souvent, par exemple, deslésions ischémiques en cas d'AIT, ce quipermet de confirmer le diagnosticd'ischémie cérébrale.15 Une IRM permetdéjà de démontrer dans les premièresminutes un diagnostic positif d'ischémiecérébrale, alors qu'une tomodensito-

Figure 2. Tomodensitométrie et IRM de cerveau de patients présentant un infarctus cérébral de l'hémisphèregauche dans la région de l'artère cérébrale moyenne. Un thrombus est mis en évidence par la tomodensitomé-trie (flèche complète), mais le parenchyme cérébral est quasi normal. L'IRM de diffusion montre clairement sur

les images quelques minutes plus tard l'infarctus cérébral de l'hémisphère gauche (flèche en pointillés).

CT cérébrale IRM cérébrale


353

métrie ne met de nettes lésions ischémi-ques en évidence qu'après 24 à 36 heu-res. (Figure 2) Certains aspects observés à l'IRM peuvent suggérer qu'un traite-ment reste justifié, mais il ne s'agit pourle moment que d'une approche expéri-mentale.

L'imagerie ne peut débuter qu'après sta-bilisation médicale et neurologique. S'ilexiste une obstruction des voies aérien-nes ou si la conscience est diminuée, laperméabilité des voies aériennes doitêtre assurée. Ce n'est qu'en cas d'hypoxiequ'une administration supplémentaired'oxygène se justifie. A la phase aiguëd'un AVC ischémique, il n'est pas indiquéde réduire la pression artérielle demanière soudaine et drastique. Pour letraitement d'une pression systoliquesupérieure à 220 mmHg ou d'une pres-sion diastolique supérieure à 120 mmHg,il faut opter pour des préparations àcourte durée d'action, à moins que le pa-tient ne soit candidat à un traitementthrombolytique. Chez ces derniers pa-tients, la pression artérielle sera mainte-nue en dessous de 185/110 mmHg. Bienqu'il y ait des indications selon lesquellesles patients aigus ont un meilleur pronos-tic en cas de traitement rigoureux de l'hy-perglycémie, le mieux, chez les patientsatteints d'AVC ischémique, est de conseil-ler un contrôle prudent de l'hyperglycé-mie. Il est préférable d'éviter les perfu-sions de glucose à la phase aiguë.

A l'arrivée à la Stroke Unit, après une pre-mière évaluation au service des urgenceset en imagerie médicale, un monitoragecardiaque est installé. Ainsi, une éven-tuelle fibrillation auriculaire (paroxysti-que) ou des troubles du rythme potentiel-lement létaux pourraient être dépistés.

Chez un patient bien sélectionné, à l'aidede critères basés sur l'étude NINDS, ilexiste une preuve scientifique de niveauI en faveur de l'utilisation d'une throm-bolyse intraveineuse par activateur duplasminogène tissulaire recombinant (rt-PA) (0,9 mg/kg, dose maximale de 90 mg, 10% en bolus, 90% en 1 heure)dans les 3 heures qui suivent le début del'AVC.17 L'effet du traitement est impor-tant: le NNT (Number Nedded to Treat)est d'environ 10, même en tenantcompte de la nette augmentation dunombre d'hémorragies cérébrales dansle groupe thrombolysé. Le rt-PA est àl'heure actuelle le seul produit approuvéen Europe comme thrombolytique céré-bral. Les possibilités de thrombolyse au-delà de 3 heures et avec l'utilisationd'autres thrombolytiques sont actuelle-ment en cours d'évaluation.

Les études cliniques examinent si unethrombolyse intra-artérielle par t-PA ouune thrombectomie mécanique sontsûres et efficaces. Un essai mené avec lapro-urokinase a mis en évidence uneréduction du degré de handicap chez despatients présentant une occlusion del'artère cérébrale moyenne, mais ce pro-duit n'est pas disponible actuellement.18

En cas de thrombose de l'artère basilaire,on opte souvent pour la thrombolyseintra-artérielle en raison du pronosticfavorable spontané. Récemment, unerecanalisation a pu être mise en évi-dence dans 52% des cas de thrombosebasilaire traitée par un abord IV.19

Plusieurs études ont évalué l'utilisationd'héparines non fractionnées et d'hépa-rines de bas poids moléculaire à la phaseaiguë d'un AVC ischémique. Aucun effetpositif de ces produits n'a pas pu être misen évidence. Ils ne sont donc utilisés quedans des cas exceptionnels.20


354

Deux grandes études ont évalué l'effet del'aspirine à la phase aiguë de l'AVCischémique. Bien que l'effet soit limité,une réduction significative du nombre derécidives est observée, ce qui se traduitpar une diminution du nombre depatients dépendants. Si les patientsn'entrent pas en ligne de compte pourune thrombolyse, un traitement par aspi-rine reste donc le traitement de premierchoix.21 La sécurité et l'efficacité desautres inhibiteurs plaquettaires tels quele clopidogrel ont été insuffisammentétudiées à la phase aiguë de l'AVC isché-mique. Un essai clinique mené avec l'ab-ciximab, un antagoniste de la GP IIb/IIIa,a été arrêté à la phase aiguë d'un AVC enraison d'une augmentation du nombred'hémorragies majeures.

Prise en charge spécifiquede l’hématome intracérébral

En principe, les signes et symptômesd'une hémorragie intracérébrale sont lesmêmes que ceux d'un AVC ischémique.22

Souvent, la progression est plus rapide etil y a une moins bonne corrélation avecun territoire vasculaire. Un peu plus desymptômes associés tels que céphalées,nausées, vomissements et diminution dela conscience se produisent. La spécifi-cité de ces signes est cependant trèslimitée. Il est dès lors impossible, surbase de la clinique, de distinguer un AVChémorragique d'un AVC ischémique, etune imagerie complémentaire par tomo-densitométrie ou IRM s'avère néces-saire.16

Traitement médical de l'hématome intracérébral

Etant donné le risque de détériorationclinique rapide, l'admission dans un ser-vice spécialisé (unité de soins spéciali-

sée pour AVC, soins intensifs) est égale-ment indiquée pour surveiller de prèsl'état neurologique et cardiovasculaire.En cas d' aggravation neurologique(Glasgow Coma Scale ≤8), une intubations'indique. Une hyperventilation et uneosmothérapie sont utiles en cas d'her-niation imminente, en attendant uneintervention neurochirurgicale.

Le traitement de l'hypertension artérielleau stade aigu de l'hémorragie cérébralereste sujet à controverse. On ne sait pasavec certitude dans quelle mesure l'hy-pertension contribue à l'augmentation devolume de l'hématome. L'hypertensionartérielle peut en effet également repré-senter un réflexe protecteur destiné àpréserver l'irrigation cérébrale en casd'hypertension intracrânienne. On doitégalement tenir compte du fait que chezles patients hypertendus chroniques, lacourbe d'autorégulation cérébrale s'estdéplacée vers la droite. Pourtant, un cer-tain nombre d'études observationnellesmontrent une tendance en faveur d'unemeilleure évolution fonctionnelle lorsqueles valeurs tensionnelles systoliques sontinférieures à 150 mmHg.23

Les directives officielles mentionnent lesobjectifs suivants:

1) chez les sujets avec antécédents d'hy-pertension artérielle, une pression arté-rielle moyenne de 130 mmHg et

2) chez les sujets à pression intracrâ-nienne élevée, une pression de perfusioncérébrale (PPC = PAM-PIC) d'au moins 70mmHg.24

Entre-temps, il nous faut attendre lesrésultats d'un certain nombre d'étudesinterventionnelles prospectives en cours.


355

Evacuation chirurgicale

Le but principal d'une évacuation chirur-gicale est de réduire l'effet de massedirect exercé par l'hématome et l'œdèmequ'il induit. De petites hémorragies etdes hémorragies chez des patients encoma très sévère ne sont habituellementpas opérées, à moins que l'hémorragiene se trouve au niveau du cervelet. Lesjeunes patients présentant un hématomelobaire chez lesquels se produisent unedétérioration et des hémorragies céré-belleuses, sont habituellement traitéschirurgicalement. Si on soupçonne unelésion vasculaire sous-jacente (ané-vrisme, malformation artérioveineuse), lachirurgie peut également s'avérer utile.24

Chez la plupart des patients, l'indicationd'une intervention chirurgicale estcependant peu claire, comme en témoi-gne l'importante variation au niveau dela prise en charge par les différents cen-tres. L'étude International Surgical Trialin Intracerebral Haemorrhage (STICH)s'est efforcée d'apporter un peu plus declarté dans ce débat. Elle a comparé uneneurochirurgie initiale à un traitementconservateur initial en cas d'hémorragiesupratentorielle chez 1.033 patients.25 Encas de détérioration neurologique, lepatient pouvait être opéré dans unsecond temps. Le résultat a été décevant:globalement, la chirurgie initiale n'a pré-senté aucun avantage. Un léger avantagede l'intervention chirurgicale en casd'hématomes superficiels a été enregis-tré par rapport aux hématomes situés enprofondeur (du fait de la destruction tis-sulaire moins importante pour atteindrel'hématome), mais il s'agissait d'une ana-lyse de sous-groupes. Le traitementmédical d'un hématome intracérébralsemble réalisable. Dans une étude pros-pective randomisée en double aveugle,on a évalué l'effet de différentes doses

de facteur VIIa recombinant, un produitqui induit une hémostase immédiate, surla croissance de l'hématome et le résul-tat clinique.26 Ce traitement s'est accom-pagné de l'effet escompté, à savoir uneexpansion plus faible de l'hématome,une mortalité moins importante et unmeilleur état fonctionnel final. Ces don-nées doivent encore être confirméesdans une seconde étude, mais il estd'ores et déjà évident que, pour la pre-mière fois, un espoir de traitement effi-cace pour cette affection invalidante estdésormais justifié.

Revalidation et pronosticaprès AVC

Les AVC sont la principale cause de han-dicap et de dépendance vis-à-vis detiers à l'âge adulte. La revalidation vise àréduire l'impact du handicap fonctionnelrésultant de l'AVC, soit en stimulant lesmécanismes de récupération, soit enenseignant des mécanismes permettantde compenser les déficits fonctionnels.Un traitement et un diagnostic rapidesdans une unité de soins pour AVC nesont pas seuls nécessaires; l'instaurationla plus précoce possible d'une revalida-tion l'est également.27

Dans une Stroke Unit fonctionne uneéquipe de paramédicaux expérimentésqui s'occupent de tous les aspects del'AVC conformément aux plans de soins.9

L'idéal est d'initier la revalidation dansles quelques jours qui suivent le début del'AVC, pendant la phase diagnostique etmédico-thérapeutique, et de ne l'arrêterque lorsqu'elle n'engendre plus d'effetpositif. Plus de la moitié des patients quisurvivent au-delà du premier mois aprèsun AVC auront besoin d'une revalidationspécialisée et prolongée.


356

Evaluation / sélection pour larevalidation

Le succès de la revalidation dépend de lasélection des patients qui entrent enligne de compte pour cette thérapeuti-que. La sélection du patient s'opère dèsque l'état est stabilisé sur le plan médi-cal. C'est le cas lorsqu'il n'y a plus deprogression des déficits neurologiques,habituellement dans les 24 à 48 premiè-res heures qui suivent l'AVC. Certainstraitements peuvent déjà commencer lepremier jour, surtout ceux qui servent àprévenir des complications telles quechangement de position et mobilisationpassive des membres. L'âge du patient n'a pas vraiment d'im-portance. L'argument selon lequel la viedes patients n'est souvent pas assez lon-gue après un AVC pour justifier le groseffort et le coût d'une revalidation esterroné. Au moins 50% des survivantssurvivent plus de 7 ans.

Auparavant, on craignait une progres-sion de l'AVC si l'on commençait trop tôtla revalidation, par exemple en faisantasseoir le patient, du fait d'une réductionde la perfusion cérébrale. Actuellement,il est reconnu qu'un patient ayant subiun AVC peut quitter le lit dès que l'AVCest stabilisé.

L'expérience acquise dans les StrokeUnits nous a appris qu'en instaurant destechniques de revalidation précocementau cours du traitement, pas mal d'aspectsd'un AVC auparavant considérés commefaisant partie de l'évolution naturelle,sont en réalité des complications que l'onpeut prévenir, par exemple les escarres,la thrombose veineuse profonde et lescontractures.La mise en œuvre précoce de la revalida-tion après un AVC raccourcit également

la durée de l'hospitalisation. Les patientsqui ne débutent un programme de reva-lidation que 35 jours après l'AVC, ontbesoin de deux fois plus de revalidationque ceux chez lesquels le programme estmis en œuvre plus tôt.

Techniques de revalidation

Il existe pour la revalidation physiquetout un éventail de programmes possi-bles, que l'on peut utiliser chez lespatients victimes d'un AVC, mais il n'y apas de preuve manifeste quant à savoirlequel de ces programmes doit se voiraccorder la préférence pour le traite-ment.28 Il est essentiel de tirer lespatients de leur lit, de les mobiliser et deles faire marcher dès que possible. Il fautà nouveau apprendre au patient à resterassis, à conserver son équilibre, à selever lentement et à s'appuyer, à essayerde déplacer de plus en plus son proprepoids sur le côté le plus faible, et à mar-cher, d'abord avec appui, entre des bar-res ou avec une autre aide artificielle, etfinalement seul.Un certain nombre d'éléments peuventjouer un rôle péjoratif, par exemple desmaladies concomitantes sévères, uneincontinence fécale ou urinaire persis-tant plus de 3 à 4 semaines, un déficitimportant de perception, une paralysieflasque qui dure plus de 2 mois, une dys-phagie sévère, un repos au lit prolongé,une dépression clinique et un long délaientre le début de l'affection et celui de larevalidation.29

Les patients médicalement instables doi-vent de préférence séjourner plus long-temps dans l'unité. Pour les patients chezlesquels on n'attend plus d'améliorationultérieure, les procédures de placementdoivent être entamées. Cela peut être lecas, par exemple, pour des patients âgésprésentant une déficience cognitive


357

sévère. Aucune de ces options n'exclutévidemment la possibilité d'une revali-dation à un stade ultérieur. C'est pour-quoi il est important que les médecinsresponsables évaluent régulièrement lasituation dans ce sens, afin de sélection-ner les patients qui peuvent bénéficierd’un traitement intermittent pour préser-ver ou améliorer leur fonctionnalité.

L'équipe de revalidation pluridisciplinaire

Un programme de revalidation comporteune approche holistique du patient. Larevalidation ne sera couronnée de succèsque si l'équipe, le patient et ses soi-gnants collaborent de manière produc-tive. Des réunions régulières de l'équipepluridisciplinaire, des rencontres avecles membres de la famille et l'équipeinfirmière sont dès lors essentielles.Chaque membre de l'équipe apporte sonexpertise spécifique.

Le physiothérapeute s'intéresse surtout àla parésie ou au déficit moteur, au tonusanormal (flasque ou spastique) et à larécupération de l'équilibre et de la mar-che. Il essaie autant que possible d'obte-nir une mobilité indépendante dupatient.

L'ergothérapeute essaie de réapprendreau patient à être à nouveau indépendantdans les activités de la vie quotidienne,qui vont de l'hygiène personnelle auxactivités ménagères et plus générales. Ilapprend au patient à utiliser les fonc-tions qui lui restent pour des activitéstelles que se brosser les dents, se raser,manger, etc.

Le logopède traite les problèmes d'élocu-tion, de mastication et de déglutition. Ladysphagie est importante en raison du

risque d'aspiration et de pneumonied'aspiration. Une articulation perturbéedu fait d'un contrôle insuffisant des mus-cles de la parole (dysarthrie) doit êtredistinguée d'un trouble du langage(aphasie), où tous les aspects de la com-munication (compréhension, expression,grammaire, écriture) sont perturbés indi-viduellement ou de façon combinée.

Le personnel infirmier a un rôle préven-tif en plus des tâches infirmières généra-les. Les escarres de décubitus peuventêtre évitées par des changements deposition. Les éventuels problèmes vési-caux et intestinaux doivent être détectésprécocement.

Le neuropsychologue intervient pourévaluer les déficits cognitifs. Un AVCs'accompagne souvent de modificationsimportantes de la personnalité. Certaineslésions cérébrales peuvent donner lieu àdes syndromes cliniques spécifiques. Ilest donc important, pour l'équipe derevalidation, que ces syndromes soientdéfinis de manière précise (par exemple,un syndrome frontal après une hémorra-gie ou un infarctus; dans ce cas, un cer-tain nombre d'inhibitions sociales oud'autres fonctions de contrôle sont affec-tées).

L'infirmier ou l'infirmière social(e) est trèsimportant(e) dans l'évaluation de l'étatprémorbide du patient au sein de sonréseau social et de son entourage . Enoutre, il/elle organise et coordonne lespossibilités d'accueil et de soins avant etaprès le départ de l'hôpital.

Le médecin généraliste est égalementfondamentalement impliqué dans le tra-vail de l'équipe pluridisciplinaire, surtoutaprès que le patient ait quitté l'hôpital.D'assez nombreux patients présentent


358

une perte de mobilité et d'indépendance.Outre la prévention secondaire et le suiviultérieur de facteurs de risque tels quel'hypertension et l'hypercholestérolémie,le traitement de comorbidités tel que lediabète, l'ostéoporose, est important. Legénéraliste doit également être attentifaux symptômes tels que dépression,constipation, incontinence… Il est unefigure centrale de la prise en charge detous ces éléments, non seulement entant que promoteur d'un mode de viesain et de mesures préventives, maisaussi en tant que médecin pour le suivide la prévention secondaire et commeréconfort en cas de détresse émotion-nelle.

Complications fréquentes

La cause d'une dépression après un AVCest plurifactorielle. Une dépression seproduit éventuellement un peu plus sou-vent chez les patients victimes d'uninfarctus cérébral frontal gauche.28,29 Desétudes montrent que les patients traitéspar antidépresseurs (SSRI) obtiennent demeilleurs résultats et s'améliorent plusrapidement que ceux traités par pla-cebo.38

On observe fréquemment des modifica-tions de la personnalité et un déclin cog-nitif. Les inhibiteurs de l'acétylcholin-estérase sont également utilisés dans ladémence vasculaire.

La fatigue constitue un problème tenace,même chez les patients qui se sont bienrétablis après l'AVC.39

Auparavant, les contractures étaient unecomplication très fréquente, mais il estpresque toujours possible de les préve-nir. Les contractures entraînent une dou-leur et réduisent la mobilité. Un position-nement correct des membres atteintsdans le lit ou sur le siège et des exerci-ces préventifs passifs sont dans ce casnécessaires.

L'incontinence urinaire se traduit sou-vent par des infections vésicales et unesepticémie. Elle survient chez 50% despatients à leur arrivée à l'hôpital et chez20% d'entre eux, elle persiste plus de 6 mois. En cas d'incontinence ou derétention d'urine, les volumes urinairesrésiduels sont mesurés par cathétérismeou échographie, ou, de préférence, àl'aide d'une scintigraphie vésicale. Pourdes volumes supérieurs à 100 cc, un pro-gramme de cathétérisme intermittent

Tableau 4: Complications fréquentes après AVC

Complications Fréquence

Dépression 33%30

Démence vasculaire 9% (entre 3-15 mois après un AVC)31

Modifications cognitives après AVC 50% (entre 3-15 mois après un AVC)31

Fatigue 57%32

Epaule hémiplégique douloureuse 25%33

Douleurs centrales après AVC 8-11%34

Thrombose veineuse profonde 40% (après 21 jours)35


359

régulier peut s'avérer nécessaire pen-dant une courte période. Chez lespatients atteints d'incontinence d'ur-gence, les anticholinergiques sont sou-vent utiles. Les programmes d'entraîne-ment vésical permettent d'éviter l'effetdémoralisant de l'incontinence ainsi quela mise en place d'un cathéter.

La spasticité est une conséquence del'atteinte de la voie pyramidale. Un mem-bre atteint peut évoluer d'une faibleparalysie à un tonus croissant avec spas-mes de flexion et contractures. Ceschéma de rétablissement peut arrêterd'évoluer à n'importe quelle phase.Certaines formes de spasticité sont utilespour le patient, surtout pour la positiondebout et la marche. Lorsqu'on traite laspasticité, il est dès lors toujours néces-saire d'évaluer l'effet handicapant global.Les antispasmodiques oraux n'ont qu'uneffet limité. Les facteurs qui peuvent ren-forcer la spasticité sont la présence decontractures, d'une anxiété ou d'unedouleur locorégionale, comme c'est lecas lors d'infections ou d'escarres dedécubitus. Tous ces facteurs doivent êtreéliminés avant de prévoir des techniquespharmacologiques classiques ou plusrécentes (par exemple, la toxine botuli-que) ou des approches chirurgicales.

L'apraxie est un trouble des mouvementsvolontaires dans lequel aucun mouve-ment ou activité volontaire ne peuventêtre initiés malgré la présence d'uneforce, d'une sensibilité, d'une coordina-tion ou d'une intelligence adéquates. Onpeut ainsi citer l'apraxie construction-nelle, l'apraxie d'habillement, l'apraxieidéationnelle, etc.

Les déficits sensoriels sont parfois sous-estimés parce qu'il arrive souvent que lepatient ne s'en plaigne pas. On observe,

par exemple, ce type de déficit sur leplan moteur au niveau d'un membresupérieur qui a bien récupéré, mais quele patient n'utilise cependant pas en rai-son d'un déficit sensoriel persistant. Encas de lésions du thalamus, du cortexsensoriel ou du tronc cérébral, des syn-dromes douloureux neuropathiques cen-traux très invalidants peuvent se déve-lopper.34

L'épaule hémiplégique douloureuseempêche une revalidation adéquate. Lesyndrome épaule-main (ou syndrome deSteinbroker) se retrouve chez environ7% des patients qui ne présentent qu'undéficit moteur, chez 59% de ceux atteintsd'un déficit sensori-moteur et chez 61%des sujets présentant un déficit moteur,un déficit de sensibilité et une négli-gence visuelle. La mise en place précoced'une écharpe ou d'un soutien du brasréduit le risque de lésion.

La thrombose veineuse profonde et l'em-bolie pulmonaire constituent un risqueplus important chez les patients alités ouen chaise roulante. Les héparines de baspoids moléculaire réduisent le risque dethrombose veineuse profonde. La mesurepréventive la plus efficace est une mobi-lisation et une activation précoces.

Résultats

Il est pratiquement impossible de déter-miner le pronostic d'un AVC chez unpatient individuel à la phase aiguë del'accident. Le sexe du patient ne semblepas influencer le degré de récupération.L'âge et l'importance du déficit au débutdes symptômes sont les meilleurs prédic-teurs du rétablissement. Certains sous-types tels que les infarctus cérébrauxlacunaires guérissent mieux que d'au-tres. La récupération la plus marquée se


360

produit au cours des premiers mois quisuivent l'AVC, avec une amélioration pluslente après quelques mois. Les échellesde handicap ne s'améliorent que demanière minime après 6 mois et prati-quement plus 12 mois après le dévelop-pement de l'AVC.41, 42

Prévention des AVC

La figure 3 représente un aperçu som-maire des mesures de prévention secon-daire basées sur les preuves et découlantde grands essais cliniques après AVC ouAIT.

Antithrombotiques en prévention des AVC

En raison du risque élevé de récidive del'AVC et d'autres accidents vasculaires,les patients seront traités, selon la causede l'AVC, par inhibition plaquettaire ouanticoagulation orale. Chez les patients

atteints de fibrillation auriculaire, l'anti-coagulation orale prévient également lerisque de développer un premier AVC.

Anticoagulation orale

Une anticoagulation orale par anti-vita-mine K sera choisie chez les patientsprésentant une pathologie cardiaqueemboligène manifeste telle qu'une fibril-lation auriculaire ou une valvule artifi-cielle biologique ou métallique. L'objectifthérapeutique est d'atteindre un INRcompris entre 2 et 3.43

Anticoagulation orale en préventionsecondaire

Dans l'étude European Atrial FibrillationTrial, une anticoagulation orale s'estrévélée nettement supérieure à l'aspirineet à un placebo chez les patients victi-mes d'un AIT ou d'un AVC. Chez cespatients, le risque d'AVC sans thérapieétait d'environ 12% par an.44

AVC/AIT ischémique

Anti-thrombotiques Antihypertenseurs Statines

Sténose carotidienne de

degré élevé

RégimeArrêt du tabac

Activités physiques

CombinaisonIndapamide et

Périndopril

Eprosartan (?)

Simvastatine Chirurgie carotidienne

AntiplaquettairesAspirine

Aspirine et dipyridamole

Plavix

FA et source cardiaque

emboligène à risque élevé

anticoagulants oraux

*Les antithrombotiques sont conseillés chez tous les patients après un AVC ou AIT, sans contre-indications ** Dans l'étude PROGRESS, les patients normotendus (pression artérielle moyenne 136/79 mmHg) ont également bénéficié d'un traitement antihypertenseur *** Dans l'étude HPS, les statines ont réduit le risque d'infarctus du myocarde et de décès vasculaire après un AVC. Les patients ayant des taux normaux de cholestérol ont retiré autant de bénéfice de ce traitement que les patients souffrant d'hypercholestérolémie.

Figure 3. Prévention secondaire après AVC ou AIT (basée sur les preuves) Année 2005


361

Anticoagulation orale en prévention primaire

Une anticoagulation orale est égalementindiquée en prévention primaire et estpréférable à l'aspirine chez les patients àhaut risque d'AVC.45 Des modèles de ris-que ont démontré qu'une anticoagulationorale est indiquée chez les patientsatteints de fibrillation auriculaire qui sontâgés de plus de 75 ans ou qui souffrentd'hypertension artérielle, de diabète oud'insuffisance cardiaque.46 Les anticoa-gulants oraux sont trop peu prescrits. Laplupart des médecins surestiment le ris-que d'hémorragie lié aux chutes.47

Inhibition plaquettaire

Une inhibition plaquettaire est indiquéechez les patients sans source cardiaqueemboligène ou qui présentent unecontre-indication à l'anticoagulationorale après un AVC.48

A. Acide acétylsalicyliquePrévention primaire Six études ont étudié le rôle de l'aspirinedans la prévention de l'AVC chez lespatients sans antécédents d'IMA oud'AVC. L'effet de l'aspirine varia selon lesexe. Chez les hommes, une augmenta-tion non-significative du risque d'AVC futobservée, probablement par augmenta-tion des hémorragies cérébrales. Le ris-que d'hémorragies cérébrales sous aspi-rine est de 2 par 10.000 patients traitéspendant un an en prévention primaire.49

Une grande étude récente effectuée chezenviron 40.000 femmes a montré, parcontre, une diminution des AVC, sanstoutefois réduire le risque d'IMA ou lamortalité totale.50 La dose utilisée danscette étude était relativement basse (100 mg tous les deux jours).

Il semble utile de proposer un traitementde prévention primaire par aspirine aupatient porteur de facteurs de risquesmultiples tels qu'hypertension artérielle,diabète ou présence d'une sténose caro-tidienne asymptomatique,.

Prévention secondaire Plusieurs études multicentriques rando-misées ont estimé le bénéfice d'un trai-tement à l'aspirine chez des patientsayant présenté des accidents vasculairesischémiques. En méta-analyse, un effetbénéfique sur tous les événements vas-culaires (AVC, IMA et mort vasculaire) estdémontré avec une réduction d'environ25%. Le risque de récidive AVC n'est quemodestement réduit (13 à 16 pourcent).51

La FDA recommande une dose de traite-ment allant de 50 à 325 mg par jour.48

B. Les thiénopyridinesLa ticlopidine est un dérivé ayant despropriétés anti-thrombotiques dont lemécanisme reste encore non complète-ment déterminé. Cet anti-aggrégant aune action antiplaquettaire qui apparaîtgénéralement après sept jours et se pro-longe autant de jours après l'arrêt dutraitement. La ticlopidine inhibe l'activa-tion plaquettaire et la libération des gra-nules par action sur le métabolisme del'ADP. L'efficacité de la ticlopidine parrapport à un placebo dans la préventionsecondaire des accidents vasculairescérébraux a été démontrée par l'étude«CATS». L'étude «TASS» a comparé, danscette indication, l'aspirine (1,3 g/jour) à laticlopidine (500 mg/jour) chez 3,000patients. La réduction du risque sousticlopidine par rapport à l'aspirine aug-menta de 21% au cours de la premièreannée; par contre, aucun effet sur le ris-que d'infarctus du myocarde ou sur lamortalité ne fut observé.


362

La posologie recommandée est actuelle-ment de 500 mg/jour en deux prises. Leseffets secondaires rencontrés consistenten diarrhée, atteinte dermatologique etneutropénie marquée ou en un purpurathrombopénique (fatal dans 50% descas). La ticlopidine fut donc le premieranti-plaquettaire à représenter unealternative possible à l'aspirine dans laprévention secondaire des accidentsvasculaires cérébraux. A l'heure actuelle,avec l'avènement du clopidogrel, ce trai-tement n'est pratiquement plus prescriten raison de ses effets secondaireshématologiques nécessitant des contrô-les réguliers pendant 3 mois.48

Le clopidogrel est une thiénopyridine,dont la structure chimique diffère peu dela ticlopidine. L'étude CAPRIE a démon-tré son efficacité par rapport à l'aspirine,une réduction de risque de 8,7 % del'AVC, de l'infarctus du myocarde et de lamortalité d'origine vasculaire étantobservée dans un groupe de 18.000patients souffrant soit d'un AVC, d'unecoronaropathie ou d'une claudication desmembres inférieurs.2

Les résultats de l'étude MATCH évaluantles effets de l'association clopidogrel-aspirine par rapport au clopidogrel seulchez les patients à haut risque de réci-dive n'a pas démontré de bénéfice lors-que les deux molécules antiplaquettairesfurent associées; le gain en faveur del'association fut discret et non significatifpar rapport au clopidogrel seul.52

C. DipyridamoleL'étude ESPS2 a démontré que l'associa-tion dipyridamole-aspirine apportait uneréduction de 18 % du risque d'AVC et dedécès comparé à des doses d'aspirine de50 mg chez les patients ayant souffertd'un AVC ou d'un AIT.48, 53

Les antihypertenseurs en prévention des AVC

L'hypertension est le principal facteur derisque traitable pour les AVC, aussi bienpour les AVC ischémiques que pour leshématomes intracérébraux. Des valeurstensionnelles même légèrement aug-mentées (130/85 mmHg) semblentaccroître à long terme le risque d'AVC. Ilfaut dès lors, traiter tant l'hypertensionsystolique que l'hypertension diastoli-que. Un traitement énergique d'unehypertension isolée est également impé-ratif chez les sujets âgés. Dans ce groupede patients, le risque d'AVC a pu êtreréduit de 40%, en dehors des bénéficesobservés sur le plan de l'insuffisancecardiaque et de la démence.

Le traitement de l'hypertension en pré-vention primaire des AVC et d'autresconséquences cardiovasculaires n'entrepas dans le cadre de ce chapitre. Deuxétudes ont été spécifiquement menéesen prévention secondaire chez despatients atteints d'AVC. L'étude PRO-GRESS a comparé l'effet d'une monothé-rapie par périndopril et d'un traitementcombiné par diurétique et périndopril àun placebo chez des patients normoten-dus (selon l'ancienne définition <160/90mmHg) ainsi que chez des patientshypertendus.54 L'étude MOSES a évaluél'effet de l'éprosartan comparé à lanitrendipine en prévention secondairepost-AVC.55

Dans l'étude en double aveugle PRO-GRESS (n = 6.105), le médecin traitant adécidé, après une période de rodage, sile patient devait recevoir une monothé-rapie par périndopril ou placebo ou s'ilavait besoin d'un traitement combiné.Dans ce dernier cas, le patient a alorsreçu une association de périndopril et


363

d'indapamide ou un double placebo. Lecritère d'évaluation principal, une réduc-tion des récidives d'AVC, a été atteint(4% de réduction du risque absolu, 28%de réduction du risque relatif). Dans legroupe sous monothérapie, où la réduc-tion tensionnelle a été la plus faible,aucun bénéfice significatif du périndopril(5% de réduction du risque relatif) ne futcependant noté. Dans le groupe soustraitement combiné, où la réduction ten-sionnelle fut le plus importante, unediminution spectaculaire du risque d'AVC(42% de réduction du risque relatif) futobservé. Pour la première fois, il fut ainsidémontré que le risque de récidive d'AVCischémique ou hémorragique était dimi-nué aussi bien chez les patients atteintsd'AVC ischémique que chez ceux victi-mes d'une hémorragie cérébrale.54 Unbénéfice du traitement a également étédécrit chez les patients qui présentaientune pression artérielle inférieure à160/90 mmHg en début d'étude et quiont reçu le traitement combiné (n = 822;42% de réduction du risque relatif).

Dans l'étude ouverte indépendanteMOSES (n = 1.405), l'effet de l'éprosartana été directement comparé à celui de lanitrendipine, un antagoniste calcique,testé auparavant dans l'étude Syst-Eur. Iln'y a pas eu de différence entre les deuxgroupes en ce concerne les valeurs ten-sionnelles atteintes lors d'une mesuretensionnelle de 24 heures. Le critèred'évaluation principal, combinant lamortalité et la survenue d'AVC et d'IDM,en ce compris les récidives, a été signifi-cativement plus fréquemment rencontréchez les patients initialement traités parnitrendipine (21% de réduction du risquerelatif; p=0,014). Alors que dans la plu-part des études, l'accent est mis statisti-quement sur la prévention de la pre-mière récidive, on n'a pas, dans cette

étude, observé d'effet sur ce critère spé-cifique: ce n'est qu'en incluant toutes lesrécidives qui se sont produites chez tousles patients, que l'on a pu mettre en évi-dence un effet significatif. La question desavoir si les sartans possèdent des pro-priétés protectrices additionnelles quiferaient de ces médicaments des pro-duits de prédilection après un AVC, resteouverte.

Traitement hypolipémiant

L'hypercholestérolémie (cholestérol total>180 mg/dl) est un facteur de risquemodifiable pour les AVC ischémiques(risque relatif de 1,6), surtout les AVCcausés par une macroangiopathie athé-romateuse (risque relatif de 3,2) ou unemicroangiopathie des artères perforantesprofondes (AVC lacunaire; risque relatifde 2,4). Cette association est la plusimportante chez les patients de moins de65 ans et chez ceux présentant un tauxd'HDL-cholestérol <50 mg/dl.

Dans une méta-analyse, les fibrates (à l'exclusion du gemfibrozil, non dispo-nible en Belgique), les résines, et lerégime pauvre en graisse se sont révélésinefficaces dans la prévention des AVC.Les statines, par contre, sont bénéfiquesnon seulement en raison de leur effethypolipémiant, mais aussi de leurs acti-vités additionnelles sur la formation et lastabilisation de la plaque athéromateuse(effet anti-inflammatoire et anti-throm-botique, restauration de la fonctionendothéliale). Une méta-analyse repre-nant toutes les études randomisées mon-tre que les statines réduisent significati-vement le risque d'AVC de 21%, mais pasle risque d'AVC fatal (-9%).56 Chaqueréduction de 10% du taux de LDL choles-térol diminue de 15,6% le risque de toutAVC.


364

StatinesEn Belgique, cinq statines sont disponi-bles: pravastatine, simvastatine, atorva-statine, fluvastatine, rosuvastatine. Même si elles réduisent significative-ment le taux de cholestérol total et deLDL, toutes n'ont pas été évaluées dansdes études cliniques randomisées por-tant sur la prévention des AVC.

Prévention primaireChez les sujets à haut risque, l'étudeASCOT-LLA fut positive en démontrantune diminution du risque d'AVC (-27%)par l'atorvastatine 10mg chez des sujetsà haut risque et hypertendus traités.57

Les études WOSCOP (sujets à haut risquesans antécédent de maladie corona-rienne) et ALLHAT-LLT (sujets hyperten-dus traités à haut risque) n'ont pas mon-tré d'efficacité pour la pravastatine 40mg dans la prévention des AVC.58, 59 Chezdes patients à haut risque avec antécé-dent cardiovasculaire (maladie corona-rienne, AVC, maladie vasculaire périphé-rique, diabète), l'étude HPS a montré uneréduction significative du risque d'AVCischémique non fatal par la simvastatine40 mg (-30%) et une tendance à laréduction des AVC mortels, mais sansque la signification statistique soitatteinte (-25%).60 Dans cette étude, ladiminution du risque est de la mêmeamplitude quel que soit le taux de cho-lestérol. L'étude CARDS a montré quel'atorvastatine 10 mg réduit de 37% lerisque de maladie cardiovasculairemajeure et de 48% le risque d'AVC chezdes patients diabétiques de type 2 avecun taux normal de LDL cholestérol(moyenne, 117 mg/dl) et présentant unealbuminurie ou une rétinopathie (témoi-gnant de l'atteinte d'un organe cible) ouporteurs d'un facteur de risque commel'hypertension artérielle ou le taba-gisme.61

Chez les patients de plus de 70 ans àhaut risque cardiovasculaire, les étudesHPS (simvastatine 40 mg) et ASCOT(atorvastatine 10 mg) ont montré uneréduction du risque d'AVC de respective-ment 29% et 31%. Par contre, l'étudePROSPER n'a pas démontré de différencesignificative pour la prévention des AVCpar la pravastatine 40 mg, mais lapériode de suivi était courte (3 ans) et lenombre d'événements neurovasculairestrop faible pour atteindre une puissancestatistiquement suffisante.62

Prévention secondaireEn prévention secondaire après uninfarctus du myocarde, la pravastatine40 mg (-23 et -32%) (LIPID, CARE) et lasimvastatine 40 mg (-24%) (4S) ontdémontré leur efficacité en réduisant lerisque d'AVC.63-65 L'étude TNT a démon-tré, chez des patients présentant unemaladie coronarienne stable avec untaux de LDL cholestérol <130 mg/dlavant traitement, la supériorité de l'ator-vastatine 80 mg (taux moyen de LDLatteint: 77 mg/dl) par rapport à l'atorva-statine 10 mg (taux moyen de LDLatteint, 101 mg/dl) pour la préventiond'un événement cardiovasculaire majeur(-22%) ou d'un AVC fatal ou non fatal (-25%). A la suite de cette étude, de nou-velles recommandations ont été prescri-tes pour traiter les malades présentantun antécédent de maladie coronariennemême s'ils présentent un taux de LDLcholestérol faible. La valeur cible a enoutre été réduite à <100 mg/dl.66

En prévention secondaire après un AVC,la simvastatine 40 mg réduit de 20% lerisque d'un événement cardiovasculairemajeur,7 mais pas celui d'un AVC isché-mique ou hémorragique (-2%). La réduc-tion du risque d'un AVC ischémique seulse situe juste à la limite de la significa-


365

tion statistique (-19%) (HPS).60 Cetteabsence de significativité peut être due,d'une part, au petit nombre d'événe-ments neurovasculaires observés durantl'étude et, d'autre part, au long délaiséparant le moment où est survenu lepremier AVC, nécessaire à l'inclusion, etl'enrôlement du patient dans l'étude(moyenne de 4 années). Comme le risqued'AVC décline significativement aprèsune première attaque, ceci peut expli-quer la faible incidence des événementsneurovasculaires dans cette étude.L'étude SPARCL est en cours pour évaluerle bénéfice de l'atorvastatine en préven-tion secondaire après un AVC.

En conclusion, chez les sujets à haut ris-que, présentant en outre une hyperten-sion artérielle ou chez ceux dont le tauxde LDL cholestérol est inférieur à 130mg/dl, l'atorvastatine est recommandéepour la prévention des AVC. La simvasta-tine est recommandée chez les sujetsprésentant un antécédent cardiovascu-laire majeur (infarctus du myocarde, AVC,ou maladie artérielle périphérique) ou undiabète. Chez ces sujets à haut risque, laprévention de l'AVC doit s'inscrire néan-moins dans le cadre de la prévention detout événement cardiovasculaire majeur,et la prescription d'une statine doitdemeurer rationnelle en recourant à desscores prédictifs (Framingham, SCORE).

Chez les patients qui ont eu un infarctusdu myocarde, la pravastatine, la simvas-tatine, et l'atorvastatine (80 mg par rap-port à 10 mg) réduisent significativementle risque d'AVC et peuvent être recom-mandées. En prévention secondaireaprès un AVC, le bénéfice d'une statinereste encore controversé, car la simvas-tatine réduit le risque d'AVC, mais à lalimite de la signification. Les résultats del'étude SPARCL sur la prévention des

AVC par l'atorvastatine sont donc trèsattendus.

En tout état de cause, plus le taux deLDL-cholestérol est bas, plus le risqued'AVC ou de tout autre événement car-diovasculaire majeur est faible. La valeurcible à atteindre est un taux de LDL-cho-lestérol <115 mg/dl, voire <100 mg/dlpour les patients avec un antécédent demaladie coronarienne stable.

Sténose carotidienne

La sténose carotidienne symptomatique: traitementmédical versus chirurgical

Deux études cliniques «majeures» réaliséesau début des années nonante, NASCET etECST, ont démontré le bénéfice de l'en-dartériectomie carotidienne par rapportau traitement médical dans le cas de sté-nose symptomatique supérieure ou égaleà 70 %. Les symptômes liés à la sténosecarotidienne incluent les cécités mono-culaires transitoires ou autres symptômesliés à l'ischémie dans le territoire caroti-dien, mais pas les syncopes, les vertigesou les diplopies.

La méta-analyse du «Carotid Endarter-ectomy Trialist's Collaboration» publiéeen 2003 a regroupé tous les patientsrandomisés au cours des 20 dernièresannées et totalise 6.092 cas ainsi qu'unsuivi de 35.000 années x patients.67

Cette méta-analyse a montré une aug-mentation significative de la morbiditéliée au risque d'AVC et de décès péri-opératoire pour les patients présentantune sténose inférieure à 30%, uneabsence de bénéfice de la chirurgie pourles sténoses comprises entre 30 et 49%,et un certain bénéfice de la chirurgie


366

chez les patients avec une sténose com-prise entre 50 et 69 % (n=1549, ARR=7,8%, p=0,002). Elle a confirmé le béné-fice significatif de la chirurgie pour lessténoses supérieures ou égales à 70%(n=1.095, ARR= 15,3 %, p<0,0001). Lerisque péri-opératoire moyen d'AVC oude décès était de 7,0 % (IC 95% = 6,2 à8,0%). De manière intéressante, la méta-analyse du «Carotid EndarterectomyTrialists' Collaboration» a égalementmontré que le bénéfice de la chirurgie nedépendait pas seulement du degré de lasténose, mais aussi de caractéristiquescomme l'aspect ulcéré ou irrégulier de laplaque athéromateuse par rapport auxplaques lisses. Elle a, en outre, montréque ce bénéfice diminuait avec l'aug-mentation du délai entre l'intervention etl'accident neuro-vasculaire.68

Délai entre l'accident vasculaire et l'endartériectomie

Un délai arbitraire de 4 à 6 semainesaprès un AVC était généralement recom-mandé avant de réaliser une endarté-riectomie. Ce principe se base sur d'an-ciennes études rétrospectives faisantétat d'un risque accru, allant de 1,2 à 20% selon les études, de complicationsdont la transformation hémorragique del'AVC après chirurgie carotidienne pré-coce. L'analyse secondaire des résultatsde NASCET a montré que, dans le groupetraité médicalement, le taux le plus élevéde récidive d'AVC se situait dans les 30 jours après l'événement initial. Par ailleurs, cette même sous-analyse deNASCET a montré que le taux de compli-cations parmi le groupe de patients opé-rés «précocement» (dans les 30 jours sui-vant l'AVC) n'était pas supérieur à celuidu groupe opéré plus tardivement (plusde 30 jours après l'AVC). Cette observa-tion fut corroborée par des études plus

récentes montrant la possibilité d'effec-tuer, sans excès de complications, uneendartériectomie dans des délais demoins d'une semaine après l'AVC. Chezun patient présentant un AVC sans han-dicap secondaire ou un AIT, un traite-ment endéans les deux semaines aprèsle début des symptômes est recom-mandé.

La sténose carotidienne asymptomatique : traitementmédical versus chirurgical

L'étude ACAS (Asymptomatic CarotidAtherosclerosis Study), publiée en 1995,démontra le bénéfice de l'endartériecto-mie carotidienne. Une méta-analyse desprincipales études randomisées sur lachirurgie des sténoses carotidiennesasymptomatiques a conclu que le béné-fice absolu de l'endartériectomie danscette indication était faible, vu le nombrerestreint d'AVC parmi les patients traitésmédicalement.69 L'incidence d'AVC est de2,3% par an selon l'étude ACAS, pourdes sténoses supérieures à 60%. Cesrésultats ont été corroborés par l'étudeEuropéenne ACST: effet significatif dutraitement dans la réduction de l'AVC,mais faible risque annuel.60 Le traitementn'est donc efficace qu'à long terme.Aucune des études n'a randomisé lesoctogénaires. L'étude ACST n'a pasdémontré un effet bénéfique chez lepatient de plus de 75 ans.71

L'EUSI ne donne pas de réponse précisedans ses «recommandations pour le trai-tement de l'AVC» publiées en 2003, indi-quant que «le traitement médical seul estla meilleure alternative pour beaucoupde sujets asymptomatiques».15 Aussi, laseule réponse claire est que l'endarté-riectomie est contre-indiquée pour lessténoses asymptomatiques inférieures à60% (mesurées selon NASCET). Pour les


367

sténoses supérieures à 60%, un certainbénéfice de la chirurgie existe par rap-port au traitement médical seul, mais ilconvient d'évaluer au cas par cas le rap-port risques-bénéfices de l'endartériec-tomie au vu des données de la littératureet du taux de complications péri-opéra-toires (l'AVC) qui ne doit pas dépasser3%.

Traitement de la sténose caroti-dienne: endartériectomie versustraitement endovasculaire?

Une première méta-analyse incluant les5 études randomisées qui comparaienttraitement endovasculaire et endarté-riectomie carotidienne réalisées à ce jouret totalisant 1.269 patients a récemmentété publiée en 2005.72 L'analyse à 30jours de suivi n'a pas montré de diffé-rence statistiquement significative entrele traitement endovasculaire et chirurgi-cal pour le taux d'AVC, d'infarctus myo-cardique et de décès, mais l'intervalle deconfiance était très grand en raison del'hétérogénéité des critères d'évaluationappliqués dans les différentes études.De plus, un système de protection céré-bral ne fut pas utilisé systématiquementavant le largage du stent dans toutes cesétudes. À un an de suivi et en prenantcomme critère d'évaluation combiné letaux d'AVC et de décès, les résultats sem-blent en faveur du traitement endovas-culaire. Ce résultat est essentiellementdû à l'étude SAPPHIRE où le taux decomplications (décès, AVC et infarctusmyocardique combinés) était de 12,5%dans le groupe de patients traités parvoie endovasculaire et de 20,1% dans legroupe chirurgical.73 Il faut noter quecette étude incluait un grand nombre desténoses asymptomatiques (71%), essen-tiellement des patients à haut risque chi-rurgical et que l'infarctus myocardique

faisait partie des critères d'évaluationprimaire, pouvant ainsi constituer unbiais de sélection en faveur du traite-ment endovasculaire. Par contre, le trai-tement endovasculaire réduit significati-vement le taux de paralysie de nerfs crâ-niens par rapport à la chirurgie dans les5 études randomisées.

À ce jour, 4 études randomisées compa-rant le traitement endovasculaire de lasténose carotidienne à la chirurgie sonten cours. Les résultats de ces étudesrandomisées devraient déterminer si lestenting carotidien constitue une réellealternative à l'endartériectomie dans letraitement de la sténose carotidienne.74


368

Références

1. Devroey D, Van Casteren V, Buntinx F. Registration ofstroke through the belgian sentinel network and factorsinfluencing stroke mortality. Cerebrovasc Dis.2003;16:272-279

2. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspi-rin in patients at risk of ischaemic events (caprie).Caprie steering committee. Lancet. 1996;348:1329-1339

3. Leys D, Kwiecinski H, Bogousslavsky J, Bath P, BraininM, Diener HC, Kaste M, Sivenius J, Hennerici MG, HackeW. Prevention. European stroke initiative. CerebrovascDis. 2004;17 Suppl 2:15-29

4. Langhorne P. Stroke units: An evidence based approach.London: BMJ Publishing Group; 1998.

5. Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, Dyken M, EastonJD, Feinberg WM, Goldstein LB, Gorelick PB, Howard G,Kittner SJ, Manolio TA, Whisnant JP, Wolf PA. Americanheart association prevention conference. Iv. Preventionand rehabilitation of stroke. Risk factors. Stroke.1997;28:1507-1517

6. Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, GorelickPB, Hademenos G, Hill M, Howard G, Howard VJ, JacobsB, Levine SR, Mosca L, Sacco RL, Sherman DG, Wolf PA,del Zoppo GJ. Primary prevention of ischemic stroke: Astatement for healthcare professionals from the strokecouncil of the american heart association. Stroke.2001;32:280-299

7. Rothwell PM. Incidence, risk factors and prognosis ofstroke and tia: The need for high-quality, large-scaleepidemiological studies and meta-analyses.Cerebrovasc Dis. 2003;16 Suppl 3:2-10

8. Petty GW, Brown RD, Jr., Whisnant JP, Sicks JD, O'FallonWM, Wiebers DO. Survival and recurrence after firstcerebral infarction: A population-based study in roches-ter, minnesota, 1975 through 1989. Neurology.1998;50:208-216

9. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD000197

10. Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Nakayama H,Raaschou HO, Larsen K, Hubbe P, Olsen TS. Treatmentand rehabilitation on a stroke unit improves 5-year sur-vival. A community-based study. Stroke. 1999;30:930-933

11. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, HaheimLL. Stroke unit treatment. 10-year follow-up. Stroke.1999;30:1524-1527

12. Asplund K, Hulter Asberg K, Norrving B, Stegmayr B,Terent A, Wester PO. Riks-stroke - a swedish nationalquality register for stroke care. Cerebrovasc Dis.2003;15 Suppl 1:5-7

13. Stegmayr B, Asplund K, Hulter-Asberg K, Norrving B,Peltonen M, Terent A, Wester PO. Stroke units in theirnatural habitat: Can results of randomized trials bereproduced in routine clinical practice? Riks-stroke col-laboration. Stroke. 1999;30:709-714

14. Langhorne P, Pollock A. What are the components ofeffective stroke unit care? Age Ageing. 2002;31:365-371

15. Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J, Brainin M, ChamorroA, Lees K, Leys D, Kwiecinski H, Toni P, Langhorne P,Diener C, Hennerici M, Ferro J, Sivenius J, Gunnar N,Bath P, Olsen TS, Gugging M. European stroke initiativerecommendations for stroke management-update 2003.Cerebrovasc Dis. 2003;16:311-337

16. Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, Starkman S, Hill MD,Demchuk AM, Butman JA, Patronas N, Alger JR, LatourLL, Luby ML, Baird AE, Leary MC, Tremwel M, OvbiageleB, Fredieu A, Suzuki S, Villablanca JP, Davis S, Dunn B,Todd JW, Ezzeddine MA, Haymore J, Lynch JK, Davis L,Warach S. Comparison of mri and ct for detection ofacute intracerebral hemorrhage. Jama. 2004;292:1823-1830

17. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The national institute of neurological disorders andstroke rt-pa stroke study group. N Engl J Med.1995;333:1581-1587

18. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H,Kase C, Pessin M, Ahuja A, Callahan F, Clark WM, SilverF, Rivera F. Intra-arterial prourokinase for acute ische-mic stroke. The proact ii study: A randomized controlledtrial. Prolyse in acute cerebral thromboembolism. Jama.1999;282:2003-2011

19. Lindsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T, Roine RO, KallelaM, Happola O, Kaste M. Long-term outcome after intra-venous thrombolysis of basilar artery occlusion. Jama.2004;292:1862-1866

20. Gubitz G, Sandercock P, Counsell C. Anticoagulants foracute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev.2004:CD000024

21. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. Antiplatelettherapy for acute ischaemic stroke. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2003:CD000029

22. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, Hondo H,Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. NEngl J Med. 2001;344:1450-1460

23. Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, Hirata M, Nakagomi T,Tamura A. Blood pressure management in acute intrace-rebral hemorrhage: Relationship between elevatedblood pressure and hematoma enlargement. Stroke.2004;35:1364-1367

24. Broderick JP, Adams HP, Jr., Barsan W, Feinberg W,Feldmann E, Grotta J, Kase C, Krieger D, Mayberg M,Tilley B, Zabramski JM, Zuccarello M. Guidelines for themanagement of spontaneous intracerebral hemorrhage:A statement for healthcare professionals from a specialwriting group of the stroke council, american heartassociation. Stroke. 1999;30:905-915

25. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD,Teasdale GM, Hope DT, Karimi A, Shaw MD, Barer DH.Early surgery versus initial conservative treatment inpatients with spontaneous supratentorial intracerebralhaematomas in the international surgical trial in intra-cerebral haemorrhage (stich): A randomised trial.Lancet. 2005;365:387-397


369

26. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S,Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T. Recombinant acti-vated factor vii for acute intracerebral hemorrhage. NEngl J Med. 2005;352:777-785

27. Dobkin BH. Clinical practice. Rehabilitation after stroke.N Engl J Med. 2005;352:1677-1684

28. Kwakkel G, van Peppen R, Wagenaar RC, WoodDauphinee S, Richards C, Ashburn A, Miller K, Lincoln N,Partridge C, Wellwood I, Langhorne P. Effects of aug-mented exercise therapy time after stroke: A meta-ana-lysis. Stroke. 2004;35:2529-2539

29. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Misselwitz B,Hermanek P, Leffmann C, Janzen RW, Rother J, Buecker-Nott HJ, Berger K. Predictors of in-hospital mortality andattributable risks of death after ischemic stroke: Thegerman stroke registers study group. Arch Intern Med.2004;164:1761-1768

30. Hackett ML, Yapa C, Parag V, Anderson CS. Frequency ofdepression after stroke: A systematic review of observa-tional studies. Stroke. 2005;36:1330-1340

31. Ballard C, Rowan E, Stephens S, Kalaria R, Kenny RA.Prospective follow-up study between 3 and 15 monthsafter stroke: Improvements and decline in cognitivefunction among dementia-free stroke survivors >75years of age. Stroke. 2003;34:2440-2444

32. De Groot MH, Phillips SJ, Eskes GA. Fatigue associatedwith stroke and other neurologic conditions:Implications for stroke rehabilitation. Arch Phys MedRehabil. 2003;84:1714-1720

33. McLean DE. Medical complications experienced by acohort of stroke survivors during inpatient, tertiary-levelstroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil.2004;85:466-469

34. Nicholson BD. Evaluation and treatment of central painsyndromes. Neurology. 2004;62:S30-36

35. Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Coshall C, Moody A, Hunt BJ.Venous thromboembolism after acute ischemic stroke: Aprospective study using magnetic resonance directthrombus imaging. Stroke. 2004;35:2320-2325

36. Khan F. Poststroke depression. Aust Fam Physician.2004;33:831-834

37. Bhogal SK, Teasell R, Foley N, Speechley M. Lesion loca-tion and poststroke depression: Systematic review ofthe methodological limitations in the literature. Stroke.2004;35:794-802

38. Bhogal SK, Teasell R, Foley N, Speechley M.Heterocyclics and selective serotonin reuptake inhibi-tors in the treatment and prevention of poststrokedepression. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1051-1057

39. Staub F, Bogousslavsky J. Fatigue after stroke: A majorbut neglected issue. Cerebrovasc Dis. 2001;12:75-81

40. Montane E, Vallano A, Laporte JR. Oral antispastic drugsin nonprogressive neurologic diseases: A systematicreview. Neurology. 2004;63:1357-1363

41. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-LarsenJ, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of reco-very in stroke. Part ii: Time course of recovery. Thecopenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil.1995;76:406-412

42. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-LarsenJ, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of reco-very in stroke. Part i: Outcome. The copenhagen strokestudy. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76:399-405

43. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL,Manning WJ. Antithrombotic therapy in atrial fibrilla-tion: The seventh accp conference on antithromboticand thrombolytic therapy. Chest. 2004;126:429S-456S

44. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrilla-tion after transient ischaemic attack or minor stroke.Eaft (european atrial fibrillation trial) study group.Lancet. 1993;342:1255-1262

45. van Walraven C, Hart RG, Wells GA, Petersen P,Koudstaal PJ, Gullov AL, Hellemons BS, Koefed BG,Laupacis A. A clinical prediction rule to identify patientswith atrial fibrillation and a low risk for stroke whiletaking aspirin. Arch Intern Med. 2003;163:936-943

46. van Walraven C, Hart RG, Singer DE, Laupacis A,Connolly S, Petersen P, Koudstaal PJ, Chang Y,Hellemons B. Oral anticoagulants vs aspirin in nonval-vular atrial fibrillation: An individual patient meta-ana-lysis. Jama. 2002;288:2441-2448

47. Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Choosingantithrombotic therapy for elderly patients with atrialfibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med.1999;159:677-685

48. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P.Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemicstroke: The seventh accp conference on antithromboticand thrombolytic therapy. Chest. 2004;126:483S-512S

49. Gorelick PB, Weisman SM. Risk of hemorrhagic strokewith aspirin use: An update. Stroke. 2005;36:1801-1807

50. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM,Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. A randomizedtrial of low-dose aspirin in the primary prevention ofcardiovascular disease in women. N Engl J Med.2005;352:1293-1304

51. Algra A, van Gijn J. Cumulative meta-analysis of aspirinefficacy after cerebral ischaemia of arterial origin. JNeurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66:255

52. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C,Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ.Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrelalone after recent ischaemic stroke or transient ischae-mic attack in high-risk patients (match): Randomised,double-blind, placebo-controlled trial. Lancet.2004;364:331-337

53. Leonardi-Bee J, Bath PM, Bousser MG, Davalos A, DienerHC, Guiraud-Chaumeil B, Sivenius J, Yatsu F, Dewey ME.Dipyridamole for preventing recurrent ischemic strokeand other vascular events: A meta-analysis of individualpatient data from randomized controlled trials. Stroke.2005;36:162-168

54. Randomised trial of a perindopril-based blood-pres-sure-lowering regimen among 6,105 individuals withprevious stroke or transient ischaemic attack. Lancet.2001;358:1033-1041


370

55. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F,Plate K, Berger J, Zidek W, Dominiak P, Diener HC.Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compa-red with nitrendipine for secondary prevention:Principal results of a prospective randomized controlledstudy (moses). Stroke. 2005;36:1218-1226

56. Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, Touboul PJ. Statinsin stroke prevention and carotid atherosclerosis:Systematic review and up-to-date meta-analysis.Stroke. 2004;35:2902-2909

57. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G,Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A,McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E,Ostergren J. Prevention of coronary and stroke eventswith atorvastatin in hypertensive patients who haveaverage or lower-than-average cholesterol concentra-tions, in the anglo-scandinavian cardiac outcomes trial--lipid lowering arm (ascot-lla): A multicentre randomi-sed controlled trial. Lancet. 2003;361:1149-1158

58. Influence of pravastatin and plasma lipids on clinicalevents in the west of scotland coronary preventionstudy (woscops). Circulation. 1998;97:1440-1445

59. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic,hypertensive patients randomized to pravastatin vsusual care: The antihypertensive and lipid-loweringtreatment to prevent heart attack trial (allhat-llt). Jama.2002;288:2998-3007

60. Mrc/bhf heart protection study of cholesterol loweringwith simvastatin in 20,536 high-risk individuals: A ran-domised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:7-22

61. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA,Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI,Charlton-Menys V, Fuller JH. Primary prevention of car-diovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetesin the collaborative atorvastatin diabetes study (cards):Multicentre randomised placebo-controlled trial.Lancet. 2004;364:685-696

62. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, BuckleyBM, Cobbe SM, Ford I, Gaw A, Hyland M, Jukema JW,Kamper AM, Macfarlane PW, Meinders AE, Norrie J,Packard CJ, Perry IJ, Stott DJ, Sweeney BJ, Twomey C,Westendorp RG. Pravastatin in elderly individuals at riskof vascular disease (prosper): A randomised controlledtrial. Lancet. 2002;360:1623-1630

63. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, RutherfordJD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC,Davis BR, Braunwald E. The effect of pravastatin oncoronary events after myocardial infarction in patientswith average cholesterol levels. Cholesterol and recur-rent events trial investigators. N Engl J Med.1996;335:1001-1009

64. White HD, Simes RJ, Anderson NE, Hankey GJ, WatsonJD, Hunt D, Colquhoun DM, Glasziou P, MacMahon S,Kirby AC, West MJ, Tonkin AM. Pravastatin therapy andthe risk of stroke. N Engl J Med. 2000;343:317-326

65. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444patients with coronary heart disease: The scandinaviansimvastatin survival study (4s). Lancet. 1994;344:1383-1389

66. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P,Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, ShepherdJ, Wenger NK. Intensive lipid lowering with atorvasta-tin in patients with stable coronary disease. N Engl JMed. 2005;352:1425-1435

67. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, TaylorDW, Mayberg MR, Warlow CP, Barnett HJ. Analysis ofpooled data from the randomised controlled trials ofendarterectomy for symptomatic carotid stenosis.Lancet. 2003;361:107-116

68. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP,Barnett HJ. Endarterectomy for symptomatic carotid ste-nosis in relation to clinical subgroups and timing of sur-gery. Lancet. 2004;363:915-924

69. Chambers B, Donnan G. Carotid endarterectomy forasymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database SystRev. 2005:CD001923

70. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J,Thomas D. Prevention of disabling and fatal strokes bysuccessful carotid endarterectomy in patients withoutrecent neurological symptoms: Randomised controlledtrial. Lancet. 2004;363:1491-1502

71. Rothwell PM, Goldstein LB. Carotid endarterectomy forasymptomatic carotid stenosis: Asymptomatic carotidsurgery trial. Stroke. 2004;35:2425-2427

72. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and effi-cacy of endovascular treatment of carotid artery steno-sis compared with carotid endarterectomy: A cochranesystematic review of the randomized evidence. Stroke.2005;36:905-911

73. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT,Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, JaffMR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K.Protected carotid-artery stenting versus endarterectomyin high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351:1493-1501

74. Brown MM, Hacke W. Carotid artery stenting:The needfor randomised trials. Cerebrovasc Dis. 2004;18:57-61

CHAPITRE 19 - users.skynet.beusers.skynet.be/bk334615/bsc-fr.pdffocal aigu compatible avec l’AVC...

Documents

Transcript of CHAPITRE 19 - users.skynet.beusers.skynet.be/bk334615/bsc-fr.pdffocal aigu compatible avec l’AVC...