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Partie II : Chapitres de synthse - Chapitre 15 : Occlusions intestinales - Page 1/5

Chapitre 15 Occlusions intestinales

1. Diffrents types docclusion intestinale 2. Smiologie clinique de locclusion aigu 3. Imagerie de locclusion aigu

Diffrents types docclusion intestinale Occlusions mcaniques Elles sont lies un obstacle organique sur le tube digestif (tableau 15.1), et sont de deux types quon peut opposer par la chronologie de lapparition des symptmes (tableau 15.2).

Tableau 15.1 Diffrents types docclusion et causes les plus frquentes en fonction de la localisation

Obstruction Strangulation Intestin grle Maladie de Crohn Brides (2/3 des occlusions) Entrite radique Volvulus du grle Hmatome parital (accident des anticoagulants)

Hernies, ventrations trangles

Ilus biliaire (trs rare) Clon Cancer Volvulus du clon sigmode Sigmodite Volvulus du ccum Ischmie Fcalome

Les occlusions, dfinies par un arrt du transit intestinal normal compos de gaz et de matires, reprsentent une urgence thrapeutique, dont les causes sont nombreuses. Tous les segments du tube digestif en aval de la papille duodnale majeure peuvent tre concerns. Des signes de gravit doivent tre recherchs. Certaines causes sont des urgences chirurgicales et doivent tre identifies prcocement par un bilan complmentaire dimagerie. Le retentissement gnral est constant et impose des mesures de correction hydrolectrolytiques rapides.

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Tableau 15.2 Principales diffrences de prsentation clinique entre les occlusions par obstruction et les occlusions par strangulation

Obstruction Strangulation Dbut progressif des symptmes Dbut brutal des symptmes Douleurs spasmodiques intermittentes Douleur intense, permanente Lutte intestinale (augmentation des bruits hydroariques)

Silence auscultatoire

Mtorisme diffus Mtorisme asymtrique Arrt du transit progressif Arrt du transit brutal Occlusions par obstruction Elles sont de dbut en gnral progressif. Les causes sont soit intrinsques (tumeurs ou stnoses de la paroi digestive lies une maladie inflammatoire ou un antcdent dirradiation), soit intraluminales lies des corps trangers dont les fcalomes, les bzoards et les calculs biliaires (ilus biliaire, classique, mais rare). Occlusions extrinsques (par strangulation ou par volvulus) Elles sont de dbut souvent brutal. Le mcanisme le plus frquent est le blocage dune anse grle par une bride postopratoire (figure 15.1). La strangulation ou la torsion (synonyme : volvulus) intresse non seulement lintestin mais le ou les pdicules vasculaires entranant une ischmie pouvant aboutir la ncrose de la paroi intestinale.

Figure 15.1 : Occlusion sur bride aprs libration du grle : aspect typique du sillon de striction

Source : Guillaume Portier

Les occlusions coliques par strangulation sont le fait de torsions (volvulus) de segments coliques mobiles : ccum et sigmode. Le volvulus du clon transverse est rarissime. Une cause frquente et dont le diagnostic est simple bien que souvent retard est ltranglement herniaire (voir chapitre 8 Pritoine Paroi abdominale ), quil sagisse dune hernie spontane

Toutes les interventions pritonales, mmes minimes, peuvent donner lieu la constitution de brides, et donc des occlusions. Le risque se maintient dans le temps.

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(inguinale, fmorale (anciennement crurale), ombilicale), ou secondaire une incision chirurgicale (ventration). Le traitement des occlusions intestinales (tableau 15.3) est chirurgical, en urgence (occlusions par strangulation) ou en urgence diffre (occlusions par obstruction). Tableau 15.3 Principes du traitement des occlusions intestinales en fonction de leur mcanisme

Mcanisme de locclusion Traitement Strangulation Chirurgie en urgence

Exception si volvulus sigmodien : traitement endoscopique premier

Obstruction Chirurgie en urgence diffre Occlusion fonctionnelle Traitement tiologique

Occlusions fonctionnelles Elles sont par dfinition sans cause organique sur le tube digestif lui-mme. Il sagit dun diagnostic dlimination aprs bilan complmentaire la recherche dune cause organique. On les observe dans trois grands contextes cliniques : occlusions rflexes ou ilus paralytique, en raction une douleur intense intra-abdominale ou

rtropritonale (colique nphrtique, pancratite aigu). Toute ouverture de la cavit pritonale, pour une intervention chirurgicale en particulier, entrane une occlusion fonctionnelle rflexe dont la dure varie avec la longueur de lintervention et limportance des manipulations de lintestin ;

occlusions en contexte inflammatoire (notamment pritonite, abcs intra-abdominal, diverticulite, hmatome, hmopritoine, complications dune intervention chirurgicale abdomino-pelvienne) ;

causes mtaboliques et endocriniennes (syndrome dOgilvie, insuffisance rnale, hypothyrodie, hypokalimie, hypocalcmie, etc.).

Le traitement des occlusions fonctionnelles est donc le traitement de la maladie causale (voir tableau 15.3), et nest pas chirurgical. Une exsufflation colique est parfois ralise en cas de colectasie svre.

Smiologie clinique de locclusion aigu

Les occlusions hautes (sigeant dans le duodnum et lintestin grle) induisent des

vomissements prcoces, et un arrt du transit plus tardif (le tube digestif daval poursuit sa vidange). Les douleurs sont intermittentes (spastiques).

Lobstruction digestive entrane une stagnation liquidienne intraluminale et une diminution de la rabsorption hydrique et lectrolytique par la muqueuse intestinale, do la cration dun troisime secteur liquidien. La pullulation microbienne endoluminale participe la gense des altrations de la paroi intestinale. Deux types de symptmes en rsultent : les vomissements et les signes de dshydratation. Lintestin daval est plat : il se vide, parfois brutalement sous forme dune diarrhe de vidange trompeuse, mais, fait important, sans gaz ( faux transit). La rapidit dapparition de ces symptmes dpend du niveau de lobstacle. Ainsi :

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Les occlusions basses (sigeant dans le clon ou le rectum) sont rvles par un arrt prcoce du transit intestinal. Les vomissements sont tardifs. Les douleurs sont prcoces (ce dautant que la valvule iloccale est continente).

Dans tous les cas, des signes de gravit doivent tre recherchs, imposant lintervention chirurgicale en urgence (voir tableau 15.3) : douleur intense rsistant aux antalgiques de niveau 1, dfense, fivre, matit dclive des flancs (panchement pritonal).

Imagerie de locclusion aigu Le seul examen utile en urgence en situation docclusion est lexamen tomodensitomtrique abdomino-pelvien (figures 15.2 15.4). Sil est disponible rapidement, cest lexamen de premire intention. Il prcise le niveau lsionnel, identifie la cause, et recherche les signes de gravit (dfaut de prise de contraste du segment digestif concern, panchement pritonal, dilatation ccale de plus de 10 cm, pneumatose paritale digestive, aroportie, pneumopritoine tmoin dune perforation digestive).

Figure 15.2 : Occlusion du grle sur bride

(tomodensitomtrie) Les anses ilales et jjunales sont dilates (diamtre > 3 cm)

avec niveaux hydroariques (flches). Le clon est plat (flches creuses). La zone de disparit de calibre se situe

sur la dernire anse ilale (tte de flche). Source : Olivier Lucidarme

Figure 15.3 : Occlusion du grle sur masse tumorale msentrique (tomodensitomtrie)

Les anses ilales et jjunales sont dilates (diamtre > 3 cm) avec niveaux hydroariques (flches). Le clon est plat

(flches creuses). La tumeur (ttes de flche) enserre une anse ilale (*).

Source : Olivier Lucidarme

Laugmentation de pression intraluminale induit une ischmie de la paroi digestive, source de douleurs abdominales permanentes, aboutissant au maximum la perforation.

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Figure 15.4 : Tomodensitometrie. Occlusion colique sur tumeur stnosante du sigmode

(flche) Le clon damont est trs distendu avec une importante

stase stercorale dclive (ttes de flche). Le scanner permet didentifier le lieu et la cause de lobstacle facilement.

Source : Olivier Lucidarme

Ces examens peuvent tre sensibiliss par une opacification basse aux hydrosolubles. Lopacification haute est contre-indique, du fait du risque dinhalation. devant une suspicion docclusion ou dans un autre contexte. Laspect dune occlusion sur ce type dimagerie doit donc aussi tre connu [figure 15.5]. Limage typique rechercher est le niveau hydroarique,