Cesarienne
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ACCOUCHEMENT INSTRUMENTALET CESARIENNE
Tsayem Idriss
objectifs• Definir accouchement instrumental
• Connaitre les indication et les contre-indications des AI• Définir la césarienne segmentaire basse et la césarienne
classique
• Définir anatomiquement et physiologiquement le segment inférieur
• Citer trois indications de la césarienne élective
• Citer 3 indications de la césarienne en urgence
• Citer trois complications maternelles de la césarienne
PLAN
2 parties : ACCOUCHEMENT INSTRUMENTAL CESARIENNE
ACCOUCHEMENT INSTRUMENTAL
PLAN
IntroductionConditions d’utilisationI- VENTOUSE 1) Indications 2) TechniqueII- FORCEPS 1) Indications 2) ClassificationIII- COMPLICATIONS
Introduction
Accouchement par voie basse ou cesarienne utilisant un instrument
• VENTOUSE OU FORCEPS
• Le choix de depend de:
experience du pratiquant competence du pratiquant indications
Conditions d’utilisation
• Dilatation complete (forceps+++)• Contranctions uterines regulieres• Presentation cephalique engagee• Diagnostic correct de la position de la tete• Poche des eaux rompue• Vessie vide
VENTOUSEIl existe plusieurs modeles, mais tous comportent:-Une cupule metallique ou plastique-Une connexion a un systeme de vide -Une poignee de traction-Un manometre (la depression ne doit pas depasser 0,8 kg/cm2)-Un aspirateur
Indications• Maternelles: - epuisement maternel - perinee trop resistant - cardiopathie ou insuffisance respiratoire
maternelle severe (contreindications aux efforts expulsifs, 2ieme stade du travail)
• Foetales: - souffrance foetale pendant l’expulsion - difficulte d’extraction en cours de
cesarienne - defaut de progression (contractilite OK +
degagement long > 30-45 min ) EPIDURAL ANALGESIA reflexe de fergusson absent
• Contre-indications - presentation de siege, transversale, de la
face, du front - enfant premature (<34 SA) - tete non engagee - col incompletement dilate
• Technique - position gynecologique - babigeonnage - sondage vesicale - preparer la cupule ( gants steriles+++++) - introduire la cupule dans le vagin - verifier l’integrite des tissus environnent - brancher la cupule sur le systeme d’aspiration
- Traction contemporaine des CU et des efforts expulsifs: initialement vers le bas puis horizontalement enfin vers le haut - Supprimer le vide a la saisie du menton du foetus
NB:•Si bosse sero-sanguine importante, ne pas utiliser la ventouse•Pas plus de 30 min•Pas plus de 3 essais de traction si absence de progression•Si echec, CESARIENNE
FORCEPS
• Expertise specifique +++
• Utilisable sans efforts maternels !!!
Classification
• Indications: - celles de la ventouse - retention de la tete derniere los d’un
accouchement de siege
• Contre-indications - presentation transverale et du front - tete non engagee - col incompletement dilate
COMPLICATIONS
• Plaies du scalp• Hematome sous-galeal• Cephalhematome• Hemorragie intracranniene• Asphysie neonatale• Ictere neonatal• Paralysie de Erb
• Fracture du crane• Lacerations cervicales et vaginale• Enucleation (forceps)• Decapitation (forceps)
CESARIENNE
Plan du cours
• I-Historique• II-Rappels anatomo-physiologiques• III-Fréquence• IV-Indications• V-Technique chirurgicale• VI-Prise en charge post opératoire • VII-Complications
Introduction
• La césarienne est une intervention chirurgicale majeure pratiquée sous anesthésie générale ou locale au cours de laquelle le bébé naît à l'aide d'une incision effectuée sur la paroi abdominale et l'utérus de la mère.
Cesarienne = LAPAROTOMIE + HYSTEROMIE
• Il s’agit d’un « accouchement par voie haute »
Introduction
• La césarienne dite « programmée » ou élective est une césarienne décidée d’emblée en cours ou à la fin de la grossesse ,avant le début du travail.
• La césarienne d’urgence est generalement pratiquée au cours du travail; ici le pronostic vital de la mere ou du fœtus est engage
I-Historique• Krönig (1912) introduit
l’incision classique
• Kerr (1926) incision segmentaire basse
II-Rappels anatomiques
La paroi abdominale
• Le segment inférieur – peu vascularisée
– Il se développe à partir du 3ème trimestre de grossesse
– C’est une zone passive pendant les contractions
II-Rappels anatomo-physiologiques Le segment inférieur Il est constitué de :
– la séreuse décollable
– le fascia pré segmentaire solidaire au myomètre,
– le myomètre segmentaire
portion musculaire la plus mince de l’utérus
III- Fréquence• L’accouchement par
césarienne est de plus en plus fréquent en France, passant d’un taux de 10 % en 1981, à 20 % en 2005.
• Il n’existe pas de consensus médical définissant un « bon taux » de césariennes.
•
ANNEEANNEE TAUXTAUX
19811981 10,5 %10,5 %
19911991 14,5 %14,5 %
19981998 16,3%16,3%
20012001 18%18%
20052005 20%20%
III- Fréquence • Les études épidémiologiques montrent que plus l’âge
de la femme est avancé, plus elle a de risque d’avoir une césarienne :
• Avant l’âge de 20 ans : 12 % • Après l’âge de 40 ans : 27 % • Europe: Pays-Bas 16%, 36% Italie• USA de 1965 à 1988 : 4.5~25% avec pic en 2002 de
26,1 %• CHU Yaoundé 12 %
IV-Indications
Les indications de césarienne sont influencées par 3 facteurs principaux :
• Les facteurs materno-fœtaux
• Le niveau de la formation sanitaire : niveau I, II ou III • Les pratiques médicales.
IV-Indications
• On peut les classer selon le pronostic:
Absolues
Relatives
Indications absolues
• Maternelles echec d’induction echec de progression; dystocie mecanique pelvis retrecit ATCDS de fistule vesicovaginale• Foetales souffrance foetale aigue (si mauvais BISHOP) procidence du cordon (si mauvais BISHOP) lie transversal
• Utero-placentaires ATCDS de chirurgie uterine ou de C/S classique >= 2 LSCS ATCDS de rupture uterine myome praevia placenta praevia majeur placenta abruption modere ou severe
Indications relatives
• Maternelles ATCDS de cesarienne (01) preeclampsie severe cardiopathie severe diabete gestationnel
• Foetales malpresentation (siege, front, composee) macrosomie anomalie congenitale hydrocephalie
• Utero-placentaires presentation du cordon
NB: on peut aussi classer la cesarienne selon le degre urgence: c/s d’urgence c/s elective
• Selon la RCOG:
Contre-indications de la cesarienne
• Absence d’indication• Infection de la paroi abdominale• Foetus mort• Absence de bloc operatoire ou de personnel
qualifie
V- Techniques chirurgicalesEtapes:• Installation• Anesthesie• champage• Incision Abdominale• Incision Uterine• Extraction du foetus et du Placenta• Reparation de l’uterus• Reparation abdominale
• Installation Decubitus dorsal Orientation a 15o du plan de la table
• Anesthesie AG Rachianesthesie Epidurale Rachianesthesie + Epidurale
• Babigeonnage + champage solution antiseptique 3 fois
• Incision Abdominale Longitudinale Mediane sous-ombilicale Transversale pfannenstiel Joel cohen Maylard Cherny
• Incision uterine transversale basse classique verticale basse en “ J” en “ T “
• Extraction foetale
V-Technique chirurgicale
Fig.19:Césarienne segmentaire
basse
Fig.20:V-
Technique chirurgicale
V-Technique chirurgicale
Fig.21:Césarienne classique
V-Technique chirurgicale
Fig.22:Césarienne segmentaire basse
Fig.23:Césarienne classique
V-Technique chirurgicale
Fig.25:La césarienne:extraction par forceps
VI-Prise en charge post opératoire
• Antalgiques x 24 heures• Antibiothérapie• Lever précoce • Ablation des fils à J5 si Pfannenstiel ou J 7 ~8 si
incision médiane sous ombilicale
VII-Complications 1-Les complications maternelles Les hémorragies (per opératoires)
- Si persistance ligature des hypogastriques–Échec: hystérectomie d’hémostase –Hémorragies post opératoires
Les lésions des organes adjacents (peropératoires) (vessie,uretères,digestives)
Les accidents anesthésiques (peropératoires)
VII-Complications
Fig.26:
VII-Complications
Fig.27:
VII-Complications
Fig.28:
• Les infections (postopératoires) 20%– Infection urinaire– Endomètrite– Abcès pelvien (plus tard,occlusion)– Suppuration de la paroi
• Les complications thromboemboliques (post opératoires) – 2~5% et 0,1~0,5% mortalite due à embolie
pulmonaire, CAT:– Lever précoce– Homans test
VII-Complications
Fig.29:
VII-Complications
Fig.30:
VII-Complications
VII- Complications 2-Les complications fœtales • La mortalité périnatale
• La morbidité néonatale – Fractures– Paralysie plexus brachial– Retard de résorption du liquide pulmonaire– Dépression respiratoire (anesthésie)
Références bibliographiques• La pratique de l'accouchemnt 4e édition Jacques
LANSAC MASSON 2012• Fundamentals of Obstetrics and gynaecology
Vol1:Obstetrics Derek Llewelyn-Jones 8th edition 2012• Williams obstetrics 24nd edition F.Gary Cunninham
2013• Current Obstetric& Gynecologic Diagnosis &
Treatment,Lange medical book 2013• Soins obtetricaux et neonatals essentiels, OMS/MSF
2015
JE VOUS REMERCIE !!!