03/2015

Anesthésie pour césarienne

Brice Richez

Quelques chiffres1998 2003 p

Nombre de naissance 740 000 760 300

Age maternel

<30 ans 55,4% 52,1% <0,001> 30 ans 44,5% 48% <0,001Grossesse multiple 1,6% 1 ,7%

Césariennes 17,5% 20,2% <0,001- Césarienne avant le début du travail

Primipares

Multipares et utérus cicatriciels

9,2%

19,6%

63,6%

12,5%

23,3%

64,6%

<0,001

- Césarienne pendant le travail 8,3% 7,7%

Anesthésie (% de femmes)

- analgésie péridurale 58% 62,6% <0,001- rachianesthésie 8,5% 12,3%

- anesthésie générale 2,6% 1,7%

- aucune 29,5% 22,5%

La césarienne

Une des interventions chirurgicales les plus fréquentes : près de 160 000 par an.

En constante augmentation depuis 10 ans,

Césarienne en urgence à l’origine de 35% des morts maternelles.

Le rapport triennal britannique sur les décès maternels“ Why mothers die, 2000-2002 ”

2 millions de grossesses taux de décès maternels :13,1 décès pour 100 000 grossesses (augmentation de 1,7 point par rapport au triennium 1997-1999) causes thromboemboliques (15/million), l’hémorragie (8/million) puis les causes habituelles que sont GEU, la toxémie

et le sepsis. anesthésie en 7ème position des causes directes de

décès (3/million).

20 décès de cause anesthésique indirecte. 1. défauts de coopération interdisciplinaire

(5 cas) y compris avec les réanimateurs desUSI.

2. défauts d’appréciation de la gravité decertaines situations (9 cas)

3. défauts de surveillance péri-opératoire (5 cas)

4. défauts de prise en charge des hémorragies (17 décès)

Le rapport triennal britannique sur les décès maternels“ Why mothers die, 2000-2002 ”

Les « recommandations-clés »

1. L’organisation des services d’anesthésie obstétricale disponibilité à tout moment d’anesthésistes référents, les prises en charge des pathologies gravidiques. consultations d’anesthésie, une attention toute particulière devra être portée à la

formation des internes, en particulier en ce qui concerne le« management de l’airway ».

2. L’amélioration des pratiques individuelles l’utilisation « à bon escient » du matériel, des techniques, la prise en charge précoce et adaptée des hémorragies

obstétricales, les structures de réanimation ou soins intensifs maternels,

3. Des consultants spécialisés (neurologues, cardiologues...).

Le rapport triennal britannique sur les décès maternels“ Why mothers die, 2000-2002 ”

6 décès de cause anesthésique directe Tous lors de l’anesthésie générale en urgence dont 5 cas en rapport avec le contrôle

des voies aériennes supérieures et/ou de la ventilation.

1. L’intubation oesophagienne : l’absence de vérification du matériel et des circuits d’oxygénation, de la

capnométrie le non-respect des arbres décisionnels (en cas d’IOT difficile) ou des protocoles

anesthésiques (non maintien de la ventilation spontanée).

2. L’isolement des sites anesthésiques, qui est tenu pour responsable de 2 décès (une patiente obèse morbide avec un IMC>40 et une patiente « phobique des aiguilles ») et la pratique très insuffisante de l’AG « pour les urgences obstétricales »

3. L’inhalation du contenu gastrique lors d’une tentative d’intubation infructueusechez une patiente obèse (IMC>35).

4. Un choc anaphylactique à la succinylcholine (authentifié) avec arrêt cardio-circulatoire non récupéré.

Le rapport triennal britannique sur les décès maternels“ Why mothers die, 2000-2002 ”

Césarienne sous AG Césarienne sous ALR: rachi, APD, RPC

Anesthésie: les bases

Avant tout

Consultation d'anesthésie obligatoire au cours du 8e mois

En urgence (critères d'intubation, allergies, poids, atcd)...

Tagamet effervescent

Anesthésie générale

En France : moins de 5 % des césariennes sont réalisées sous AG

(20 % en 1988) 50% des césariennes sont réalisées en urgence

Principales indications de l’AG: 86% : contre-indication à l’ALR ou manque de temps

(extrême urgence) 3,5% : refus de la parturiente échec de l’ALR

Tsen, Int J Obstet Anesth 1998

Programmée: Contre-indication à l’ALR Risque hémorragique

Echec d'ALR Code rouge

Césarienne sous AG

Césarienne sous AG Pré oxygénation Crush induction :

Sellick : pression cricoïdienne Pentothal : 5 à 7 mg/kg poids de fin de grossesse

Succinylcholine : 1 mg/kg

Bernard, Ann Fr Anesth Reanim 1994

DE50

DE95

Objectif = conditions d'intubation excellentes

dans 100% des cas

Intérêt ?

Césarienne sous AG

Morphiniques Classiquement non dans séquence rapide avant

clampage cordon Indication si HTA, PE Tous les morphiniques sont utilisables

Intubation avec sonde de 6,5, Sellick relâché unefois le ballonnet gonflé et tube en place vérifié

Alternative à ISR classique

Curares : Rocuronium 1,2 mg/kg Délai d'action courtmais durée longue R + sugammadex 16mg/kg

Si allergie ou CI à la succinylcholine

Sharp, Curr Op Anaesth 2009

Kétamine : Dose 1,5 mg/kg Utérotonique si > 2 mg/kg

Étomidate

Propofol

Alternative à ISR classique

Vers la fin du thiopental ?

Lucas, Anaesthesia 2015

La référence pour ISR en obstétrique reste l'association thiopental +

succinylcholine

Entretien

Ventilation contrôlée Vt, FiO2 = 50%

Anesthésiques volatils : 0,6% Isoflurane ® 1% Sevoflurane ® 3% Desflurane ®

Une MAC aux alentours de 0,7 n’a pas d’effetnotable sur le relâchement utérin (crainted’hémorragie).

Entretien Attention au réveil, à la mémorisation per-op Pas de morphiniques

Avec proto 50%

Chin, Anaesthesia 2004

<60%

Ueyama, Anesthesiology 2010

Monitorage BIS +++, Fe sevo >1,5

Sans proto 50%

Entretien

Attention au déficit (relatif) en pseudo-cholinestérase

Administration d'un curare non dépolarisant

Passage transplacentaire des curaresmédicaments Dose [VO/AM]Succinylcholine 1mg/kg Indétectable

Atracurium 0,25mg/kg 0,05 à 0,2

Césarienne sous rachianesthésie Technique de référence

Choix d’une ALRn’exclut pas le passageen AG :

6% des anesth.péridurales et 1% desrachianesthésies sontconverties en AG.

T4

Shibli, IJOA 2000

plateau AG toujours prêt

Césarienne sous rachianesthésie

Contre-indications: Refus maternel Prise d’anticoagulants Anomalie de la coagulation Hypovolémie Valvulopathie sténosantes non équilibrées État septique général ou local Allergie aux AL (extrêmement rare). HIC - neuropathie évolutive. Risques fœtaux et souffrance fœtale aiguë Délai insuffisant pour ALR

Rapport Bénéfice/risque

Injection intrathécale :

Bupivacaïne hyperbare 0,5% : 10 à 12,5 mg

Opiacé liposoluble : Sufentanil 1,5 à 3 µg Opiacé hydrosoluble : Morphine 100 µg

sans conservateur

Césarienne sous rachianesthésie

Position assise, DLG

Asepsie rigoureuse

Ponction L2-L3, L3-L4 Opérateur prêt

Vasoconstricteurs, pré/co remplissage, colloïdes/cristalloides

Injection intrathécale mélange sans barbotage

Remise à plat (DLG + léger proclive)

Surveillance clinique + PA + scope

Contrôle niveau anesthésie: au froid, bloc moteur

O2 masque si souffrance fœtale ou hypoTA?? intérêt?

Césarienne sous rachianesthésie

Césarienne sous RPC

Technique réservée à la césarienne programmée Avantages :

effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable

Inconvénients : installation et mise en place moins rapide que la rachi brèche dure-mèrienne

Indications : Durée de l’intervention inhabituellement longue : dissection

difficile Grossesse multiple Patientes à risque hémodynamique. Installation plus progressive

de l’anesthésie et surtout le contrôle du niveau supérieur Analgésie post-opératoire (pancréatite, atcd respi,

drépanocytose...)

Césarienne sous RPCInjection rachi:-Bupivacaine 3 à 5 mg

-Sufentanil 1,25 à 3 µg-Morphine 100 µg

Complément péridural:bolus de 5 ml Lidocaine 2%

Pré et coremplissage efficacecontre hypoTA (mais patientesà risque HD)

MAPAR 2010

Anesthésie péridurale

Avantages : Hypotension moins fréquente que

rachianesthésie. Amélioration du débit sanguin utéro-placentaire et

pH artère ombilicale à la naissance meilleur qu’en cas d’anesthésie IV.

Inconvénients : Tremblements Insuffisance anesthésique

L’utilisation du cathéter de périduralen’est adéquate que:

- si l’analgésie préalablement obtenue estsatisfaisante et symétrique

- si le délai permis avant l’incision estsupérieur à 10 mn en cas d’urgence.

Césarienne sous péridurale

Protocoles :

15-20 ml de lidocaïne 2% adrénalinée

(3 mg de morphine APD en fin de césarienne pour analgésie sur 18-24h)

Délai d’action d’environ 10-11 minutes Durée de 1h15 à 2h

Les problématiques Urgences: délais Oxygénation: AG, ALR Gestion des voies aériennes Vasoconstricteurs, remplissage, objectifs TA,

dépistage patientes à risque hypoTA Echec de l'ALR Utérotoniques Post-opératoire: analgésie, réhabilitation

précoce Patientes obèses, arthrodèse lombaire…

Allo. Césarienne…Biiiip…

Césarienne

Programmée UrgenteALR (rachianesthésie)Sauf si contre-indications

Urgence extrêmeDélai décision extraction< 10 minutes

Semi urgenceDélai décision extraction> 10 minutes

Anesthésie générale

Rachianesthésie Extensionde l’épidurale

Césarienne en urgence

Price, Int J Obstet Anesth 1991

Après 20ml Xylo 2% adré

Dyer, Anesthesiology 2003

Césarienne en urgence

Dyer, Anesthesiology 2003

Césarienne en urgence

Extrême urgence

délai < 15 min.

Urgence non différable Délai < 30

min.

Urgence différable Délai > 30 min.

HRP

Hypertonie utérine

Echec d’extraction instrumentale

Stagnation de la dilatation (dystocie dynamique)

Échec déclenchement

Procidence du cordon

Éclampsie

Accouchement dystocique Disproportion foeto pelvienne

Entrée en travail d’une femme prévue pour césarienne

SFA ne récupérant pas SFA récupérant entre les contractions

Présentation du siège

Herpes génital

Hémorragie sévère Crise hypertensive Toxémie gravidique stable

Souffrance foetale chronique

Iso-immunisation rhésus

Rupture utérine Placenta praevia

Anticipation des situations à risque: Obésité Déclenchement Prématurité Pré-éclampsie Matériel arthodèse, ID…

Césarienne en urgence

Revue des différentes techniques d’anesthésie :• APD en place = AG• RA = AG• CSE prend + de temps; intérêt en cas de cardiopathie maternelle

• Délais d’extension de l’APD sur KT de péri en place = AG• ►Patientes à risque + KT de péri en place: réinjection précoce

Dahl, Curr Op Anaesthesiol 2009

Césarienne en urgence Réanimation in-utéro :

DLG

Arrêt de la perfusion d'ocytocique/ administration de tocolytiques

Corriger l'hypotension artérielle maternelle

Oxygénothérapie Refouler mobile foetal si procidence

Ducros, Anesthesiology 2002

Pré oxygénation

Pré oxygénation

Préoxygénation: Diminution CRF 95% complete preoxygenation 1 min 37 vs 2

min 51 (non pregnant) PreO2: 2 min à 100% CV pas d’intérêt

2 min

PeO

2

McClelland, Anaesthesia 2008

McClelland, Anaesthesia 2009

Not pregnant

Boutonnet, BJA 2010 Kodali, Anesthesiology 2008

Augmentation Mallampati 3 et 4 au 3e T Différence entre début de travail et fin: œdème lié à

surcharge hydrique et efforts (valsalva) Réévaluer critères d’intubation lors d’une césarienne en

cours de travail Persistance > 48 H post-partum

Oedèmes des VAS

Après effort de poussée (Valsalva) : Césarienne sur J2 Echec d'extraction instrumentale

Surcharge hydrique PE

-risque intubation difficile X8 (1/250)

mallampatiœdème VAS, macroglossie…hypertrophie mammairesaignement +++

-sonde intubation petit calibre

Césarienne sous AG

Kodali, Anesthesiology 2008

Algorythme ID

Boutonnet, Abstract SFAR 2011

Oxygénation pendant césarienne

Désaturation maternelle...

Intérêt pour le fœtus...

Oxygénation maternelle

Amélioration des paramètres biologiques d’oxygénation fœtale

Pas d’action sur péroxydation Pas d’amélioration néonatale

Khaw, BJA 2009

FiO2 60%

Dépistage

Pré remplissage Co Remplissage cristalloides + vasoconstricteur

Position au moment de la ponction ? Position après la ponction = DLG ?

Objectif TA Prévention, TTT Quel vasoconstricteur ? Bolus/ IVSE

Hypotension maternelle et rachianesthésie

Patientes à risque

Syndrome cave +++

Indice de variabilité de la pleth, HVR…

Dahlgren, Int J Obstet Anesth 2007

Vasopresseurs

Ephédrine : Délai d’action Risque de tachycardie supraventriculaire maternelle Passage transplacentaire important → acidémie fœtale

= l’éphédrine seule induit une acidémie foetaleLee A. Anest Analg 2002;94:920-6.

Phényléphrine : Evite acidose fœtale Hypertension artérielle et bradycardie maternelle Aussi efficace que l’éphédrine pour la correction

tensionnelleNgan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74

Warnick, Aneth Analg 2008

Warnick, Aneth Analg 2008

Au final

Phényléphrine Amélioration maternelle Amélioration paramètres

biologiques fœtaux Pas d’impact clinique

sur le nouveau-né

Prakash, Int J Obstet Anesth 2010

Pré remplissage : Cristalloïdes = inefficace Colloïdes = efficace

Traitement de l'hypotension ou prévention, IV continu ou bolus → prévention de l'hypotension en administration continue +/- bolus

Objectif = maintient de la TA de base

Protocole local

NaCl 0.9% 500ml + néosynéphrine 400 µg + éphédrine 30 mg

Perfusion initiée au début de l’injection de la rachianesthésie

Objectif: maintient de la TA de base Bolus de néosynéphrine ou éphédrine si

besoin

Echec ALR

Comment évaluer la qualité d’anesthésie ?Pourquoi?

Contrôle de l’anesthésie

T4= étendue de l’anesthésie Bloc moteur= profondeur de l’anesthésie

Fettes, BJA 2009

Problème anatomique : Kyste de Tarlov

Echec ALR

Après APD pour analgésie du travail renforcée

Après rachianesthésie

Echec conversion APD

Halpern, BJA 2009

Bauer, Int J Obstet Anesth 2012

Gestion de l’échecAnomalies Etiologies Alternatives

Absence de blocAnomalie de la solution

Mauvais site d’injectionRepiquer?

Bloc insuffisant

Niveau supérieur insuffisant

Niveau d’injection trop bas

Anomalie anatomique

Perte d’une partie de la solution

Position déclive

Repiquer?

Bloc unilatéral Ligament longitudinal Position latéral

Patchy bloc

Dose insuffisante

Anomalie d’injection partielle

?

Durée de bloc Dose insuffisante ?Fettes, BJA 2009

Conversion AGNouvelle ALR: rachi, APD

Complément: morphinique…

Utérotoniques

Diminution des pertes sanguines Prévention des HPP

Effets indésirables

Doses, durée du traitement

Thomas, Br J Anaesth 2007

Utérotoniques

Effets HD sont dépendants du mode d'injection et de la dose

Butwick, Br J Anaesth 2010

Oxytocine (SYNTOCINON®) Hormone urétérotonique administrée en prévention de l’hémorragie

du post partum.5 UI en perfusion rapide puis 10 UI sur 6 H

Si hémorragie, RPC (2004) : « Parallèlement, il est recommandéd’administrer des utérotoniques de façon systématique (grade C).L’ocytocine est préconisée en première intention à la posologie de 5à 10 UI par injection intraveineuse lente. Un traitement d’entretienest ensuite instauré à l’aide d’une perfusion au débit de 5 à 10 UIpar heure pendant deux heures. »

Dose maximale 50 UI

Carbetocine (PABAL®) Analogue de l’Oxytocine . Longue durée d’action 5 H injection intraveineuse lente de 100 µg (1 ml). Dose unique !!!

hormone de synthèse propriétés de l’ocytocine naturelle secrétée par l’hypothalamus

stimule les contractions utérines et la sécrétion lactée. analogies avec l’hormone antidiurétique (= vasopressine) réabsorption de l’eau dans le tubule rénal, régulation de la tension artérielle.

Demi-vie courte : 3 à 17 min - Faible liaison protéique - Elimination hépatique et rénale : moins de 1% est excrété inchangé dans les urines. Latence par voie IV : < 1 min Durée 20mn Effets indésirables maternels :

Rares nausées, vomissements, trouble du rythme cardiaque Allergies rares mais parfois graves Hypotension, flush et tachycardie si injection IV rapide Si perfusion prolongée à fortes doses effet antidiurétique avec

intoxication par l’eau, céphalées, nausées (hyponatrémie possible chez le nouveau-né).

OxytocineAmpoules de 1ml = 5 UI (à conserver au frais)

Carbétocine vs ocytocine

Globalement équivalents en prévention de l'HPP : Pertes sanguines Delta d'Hb Transfusion HPP

Effets HD comparables entre 100 µg de carbétocine et 5 UI syntocinon

Rosseland, Anesthesiology 2013

Su, Cochrane database syst review 2012

Intérêt si fort risque d'HPPPassage rapide à la sulprostone

Antibioprophylaxie Avant clampage du cordon :

Diminution des infections maternelles post-partum Retentissement néonatal Pas de modification de la PEC en cas d'infection

materno-foetale

Céphazoline 2 g dose unique Ou Clindamycine 600 mg dose unique

Tita, Obstet Gynecol 2009 Rambourdin, Abstract CARO 2011

La feuille d'anesthésie doit mentionner avecleur exacte chronologie :

1. l'heure d'incision de la peau

2. l'heure d'incision de l'utérus

3. l'heure d’extraction du bébé

Surveiller les pertes sanguines : aspiration etcompresses.

>500ml = HPP même pour césarienne

Prescriptions post opératoires

SurveillanceTraitementReprise de l’alimentation

Surveillance Surveillance : minimum 3 heures en SSPI, avec

plus particulièrement : La conscience, même après une anesthésie

périmédullaire La fréquence respiratoire, SpO2 La douleur, La diurèse : volume (effet antinatriurétique du

syntocinon), et couleur (sang en cas de brèche ou traumatisme vésical),

Le saignement, Le globe utérin, hauteur utérine La levée du bloc moteur.

Prescriptions post opératoires: les 24 premières heures

Perfusion : 1000 à 1500 ml de cristalloïdesen compensation des pertes opératoires + Oxytocine IV (pendant 4à 6 heures puis arrêt)

Reprise de l’alimentation : En l’absence de complication et NVPO:

H2 pour les boissons H6 une alimentation légère possible.

Prescriptions post opératoires

Prise en charge de la douleur

Analgésie multimodale la voie systémique :

morphine, AINS, paracétamol, les autres antalgiques des paliers I et II de l’OMS,

l’anesthésie locorégionale quand elle a été possible,

voire l’anesthésie locale (infiltration, cathéter, TAP)

La douleur post césarienne est maximale (EVA > 8) les24 premières heures, majorée par la déambulation et aumoment de l’allaitement par les tranchées, avecdiminution progressive sur 2 à 3 jours.

Morphine

La titration : réalisée en SSPI,

la faible biodisponibilité et l'effet « first-pass »hépatique chez le nouveau-né limitent le risqued'effet délétère au cours de l'allaitement

Effets secondaires : apnée, rétention urinaire, prurit,nausées, herpès labial (jusqu’à 10% en péri).

Crone, Anesthesiology 1990

Paracétamol

Pouvoir d’épargne morphinique modéré, Aucun risque pour le nouveau-né en cas

d’allaitement, Contre indiqué en cas :

d’insuffisance hépatocellulaire de syndrome de cytolyse : Hellp, SHAG, …

Anti inflammatoires non stéroïdiens

Sont contre indiqués pendant la grossesse (2ème et3ème trimestre) : Risque d’atteinte rénale in utéro (oligoamnios) Risque de fermeture du canal artériel

Le passage dans le lait maternel est minime : Ketoprofène : ratio lait / plasma < 4 % 200 mg/j sur une durée limitée (< 48 -72 heures) pas de risque pour le nouveau-né.

Wischnik, Eur J Clin Pharmacol 1989

Néfopam

Antalgique non morphinique niveau I

Pouvoir d’épargne morphinique d’environ 20 %

Action centrale

Posologie : 20 mg IVL toutes les 4 à 6 heures ou en continu

Contre indiqué en cas de : Épilepsie (éclampsie), Glaucome, Coronaropathie.

Tramadol

analgésique central Pas de risque démontré pour le nouveau-né : environ

0,1 % sécrété dans le lait. En cas d’allaitement durée maximale de prescription

limitée à 3 jours. Posologie : 50 mg IVL toutes les 6 heures ou en

continu. Possibilité de relais per os précoce Les effets dépresseurs respiratoires du tramadol

moindres que ceux de la morphine.

Protocole de service

Paracétamol 1gX4/j PO Kétoprofène 100 mg LPX2/j PO Actiskénan 10 mg ALD, maxi X6-8/j Néfopam 20 mg PO si intolérance à la

morphine Movicol (laxatif osmotique) systématique si

morphine

TAP block

Morphine intrathécale ~= TAP block : Consommation de morphine, EVA Mais pas de geste supplémentaire

Intérêt après AG: EVA, épargne morphinique

Prescriptions post opératoires

Anticoagulants

Anticoagulants

Benhamou et al. AFAR 2005 (RPC)

Anticoagulants

Si indiqués, à débuter en dehors de tout contexte hémorragique 6 heures après l’ablation du cathéter de

péridurale ou la ponction de larachianesthésie,

A associer au lever précoce et aux bas decontention

Prescriptions post opératoires

Autres prescriptions

Antibiotiques – Anti D

Antibiotiques si chorioamniotite

IG anti D si mère Rh- (traçabilité)

Réhabilitation précoce

Retrait SV rapide (sortie SSPI) Levé précoce (remontée en chambre) Antalgiques PO +++ Lutte contre NVPO Lutte contre constipation Reprise des boissons et alimentation

Réhabilitation précoce

Wrench, Int J Obstet Anesth 2015

Complications de la césarienne

Complications post-opératoires immédiatespremières heures

FŒTALES

MATERNELLES Hémorragiques

Immédiates +/- retard extériorisation Prise en charge hémorragie, atonie utérine.

Douleur FrissonsNausées vomissements Hyperthermie autres chirurgicales, anesthésiques,…

Complications post-opératoires précoces24 - 48h

hémorragiques Hématome anémie +/- infections

douleur anormale syndrome infectieux nausées vomissements rétention urinaire autres chirurgicales, anesthésiques,…

Complications de la césarienne

Complications liées à la césarienne elle-même Maladie thromboembolique

Une des principales causes de mortalité maternelle en Europe.

États septiques (sepsis de paroi, endométrite, septicémies)

Complications liées à la technique d’anesthésie : Ponction dure-mérienne et céphalées incidence inférieure à 2 %

Hypotension artérielle Douleurs dorsolombaires, complications

neurologiques: Lors d’anesthésie péridurale, de l’ordre de 4 pour 10 000.

Auroy P et Coll. Anesthésio 97

Placenta praevia ant, post/ accreta, percreta Détresse respiratoire maternelle : ALR + VNI ...

Parturiente obèse

CRF<volume de fermeture

Saranavkumar, Anaesthesia 2006

Parturiente obèse

US et rachi

Lucas, Anaesthesia 2015

Tout est plus compliqué

APD précoce est une priorité en salle de travail:-pose difficile: profondeur, sensation fausse perte de résistance, échec, complications-surveillance +++

Parturiente obèse

Césarienne plus longue: rachi-péri?

AI PEP, position proclive

ID, ventilation difficile (impossible)

Parturiente obèse

Scoliose, arthrodèse lombaire

Syndrome restrictif Rotation vertèbre : ALR

difficile

Rachi fixé : critère prédictif de difficulté/ ALR

Cicatrice : tissu remanié, risques de l'APD

Conséquence d’une anesthésie maternelle sur le nouveau-né

Avantage césarienne sous ALR

Sprung, Anesthesiology 2009

EPIPAGE:Surmortalité chez NNé

si césareinne sous rachi?Pas FDR indépendant maisGestion hypotension +++

Allaitement après anesthésie, sous antalgiques: OK

Richez, J Neonat 2014

To be continued…

Anesthésie de la femme enceinte en dehors de la

césarienne

Craintes pour le fœtus : Tératogénécite/ foetotoxicité Effets des mdt sur cerveaux du fœtus MAP MFIU

PEC femme enceinte Difficultés diagnostiques

Problématiques

Circonstances : Cerclage Chirurgies : appendicectomie, cholécystectomie... Traumatisme : 1er organe intra-abdominal

touché=utérus

Utéro relaxants (halogénés, BZD, béta mimétique, adrénaline faible dose, progestérone, inhibiteur calcique, dantrolène, sulfate de magnésium)

Utérotonique (kétamine, gamma OH, prostaglandine (PGE2), adrénaline forte dose, AL forte dose)

Action indirecte d’une ALR

Anesthésie générale

Progestérone retard 500µg IM 48H Indométacine 50 à 150 mg

Tocolytiques : Inhibiteurs calcique Béta2 mimétique atosiban

Prévention MAP

Test de Kleihauer AntiD

Prévention MAP

Anesthésie:privilégier ALR +++AG

Mêmes problématiques que pour la césarienne

Avant 18-20 SA: DSL possible