Emile Daraï, Sofiane Bendifallah.

Service de Gynécologie-Obstétrique,

Hôpital Tenon, IUC, Sorbonne Université,

Centre expert en cancérologie gynécologique et mammaire

Centre labélisé par l’ESGO

Incidence du Cancer de l’ovaire au 13 ème rang, 8 ème rang pour les cancers de La femme

Mortalité par Cancer de l’ovaire au 10 ème rang 4 ème rang pour les cancers de la femme

Incidence du cancer de l’ovaire

• 1 ère cause de décès par cancer gynécologique

• 4 700 N cas/an, 3 200 décès/an en France en 2017.

• 10% de cancer familiaux

• Diagnostic au stade III ou IV dans plus de 75% des cas avec une survie à 5ans de 25 à 30%

Molecular Profile of OC: impact on surgical management.

Kurman et al, 2008; Jayson et Coll, Lancet 2014

Type I Type II 25% 75% Stage I > stage I Endometrioid High grade serous OC Clear cell carcinoma ?? Poorly differentiated OC Low grade serous OC Mucinous OC

Classification du cancer de l ’ovaire 2014

Masse Indéterminée à l’Echographie

Risque de

malignité

Classification

Absence de lésion visible en IRM 0 % Très faible

risque

Kyste uniloculaire ou trompe avec hyperT2 (type5) sans portion tissulaire

Kyste uniloculaire endométriosique, sans rehaussement interne

Lésion graisseuse, sans portion tissulaire

Absence de rehaussement pariétal

Portion tissulaire en hypoT2W et hypo DW signal

0-1,7% Faible risque

Kyste uniloculaire avec hyperT1 (type 3-4) (non graisseux ou

endométriosique)

Kyste multiloculaire, sans portion tissulaire

Portion tissulaire se rehaussant selon une courbe type 1

5,1-7,7% Risque

intermédiaire

Portion tissulaire se rehaussant selon une courbe type 2 26,6-57,1% Risque élevé

Portion tissulaire se rehaussant selon une courbe type 3

Implants péritonéaux

68,3-100% Très haut

risque

IRM Pelvienne (Grade A) T2, T1, T1 saturation graisse,

Dynamique Injectée, Diffusion et Injection Gadolinium

Score de Risque (Grade C)

Ex. : ADNEX MR Hypothèse Anatomo-Pathologique

ROMA CA125 et HE4

Peut être Proposé

(Grade A)

Prise en charge des Cancers de l’Ovaire

ou de la Trompe Stade Précoce (FIGO I à IIa)

Masse Ovarienne

Masse suspecte de malignité1, indéterminée ou complexe

Échographie endovaginale et sus-pubienne

Exérèse chirurgicale sans rupture de la masse ovarienne

(+/- examen extemporané)

Si malignité confirmée Stadification chirurgicale complète Hystérectomie – Annexectomie – Omentectomie –

Appendicectomie - Cytologie – Biopsies Péritonéales – Curage* pelvien et lombo-aortique

Intérêt de la chirurgie mini-invasive

Scanner thoraco-abdomino-pelvien

Stade précoce présumé Stade avancé présumé

Algorithme stade avancé

Cœlioscopie exploratrice

IRM lombo-pelvienne (ADNEX Score) Marqueurs tumoraux

Masse suspecte de cancer de l’ovaire

* Excepté mucineux infiltrant expansif

Chez la femme jeune (préservation de la fertilité ?) , discuter des modalités chirurgicales en RCP

Classification du cancer de l ’ovaire

(UICC 1992)

Carcinose Péritonéale Carcinose

Marqueurs tumoraux Scanner thoraco-abdomino-pelvien

(Grade B)

Chimiothérapie intraveineuse

6 cycles* +/- bevacizumab

Chimiothérapie intrapéritonéale

2 6 cycles

Chimiothérapie intraveineuse

3 à 4 cycles* +/- bevacizumab3

Chimiothérapie

intraveineuse 3 à 4 cycles*

+ bevacizumab

Le compte-rendu de TDM devra préciser (Grade C) : - une atteinte étendue de la maladie (dont ascite très abondante) ; - l’atteinte mésentérique ; - l’atteinte digestive étendue ; - l’atteinte du petit omentum (hile hépatique) ; - adénopathies lombo-aortiques supra-rénales ; - adénopathies Pelviennes et Lombo-aortiques - métastases parenchymateuses abdominales (hépatiques…) ; - métastases extra-abdominales (ombilicales ou pariétales, pulmonaires, ganglionnaires médiastinales…)

Carcinose Péritonéale Marqueurs tumoraux

Scanner thoraco-abdomino-pelvien (Grade B)

Cœlioscopie (Grade A) Biopsies multiples

Évaluation charge tumorale A minima Score de Fagotti

Chimiothérapie intraveineuse

6 cycles* +/- bevacizumab

Chimiothérapie intrapéritonéale

2 6 cycles

Chimiothérapie intraveineuse

3 à 4 cycles* +/- bevacizumab3

Chimiothérapie

intraveineuse 3 à 4 cycles*

+ bevacizumab

Paramètres Score Fagotti Infiltration massive du grand épiploon

2 : infiltration diffuse allant à la grande courbure de l’estomac 0 : localisations isolées

Carcinose péritonéale 2 : infiltration péritonéale massive NON RESECABLE ou distribution miliaire 0 : carcinose atteignant des territoires limités (gouttière para colique ou péritoine pelvien résécables chirurgicalement par péritonectomie)

Carcinose diaphragmatique 2 : infiltration large ou nodules confluents infiltrants la majeure partie de la surface diaphragmatique 0 : tous les autres cas

Rétraction mésentérique 2 rétraction mésentérique 0 : absence de rétraction mésentérique

Infiltration du tube digestif 2 : une résection digestive est envisagée 0 : tous les autres cas

Infiltration de l’estomac 2 : nodules infiltrant l’estomac et/ ou rate/et/ ou petit épiploon 0 : tous les autres cas

Métastases hépatiques 2 : toute lésion de surface >2cm 0 : tous les autres cas

Catégorie 1 Tumeur localisée au pelvis Peu ou pas d’ascite Pas de nécessité de résection digestive

Catégorie 2 Tumeur localisée au pelvis Peu ou pas d’ascite Une résection digestive est nécessaire

Catégorie 3 Tumeur en grande partie localisée à l’étage sus-mésocolique Peu ou pas d’ascite Pas de nécessité de résection digestive

Catégorie 4 Tumeur en grande partie localisée à l’étage sus-mésocolique Peu ou pas d’ascite Une résection digestive est nécessaire

Catégorie 5 Tumeur en grande partie localisée à l’étage sus-mésocolique, Ascite abondante ou présence de miliaire sur le mésentère. Nécessité de plusieurs résection digestive

Catégories de Makar

Charge Tumorale + Complexité Chirurgicale Pour Guider la Stratégie Thérapeutique

Grade C

Carcinose

Marqueurs tumoraux Scanner thoraco-abdomino-pelvien

Coelioscopie Biopsies multiples

Évaluation charge tumorale A minima Score de Fagotti

Catégories de Makar 1, 2, 3 et 4 avec bon état général

et Fagotti < 8

Catégories de Makar 4 avec vulnérabilités et 5

et/ou Fagotti ≥ 8

Chirurgie première péritonéale complète

Chimiothérapie néoadjuvante (3 à 4 cycles)

Grade C Grade B

Traitement chirurgical du cancer de l’ovaire

La stadification est chirurgicale. L’exérèse complète est l’élément majeur du pronostic. Le traitement comporte une hystérectomie avec

annexectomie bilatérale, une omentectomie infra-gastrique, un curage pelvien et lombo-aortique, des biopsies péritonéales et une appendicectomie si tumeur mucineuse.

Importance de l’appréciation de la résectabilité des lésions.

Place des Curages

Il est recommandé dans les cancers avancés de l’ovaire, de la

trompe ou du péritoine primitif, sans résidu tumoral

macroscopique en fin de chirurgie, de réaliser des

lymphadénectomies lombo-aortiques et pelviennes en cas de

suspicion clinique ou radiologique d’adénopathie

métastatique (Grade B).

En l’absence d’adénopathie suspecte clinique ou radiologique

et en cas de chirurgie péritonéale complète lors d’une

chirurgie initiale pour cancer avancé de l’ovaire, de la trompe

ou du péritoine primitif, il est possible de ne pas réaliser de

lymphadénectomie parce que cela ne modifie pas le traitement

médical, ni la survie globale, tout en augmentant la morbidité

(Grade B).

RPC INCa 2018

Chirurgie initiale ou d’intervalle ?

La chirurgie première : est associée à une meilleure survie

facteurs pronostiques : le résidu post-opératoire prévisible et l’état général de la patiente (NP1).

La chimiothérapie néo-adjuvante permet (NP1): de réduire le taux de complication post-opératoire et

d’augmenter le taux de cytoréduction complète en chirurgie d’intervalle.

Elle n’est ni inférieure ni supérieure à la chirurgie première en survie globale et sans récidive (NP1).

Chirurgie initiale ou d’intervalle ?

• La chimiothérapie néo-adjuvante pourra être proposée en cas de (Grade B): – Résection complète non envisageable en chirurgie première

– Altération de l’état général ou co-morbidités ou patiente âgée (diminution de la morbidité et amélioration de la qualité de vie)

– Stade IV notamment avec lésions intra-hépatiques multiples, ou métastases pulmonaires ou ascite importante avec miliaire.

• En cas de diagnostic par laparotomie préalable :

– Privilégier une chimiothérapie néo-adjuvante et une chirurgie d’intervalle (Grade C).

Stades IV: faut-il opérer ?

Synthèse de la preuve: Bénéfice en cas de chirurgie complète péritonéale abdominale (NP3).

Les résections transfixiantes du diaphragme augmentent la morbidité post-opératoire (NP4).

La chimiothérapie néo-adjuvante avant chirurgie d’intervalle est préférable en cas de métastases intra-hépatiques ou pulmonaires et miliaire (NP2).

La chirurgie est recommandée lorsqu’une résection complète péritonéale abdominale est possible [Grade C].

Il est recommandé de réaliser une chimiothérapie néo-adjuvante avant chirurgie d’intervalle en cas de lésions intra-hépatiques multiples, ou métastases pulmonaires ou ascite importante avec miliaire [Grade B].

Traitement Adjuvant Cancer de l’Ovaire de Stade Avancé (IIb-IV)

La chimiothérapie est recommandée (Grade A), à débuter < 6 semaines après la chirurgie.

L’utilisation préférentielle de la combinaison carboplatine (AUC 5-6) à J1 et paclitaxel

(175 mg/m2) à J1 toutes les 3 semaines est recommandée, (schéma standard) (Grade A).

Fractionnement hebdomadaire de la chimiothérapie avec carboplatine (AUC 2) à J1, J8 et

J15, et paclitaxel (60 mg/m2) à J1, J8, J15 toutes les 3 semaines pour limiter les effets

indésirables (diminution de l’alopécie et de la toxicité neurologique) peut être proposé en

alternative (Grade B).

La réalisation de la chirurgie d’intervalle est recommandée après 3 à 4 cycles de

traitement des cancers de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif avancés (Grade

C).

Le nombre de cycles de chimiothérapie adjuvante sera de 2 à 4, après la chirurgie de

cytoréduction d’intervalle, pour un total de 6 cycles minimum et 9 cycles maximum

(Grade C).

Proposition d’algorithme traitement médical des cancers avancés de l’ovaire opérés d’emblée

Chirurgie première

Stade IIB

Carboplatine + Paclitaxel

6 cycles

Carboplatine + Paclitaxel +

bevacizumab 6 cycles puis bevacizumab maintenance

jusqu’à 15 mois maximum***

Stade IIIA1*, IIIB, IIIC Résection complète

Stade III Résection incomplète

Stade IV

* Note : le stade IIIA1 (FIGO 2014) correspond au stade IIIC (FIGO 1988) sur lequel est basé l’AMM du bevacizumab

Carboplatine + Paclitaxel 6 cycles

Olaparib maintenance pour 2 ans **

Mutation BRCA1/2 ?

*** Note : Le bevacizumab est en option pour les stades IIA1, IIIB, IIIC

en résection complète

** Note : L’olaparib n’a pas d’AMM en décembre 2018.

Rendu BRCA < 2 mois Optimal : < 1 mois

Stade IIIA2

Mutation BRCA1/2 ?

oui non non oui

Proposition d’algorithme traitement médical des cancers de l’ovaire traités par chimiothérapie première

Chimiothérapie première

Carboplatine + Paclitaxel 3 – 4 cycles

Stade III-IV Chirurgie intervallaire envisagée

Chirurgie intervallaire

Carboplatine + Paclitaxel +

bevacizumab 2-4 cycles

Bevacizumab maintenance

jusqu’à 15 mois maximum

Carboplatine + Paclitaxel 2-4 cycles

Olaparib maintenance pour 2 ans **

Mutation tumorale ou germinale de BRCA1/2 ?

** Note : L’olaparib n’a pas d’AMM en décembre 2018.

Rendu BRCA < 3 mois Optimal : < 1 mois

non oui

43% après 70 ans

Mauvais pronostic

Questions posées:

1. Facteurs pronostiques et prédictifs

2. Adaptation de la chirurgie

3. Adaptation de la chimiothérapie

4. Adaptation de la séquence thérapeutique

Courbes spécifiques de l’âge - Données INVS 2012

• Les personnes âgées ont une surmortalité liée • à une maladie plus agressive • à un sous-traitement chirurgical et chimiothérapique • aux comorbidités

• Leur risque de morbi-mortalité postopératoire est supérieur

• La chirurgie est plus souvent incomplète

• La dose-intensité de la chimiothérapie adjuvante est souvent réduite

• Néanmoins, le bénéfice d’une chirurgie complète reste identique à celui de la population plus jeune

NP4

Place de la chirurgie de cytoréduction

Sous réserve des comorbidités et de la possibilité d’une chirurgie complète, il est recommandé de réaliser une chirurgie de cytoréduction complète chez les personnes âgées.

GRADE B

NP2

Personnes Âgées Dans les cancers ovariens, tubaires et péritonéaux primitifs chez

les patientes âgées, il est recommandé de réaliser la chirurgie de

cytoréduction dans un centre réalisant plus de 20 chirurgies par

an (grade C).

Populations les plus à risque de complications (NP4)

• Age ≥ 80 ans, en particulier si albuminémie ≤ 37g/L

• Age ≥ 75 ans et stade FIGO IV

• Age ≥ 75 ans, stade FIGO III et ≥ 1 comorbidité

Old Woman Dozing Nicolas Maes (1656)

Il est recommandé une évaluation onco-gériatrique avant la

prise en charge d’une personne âgée (grade C).

Chez les patientes âgées non vulnérables, il est recommandé de

réaliser une chimiothérapie intra-veineuse identique à celle des

patientes plus jeunes (grade B).

La chimiothérapie première est une bonne alternative après 70 ans

en cas de comorbidités et/ou de carcinose péritonéale étendue

nécessitant une chirurgie initiale complexe (NP4).

• L’environnement chirurgical a un impact significatif sur • la morbi-mortalité péri-opératoire, • le taux de cytoréduction complète • la survie globale

• L’évaluation fonctionnelle pré-opératoire permet d’identifier les patientes à risque de complications post-opératoires

• Le risque péri-opératoire dépend de trois variables : • le score ASA, • l’âge • le score de complexité de la chirurgie

NP4

Place de l’environnement / du bilan gériatrique

Chez les patientes âgées, il est recommandé de réaliser la chirurgie de cytoréduction : • dans un centre réalisant > 20 chirurgies pour cancer avancé

/ an • et sur la base d’une expertise gériatrique analysant les

performances fonctionnelles et physiques

GRADE C

Données PMSI

8220 tumeurs malignes de l’ovaire (surestimation: BOT, dysgerminomes etc…).

781 CHU, CHG, cliniques ayant pris en charge une lésion maligne de l’ovaire.

110/781 (14%) dépassent le seuil de 20 cancers/an.

44/781 (5,6%) dépassent le seuil de 20 cancers de stade avancé/ an

Evaluation de la vulnérabilité gériatrique

L’évaluation gériatrique basée sur le score GVS (Geriatric Vulnerability Score) permet d’identifier les patientes âgées vulnérables

• Chez les patientes non vulnérables, une association de carboplatine-

paclitaxel est réalisable au prix d’un excès de neutropénies et d’arrêts

prématurés du traitement. • Chez les patientes vulnérables, pas de données comparatives disponibles

NP2 GVS = ∑ facteurs de vulnérabilité gériatriques*

* : hypoalbuminémie < 35 g/L, ADL < 6/6, IADL < 24/27, HADS > 14/42, lymphopénie < 1 G/L

Une chimiothérapie intraveineuse de première ligne identique à celle des patientes plus jeunes (bithérapie à base de sels de platine +/- bevacizumab) est recommandée chez les patientes âgées non vulnérables

GRADE B

La chimiothérapie première

•diminue la complexité du geste opératoire et la morbimortalité péri- opératoire lors de la chirurgie d’intervalle

•est une bonne alternative après 70 ans en cas de comorbidités et/ou de carcinose péritonéale étendue nécessitant une chirurgie initiale complexe.

NP2

Place de la chimiothérapie néo-adjuvante

Une chimiothérapie première peut être proposée après 70 ans en cas de comorbidités et/ou de carcinose péritonéale étendue nécessitant une chirurgie initiale complexe

NP4

GRADE C

RECOMMANDATIONS INCa 2018

Après traitement d’un cancer épithélial de l’ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif,

•Il est recommandé une évaluation clinique à 3mois, 6 mois, 12 mois, 18 mois et 24 mois, puis 1 fois par an (Grade B).

•Il n’est pas recommandé de surveillance par scanner thoraco-abdomino-pelvien systématique (Grade C).

•Si une surveillance biologique est indiquée et chez les patiente devenu symptomatique, il est recommandé le dosage sérique du HE4 (grade B). En l’absence de surveillance possible par HE4, l’alternative recommandée est le dosage sérique du CA125 (Grade B).

• En cas d’élévation sérique du HE4 ou du CA125, un examen d’imagerie est recommandé (Grade B).

• Une surveillance biologique par HE4 ou CA125 est recommandée à partir de 6 mois après la fin de la chimiothérapie, chez les patientes asymptomatiques susceptibles d’être éligible à une chirurgie de réduction tumorale: chirurgie initiale complète et bon état général (Grade C).

Suivi Post-Thérapeutique

Chirurgie complète (résidu tumoral nul)

ECOG=0

Chirurgie avec résidu tumoral et/ou

ECOG > 0

Pas de surveillance paraclinique

6 mois après chimiothérapie Surveillance paraclinique

HE4 ou CA125 Tous les 6 mois

Si élévation des marqueurs réaliser une imagerie

Evaluation des symptômes de la patiente à 3,6,12,18 et 24 mois, puis 1 fois par an

Conclusion Pronostic lié à l’âge et surtout les co-morbidités.

A lui seul l’âge n’est pas un critère indépendant de survie justifiant une prise en charge identique aux femmes plus jeunes.

Importance de l’évaluation onco-géreiatrique.

Pas d’indication à la CHIP > 70 ans.

Importance des centres experts.

Seuls 5 centres sont actuellement labélisés en France par l’ESGO.