Centre Hospitalier Universitaire de Fort-de-France · le malade qui fait la qualité du geste ......

Amélioration de la performance de la qualité des soins

par l’appropriation des outils tableaux de bord/tours de piste

ciblés

Journées Régionales sur l’évaluation Journées Régionales sur l’évaluation des pratiques professionnelles en des pratiques professionnelles en

établissements de santéétablissements de santé24 avril 200624 avril 2006

Jeannine CHANTALOUJeannine CHANTALOUChristiane ANNETTEChristiane ANNETTE

Centre Hospitalier Universitaire de Fort-de-France

Intérêt du Management par la Qualité au CHU de Fort-de-France

Pourquoi ?

Depuis quand ?

Comment ?

Avec qui ?

Pourquoi ?Cadre réglementaire

- Missions et fonctions principales des surveillant(e)s et surveillant(e)s-chefs hospitaliers (circulaire du 20/02/90)

- Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière

- Décret n°97-311 du 7 avril 1997- Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie


Pourquoi ?Cadre institutionnel

- Conception des Soins- Projet de soins : 1998, 2003, 2005objectifs affichés d’amélioration de la qualité des soins

- Référentiel du fonctionnement de l’Encadrement CSS/CS


Depuis quand ?2000 2000 : formation-action tours de piste

environnement, tableaux de bord2002 2002 : mise en place des tours de piste ciblés2003 : équipe de cadres de santé en mission

transversale2003 : journée projet de soins2004 : visite des «experts-visiteurs»V1/ACCRED2005 : formation en interne des cadres et des IDE

FFCS2006 : formation en interne des cadres MT et RRF


Comment ?

- Tableaux de bord- Tours de piste environnement- Tours de piste ciblés- Protocoles- Réseaux de correspondants


Avec qui ?Personnes soignéesPartenaires soignants : CS, CSS, équipes paramédicales, médico-techniques, de réadaptation et de rééducation fonctionnelle

Cadres en mission transversale : qualité, douleur, hygiène, dossier de soins, sortie, tutorat

Partenaires médicaux : Conseil de service, staffsPartenaires qualité : Direction QualitéAutres partenaires : Pharmacie, Services logistiques et économiques


Manager par la Qualité

les différentes étapes

Trier- éliminer

Ranger et nettoyer

Mesurer

OBSERVER

ORGANISER

COORDONNER

STANDARDISER

AMELIORER

Réajuster

Procédurer

TOURS DE PISTE ENVIRONNEMENT

TOURS DE PISTE CIBLES

1

2

3

4

5

0

TABLEAUX DE BORD

« C’est le regard que nous portons sur le malade qui fait la qualité du geste »

G. BRUCKER

« Le terrain est le miroir du cadre.Le personnel reproduit le comportement de l’encadrement ».

M. BALLE

Qualité attendueQualité attendue : niveau de qualité répondant aux besoins et attentes exprimés ou implicites de la PS

4 dimensions de la Qualité

Qualité attendue Qualité voulue

Qualité délivrée

Ecarts de

satisfaction

Ecarts de

délivrance

Ecarts de

conception

Ecarts de

perception

Client/Patient Fournisseur/Professionnel

AFNOR/AVRIL 2000

Qualité vécue : niveau de qualité perçue par la PS à partir de ses propres attentes

•• Qualité voulueQualité voulue : niveau de qualité que l’établissement souhaite atteindre compte-tenu des attentes de la PS, de la réglementation

•• Qualité délivréeQualité délivrée : niveau de qualité réellement mis en œuvre par le soignant, l’établissement

Qualité vécue

Problématique

Une absence de mesure laisse la placeau ressenti au détriment de l’objectivité.En conséquence, la mesure de la performancede la qualité et de la sécurité des soins passepar :- un suivi et une analyse des indicateurs de qualité,

- une évaluation régulière des pratiques.

Les indicateurs de tableaux de bord

- indicateurs institutionnels : activité-moyens/incidents

- indicateurs spécifiques au service

- indicateurs ponctuels

Fiche de recueil des indicateurs tableaux de bord activité-moyens

Fiche de recueil des indicateurs tableaux de bord incidents

Synthèse des tableaux de bord activité-moyens 2005

Synthèse des tableaux de bord incidents 2005

Comparatif 1er trimestre 2005/2006 des tableaux de bord « activité-moyens » à HPZQ

Comparatif 1er trimestre 2005/2006 des tableaux de bord « incidents » à HPZQ

Les Tours de Piste

Les tours de piste « environnement »

Les préalables :- la formation de l’encadrement- la check-list environnement

SALLE DE SOINS

Paillasses dégagées � oui � non � non adapté

Plateau des Chariots à médicaments dégagé � oui � non � non adapté Poste lavage mains approvisionné � oui � non � non adapté

Placards - PROPRE � oui � non � non adapté RANGES � oui � non

Etat des sols - PROPRE � oui � non � non adapté

Murs - PROPRES �: oui � non � non adapté

Réfrigérateur à Médicaments :- PROPRE � oui � non � non adapté

Circulation du froid � oui � non DLC * Respectée � oui � non

- RANGE � oui � non - AUTRES : ………………………………………………

Armoire à pharmacie - PROPRE � oui � non � non adapté Traçabilité à jour (fiche de suivi) � oui �: non � non adapté

Fermée à clé � oui �:non � non adapté Rangement du matériel stérile : � oui � non � non adapté Dispositifs médicaux : - CORRECT � oui �: non � non adapté

Tableau d’affichage : - CORRECT � oui � non � non adapté - A JOUR � oui � non � non adapté

Informations accessibles : � oui � non � non adapté

CHAMBRE DU PATIENT

Local - PROPRE � oui � non � non adapté

Circuits auto-visuel : * - PROPRE � oui � non � non adapté Balcons, coursives : - PROPRE � oui � non � non adapté

ACTIONS : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SALLE DE PRE-DESINFECTION - RANGEE : � oui � non � non adapté

- PROPRE : � oui �: non � non adapté

- AUTRES : ………………………………………………….

Armoire à antiseptiques

D L U* Respectée � oui � non � non adapté

Boite de récupération d’aiguilles :

- DATE DE DEBUT � oui � non � non adapté

- D L U* Respectée � oui � non � non adapté

Septiboxs D L U* Respectée � oui � non � non adapté Bain de décontamination du jour DATE � oui � non � non adapté

Meuble de rangement : - PROPRE � oui � non � non adapté

ACTIONS : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OBSERVATIONS GENERALES : *Chevet lumière patient manutention lit etc * Date Limite d’Utilisation

Centre Hospitalier Universitaire de Fort de France Coordination des Soins

C. PRANGERE

DDDCDLC d

SERVICESERVICESERVICESERVICE : : : : DATEDATEDATEDATE ::::

HEURE DE DEBUTHEURE DE DEBUTHEURE DE DEBUTHEURE DE DEBUT :::: HEURE DE FINHEURE DE FINHEURE DE FINHEURE DE FIN ::::

VISION GLOBALE DU SERVICE (Appréciation du Cadre) : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Etat des couloirs :

- PROPRE � oui � non

- DEGAGES � oui � non Sortie de secours dégagée : � oui � non

Salle d’attente - PROPRE � oui � non

- RANGEE � oui � non ACTIONS : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OFFICE


Chariots dégagés � oui � non � non adapté Traçabilité à jour (fiche de suivi) � oui � non � non adapté

Poste lavage mains approvisionné � oui � non � non adapté Etat des sols : - PROPRE � oui � non � non adapté

Réfrigérateur alimentaire : - PROPRE � oui � non � non adapté

- Circulation du froid � oui � non

- BOUTEILLES IDENTIFIEES � oui � non

DLC Respectée � oui � non

- AUTRES : …………………………………………………. ACTIONS : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SALLE DE DETENTE


Chariots dégagés � oui � non � non adapté

Traçabilité à jour (fiche de suivi) � oui � non � non adapté Poste lavage mains approvisionné � oui � non � non adapté

Micro-onde : - PROPRE � oui � non � non adapté

Etat des sols : - PROPRE � oui � non � non adapté

Réfrigérateur Personnels : - PROPRE � oui � non � non adapté

- Circulation du froid � oui � non

DLC Respectée � oui � non

- BOUTEILLES IDENTIFIEES � oui � non

- AUTRES : …………………………………………………. ACTIONS : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Évaluation comparée de l’utilisation de l’outil Tour de piste Environnement

Août 2005

32%

18%50%

Niveau 0

Niveau 1

Niveau 2

Août 2004

27%

33%

40%

Niveau 0

Niveau 1

Niveau 2

Octobre 2005

16%

29%55%

Niveau 0

Niveau 1

Niveau 2

Novembre 2004

33%

27%

40%

Niveau 0

Niveau 1

Niveau 2

Décembre 2005

3%

42%55%

Niveau 0

Niveau 1

Niveau 2

Décembre 2004

49%

4%

47%

Niveau 0

Niveau 1

Niveau 2

Niveau 0: non acquisNiveau 1: en cours d’acquisitionNiveau 2: acquis

Les Tours de Piste Ciblés réalisés

Les préalables :- la formation de l’encadrement- la maîtrise de l’environnement- la check-list

MesurerCOORDONNER

STANDARDISER

AMELIORER

Réajuster

Procédurer

ENVIRONNEMENT MAÎTRISÉ : RITUEL DES TOURS DE PISTE

ENVIRONNEMENT

TOURS DE PISTE CIBLES3

4

5ANALYSE

DES TABLEAUX DE BORD

Performance

Les enjeux des Tours de Piste Ciblés

développer le professionnalisme par un savoir-faire et une technicité élaborés et mis en œuvre par les professionnelssusciter une auto-évaluation des pratiques chez les professionnelsdéfinir un niveau d’exigence de qualité de la prestation

Les enjeux des Tours de Piste Ciblés

2 dimensions du tour de piste ciblé :

- une dimension technique- une dimension humaine

CHU DE Fort De France SERVICE :

DSSI/2002

SOIN :Date :

POINTS CRITIQUES OUI NON OBSERVATIONS

123456789

1011121314151617181920POINTS REMARQUES

ACTIONS A MENER

Rôle du Cadre de Santé- arrête la planification annuelle des TPC minimums- informe les équipes de la démarche- informe l’équipe des différentes périodes d’observation

- utilise la même check-list pour les 60 observations- fait un retour intermédiaire de la performance à l’équipe après l’analyse des 20 observations

- communique les résultats et les actions correctives après les 3 périodes de 20 observations

- déclenche des TPC en fonction d’incidents récurrents dans le service

Récapitulatif des Tours de Piste Ciblés de 2002 à 2005

Récapitulatif des Tours de Piste Ciblés

MANAGER PAR LA QUALITE/ COORDINATION GENERALE DES SOINS/ SEPTEMBRE 2005

ECHEANCIER DES TOURS DE PISTE CIBLES / SERVICE /

Soin ciblé JANV FEV MARS AVRIL MAI JUIN JUILLET AOUT SEPT OCT NOV DEC TOTAL

1 SOIN TECHNIQUE

20

20

20

60

1 SOIN DE CONFORT

20

20

20

60

DOSSIER DE SOINS

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

Référence : Check-list du cadre Tour de Piste Cibl é/ Formation Manager par la Qualité/Séminaire des C adres 1ère période d’observation 2ème période d’observation 3ème période d’observation NB : - validation de la ckeck-list par la CCSI et /ou le CLIN avant de commencer les observations sur le terrain - utilisation de la même check-list pour l es 3 périodes d’observation

Soin : LA TOILETTE 6ème ETAGE CEV Jocelyne HIERSO OBSERVATION : Période : 01/08/02 au 13/01/03 Nombre de relevés : 20 Période : 29/09/03 au 16/10/03 Nombre de relevés : 20

ACTIONS MENEES / ACTIONS A MENER

Indicateur : 2002 = 1 - Discussion sur les pratiques observées 2003 = 2 - Amélioration dans la préparation du matériel 3 - Formation à programmer sur les bonnes pratiques en hygiène 4 - Mise à disposition des équipes les règles des bonnes pratiques en hygiène hospitalière

5- Suivi régulier des équipes sur le terrain pour l'évaluation des mesures mises en place dans les 3 mois.

EXPLICATION DU PROBLEME *1* L'utilisation des gants à usage unique n'est pas adaptée *2* La pudeur de la personne âgée n'est pas respectée *3* Les règles d'hygiène ne sont pas respectées *4* Le lavage des mains n'est fait ni avant ni après le soin

PRESENTATION DU PROBLEME RETENU : * l'utilisation des gants à usage unique n'est pas adaptée. Sur 20 observations, les gants à usage unique sont mal utilisés soit dans 65 % des cas. L'ENJEU Lutter contre les infections nosocomiales car ces dernières restent l'expression d' une défaillance dans les pratiques professionnelles. L'objectif pour chacun est de participer à la prévention du risque infectieux en appliquant les protocoles ou les règles de bonnes pratiques en hygiène hospitalière.

ANALYSE : CONCLUSION

Pourquoi l'utilisation des gants à usage unique n’est pas adaptée ? Par rapport à l'observation précédente , on note une amélioration dans

1- Le port des gants est injustifié pour la réalisation de certaines tâches : la réalisation des toilettes : organisation de l'espace de travail,plus grande - La préparation du matériel, le lavage du visage attention pour la pudeur des résidents, le respect des règle d'hygiène ( lavage des

mains, propreté des sols) - Des fautes d'hygiène sont commises Le personnel est à l'écoute, tient compte des remarques et accepte le principe de

l'observation. - Les gants sont gardés après avoir enlevé la couche souillée - Les mains ne sont pas lavées après un changement de gants - La quantité de gants nécessaire n' est pas prévue

3 - Souci de se surprotéger - Port de 2 paires de gants

4- Recherche de gain de temps - Mise de plusieurs paires de gants en même temps

5- Non respect des protocoles et des règles d'hygiène

1 8

1

1 8

1 31 2

1

1 1

3

7

1

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

1 6

1 8

R è g le s d 'h y g iè n e n o nr e s p e c té e s

U t i l is a t io n d e s g a n ts A b s e n c e d e la v a g e d e sm a in s a v a n t le s o in

P u d e u r n o n r e s p e c té e A b s e n c e d e la v a g e d e sm a in s a p rè s le s o in

T O IL E T T E

2 0 0 2

2 0 0 3

L’explication du problème

La description des non-conformités les plus fréquentes et les plus

importantes :

Diagramme de ParetoIndicateur qualité















1 8

1

1 8

1 31 2

1

1 1

3

7

1

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

1 6

1 8




T O IL E T T E

2 0 0 2

2 0 0 3

L’ analyse

L’analyse des causes des non-conformités les plus importantes :

méthode de résolutions de problèmes QQOQCP, 5M, 5 ?















1 8

1

1 8

1 31 2

1

1 1

3

7

1

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

1 6

1 8




T O IL E T T E

2 0 0 2

2 0 0 3

Les actions menées

les actions correctives menées avec les équipes et qui visent à éliminer la

cause des non-conformités















1 8

1

1 8

1 31 2

1

1 1

3

7

1

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

1 6

1 8




T O IL E T T E

2 0 0 2

2 0 0 3

La conclusion

l’estimation de l’impact des actions sur les soins à la personne soignée,

le retour des équipes , les suites possibles,

les expériences retenues,la programmation de la prochaine

période d’observations

Soin : Toilette Service : 6éme Etage CEV Auteur : Mme RUDIER Chantal PPPééérrriiiooodddeee ddd’’’ooobbbssseeerrrvvvaaatttiiiooonnn ::: Mai-Juin-Juillet 2004 NNNooommmbbbrrreee dddeee rrreeellleeevvvééésss ::: 20 IIInnndddiiicccaaattteeeuuurrr QQQuuuaaallliiitttééé ::: 86%

18

13

18

13

0

12

1

911

30

7

1

10 9

0

5

10

15

20

Règles

d'hygiène nonrespectées

Utilisation des

gants

Lavage mains

avant soins

Pudeur non

respectée

Lavage mains

après soins

Décontam

inationm

atériel

Pareto non conformités 2002

2003

2004

CCCOOONNNSSSTTTAAATTTSSS ::: 222000000222 222000000333 222000000444

1. les règles d’hygiène ne sont pas

respectées

2. l’utilisation des gants n’est pas

adaptée

3. le lavage des mains n’est pas

fait avant le soin

4. la pudeur de la personne âgée n’est pas respectée 5. le lavage des mains n’est pas

fait après le soin

1. l’utilisation des gants n’est pas

adaptée

2. la pudeur de la personne âgée

n’est pas respectée

3. les règles d’hygiène ne sont pas respectées 4. le lavage des mains n’est fait ni

avant ni après le soin

1. le lavage des mains avant le soin n’est pas systématiquement réalisé 2. le lavage des mains après le soin n’est pas systématiquement réalisé 3. la décontamination du matériel n’est pas toujours effectué

AAACCCTTTIIIOOONNN MMMEEENNNEEEEEESSS

222000000222 222000000333 222000000444 - contact pris avec le responsable

de la blanchisserie pour

augmentation de la dotation

- relance à propos du projet

d’aménagement des salles de

bains

- proposition d’organisation de

l’espace de travail avec les

moyens et recherches de

solutions de remplacement

- discussion sur les pratiques

observées

- amélioration dans la préparation

du matériel

- formation à programmer sur les

bonnes pratiques d’hygiène

- mise à disposition des équipes

des règles de bonne pratiques en

hygiène hospitalière

- suivi régulier des équipes sur le

terrain pour l’évaluation des

mesures prises en place dans les

3 mois

- réunions informelles lors des

transmissions = rappel de

l’importance de l’hygiène des

mains avant tout soin

(préparation des chariots, soins à

la personne âgée, changement de

gants, décontamination du

matériel)

- augmentation de la dotation en

papier-mains

- 1 coquille sur 5 changée

AAANNNAAALLLYYYSSSEEE :::

222000000222 222000000333 222000000444 - la personne âgée n’est pas

recouverte pendant le soin

- nombre insuffisant de serviettes

de toilette

- quantité de serviettes livrée

insuffisante

- non respect de la dotation prévu

par la blanchisserie

- locaux inadaptés ( pas de porte,

chambres à 4 lits )

- pas de solution prévue de

remplacement

- le port de gants est injustifié pour

la réalisation de certaines tâches

(préparation du matériel, lavage

du visage)

- des fautes d’hygiène sont

commises

* les gants sont gardés après

avoir enlevé la couche souillée

* les mains ne sont pas lavées

après un changement de gants

* la quantité de gants

nécessaire n’est pas prévue

- souci de se surprotéger (port de 2

paires de gants)

- recherche de gain de temps

(plusieurs paires en même temps)

- non respect des protocoles et des

règles d’hygiène

- le personnel se lave les mains

avant la préparation du chariot

toilette

- le savon doux est sur le chariot

toilette, pas au point d’eau dans

les salles de soins

- les distributeurs de papier sont

souvent vides

- après le retrait des gants, les

agents se rincent les mains à l’eau

sans les savonner

- les coquilles des chariots douche

sont fendues, infiltration d’eau

dans la mousse = certains pensent

que c’est du travail inutile de

décontaminer car reste de eau à

l’intérieur de la coquille

CCCOOONNNCCCLLLUUUSSSIIIOOONNN

222000000222 222000000333 222000000444 - augmentation insuffisante du

nombre de serviettes

- amélioration dans la réalisation

des toilettes = organisation de

l’espace de travail, plus grande

attention pour la pudeur des

résidents, respect des règles

d’hygiène

- le personnel est à l’écoute, tient

compte des remarques et accepte

le principe de l’observation

- efforts à faire sur les bonnes

pratiques en hygiène hospitalière

- nette amélioration dans la

technique du soin

- utilisation des gants mieux

adaptée (grosses souillures,

escarres)

- respect de la pudeur de la

personne âgée avec des moyens

de fortune

- personnel réceptif aux

remarques et accepte le principe

du tour de piste ciblée car vise à

une amélioration collective de

l’organisation des soins et on à

une évaluation personnelle

La mesure de la performance de la qualité des soins

L’indicateur qualité permet de :- connaître le niveau de qualité d’un soin dans le service, dans l’établissement à une période donnée

- analyser les causes de non-conformités du soin

- se situer par rapport aux 3 périodes d’observation

- évaluer l’efficacité des actions correctives

La mesure de l’efficacité des actions correctives

- Identification des causes principales de non-conformités

- Communication autour des expériences menées avec les équipes

- Évaluation de la pérennisation des actions- Diffusion des solutions types par rapport à un problème type

- Vigilance sur le terrain : tableaux de bord, révision des check-lists

Le partage des expériences des services

Dossier « Synthèse des Tours de Piste Ciblés »

Les retombées des Tours de Piste Ciblés

Impact sur la qualité du soin

- l’organisation des soins(16 services)- l’appropriation des protocoles,le respect des bonnes pratiques (14 services)

- l’acceptation d’un regard extérieur (8 services)- l’acquisition de matériel (4 services)- la diminution du nombre d’infections nosocomiales (3 services)

- l’optimisation du matériel existant(1 service)

Points forts- Pérennisation et développement d’une méthode permettant une évaluation régulière des pratiques

(2002)- Formation de l’encadrement

paramédical(2000/2002)- Formation en interne de l’encadrement (2005)et

Missions transversales et Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle(2006)

- Validation des tableaux de bord par les CSS, CMT (2005)

- Validation des check-lists par les instances(2005)- Information de l’intérêt Tours de Piste Ciblés dans

les services lors des journées qualité (2005-2006)

Points à améliorer

régularité des tours de piste ciblés : respect des échéances

Points à développer

- suivi mensuel des Tableaux de Bord en réunion d’encadrement

- suivi annuel des Tableaux de Bord dans les rapports d’activité

- partage des analyses des services- proposition d’un outil informatisé

Le Management par la Qualité se distingue des approches qualité classiques : il permet d’aller à l’essentiel. C’est une démarche modélisable,

structurante qui génère la communication autour des problématiques professionnelles. Elle implique tous les acteurs et permet les

positionnements de l’équipe et dans l’équipe.Cette démarche valorisante, responsabilise, développe la capacité d’auto-évaluation et

entraîne des résultats mesurables.Elle crée une émulation, favorise le respect du

travail de l’autre, instaure un climat de confiance. C’est un investissement humain

important qui nécessite un engagement fort de la Coordination des Soins : cet investissement est

rentable.

Groupe de Travail/CHU/ Novembre 2003

PREVOIR

MESURERREAJUSTER

METTRE ENOEUVRE

Analyse des Tableaux de bord

Tours de piste

Check-list

Protocoles

Indicateur qualitéActions correctives

ACQ Amélioration Continue de la QualitéLa démarche qualité selon La démarche qualité selon DEMING appliquée au DEMING appliquée au Management par la Management par la QualitéQualité

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