Centre hospitalier Bienne SA Chante-Merle 84 Case … · L'équipe GQ publie la brochure « Notre...

Centre hospitalier Bienne SA Chante-Merle 84 Case postale 2501 Biel-Bienne

Soins somatiques aigus

Rapport sur la qualité 2012 V6.0 de 34 Centre hospitalier Bienne SA

Mentions légales Editeur

Le modèle pour ce rapport sur la qualité est publié par H+ : H+ Les Hôpitaux de Suisse Lorrainestrasse 4A, 3013 Berne Voir aussi: www.hplus.ch/fr/qualite_securite_des_patients/rapport_sur_la_qualite

Les symboles utilisés dans ce rapport, qui font référence aux catégories d’hôpitaux soins somatiques aigus, psychiatrie, réadaptation et soins de lon-gue durée, ne figurent que lorsque les modules concernent des catégories spéci-fiques.

Cantons et instances impliqués

Le modèle ayant servi au présent rapport sur la qualité a été élaboré en collaboration avec le groupe de pilotage de QABE «développement de la qualité dans les hôpitaux de soins aigus du canton de Berne». Le modèle continue à être développé en collaboration avec la Commission technique Qualité somatique aiguë (FKQA), divers cantons et sur mandat des fournisseurs de pres-tations. Voir aussi : www.hplus.ch/fr/servicenav/lassociation_h/commissions_techniques/qualite_somatique_aigue_fkqa

Ce modèle de rapport sur la qualité sert de trame aux cantons d’Argovie, de Berne et de Bâle-Ville. Les fournisseurs de prestations de ces cantons sont tenus de remplir, à l’attention de leur canton, les modules signalés par les armoiries cantonales dans le ma-nuel (V6.0) pour le rapport sur la qualité 2012.

Partenaires

Les recommandations de l’ANQ (Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques) ont été reprises et sont décrites par la mention «Indicateurs ANQ» dans le chapitre E.

Voir aussi : www.anq.ch/fr

Public cible Le rapport sur la qualité s’adresse aux professionnels du domaine de la santé (au management des hôpitaux et aux collaborateurs du domaine de la santé, des commissions de la santé et de la politique sani-taire, aux assureurs, etc.) ainsi qu’au public intéressé.

Désignation Afin d’améliorer la lisibilité du Rapport sur la qualité, le masculin est presque toujours utilisé pour désigner des personnes. Qu’il s’agisse de patients, de médecins, de spécialistes, entre autres, nous faisons systé-matiquement référence aux groupes de personnes des deux sexes sans aucune distinction.

http://www.hplus.ch/fr/qualite_securite_des_patients/rapport_sur_la_qualite

http://www.anq.ch/fr


Sommaire A Introduction ........................................................................................................................................... 4 B Stratégie de qualité ............................................................................................................................... 5

B1 Stratégie et objectifs en matière de qualité ......................................................................................... 5 B2 Deux à trois points essentiels en matière de qualité pour l’année de référence 2012 ..................... 5 B3 Objectifs atteints en matière de qualité pour l’année de référence 2012 ............................................ 6 B4 Evolution de la qualité pour les prochaines années ............................................................................ 7 B5 Organisation de la gestion qualité ....................................................................................................... 7 B6 Informations sur la personne à contacter pour la gestion de la qualité .............................................. 7

C Chiffres-clés de l’établissement et offre correspondante ..................................................................... 8 C1 Aperçu de l’offre .................................................................................................................................. 8 C2 Chiffres-clés Soins somatiques aigus 2012 ...................................................................................... 10

D Mesures de la satisfaction .................................................................................................................. 11 D1 Satisfaction des patients ou des résidents ........................................................................................ 11 D2 Satisfaction des proches ................................................................................................................... 14 D3 Satisfaction du personnel .................................................................................................................. 14 D4 Satisfaction des référents .................................................................................................................. 14

E Indicateurs ANQ ................................................................................................................................ 15 E1 Indicateurs ANQ somatiques aigus .................................................................................................. 15

E1-1 Réhospitalisations potentiellement évitables à l’aide de SQLape® ..................................... 16

E1-2 Réopérations potentiellement évitables à l’aide de SQLape® ............................................. 17

E1-3 Infections post-opératoires à l’aide de SwissNOSO ............................................................ 18 E1-4 Mesure de la prévalence des chutes et des escarres de décubitus selon la méthode LPZ ................................................................................................................... 20 E1-5 Enquête nationale auprès des patients avec le questionnaire court de l’ANQ ................... 23

F Autres mesures de la qualité au cours de l’exercice 2012 ................................................................. 24 F1 Infections (autres qu’à l’aide de SwissNOSO .......................................................................... 24 F2 Chutes (autres qu’à l’aide de la méthode LPZ) ....................................................................... 25 F3 Escarres de décubitus (autres qu’à l’aide de la méthode LPZ) ............................................... 26

G Aperçu des registres .......................................................................................................................... 27 H Activités et projets d’amélioration ....................................................................................................... 28

H1 Certifications et normes / standards appliqués ................................................................................. 28 H2 Aperçu des activités et projets en cours ........................................................................................... 28 H3 Sélection de projets relatifs à la qualité............................................................................................. 31

I Conclusion et perspectives ................................................................................................................. 32 J Annexes .............................................................................................................................................. 33


A Introduction

Le Centre hospitalier Bienne SA (CHB SA) est le centre hospitalier public de la région bilingue Bienne-Seeland-Jura bernois.

Dans ce rapport qualité de l'année d'exercice 2012, nous vous fournirons un aperçu complet de nos efforts en matière de qualité ainsi que les caractéristiques du Centre hospitalier Bienne SA.

Dans le chapitre C1 (pages 8 - 10) vous trouverez les prestations médicales proposées par le CHB à ses patientes et patients.

Répertoire des annexes

Organigramme du CHB

Idées directrices relatives à la qualité

Renvoi (lien) à d'autres documents importants (rapport de gestion, etc.).

www.szb-chb.ch > Notre entreprise > Publications

http://www.szb-chb.ch/


B Stratégie de qualité

B1 Stratégie et objectifs en matière de qualité

Notre vision de la qualité

La qualité de nos prestations ainsi que la sécurité et la satisfaction de nos patientes et patients sont priori-taires à tous les niveaux de la direction et chez tous les collaborateurs. L'idée d'améliorer constamment la qualité est présente dans l'esprit de l'ensemble des collaborateurs du Centre hospitalier Bienne et mise en pratique tous les jours. Afin d'ancrer les aspects de la qualité, le CHB dispose d'une commission qualité, composée de représen-tants/tes de tous les domaines et départements, qui se réunit une fois par mois. Le président de cette com-mission est, ex officio, le/la responsable de la gestion qualité. La commission qualité met en place des groupes de travail (dénommés équipes Q), chargés de traiter certains thèmes importants ; elle initie et ac-compagne également des projets d'amélioration de la qualité. Les équipes qualité fournissent un important et précieux travail de base. Durant l'exercice 2012, une fois de plus, la priorité a été accordée avant tout aux aspects relatifs à la sécu-rité des patients et à la satisfaction des patients parallèlement à la réalisation de mesures Outcome. Une modification organisationelle importante a eu lieu durant l'année d'exercice: la gestion qualité a été intégrée dans la nouvelle unité « Développement de l’entreprise » de la direction. Ainsi les mesures assu-rant et améliorant la qualité peuvent être encore mieux incluses dans les décisions de la direction de l’hôpital. Information des patients et des collaborateurs concernant la qualité et la sécurité

A de nombreuses occasions et de diverses manières, le Centre hospitalier Bienne SA fournit des informa-tions sur les thèmes concernant la qualité. L'équipe GQ publie la brochure « Notre engagement dans le domaine de la qualité. Tâches, projets, objectifs » ainsi que divers articles dans le journal d'entreprise « à propos ». La brochure « Informations destinées aux patientes et patients » du CHB englobe des informations d'ordre général, facilement compréhensibles, concernant les droits des patients et les conseils aux patients. Les prescriptions de la loi bernoise sur la santé publique (LSP) relatives aux droits et devoirs des patientes et patients ainsi que ceux du personnel soignant y sont explicitées. Cette brochure est remise à chaque patiente et patient à son entrée à l'hôpital.

La qualité est fermement ancrée dans la stratégie d’entreprise / dans les objectifs de l’entreprise, et ce de maniè-re explicite.

B2 Deux à trois points essentiels en matière de qualité pour l’année de référence 2012

Promotion de la sécurité des patients par le perfectionnement du CIRS, y compris l’installation d’une interface vers le CIRRNET

Promotion de la satisfaction des patients dans l’ensemble de l’hôpital

Evaluation externe de la gestion qualité en tant que base de son perfectionnement

Réalisation de mesures Outcome


B3 Objectifs atteints en matière de qualité pour l’année de référence 2012

Réalisation des mesures Outcome suivantes selon le plan de mesures de l’ANQ :

Mesure des taux d'infections après certaines opérations selon SwissNOSO

Participation à la mesure des réopérations potentiellement évitables à l'aide de SQLape

Participation à la mesure des réhospitalisations potentiellement évitables à l'aide de SQLape

Mesure de la satisfaction des patients au moyen du bref questionnaire de l’ANQ

Mesure de prévalence du décubitus grâce à la méthodologie LPZ

Mesure de prévalence des chutes grâce à la méthodologie LPZ

Nouveauté : registre d’implant SIRIS

Mesures Outcome effectuées en complément :

Sondage de satisfaction auprès des patients au moyen du questionnaire Patient’s Experience (PEQ), conjointement avec l’Institut health care research institute SA, de Zurich (auparavant Association Outcome)

Promotion de la sécurité des patients :

Dans deux autres divisions des soins, on a installé de nouvelles armoires destinées au matériel et aux médicaments, qui permettent un meilleur aperçu synoptique et sont donc plus facile d'utilisation.

La thématique de la sécurité en matière de médication est traitée à un niveau supérieur par le groupe interdisciplinaire « Sécurité en matière de médication ». En 2012, les thèmes traités ont été, entre autres, les suivants : - Règlementation des ordonnances médicamenteuses dans le système d’information clinique KISIM : Anamnèse des médicaments et documentation adéquate par le médecin traitant - Domaines d’application pour les différents types / couleurs de seringue

Actualisation du CIRS (Critical Incident Reporting System) au niveau du contenu et de la technique, y compris l’introduction d’une interface vers le CIRRNET (Critical Incident Reporting & Reacting Network) de la Fondation pour la sécurité des patients

Promotion de la satisfaction des patients :

Les cours internes de communication destinés à tous les collaborateurs au contact des patients, en place depuis 2009, ont été évalués et remaniés. A partir de 2013, une nouvelle conception des cours sera proposée

Afin de promouvoir davantage encore la satisfaction des patients, décision a été prise en 2012 d’introduire des mesures complémentaires (cf. chapitre. D1, page 12)

Autres activités :

Evaluation externe de la gestion qualité : La gestion qualité a été évaluée. Les forces et le potentiel d’amélioration ont été mis en évidence et des recommandations en vue de son perfectionnement ont été émises

ISO : réacréditation complète du laboratoire

En avril 2012, le laboratoire du CHB SA a été évalué avec succès lors d’une nouvelle et importante ré-acréditation par le Service d’accréditation suisse SAS. Cinq exigences ont été formulées, mais pour la plupart, il s’agissait de points auxquels il est facile de remédier, tels que par ex. un visa manquant sur la fiche de description d’un poste ou sur un procès-verbal d’introduction

Sécurité au travail et protection de la santé (SIGE): Transfert du projet « Service pour l’aménagement ergonomique des places de travail » en un service permanent destiné aux collaborateurs du CHB


B4 Evolution de la qualité pour les prochaines années

Perfectionnement systématique de la gestion qualité

ISO : Réaccréditation du laboratoire

Ré-évaluation de la gynécologie pour le label de l’UNICEF « Hôpitaux amis des bébés » (auparavant « Maternité favorable à l’allaitement »)

Perfectionnement d'un système interne de mesure du rendement permettant un contrôle constant de la qualité (médicale)

Réalisation des mesures Outcome selon le plan de mesures de l’ANQ

Promotion de la sécurité des patients : - Fin du montage de nouvelles armoires destinées aux médicaments dans l'ensemble des divisions de soins - Approfondissement et évaluation du processus de traitement des incidents CIRS

Promotion de la satisfaction des patients : évaluation et remaniement des cours de communication pour tous les collaborateurs en contact avec des patients ; en outre, mise en œuvre d’autres mesures.

B5 Organisation de la gestion qualité

La qualité est représentée au niveau de la direction

La gestion de la qualité est du ressort de la direction, comme fonction verticale

La gestion de la qualité est du ressort de la direction, comme fonction horizontale

Autre forme d’organisation : La gestion qualité, en tant que fonction hiérarchique, est subor-donnée à la direction du développement de l’entreprise

Pour l’unité de qualité indiquée ci-dessus, un pourcentage de travail de

150 est disponible

B6 Informations sur la personne à contacter pour la gestion de la qualité

Titre, prénom, NOM Téléphone (di-rect)

E-mail Fonction / Service

Dr méd. vét. Karin Aeberhard 032 324 34 46 [email protected] Responsable gestion qualité

Martina Weisskopf (jusqu’au 31.10.2012)

Conseillère des patients

Katrin Leutwyler (depuis le 1.11.2012)

032 324 19 23 [email protected] Conseillère des patients

Yvonne Basile 032 324 44 93 [email protected] Evolution du secteur des soins

Michael Stettler (depuis le 1.6.2012)

032 324 38 40 [email protected] Responsable du développe-ment de l‘entreprise

mailto:[email protected]





C Chiffres-clés de l’établissement et offre correspondante

Les indications sur la structure et les prestations de l’hôpital permettent d’avoir un aperçu de la taille de l’hôpital et de son offre.

Groupement hospitalier

Nous constituons un groupement d’hôpitaux / de cliniques et nos sites sont les suivants :

C1 Aperçu de l’offre

Spécialités médicales proposées X = prestations médicales propo-sées par le CHB

Collaboration au sein du réseau de soins (avec d’autres hôpitaux /

institutions, médecins indépendants travaillant en établissement, etc.)

Allergologie et immunologie

Chirurgie générale X

Anesthésiologie et réanimation (application de la technique d’anesthésie, médecine intensive, médecine d’urgence et traitement de la douleur)

X

Dermatologie et vénérologie (traitement des maladies de la peau et vénériennes)

Gynécologie et obstétrique (branche de la médecine consacrée à l’étude de la femme et son appareil génital)

X

Génétique médicale (conseil, diagnostic et thérapie des maladies hérédi-taires)

X Collaboration avec le médecin consultant

Chirurgie de la main X Collaboration avec le médecin adjoint

Chirurgie cardiaque et vasculaire thoracale (opérations du cœur et des vaisseaux au niveau du thorax)

Médecine interne générale, avec spécialisations

suivantes (médecins spécialistes, personnel soignant spécialisé) :

X

Angiologie (traitement des maladies des artères, veines et canaux lymphatiques)

X

Endocrinologie et diabétologie (traitement des maladies du métabolisme et de la sécrétion interne)

X

Gastroentérologie (traitement des maladies des organes diges-tifs)

X Collaboration avec les médecins adjoints

Gériatrie (étude des problèmes liés au vieillissement de l’organisme humain)

X

(centre d'appui géria-trique axé sur la ré-habilitation dans le cadre des prescrip-

tions du canton)


Spécialités médicales proposées

(2e page)

X = prestations médicales propo-sées par le CHB

Collaboration au sein du réseau de soins (avec d’autres hôpitaux / insti-

tutions, médecins indépendants travaillant en établissement, etc.)

Hématologie (traitement des maladies du sang, des orga-nes formateurs du sang et du système lym-phatique)

X

Hépatologie (traitement des maladies du foie)

Infectiologie (traitement des maladies infectieuses)

X

Cardiologie (traitement des maladies cardio-vasculaires)


Oncologie médicale (traitement du cancer)

X Collaboration avec la radio-oncologie Bienne/Seeland /Jura bernois SA

Néphrologie (traitement des maladies du rein et des voies urinaires)

X

Médecine physique et réadaptation (traitement des maladies de l’appareil de sou-tien et locomoteur, sans opération)

X

Pneumologie (traitement des maladies des organes respira-toires)

X

Médecine intensive X

Chirurgie maxillaire et faciale X Collaboration avec les médecins adjoints (pour la chirurgie du menton)

Chirurgie pédiatrique X

Soins de longue durée X

Neurochirurgie

Neurologie (traitement des maladies du système nerveux)

X

Ophtalmologie (traitement de l’œil et des maladies oculaires)

X

Orthopédie et traumatologie (traitement des affections du squelette et des acci-dents, chirurgie osseuse)

X

Oto-rhino-laryngologie ORL (traitement des maladies de l’oreille, du nez et de la gorge)


Pédiatrie (traitement des maladies des enfants)

X

Médecine palliative (atténuation des symptômes d’une maladie grave incurable)

Chirurgie plastique-reconstructive et esthétique X Gynécologie : reconstruction du périnée ainsi que collaboration avec le médecin adjoint (pour une recons-truction des seins après un cancer)

Psychiatrie et psychothérapie

Radiologie (radiographie et autres procédés d’imagerie)

X

Médecine tropicale et des voyages

Urologie (traitement des affections des voies urinaires et des maladies génito-urinaires chez l’homme)

X


Les processus de guérison sont complexes et nécessitent de nombreuses prestations thérapeutiques pour soutenir le rétablissement de manière optimale en complément des connaissances spécialisées relevant de la médecine et des soins infirmiers.

Spécialisations thérapeutiques proposées X = prestations médicales proposées

par le CHB

Collaboration au sein du réseau de soins (avec d’autres hôpitaux / institutions, thérapeutes installés, etc.)

Consultation pour diabétiques X

Ergothérapie X

Diététique X

Logopédie X

Neuropsychologie X

Physiothérapie X

Psychologie

Psychothérapie

Consultation en allaitement X

Consultation en stomatologie X

C2 Chiffres-clés Soins somatiques aigus 2012

Chiffres-clés Valeurs 2012

Valeurs 2011

Remarques

Nombre de patients traités en ambulatoire 54‘355 51‘923

dont nombre nouveau-nés ambulatoires en bonne santé

6 14

Nombre de patients stationnaires 12‘4441)

12‘537

1) en 2012, nous avons traité 12 444 cas

selon une nouvelle méthode de compta-ge (Swiss-DRG), ce qui correspond à 12’794 cas selon la méthode de calcul antérieur (APDRG)

Sur ces 12‘444 patients stationnaires, 221 étaient en réhabilitation gériatrique en 2012

dont nombre nouveau-nés stationnaires en bonne santé

889 891

Total du nombre de nouveau-nés en 2012 : 971

Total du nombre de nouveau-nés en 2011 : 973

Jours de soins dispensés 72‘586 73‘9142)

2) en 2011, avec l’ancienne base de cal-

cul (recensement journalier), on compte 86’200 jours de soin. Les nouveaux chif-fres ont été calculés d’après le règlement SwissDRG, à savoir le nombre de nui-tées

Moyenne de lits occupés au 31.12.2012 256 270 En 2012, des lits ont été supprimés et des divisions fermées

Durée moyenne du séjour en jours 5.8 5.93)

3) en 2011, avec l’ancienne base de cal-

cul (recensement journalier), on compte 6.9 jours de durée moyenne de séjour. Les nouveaux chiffres ont été calculés d’après le règlement SwissDRG, à savoir le nombre de nuitées

Occupation moyenne des lits 90.7 %4)

87.5 %4)

4)

réhabilitation gériatrique et patients de longue durée y compris


D Mesures de la satisfaction

Lors de la comparaison des valeurs relatives à la satisfaction des différents hôpitaux, la prudence est de mise. Il n’est possible de comparer entre eux que des hôpitaux qui évaluent la satisfaction selon les mêmes méthodes (instrument de mesure, procédure Se reporter à ce sujet aux informations destinées à un public professionnel) et qui sont dotés d’une structure similaire (taille, offre de prestations Se reporter à ce sujet au chapitre C Chiffres-clés de l’établissement et offre correspondante).

D1 Satisfaction des patients ou des résidents

La mesure de la satisfaction des patients ou des résidents fournit aux établissements de précieuses informa-tions sur la satisfaction des patients (ou résidents) concernant l’hôpital (ou l’institution) et la prise en charge.

La satisfaction des patients est-elle mesurée dans l’établissement?

Non, la satisfaction des patients n’est pas mesurée dans notre établissement

Expliquer les raisons

Oui, la satisfaction des patients est mesurée dans notre établissement

Dans l’année de référence 2012, plusieures mesures ont été effectuées

Pas de mesure pour l’année de référence 2012

Dernière mesure en (année) : Prochaine mesure prévue pour (année): 2013 (ANQ)

a) Sondage au moyen du questionnaire Patient’s Experience (QPE)

Sur quels sites / dans quels domaines la dernière enquête a-t-elle été effectuée?

Dans tout l’établissement / sur tous les sites, ou...

...uniquement sur les sites suivants:

Dans toutes les cliniques / domaines / services, ou...

...uniquement dans les cliniques / domaines / ser-vices suivants:

Résultats de la dernière enquête

Satisfaction mesurée

Analyse des résultats / Remarques

Ensemble de l’établissement -

Résultats par domaine Satisfaction mesurée


Evaluation des actes médi-caux

5.2 (2011: 5.2)

Le chiffre 1 représentait toujours l'évaluation la plus mau-vaise et le chiffre 6 la meilleure.

Travaux complémentaires : cf. ci-dessous Evaluation des soins infir-miers

5.2 (2011: 5.2)

Evaluation de l’organisation 5.1 (2011: 5.1)

L’évaluation n’est pas encore terminée. Les résultats ne sont pas encore disponibles

L’établissement renonce à la publication des résultats


Les résultats mesurés sont comparés à ceux d’autres hôpitaux (benchmark)


Informations destinées à un public professionnel : Instrument de mesure utilisé lors de la dernière enquête

Mecon

Picker

PEQ

MüPF(-27)

POC(-18)

PZ Benchmark

Autre instrument de mesure externe

Nom de l’instrument

Questionnaire Patient’s Experience QPE

Nom de l’institut de mesure

hcri AG, Zurich

(auparavant Verein Outcome, Zurich)

Instrument interne propre

Description de l’instrument

Informations destinées à un public professionnel : Indications sur le collectif interrogé

Ensemble des patients à interro-ger

Critères d’inclusion Tous les patients ≥ 18 ans avec au moins deux nuitées et retour au domicile (resp. en soins de courte durée, home médicalisé, réhabilitation).

Critères d’exclusion Enfants, accouchées

Nombre de questionnaires complétés et valides 714

Retour en pourcents 56.3 % Lettre de rappel? Non Oui

Améliorations entreprises – quelques exemples

Titre Objectif Domaine Durée

Afin d’améliorer encore la communication, les cours internes de communication pour tous les collabora-teurs en contact avec les patients ont été évalués et remaniés. A partir du printemps 2013, de nouveaux cours ciblés spécifiquement sur les groupes seront proposés

Amélioration de la communica-tion avec les patients et donc amélioration de la satisfaction des patients

Tous Constam-ment depuis 2009

Le processus d’introduction et le transfert de connaissances pour les nouveaux médecins-assistants sont évalués

Meilleures connaissances des processus internes à l’hôpital, amélioration de la satisfaction des patients

Médecine 2012 - 2013

Un projet pilote de case-management sera lancé afin d’améliorer la coordination de la prise en charge des patients pour les cas complexes et d’organiser l’accompagnement de manière ciblée

Meilleure coordination et prise en charge, amélioration de la satisfaction des patients

Soins, clinique médicale

2013

Certains documents d’information écrits pour les proches et les patients ont été adaptés

Meilleure information, améliora-tion de la satisfaction des pa-tients

Clinique pour enfants

Seit 2012

b) Satisfaction des patients et gestion des plaintes (constante saisie interne)

Sur quels sites / dans quels domaines la dernière enquête a-t-elle été effectuée?




...uniquement dans les cliniques / domaines / ser-vices suivants:

Résultats des mesures, évaluation des résultats, remarques

Réactions des patients au moyen du sondage 2012 2011 2010

Nombre de questionnaires retournés 1‘166 1‘199 1‘117 Dont: - avec évaluation „très bon“ ou „bon“ 89.8 % 86.9 % 88.6 % - avec commentaire 77 % 78 % 79 % Nombre de commentaires critiques 31.6 % 31.4 % 25.3 %

En 2012 aussi, la satisfaction moyenne des patientes et patients a été élevée. Le nombre de commentaires critiques est resté constant par rapport à 2011.

En plus des réactions des patients par le biais des questionnaires, la conseillère des patients a traité 146 plaintes nou-velles (2011: 142).


La mesure n’est pas encore terminée. Les résultats ne sont pas encore disponibles



Informations destinées à un public professionnel: Instrument de mesure utilisé lors de la dernière enquête

Mecon

Picker

PEQ

MüPF(-27)

POC(-18)

PZ Benchmark

Autre instrument de mesure externe

Nom de l’instrument

Nom de l’institut de mesure

Instrument interne propre

Description de l’instrument Questionnaire « Votre opinion est importante »

Informations destinées à un public professionnel: Indications sur le collectif interrogé

Ensemble des patients à interro-ger

Critères d’inclusion

Toutes les patientes et patients peuvent évaluer leur séjour à l’hôpital et communiquer leurs expériences personnelles ou leurs propositions d’amélioration.

Critères d’exclusion Aucun

Nombre de questionnaires complétés et valides

Retour en pour cent Lettre de rappel? Non Oui

Améliorations entreprises


Pour les activités concernant l’amélioration: cf. page 12

Les critiques et les compliments des patients fournissent aux établissements, en plus des mesures de la satisfaction des patients, des indications concrètes sur les points sur lesquels ils peuvent continuer à s’améliorer. C’est pourquoi de nombreux hôpitaux ont institué un service de gestion des réclamations ou un médiateur.

Votre établissement est-il doté d’un service de gestion des réclamations ou d’un médiateur pour les patients?

Non, notre établissement n’a pas de service de gestion des réclamations / de médiateur.

Oui, notre établissement propose un service de gestion des réclamations / de médiation.

Désignation du service Conseils aux patients

Nom de l’interlocuteur Mme Katrin Leutwyler

Fonction Conseillère des patients

Joignabilité (téléphone, e-mail, tranches horaires) Tél. 032 324 19 23, [email protected]

Lundi, mardi, jeudi : 8h00 – 12h00 et 13h00 – 16h30

Mercredi : 8h00 – 12h00

Remarques -



D2 Satisfaction des proches

La mesure de la satisfaction des proches fournit aux établissements de précieuses informations sur la ma-nière dont les patients se sont sentis dans l’hôpital et dont ils ont ressenti l’assistance. L’évaluation de la satisfaction des proches est judicieuse pour les enfants et les patients dont l’état de santé n’autorise pas une mesure directe de la satisfaction du patient.

La satisfaction des proches est-elle mesurée dans l’établissement?

Non, la satisfaction des proches n’est pas mesurée dans notre établissement.

Expliquer les raisons La satisfaction des patients est prioritaire, ce qui justifie des mesures. En cas de questions ou de réclamations, les proches peuvent toutefois s’adres-ser à la consulta-tion des patients (cf. page 13)

Oui, la satisfaction des proches est mesurée dans notre établissement

Dans l’année de référence 2012, une mesure a été effectuée


Dernière mesure en (année) : Prochaine mesure prévue pour (année) :

D3 Satisfaction du personnel

La mesure de la satisfaction du personnel fournit aux établissements des informations précieuses sur la manière dont les collaborateurs et collaboratrices ont perçu l’hôpital en tant qu’employeur et ressenti leur situation de travail dans celui-ci.

La satisfaction du personnel est-elle mesurée dans l’établissement?

Non, la satisfaction du personnel n’est pas mesurée dans notre établissement.


Oui, la satisfaction du personnel est mesurée dans notre établissement

Durant l’année de référence 2012, une mesure a été effectuée


Dernière mesure en (année) : 2010 Prochaine mesure prévue pour (année) : 2013

D4 Satisfaction des référents

Les référents externes (médecins de famille, médecins spécialistes installés) jouent un rôle important dans le choix de l’hôpital. De nombreux patients se font soigner dans un hôpital qui leur a été recommandé par leur médecin. La mesure de la satisfaction des référents fournit aux établissements de précieuses informations sur la manière dont les référents ont jugé l’établissement et la qualité de l’assistance prodiguée aux patients qu’ils avaient adressés.

La satisfaction des référents est-elle mesurée dans l’établissement?

Non, la satisfaction des référents n’est pas mesurée dans notre établissement


Oui, la satisfaction des référents est mesurée dans notre établissement

Durant l’année de référence 2012, une mesure a été effectuée


Dernière mesure en (année) : 2010 Prochaine mesure prévue pour (année) : Pas fixé


E Indicateurs ANQ

L’organisation nationale des hôpitaux H+, les cantons, l’association de la branche de l’assurance-maladie santésuisse et les assureurs sociaux fédéraux sont représentés au sein de la l’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ). Le but de l’ANQ est de coordonner et réaliser des mesures de développement de la qualité au niveau national, notamment la mise en œuvre ho-mogène des mesures de la qualité des résultats dans les hôpitaux et cliniques, avec pour objectif de docu-menter, de développer et d’améliorer la qualité. Les mesures nationales de la qualité dans les cliniques psychiatriques ont commencé le 1er juillet 2012. Pour la réadaptation, l’ANQ n’a, en 2012, pas encore recommandé d’indicateurs de qualité spécifiques. Pour de plus amples informations, consulter le site : www.anq.ch/fr Un indicateur n’est pas une valeur exacte, mais une variable servant à fournir des indications sur un éven-tuel problème de qualité. Souvent, seule une analyse détaillée consécutive permet de déterminer l’existence d’un problème effectif.

E1 Indicateurs ANQ somatiques aigus

Participation aux mesures

Le Plan de mesure 2012 de l’ANQ comprend les mesures et évaluations de la

qualité suivantes pour les soins somatiques aigus stationnaires :

Notre institution a participé aux mesu-res suivantes :

Oui Non Dispense

Evaluation des réhospitalisations potentiellement évitables à l’aide de SQLape

Evaluation des réooperations potentiellement évitables à l’aide de SQLape

Mesure des infections post-opératoires à l’aide de Swissnoso

Mesure de la prévalence des chutes avec l'instrument LPZ

Mesure de la prévalence des escarres de décubitus avec l'instrument LPZ

Mesure de la satisfaction des patients avec le questionnaire court de l’ANQ

SIRIS registre des implants

Remarques

-

Vous trouverez des explications et des informations détaillées sur les différentes mesures au chapitre sui-vant ou sur le site internet de l’ANQ : www.anq.ch/fr


http://www.anq.ch/fr/akutsomatik/praevalenzmessung-sturz-dekubitus/

http://www.anq.ch/


E1-1 Réhospitalisations potentiellement évitables à l’aide de SQLape®

Selon la méthode SQLape®1

, une réadmission est considérée comme potentiellement évitable si elle est liée à un diagnostic déjà présent lors de l’hospitalisation précédente, qu’elle n’était alors pas prévisible et qu’elle survient dans les 30 jours. Les dates planifiées de traitement consécutif et les hospitalisations répétées programmées, par exemple dans le cadre d’un traitement du cancer, ne sont donc pas comptabilisées. Informations complémentaires : www.anq.ch/fr et www.sqlape.com

Sur quels sites / dans quels domaines la dernière mesure a-t-elle été effectuée?


...uniquement sur les sites suivants :


...uniquement dans les cliniques / domaines / services suivants :

L’évaluation 2012 sur la base des données 2010 n’est pas encore terminée. Aucun résultat n’est encore

disponible



Informations destinées à un public professionnel

Instance de mise à disposition des données Office fédéral de la statistique 3


Titre Objectif Domaine Durée (du … au…)

-

1 SQLape

® est une méthode scientifique qui calcule des valeurs à partir des données statistiques des hôpitaux.

2

A = Le taux observé est inférieur au taux attendu minimal. B = Le taux observé est situé dans l’intervalle de confiance (95%) des valeurs attendues. C = Il y a trop de réadmissions potentiellement évitables. Il est recommandé d’analyser les causes de ces réadmissions en vue d’en réduire si possible le nombre.

3 La validation et la mise à disposition des données par l’Office fédéral de la statistique (OFS) représentent un processus relativement

long qui requiert en règle générale plus d’une année. Pour cette raison, les calculs sont effectués avec les données de l’année précé-dente. Les évaluations effectuées pendant l’exercice 2012 concernent les prestations de l’année civile 2010.

Derniers résultats des évaluations sur la base des données de l’année:

Taux observé Taux attendu

intervalle de confiance de valeur attendue

(CI= 95%)

Résultat

A, B ou C

Interprétation2

Interne Externe

4.56 % 0.60 % 5.15 % 4.77 – 5.53 % B A = bien

B = dans la norme

C = à analyser


-

Informations destinées à un public professionnel : Indications sur le collectif examiné

Ensemble des pa-tients à examiner

Critères d’inclusion Tous les patients en stationnaire (y compris les enfants)

Critères d’exclusion

Patients décédés, nouveaux-nés en bonne santé, patients transfé-rés dans d’autres hôpitaux et patients domiciliés à l’étranger

Nombre de patients examinés effectivement 8‘982

Remarques -


http://www.sqlape.com/


E1-2 Réopérations potentiellement évitables à l’aide de SQLape®

Selon la méthode SQLape®, une réopération est considérée comme potentiellement évitable si elle suit une

intervention au niveau du même site anatomique et si elle n’était pas prévisible ou si elle traduit un échec ou une complication postopératoire plutôt que l’aggravation de la maladie sous-jacente. Les interventions à des fins diagnostiques (par ex.: ponctions) sont exclues de l’analyse. Seules sont saisies les réopérations inter-venant durant le même séjour hospitalier. Informations complémentaires pour un public professionnel : www.anq.ch/fr et www.sqlape.com





...uniquement dans les clini-ques / domaines / services suivants :

L’évaluation 2012 sur la base des données 2010 n’est pas encore terminée. Aucun résultat n’est encore

disponible




Instance de mise à disposition des données Office fédéral de la statistique5


Titre Objectif Domaine Durée (du … au)

-

4 A = Le taux observé est inférieur au taux attendu minimal. B = Le taux observé est situé dans l’intervalle de confiance (95%) des valeurs attendues. C = Il y a trop de ré-opérations potentiellement évitables. Etant donné qu’un nombre significatif de cas détectés pourraient être des faux positifs, il est recommandé de les soumettre aux chirurgiens pour les analyser.

5 La validation et la mise à disposition des données par l’Office fédéral de la statistique (OFS) représentent un processus relativement

long qui requiert en règle générale plus d’une année. Pour cette raison, les calculs sont effectués avec les données de l’année précé-dente. Les évaluations effectuées pendant l’exercice 2012 concernent les prestations de l’année civile 2010

Derniers résultats des évaluations sur la base des données de l’année :

Taux observé Taux attendu Intervalle de confiance de valeur attendue

(CI= 95%)

Résultat

A, B ou C

Interprétation4

4.45 % 3.72 % 3.05 – 4.49 % B A = bien

B = dans la norme

C = à analyser


-


Ensemble des patients à examiner


Toutes les opérations chirurgicales à but thérapeutique (y compris les interventions sur les enfants)


Interventions à but diagnostic (par ex. biopsies, arthroscopies sans traitement, etc.)

Nombre de patients examinés effectivement 5‘866

Remarques -


http://www.sqlape.com/


E1-3 Infections post-opératoires à l’aide de SwissNOSO

Une infection post-opératoire peut constituer, dans les suites opératoires, une complication grave obligeant en général à prolonger l’hospitalisation. Le taux d’infection dépend entre autres de la gravité des maladies des patients traités (classifications ASA), de la technique opératoire, de l’administration d’antibiotiques avant l’opération et de la désinfection des mains par le personnel médical, ainsi que de la désinfection de la peau du site opératoire. Sur mandat de l’ANQ, SwissNOSO réalise des mesures des infections consécutives à certaines opérations

(cf. tableaux ci-dessous). Les hôpitaux peuvent choisir les types d’interventions à mesurer dans la liste ci-

dessous. Ils doivent pratiquer au moins trois des types indiqués, quel que soit le nombre de cas par type dans le programme de mesure. Toutes les infections qui se produisent dans les 30 jours qui suivent l’opération sont mesurées.

Informations complémentaires pour un public professionnel : www.anq.ch/fr et www.swissnoso.ch






Chirurgie, orthopédie, gynécologie


* Pour ces indications, il s’agit du nombre d’interventions et des résultats de la période de mesure : du 1.10.2011 au

30.9.2012 (pour la chirurgie viscérale : suppression de l’appendice, chirurgie du gros intestin et césarienne) et du 1.10.2010 au 30.9.2011 (pour l’orthopédie)

** Les valeurs antérieures cumulées sont valables pour les intervalles temporels suivants : - pour la chirurgie viscérale, la période du 1.6.2009 au 31.9.2011 (28 mois) - pour la chirurgie orthopédique, la période du 1.6.2009 au 31.9.2010 (16 mois)

*** Saisie des infections des plaies lors de césarienne à partir du 1.10.2011

6 L’intervalle de confiance de 95 % est un intervalle de valeurs qui a 95% de probabilité de contenir la vraie valeur du paramètre estimé,

La probabilité d’erreur est donc de 5 %. De telles mesures sont toujours influencées par des circonstances relevant du hasard, p. ex. les patients présents pendant la période de mesure, les fluctuations saisonnières, les erreurs de mesure, etc. C’est pourquoi, les valeurs mesurées ne reflètent la vraie valeur que par approximation. Celle-ci se situe dans l’intervalle de confiance avec une probabilité d’erreur de 5 %.Concrètement cela signifie que la vraie valeur a 95 % de chances de se trouver dans l’intervalle et donc 5 % de risque de se trouver en dehors de l’intervalle.

Résultats des mesures 2010 – 2012*:: Valeurs des années précédentes cumu-lées **

Notre établissement a participé aux mesures des infections consécutives aux opérations suivantes :

Nombre d’opérations évaluées (total) *

Nombre d’infections constatées après ces opérations *

Taux d’infections % hôpital / clinique (in-tervalle de confiance

6

CI= 95%) *

Taux d’infections % hôpital / clinique (intervalle de confian-ce CI= 95%) **

ablation de la vésicule biliaire % ( ) % ( )

ablation de l’appendice 145 total

119 26

6 total

6 0

4.1% (1.5 – 8.7) 5.0% (1.9 – 10.7) 0.0% (0.0 – 13.2)

- 4.6% (2.2 – 8.3) 6.3% (0.2 – 30.2)

hernie % ( ) % ( )

gros intestin (côlon) 123 23 18.7% (12.2 – 26.7) 14.3% (10.0 – 19.6)

césarienne (sectio caesarea) 184 16 8.7% ( 5.1 – 13.7) - ***

chirurgie cardiaque % ( ) % ( )

premières implantations de prothè-ses de la hanche (dates 2010 – 11)

123 3 2.4% (0.5 – 7.0) 1.8% (0.2 – 6.4)

premières implantations de prothè-ses de la hanche

Comme un suivi est effectué après 30 jours et après une année pour les prothèses de la hanche et du genou, aucun résulat n’est disponible pour 2012. premières implantations de prothè-

ses de l’articulation du genou

pontages gastriques (facultative) % ( ) % ( )

chirurgie rectale (facultative) % ( ) % ( )


http://www.swissnoso.ch/


L’évaluation 2012 n’est pas encore terminée. Aucun résultat n’est encore disponible




Instance de mise à disposition des données SwissNOSO



Formation des collaborateurs Optimisation de la remise d’antibiotiques en salle d’opération

Salle d’opération Depuis 2011

Remaniement des directives sur la désinfec-tion préopérative de la peau

Optimisation de la désinfection de la peau

Salle d’opération A partir de 2013

Remaniement des directives « Hygiène au bloc opératoire »

Optimisation des déroulements Salle d’opération A partir de 2013

Remaniement des directives « Rasage préo-pératoire »


Elaboration de standards préopératoires pour la préparation d’interventions sélectionnées




Critères d’inclusion Tous les patients en mode stationnaire (≥ 16 ans) sur les-quels ont été réalisées les opérations correspondantes (voir le tableau des résultats des mesures)

Critères d’exclusion Les patients qui ne donnent pas leur consentement (oral)

Nombre de patients examinés effectivement -

Remarques -


E1-4 Mesure de la prévalence des chutes et des escarres de décubitus selon la méthode LPZ

La mesure nationale de la prévalence7 chutes et escarres dans le cadre de la mesure européenne de la

qualité des soins LPZ, est une mesure dont le but est de donner un aperçu sur différents phénomènes de soins quant à leur fréquence, aux mesures de prévention mises en œuvre et à la façon de les traiter. Cette mesure se fait déjà depuis quelques années aux Pays-Bas, et en Suisse elle se fait depuis 2009. Informations complémentaires : www.anq.ch/fr et www.lpz-um.eu


Institut de mesure Haute école spécialisée bernoise

Chutes Une chute est un événement durant lequel un patient tombe involontairement sur le sol ou vers le bas au cours de son séjour à l’hôpital. Informations complémentaires : che.lpz-um.eu/fra/mesure-lpz/phenomenes-de-soins/chutes



...uniquement sur les sites sui-vants :






7 La prévalence des escarres est mesurée à une date prédéfinie. Dans le cadre de la mesure, les patients sont examinés pour savoir

s’ils souffrent d’une ou plusieurs lésions par suite d’escarres, et s’ils ont fait une chute durant les 30 jours précédents.




- Patients hospitalisés (y compris soins intensifs, soins continus et maternité), âgés de 18 ans et plus (les patients âgés de 16 à 18 ans peuvent être inclus-e-s sur une base volontaire)

- Consentement oral des patients majeurs, de leurs proches ou de leur représentant légal


- patients hospitalisés n’ayant pas donné leur consentement,

- nourrissons du service de maternité,

- services de pédiatrie,

- urgences, cliniques de jour et secteur ambulatoire, salles de

réveil

Nombre de patients examinés effectivement 141 en pourcents 75 %

Remarques -

Résultats des mesures de l‘année :

Nombre de patients hospitalisés ayant chuté du-

rant cette hospitalisation jusqu’à la date prédéfinie.


12 * en pour cent 8.6 %* * Résultats provisoires, non encore adaptés au risque


http://www.lpz-um.eu/




Evaluation (screening) du risque de chute par le personnel soignant et le corps médical

Eviter les chutes Tous Depuis fin 2011

Relevé systématique dans toutes les divisions de soins Connaître la fréquence des chutes, empêcher les chutes

Tous Depuis début 2012

Utilisation de tapis capteurs et de chaussettes antidérapan-tes

Minimiser la conséquence des chutes

Tous Depuis 2011

Introduction du standard national des chutes (base : le standard des experts d’Allemagne a été adapté aux condi-tions suisses)

Eviter les chutes Tous Depuis 2012

Formation des collaborateurs Sensibiliser les collabora-teurs, éviter les chutes

Tous Depuis 2012

Pour les chutes, il existe une responsable spécialisée par division

Sensibiliser les collabora-teurs, éviter les chutes, fonc-tion de contrôle

Tous Depuis 2012

Escarres de décubitus L'escarre est une lésion ischémique localisée au niveau de la peau et/ou des tissus sous-jacents, située en général sur une saillie osseuse. Elle est le résultat d’un phénomène de pression, ou de pression associée à du cisaillement. Un certain nombre de facteurs favorisants ou imbriqués dans la survenue d’escarres y sont associés: leur implication doit être encore élucidée.

Informations complémentaires : che.lpz-um.eu/fra/mesure-lpz/phenom-de-soins/escarres



...uniquement sur les sites sui-vants :



médecine, chirurgie, orthopédie, division des soins intensifs, géria-trie aiguë, maternité

Remarques

* Il s’agit de résultats provisoires, non encore adaptés aux risques




Résultats des mesures de l‘année : Nombre de patients avec

des escarres *

En pourcents *

Prévalence des

escarres

Total: catégorie 1-4 16 11.3 %

sans catégorie 1 6 4.3 %

Prévalence selon

le lieu de forma-

tion

Au sein de l'institution

(y compris catégorie 1)

11 7.8 %

Au sein de l'institution

(sans catégorie 1)

6 4.3 %

Dans une autre institution

(y compris la catégorie 1)

3 2.1 %

Dans une autre institution

(sans catégorie 1)

3 2.1 %

https://che.lpz-um.eu/fra/mesure-lpz/phenom-de-soins/escarres




Mise en oeuvre d’un standard uniforme pour l’escarre de décubitus

Chaque division des soins dispose de 1 – 2 per-sonnes spécialisées, responsables des escarres de décubitus

Découverte précoce des fac-teurs de risque et d’escarres de décubitus débutantes; traite-ment précoce / prévention

Tous Constamment depuis 2004 env.

Deux fois par an un échange d’expérience a lieu entre les spécialistes responsables

Apprentissage mutuel Tous Dito

Un groupe de travail évalue régulièrement le maté-riel pour le positionnement assisté

Prévention des escarres de décubitus

Tous Dito

Les nouveaux lits d’hôpitaux (et au besoin des matelas spécialisés) permettent un meilleur allè-gement de la pression chez tous les patients

Traiter, resp. prévenir les con-séquences des escarres de décubitus

Tous Depuis l’automne 2011

Présence de matelas spéciaux (pression alternée) pour les patients à risque

Traiter, resp. prévenir les con-séquences des escarres de décubitus


Monitoring systématique concernant les escarres de décubitus dans toutes les divisions de soins

Connaitre la fréquence des escarres de décubitus, les éviter

Tous Constamment depuis 2012

Les résultats des mesures sont des données non ajustées. Ils ne permettent donc pas de procéder à des comparaisons avec d’autres hôpitaux et cliniques. Comme la mesure de prévalence des chutes et des es-carres de décubitus a été réalisée un jour prédéterminé et que le collectif considéré par hôpital est assez réduit, il convient d’interpréter les résultats avec prudence.


E1-5 Enquête nationale auprès des patients avec le questionnaire court de l’ANQ

L’appréciation des patients sur la qualité des prestations d’un hôpital est un indicateur de qualité important et reconnu (satisfaction des patients). Le questionnaire court pour l’enquête nationale auprès des patients a été développé par l’ANQ en collaboration avec un groupe d’experts. Le questionnaire court comprend cinq questions centrales et peut être aisément inclus à des enquêtes plus larges auprès de patients. D’autres mesures de la satisfaction des patients figurent dans le module D1. Des questions liées à l’âge, au sexe et à la classe d’assurance complètent les cinq questions sur le séjour à l’hôpital. Informations complémentaires : www.anq.ch/fr





...uniquement dans les cliniques / do-maines / services suivants:

Résultats de la dernière enquête

Ensemble de l’établissement Satisfaction mesurée

(moyenne)

Analyse des résultats

Choisiriez-vous de revenir dans notre hôpital pour une prise en charge similaire?

8.88

(2011: 8.64)

0 = non, pas du tout

10 = oui, tout à fait

Que pensez-vous de la qualité des soins que vous avez reçus à l’hôpital?

8.72

(2011: 8.55)

0 = très mauvaise

10 = excellente

Lorsque vous avez posé des questions aux médecins, avez-vous reçu des réponses compréhensibles?

8.88

(2011: 8.60)

0 = non, jamais

10 = oui, toujours

Lorsque vous avez posé des questions aux infirmiers (ère)s, avez-vous reçu des réponses compréhensibles?

8.69

(2011: 8.53)

0 = non, jamais

10 = oui, toujours

Estimez-vous que le personnel hospitalier vous a traité(e) avec respect et a préservé votre dignité?

9.20

(2011: 9.13)

0 = non, jamais

10 = oui, toujours

Remarques

Aucune

L’évaluation 2012 n’est pas encore terminée. Aucun résultat n’est encore disponible.

L’établissement renonce à la publication des résultats.


Informations destinées à un public professionnel : Institutions sélectionnées lors de la dernière enquête

L’institut de mesure central

hcri AG

MECON measure & consult GmbH

Instituts de mesure décentralisés

hcri AG

ESOPE

MECON measure & consult

NPO PLUS

Stevemarco sagl

QM Riedo

Informations destinées à un public professionnel: Indications sur le collectif examiné



L’enquête a concerné toutes les patientes et tous les patients (≥ 18 ans) sortis de l’hôpital en septembre 2012

Critères d’exclusion Patients décédés et patients sans domicile fixe en Suisse.

Les patients hospitalisés à plusieurs reprises n’ont été inter-rogés qu’une seule fois

Nombre des patients contactés par courrier 700

Nombre de patients ayant effectivement participé 298 Retour en pourcents 42.6

Remarques Activités destinées à l’amélioration : cf. chapitre D1, page 12


http://dict.leo.org/frde?lp=frde&p=C92AA&search=moyenne&trestr=0x801


F Autres mesures de la qualité au cours de l’exercice 2012

F1 Infections (autres qu’à l’aide de SwissNOSO

Thème de la mesure Infections (autres qu’à l’aide de SwissNOSO)

Qu’est-ce qui est mesuré? Isolations, hygiène des mains, etc. (relevés par l'hygiène hospitalière du CHB)

Sur quels sites / dans quels domaines la mesure a-t-elle été effectuée au cours de l’exercice 2012?




...uniquement dans les clini-ques / domaines / services suivants:

L’évaluation n’est pas encore terminée. Aucun résultat n’est encore disponible




Informations destinées à un public professionnel : Instrument de mesure utilisé lors de l’année de référence 2012

L’instrument a été développé au sein de l’établissement.

Nom de l’instrument : Saisie des isolations

L’instrument a été développé par une instance spécialisée extérieure.

Nom du prestataire / de l’instance d’évaluation :

Pour réaliser les observations relatives à l’hygiène des mains :

Démarche selon la méthodologie de HCARE-KSSG-Infekt

Principaux thèmes traités Remarques

Isolations de contact (agents pathogènes hautement résis-tants) :

Hygiène des mains :

Constamment depuis septembre 2011 :

Relevé permanent d'isolations (agents pathogènes transmissibles par la voie des airs/gouttelettes) resp. isolations de contact (agents pathogènes hautement résis-tants) dans toutes les cliniques

Isolations de contact : durant l'année d'exercice, le Centre hospitalier Bienne a identifié chez les patientes et patients adultes en traitement stationnaires 5 cas de MRSA (staphylocoques aureus résistant à la méthicilline) et 40 cas ESBL (bacté-ries productrices de bétalactamase à spectre élargi) (2011 : 15 cas de MRSA et 44 cas d'ESBL). Dans 19 cas (2011 : 18) le soupçon d'une infection MRSA n'a pas été confirmé. Durant l'exercice, 74 isolations de contact ont été réalisées auprès des patientes et patients adultes (2011 : 85)

Une journée d'action pour tous les collaborateurs a eu lieu le 3.5.2012. Des observations concernant l'hygiène des mains ont eu lieu dans les départe-ments Médecine (deux divisions), Chirurgie, Femme et enfant ainsi que dans les Services médicaux (anesthésie et urgences). Conformité : 76 % (2011 : 74 %). Les domaines qui n'ont pas atteint les objectifs de 75 % ont été formés de manière correspondante, puis à nouveau observés

Relevé des septicémies après pose de cathéters par voie intraveineuse à la division des soins intensifs


F2 Chutes (autres qu’à l’aide de la méthode LPZ)

Thème de la mesure Chutes (autres qu’à l’aide de la méthode LPZ)

Qu’est-ce qui est mesuré? Relevé des chutes (évaluation des risques, nombre de chutes, conséquences des chutes, mesures préventives)






En 2012, pour la première fois, un relevé des chutes a été réalisé dans toutes les divisions







Nom de l’instrument: Procès-verbal des chutes

L’instrument a été développé par une ins-tance spécialisée extérieure.




Evaluation (screening) du risque de chute par le personnel soignant et le corps médical

Eviter les chutes Tous Depuis fin 2011

Relevé systématique dans toutes les divisions de soins

Connaître la fréquence des chutes, empêcher les chutes

Tous Depuis début 2012

Utilisation de tapis capteurs et de chaussettes antidérapantes

Minimiser la conséquence des chutes Tous Depuis 2011

Introduction du standard national des chutes (ba-se : le standard des experts d’Allemagne a été adapté aux conditions suisses)

Eviter les chutes Tous Depuis 2012

Formation des collaborateurs Sensibiliser les collaborateurs, éviter les chutes

Tous Depuis 2012

Pour les chutes, il existe une responsable spécia-lisée par division

Sensibiliser les collaborateurs, éviter les chutes, fonction de controlling

Tous Depuis 2012

Résultats mesurés

Nombre total de chutes

Nombre de chutes ayant entraîné un traitement Nombre de chutes n’ayant pas entraî-né de traitement


462 Total 129, dont :

118 blessures légères (par ex. hématome)

11 blessures graves (par ex. plaies par déchi-rure et contusion, fractures)

333 Lors de chutes avec blessu-res légères, aucune prise en charge médicale n’a été nécessaire



Critères d’inclusion L’évaluation des risques est effectuée chez les patients à partir de 70 ans et / ou chez les patients présentant un risque de chute accru par ex. en raison d’abus d’alcool / de drogues, de démence, de mobilité réduite ou d’autres causes simi-laires.

Critères d’exclusion Tous les autres patients

Remarques Cf. explications ci-dessus


F3 Escarres de décubitus (autres qu’à l’aide de la méthode LPZ)

Thème de la mesure Escarres de décubitus (autres qu’à l’aide de la méthode LPZ)

Qu’est-ce qui est mesuré? Monitoring pour les escarres de décubitus et mesures durables






En 2012, toutes les divisions ont effectué un relevé des escarres de décubitus







Nom de l’instrument : Procès-verbal des escarres de décubitus

L’instrument a été développé par une instance spécialisée extérieure.




Mise en oeuvre d’un standard uniforme pour l’escarre de décubitus:

Chaque division des soins dispose de 1 – 2 per-sonnes spécialisées, responsables des escarres de décubitus

Dépistage précoce des facteurs de risque et d’escarres de décu-bitus débutantes; traitement pré-coce / prévention.

Tous Constamment depuis 2004 env.

Deux fois par an, un échange d’expérience a lieu entre les spécialistes responsables

Apprentissage mutuel Tous Dito

Un groupe de travail évalue régulièrement le matériel pour le positionnement assisté

Prévention des escarres de dé-cubitus

Tous Dito

Les nouveaux lits d’hôpitaux (et au besoin des matelas spécialisés) permettent un meilleur allè-gement de la pression chez tous les patients

Traiter, resp. prévenir les es-carres de décubitus


Présence de matelas spéciaux (pression alter-née) pour les patients à risque

Traiter, resp. prévenir les consé-quences des escarres de décu-bitus


Monitoring systématique concernant les escarres de décubitus dans toutes les divisions de soin

Connaitre la fréquence des es-carres de décubitus, les éviter

Tous Constamment depuis 2012

Résultats mesurés

Nombre d’escarres de décubitus au moment de l’admission / du retransfert

Nombre d’escarres de décubitus pendant l’hospitalisation


93 101 Tous les décubitus, y compris de niveau 1



Critères d’inclusion Tous les patients stationnaires adultes du CHB à partir de 60 ans et / ou les patients présentant un risque élevé, par ex. en raison de démence, mobilité réduite ou similaire

Critères d’exclusion Enfants

Remarques -


G Aperçu des registres Les registres et monitorings peuvent contribuer au développement de la qualité et à l’assurance qualité à plus long terme. Des données anonymisées portant sur les diagnostics et les procédures (p. ex. opérations) de plusieurs établissements sont collectées au plan national pendant plusieurs années, puis analysées afin de pouvoir identifier des tendances à long terme et suprarégionales.

L’établissement participe-t-il à des registres?

Non, notre établissement ne participe à aucun registre


Oui, notre établissement participe aux registres suivants :

Aperçu des registres

Désignation Discipline Organisation responsable Depuis / à

partir de

Absolute Minimal Data Set - AMDS

Anesthésiologie Société suisse d'anesthésiologie et de réanimation www.iumsp.ch/ADS

2011

Acute Myocardial Infarction in Switzerland - AMIS Plus

Médecine interne générale, cardiologie, médecine intensive

AMIS Plus Data Center www.amis-plus.ch

2011

AQC - Groupe de travail pour l'assurance de la qualité en chirurgie

Chirurgie, gynécologie et obstétrique, chirurgie pédiatrique, neurochirurgie, chirurgie orthopédique, chirurgie plasti-que, urologie, chirurgie cardiaque et vasculaire thoracique, gastroentérolo-gie, chirurgie de la main, sénologie

Adjumed Services AG www.aqc.ch 1995

Association des cliniques en gynécologie/ obstétrique suisses (AGOS)

Gynécologie et obstétrique Association des cliniques en gynécolo-gie/obstétrique suisses (AGOS) www.sevisa.ch

1984

Système de déclaration des maladies infectieuses à déclaration obligatoire

Infectiologie, épidémiologie Office fédéral de la santé publique: Section Systèmes de déclaration http://www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem/00733/00804/index.html?lang=fr

Depuis 2003 au moins

MDSi - La collecte de données minimales de la SSMI

Médecine intensive Société Suisse de médecine intensive SSMI www.sgi-ssmi.ch

2006

Registre suisse de dialyse Néphrologie Société Suisse de néphrologie www.sgn-ssn.ch

depuis environ 2007

SIRIS – Registre suisse des implants

Chirurgie orthopédique Fondation pour l'assurance qualité en médecine des implants www.siris-implant.ch/index.php?setLang=3

2012

http://www.amis-plus.ch/

http://www.aqc.ch/

http://www.sevisa.ch/

http://www.bag.admin.ch/index.html?lang=fr

http://www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem/00733/00804/index.html?lang=fr

http://www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem/00733/00804/index.html?lang=fr

http://www.sgi-ssmi.ch/

http://www.sgn-ssn.ch/

http://www.siris-implant.ch/index.php?setLang=3

http://www.siris-implant.ch/index.php?setLang=3


H Activités et projets d’amélioration Le contenu de ce chapitre est également disponible sur le site www.info-hopitaux.ch.

H1 Certifications et normes / standards appliqués

Norme appliquée Domaine qui tra-vaille avec la norme / le stan-dard

Année de la première certification

Année de la dernière re-certification

Remarques

Accréditation selon ISO/IEQ 7025:2005

Laboratoire 2005 2012 Le laboratoire du CHB est un organe de contrôle accrédité par le Service d'accréditation suisse SAS, cf. http:/www.seco.admin.ch/sas_files/STS 438-de.pdf

Hôpital ami des enfants UNICEF

(auparavant Hôpital favorable à l'allai-tement UNICEF)

Gynécologie :

division maternité

1994 2007 Y compris le respect des 10 étapes pour la conformité des exigences minimum et un monitoring permanent. (= statistique d’allaitement) englobant un benchmarking externe

H2 Aperçu des activités et projets en cours

Voici une liste des activités permanentes et des projets relatifs à la qualité en cours, qui n’ont pas encore été décrits dans les chapitres précédents

Activité ou projet (titre) Objectif Domaine Durée (du …

au)

CIRS

Critical Incident Reporting System

Saisie des événements critiques et évaluation dans des équipes de réexamen spécifiques aux cliniques

Ensemble de l'établissement

En cours

Mise à jour technique du CIRS ;

Evaluation du concept et du processus CIRS

Ensemble de l'établissement – Gestion qualité

2010 – 2013

2013

Feedbacks des patients (sondage interne des patients) / gestion des plaintes

Déterminer et améliorer la satisfac-tion des patients


En cours

Réalisation de cours de communica-tion pour tous les collaborateurs en contact avec les patients

Améliorer la communication avec les patients et donc améliorer leur satisfaction


Début au prin-temps 2009. Depuis lors en cours

Evaluation et remaniement des cours de communication en ce qui concer-ne le contenu et les groupes cibles

Offre de cours optimisée pour les différents groupes professionnels

Ensemble de l’établissement : soins

Ensemble de l’établissement: corps médical

Automne 2012 au printemps 2013

2012 - 2013

Gestion qualité Développement constant de la qualité

Ensemble de l'établissement – gestion qualité

En cours

Mise en oeuvre et développement du système interne des chiffres clés

Optimisation de la qualité des pres-tations

Ensemble de l’établissement – gestion qualité

Constamment depuis 2011

Gestion qualité : évaluation et éta-blissement du perfectionnement de la GQ

Perfectionnement de la gestion qualité

Ensemble de l’établissement – gestion qualité

Automne 2012 - 2014

http://www.spitalinformation.ch/



au)

Groupe focus Sécurité en matière de médication

Améliorer la sécurité des patients lors des prescriptions, de la prépa-ration et de la remise de médica-ments

Ensemble de l'éta-blissement – per-sonnel soignant et corps médical

En cours

Groupe focus Sécurité de la médica-tion – sécurité des patients:

installer de nouvelles armoires à médicaments dans toutes les divi-sions

Amélioration de la sécurité en ma-tière de médication, resp. de la sécurité des patients

Ensemble de l'éta-blissement – Per-sonnel soignant et corps médical, con-jointement avec la gestion du matériel

2009 – 2013

Mise en œuvre de la solution par branche de H+ Sécurité au travail et protection de la santé, y compris les analyses des accidents du travail avec plus de trois jours d'absence

Garantir la sécurité au travail, pré-vention des accidents du travail et des maladies


En cours

Mise en œuvre de la loi fédérale sur les médicaments et de l'ordonnance sur les dispositifs médicaux :

Hémo-, matério- et parmacovigilance

Garantir la sécurité des patients et des collaborateurs


En cours

Saisie des jours d'isolement Saisie de la prestation, assurance qualité lors de la mise en œuvre

Ensemble de l'établissement – hygiène hospitalière

En cours

Saisie de la statistique concernant la résistance aux antibiotiques

Utiliser les antibiotiques de manière ciblée et saisir leur efficacité, afin d'éviter la résistance


En cours

Application du concept HACCP (Ha-sard Analysis Critical Control Point) dans la transformation des denrées alimentaires

On garantit ainsi une pratique cor-recte dans le domaine de la trans-formation des denrées alimentaires en faisant appel à un spécialiste

Ensemble de l'établissement – Intendance et gastronomie

En cours

Journée d'action pour l'hygiène des mains

Rappel des connaissances en ma-tière d'hygiène des mains pour tous les collaborateurs


3.5.2012 (terminée)

Prophylaxie du délire Evaluer la mise en danger des patients et prendre des mesures prophylactiques, afin que les pa-tients ne souffrent pas de délire

Clinique de chirur-gie, maternité, or-thopédie


Service pour l’aménagement ergo-nomique des places de travail

Amélioration de l'ergonomie des places de travail et de la satisfac-tion des collaborateurs, réduction des absences



Formation en kinaesthetics Instruire les patients en matière de mouvements et donc les soutenir dans l'amélioration de leur santé

Ensemble de l'établissement – Personnel soignant

Constamment

Analyse / screening des risques de chute

A appliquer chez tous les patients en traitement stationnaire

Saisie des chutes à la division dans le but d'éviter dorénavant des évé-nements semblables

Ensemble de l'établissement, exception faite de la CEW et des accou-chées – corps mé-dical, personnel soignant et physio-thérapie


Monitoring des chutes au moyen d’un procès-verbal dans le système d’information clinique KISIM

Relevé systématique constant des chutes dans les divisions. Objectif : prévention, resp. dépis-tage et traitement précoce

Ensemble de l’établissement, exception faite de la CEW et des accou-chées – corps mé-dical, personnel soignant et physio-thérapie

Constamment depuis le début 2012



au)

Monitoring des escarres de décubitus au moyen d’un procès-verbal dans le système d’information clinique KISIM

Relevé systématique constant des escarres de décubitus dans les divisions. Objectif : prévention, resp. dépistage et traitement pré-coce

Ensemble de l’établissement, exception faite de la CEW et des accou-chées – personnel soignant

Constamment depuis le début 2012

Relevé des septicémies sur cathéter après pose de cathéters veineux centraux (CVC) à la division des soins

Relevé du taux d’infection (situation réelle) chez tous les CVC au CHB

Hygiène hospita-lière, division des soins intensifs

Constamment depuis sept. 2011

Saisie de la qualité dans la thérapie antidouleurs postopératoire

Optimisation de la thérapie antidou-leurs postopératoire, augmentation de la satisfaction et de la sécurité des patients

Pharmacie et anesthésie

Depuis no-vembre 2012


H3 Sélection de projets relatifs à la qualité

Dans ce chapitre, les principaux projets terminés relatifs à la qualité du chapitre H2 sont décrits de manière plus précise.

Désignation du projet Elaboration d’objectifs et de chiffres clés au CHB (domaine Médecine non compris)

Domaine Projet interne Projet externe (par ex.: avec le canton)

Objectifs du projet Evaluation, remaniement et amélioration de la qualité des prestations par rapport aux clients internes et externes par la fixation d’objectifs en matière de qualité dans l’ensemble de l’hôpital et par le contrôle des objectifs atteints à l’aide de chiffres clés définis

Des données de source interne déjà saisies de manière routinière serviront essentiellement de base. Les chiffres clés fixés doivent être pertinents, corrects et compréhensibles (selon l’ASSM, 2009)

Développement d’une culture d’apprentissage interdisciplinaire

Description Elaboration d’un concept permettant de fixer, de saisir et d’appliquer les objectifs et chiffres clés relatifs à la qualité pour tous les domaines du CHB (médecine non comprise – il s’agit ici d’un concept séparé)

Déroulement du projet / Méthode

Fixation des objectifs liés au projet et de la manière de procéder

Contact avec les différents domaines et divisions du CHB, afin de fixer les objectifs de qualité

Fixation des indicateurs de qualité nécessaires au contrôle des objectifs atteints

Développement d’un processus de saisie et de traitement pour les chiffres clés, y compris la définition des groupes cibles en rapport avec la communication interne des données

Achèvement de l’ensemble du concept

Elaboration d’une base de saisie simple (modèle Excel) susceptible d’être remplie et commentée par les différents domaines et divisions, et qui fournit également des indications sur le développement chronologique des chiffres clés

Début de la saisie des données au milieu de l’année 2011

Domaine d’application

avec d’autres établissements. Quels établissements?

groupement hospitalier entier, soit l’ensemble de l’établissement

sites isolés. Quels sites?

services isolés. Quels services?

Catégories professionnelles concernées

Toutes, sauf la médecine

Evaluation du projet / Conséquences

Les objectifs fixés sont régulièrement évalués et adaptés si nécessaire, d’entente avec la gestion qualité et les différents domaines / divisions

Documents complémentai-res

-


I Conclusion et perspectives

Les changements dans le domaine de la santé publique avec l'introduction des forfaits par cas, se réper-cutent sur les travaux en rapport avec l’assurance et le développement de la qualité.

Assurance qualité signifie pour nous évaluer et maintenir les acquis tout en planifiant de manière proac-tive les nouveautés qui se dessinent dans les domaines d'activités concernés – qu'il s'agisse de nouvelles méthodes médico-techniques, d'autres offres de prestations pour nos patients ou de processus simplifiés. Pour les prochaines années, dans le domaine de l'assurance qualité, c’est, entre autres, le perfection-nement d'un système interne de mesure du rendement généralisé. Pour nous, le développement de la qualité signifie relever les défis posés par les circonstances ex-ternes. Mais cela signifie aussi remettre ouvertement en question les déroulements et structures reconnus comme problématiques, peu sûrs ou même dangereux dans notre hôpital et remettre toujours l'ouvrage sur le métier, afin de réfléchir aux visions et voies traditionnelles, pour les quitter au besoin; donc recon-naître et utiliser les impulsions internes en matière de développement. C’est dans ce sens qu’a eu lieu une évaluation externe de la gestion qualité au cours de l’année d’exercice. Cette évaluation sert de base au perfectionnement de la gestion qualité et de son ancrage et tient notamment compte du besoin accru du public concernant la transparence et l’information en matière de qualité dans notre hôpital.

L'objectif supérieur de l'ensemble des efforts est de garantir à nos patients des soins médicaux de haute qualité à des conditions économiques – aujourd'hui comme à l'avenir.

Biel-Bienne, le 26.4.2013

Rédaction (par ordre alphabétique) :

Karin Aeberhard, responsable de la gestion qualité

Yvonne Basile, évolution du secteur des soins

Katrin Leutwyler, conseillère des patients

Michael Stettler, responsable du développement de l’entreprise


J Annexes

I. Organisation du CHB


II. Idées directrices relatives à la qualité Notre vision de la qualité : l'idée d'améliorer constamment la qualité est présente dans l'esprit de l'ensemble des collaborateurs du Centre hospitalier Bienne et mise en pratique tous les jours.

1. La gestion qualité est un facteur clé pour assurer le succès à long terme de l'entreprise et rendre notre hôpital plus attrayant.

2. La gestion qualité touche les collaborateurs à tous les niveaux de la hiérarchie. 3. Notre gestion qualité est axée sur le modèle „EFQM pour l'excellence“ de la Fondation Européenne pour

le Management par la Qualité. 4. Nous voyons l’utilité essentielle de notre gestion qualité dans

– l'optimisation de la qualité des résultats – l’optimisation de la sécurité des patients – l’amélioration constante de la satisfaction de nos patients, de nos collaborateurs et de nos parte-

naires – la diminution des perturbations et interruptions dans nos processus en vue d'améliorer l'efficacité et

la capacité de performance – l’utilisation économe et efficace des ressources

5. L'hôpital dans son ensemble, ses divisions et ses départements définissent chaque année des objectifs en matière de qualité.

6. Notre travail en matière de qualité est axé sur la pratique, en vue d'en tirer un profit maximal. 7. L'amélioration constante de nos prestations est démontrée par les sondages en matière de qualité, qui

nous permettent de nous comparer à d'autres hôpitaux. 8. Nous communiquons nos objectifs, nos plans et nos résultats en matière de qualité. 9. Dans la gestion qualité, nous accordons une place importante à la sécurité au travail ainsi

qu’à la protection et la promotion de la santé de nos collaboratrices et collaborateurs. 10. Nous soignons le contact avec les partenaires externes et participons activement à l'examen de ques-

tions d'intérêt supérieur concernant la gestion qualité.

III. Liens Site internet du CHB : http://www.szb-chb.ch

http://www.szb-chb.ch/

Centre hospitalier Bienne SA Chante-Merle 84 Case … · L'équipe GQ publie la brochure « Notre...

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