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CCO Imagerie cours 3 : Maladies transmissibles et transplantation /22

CCO IMAGERIE, cours 3

Maladies transmissibles et transplantation

I. Fièvre aiguë chez l’immunodéprimé (Item 81)

1) Cause

2) Imagerie en fonction d’un point d’appel ou non

3) Rappel : technique de réalisation d’une radio et analyse

4) La toux

5) La douleur de la FID

6) Si absence de point d’appel

II. Infection à VIH (Item 85)

1) Manifestations neurologiques

A) Encéphalite VIH

B) La LEMP (Leucoencéphalopathie multifocale progressive)

C) La toxoplasmose

D) Le lymphome cérébral primitif

E) Les autres atteintes du SNC

2) Manifestations thoraciques spécifiques

A) La pneumocystose

B) La maladie de Kaposi

C) Les manifestations thoraciques liées aux modes de vie

III. Méningites et méningo-encéphalites (Item 96)

1) Célébrite tuberculeuse

2) Méningite tuberculeuse

3) Encéphalite herpétique

IV. Parasitoses digestives (Item 100)

1) Cas 1

2) Cas 2

V. Tuberculose (Item 106)

1) Tuberculose pulmonaire

2) Tuberculose digestive

3) Tuberculose osseuse

VI. Transplantation d’organes (127)

1) Imagerie du donneur

2) Imagerie du receveur

3) Etude sur le diagnostic de l’état de mort cérébrale


Je vous ai mis toutes les images (sauf quelques unes qui étaient trèèès redondantes). Le prof nous

a aussi donné les diapos d’un autre cours qu’il n’a pas fait, et le PDF de l’étude dont il parle à la fin, je

ne les ai pas mises dans la ronéo, mais je vous les envoie avec. J’ai préféré ne pas légender les clichés

pour ne pas les masquer, j’ai préféré les décrire. Bon courage !!

I. Fièvre aiguë chez un immunodéprimé (Item 81)

1) Cause

Une fièvre aiguë chez un immunodéprimé peut être :

- Liée à l’immunodépression (infection, tumeur)

- Non liée à l’immunodépression (toxicomanie…)

Une personne immunocompétente réagit de façon adaptée à l’infection : elle a une

réaction inflammatoire de rejet. Un immunodéprimé au contraire ne développe pas de

réaction appropriée. Les signes sont souvent torpides, et les signes en imageries sont aussi

beaucoup plus frustres (exemple : une personne peut sortir d’aplasie et présenter une

pneumopathie à pneumocoque avec une radio strictement normale).

2) Imagerie en fonction d’un point d’appel ou non

Est-ce après un examen clinique COMPLET ?

- Si oui on peut faire un examen focalisé (radio, écho, TDM, IRM)

- Si nonon fait une TDM thoraco-abdomino-pelvienne

A consulter pour connaitre le bon ordre des examens à réaliser : http://www.sfrnet.org/

3) Rappel : Technique de réalisation d’une radio et analyse

Une radio thoracique de face se réalise debout (on voit

mieux le lobe supérieur), assis ou couché (on voit mal le lobe

supérieur dans ces 2 positions), en inspiration maximale, et

en apnée. Au mieux, le patient est debout, le rayon dans le

dos, et les épaules collées contre la plaque photographique

avec les mains sur les hanches pour écarter les omoplates

du cliché, on a alors une visibilité du poumon maximale.

Une radio thoracique de profil se réalise debout, le côté gauche contre la

plaque (pour diminuer la taille du cœur), les bras levés au-dessus de la tête, en

inspiration profonde, et en apnée.


Tout d’abord, les densités différentes représentent l’interface

hydro-aérique. Un cliché représente la sommation de toutes les

structures du thorax (côtes, poumon, cœur, côtes).

-Il faut en premier regarder si la radio thoracique est de face, en

vérifiant que l’apophyse épineuse dorsale se projette à équidistance

de l’extrémité médiale des clavicules.

-Le cliché est-t-il en inspiration profonde ? Il faut pouvoir compter

au moins 6 arcs costaux antérieurs. Avec une pénétration

suffisante ? Il faut pouvoir voir le rachis.

-On peut voir le foie à droite et la poche aérique gastrique à

gauche.

-On doit pouvoir voir :

Le cadre osseux : côte, sternum, rachis dorsal, clavicule.

Les parties molles : région cervicale, creux axillaire, glande

mammaire ou muscle pectoral.

Le diaphragme : la coupole droite (au-dessus du foie) se

projette habituellement plus haut que la coupole gauche

(au-dessus de la poche à air gastrique et de l’angle gauche

du colon), seul le sommet des coupoles est visible.

Le cœur : son axe est oblique en avant, en bas et à gauche.

Le bord droit du cœur est composé de l’oreillette droite,

et le bord gauche du ventricule gauche.L’index thoracique

(cœur par rapport au thorax) est important, le cœur doit

être 2 fois moins large que le thorax.

Le médiastin : Le bord cardio-médiastinal droit est

veineux, il est composé de : 1-Tronc veineux

brachiocéphalique, 2-Veine cave supérieure, 3-Oreillette

droite. Le bord cardio-médiastinal gauche est artériel, il

est composé de : 5-Artère sous-clavière gauche

(inconstante), 6-Bouton aortique, 7-Tronc de l’artère pulmonaire, 8-Ventricule

gauche.

La trachée : elle est médiane, voire refoulée vers la droite de manière physiologique.

Les hiles : composés des artères pulmonaires et des veines pulmonaires (une de

chaque de chaque coté qui se divisent chacune en deux). La bifurcation trachéale est

asymétrique, avec la bronche souche droite plus verticale et plus courte que la

gauche


Les poumons : 3 lobes à droite avec la petite scissure visible de face, et 2 lobes à

gauche. Les grandes scissures sont visibles de profil.

- Les parties molles sont-elles normales (sans gaz) et symétriques ?Le cœur est-il de

taille et de forme normales ? Les bords droit et gauche du médiastin sont-ils

normaux ? La trachée médiane et la bifurcation sont-elles visibles ? Les 2 hiles sont-ils

symétriques ? Les 2 champs pulmonaires ont-ils une transparence normale et

symétrique ? Culs de sac costo-diaphragmatiques ouverts, nets et symétriques ?

-

4) La toux

Radio pulmonaire

d’une personne se

plaignant de toux :

Incidence de Face :


Incidence de profil :

Si le patient présente une fièvre associée, on pense à une pneumopathie inférieure,

sinon on lui demande s’il fume, ou s’il a une bronchorrhée.

En effet, on remarque d’abord un gros hile pulmonaire à droite, il faut donc vérifier

que le patient se tient bien de face. De plus on remarque une opacité à la base gauche, en

faveur d’un syndrome alvéolaire des bases avec de l’œdème, et du mucus infecté dans les

alvéoles qui gène la respiration bronchopneumopathie.

Artère Bronche Artère coupée

Scanner

thoracique avec

fenêtre

parenchymateuse :


Un scanner irradie 4 fois plus qu’une radio pulmonaire, mais ça reste faible (Il faut

tout de même faire attention à l’irradiation mammaire chez les femmes). Cet examen est

plus simple à l’interprétation, les artères accompagnent les bronches. Grâce au scanner, on

peut remarquer des nodules non vus à la radio de thorax, le diagnostic est donc plus précis.

5) La douleur de la FID

L’échographie n’est pas irradiante, mais a une

interprétation plus complexe. Si douleur de la FID

échographie

A l’écho de droite (et le scanner), le C

représente le caecum, au niveau de la flèche

blanche on distingue une image hyper échogène,

c’est un stercolithe, qui évoque une appendicite

(mais une appendicite peut être présente sans

stercolithe !). Chez une femme jeune et obèse, il faut doser les βHCG avant le scanner, pour

s’assurer qu’elle ne soit pas enceinte. A l’écho de gauche, on distingue en A les vaisseaux

iliaques et les flèches noires montrent des plaques d’athérome calcifiées (cône d’ombre

postérieur).

6) Si absence de point d’appel

On distingue une opacité qui vient

masquer partiellement le bord droit du cœur,

on fait donc une radio de profil pour connaître

le lobe touché.


A la radio pulmonaire de profil, pour

savoir si une opacité est présente, on

regarde le rachis. On sait que celui-ci est

physiologiquement aussi dense en haut

qu’en bas. Sur ce cliché, on voit qu’en bas

c’est hyperdense, c’est une

pneumopathie du lobe inférieur droit.

Au scanner, on

distingue une

pneumopathie

postérieure de la base

droite qui évoque dans

un contexte

d’immunodépression

une légionellose.

II. Infection à VIH (Item 85)

1) Manifestations neurologiques

Le maitre mot est l’IRM+++Le scanner est utile pour

le débrouillage d’urgence seulement.

A) L’encéphalite VIH

Rappel : 2 modes :

- T1 (image ci contre) : où les liquides (donc le LCS)

sont noirs.


- T2 (image ci contre) : où les liquides (donc le

LCS) sont blancs.

En T2, on voit des plages d’hyper signal

diaphane dans la substance blanche. Ces lésions

sont visibles seulement en T2.

En T1 : altération de la myéline

B) La LEMP (Leucoencéphalopathie multifocale progressive)

En T1 et en T2, on

voit une LEMP lié

au polyomavirus

JC.


C) La Toxoplasmose

Crise d’épilepsie à climat fébrile. On réalise tout d’abord un scanner sans et avec

injection de produit de contraste. En T1, on distingue des lésions aux contours flous.

Ci-dessus : Prise de

contraste annulaire sous-

corticale, et œdème péri-

lésionnel à gauche. En effet,

sur l’image de droite la

corne ventriculaire gauche

est refoulée par la lésion abcédée et œdémateuse.

Ci-dessous : Prise de

contraste dans le tronc

cérébral.


Toxoplasmose de plus en

plus atypique.

D) Lymphome cérébral primitif

Le lymphome cérébral primitif est caractérisé par une infiltration tumorale du

parenchyme cérébral partant des ventricules, associé à de l’œdème. Sur le cliché de gauche,

les « billes » en avant du cerveau représentent une sinusite frontale chronique.

E) Les autres atteintes du SNC

Criptococcose


Tuberculomes

-neuro-méningées : la

méningite tuberculeuse va

secondairement aller dans

les sillons, au fond des

circonvolutions.

-tuberculose milliaire chez

les immunodéprimés : par

voie hématogène, présence

de tuberculomes intra-

parenchymateux.

2) Manifestations thoraciques spécifiques

- PCP (PneumoCystose Pulmonaire)

- Tuberculose

- Kaposi

- Liées aux modes de vie (pyocyanique, staph, EP)

A) La pneumocystose

Exemple d’un Homme, 29 ans,

homosexuel, atteint du SIDA. Il présente

une toux avec une hyperthermie à 39°.

Parenchyme pulmonaire clair à la radio.

Aspect de verre dépoli au scanner, qui

définit une atteinte interstitielle bilatérale,

typique de la pneumocystose.


B) La maladie de Kaposi

La maladie de Kaposi (également connue sous

le nom de syndrome de Kaposi) est une tumeur

liée à l’infection par l’herpès virus humain de type

8. La forme classique provoque des tumeurs

cutanées des extrémités. L'atteinte viscérale fait

toute la gravité de la maladie de Kaposi, en

particulier l'atteinte pulmonaire. Les signes

cliniques sont peu

spécifiques : toux, dyspnée, fièvre prolongée. Les

signes radiologiques, visibles sur ces clichés sont

tardifs, sous forme de nodules flous, mal limités,

symétriques, en « arbre en fleurs » avec

éventuellement un épanchement pleural.

C) Les manifestations thoraciques spécifiques liées au mode de vie

Exemple de cette patiente

toxicomane. Risque d’infection

par staphylocoque ou par

Pseudomonas Aeruginosa

(pyocyanique) si elle ne se

désinfecte pas avant de se

piquer.Cette patiente présente

une pneumopathie nécrosante

bulleuse dûe au P. Aeruginosa:

présence d’une opacité du lobe

inférieur gauche + petite

opacité du lobe inférieur droit.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Poumon

http://fr.wikipedia.org/wiki/Toux

http://fr.wikipedia.org/wiki/Dyspn%C3%A9e

http://fr.wikipedia.org/wiki/Fi%C3%A8vre


Radio de la patiente de profil à droite. On distingue bien l’opacité.

Au scanner ci-dessous on distingue une image cavitaire

dans le foyer infectieux à gauche, et un épanchement pleural

infecté qui appuie sur le poumon et le foyer, et qui ne prend

pas le contraste, à l’inverse de la pneumopathie. (Clichés à

différentes hauteur).

III. Méningites et méningo-encéphalites (Item 96)

1) Tuberculose méningée

La méningite prend le contraste en T1 avec injection, les méninges sont épaissies et

inflammatoires, et abcédées à droite.

C’est une tuberculose

méningée (ou cérébrite

tuberculeuse), avec

des tuberculomes.


2) Méningite tuberculeuse

Appelée aussi « BCGite », cette infection est une complication du traitement des

tumeurs urothéliales par le BCG. Sur ces clichés, on distingue une prise de contraste autour

des pédoncules cérébraux.

3) Encéphalite herpétique

Atteinte de l’encéphale par l’infection, de préférence le lobe temporal.


IV. Parasitoses digestives (Item 100)

1) Cas 1

Ictère cutanéo-muqueux, d’apparition brutale,

survenu dans un contexte douloureux sans fièvre.

Ce peut être un abcès amibien, ou un kyste

hydatique.

Dans ce contexte, l’échographie est l’imagerie de première intention. Elle confirme une

pathologie biliaire. En effet, c’est une hydatidose rompue dans la voie biliaire principale.

En cas de soupçon d’hydatidose, il ne faut pas ponctionner avant de recevoir une

sérologie d’hydatidose négative, car il y a un risque de dissémination.

Sur les clichés ci-dessous, on distingue des calcifications produites par le kyste.

Au scanner, on distingue un gros kyste

hydatique calcifié dans le foie.


2) Cas 2

Homme de 32 ans, maghrébin, présentant une pesanteur de l'hypochondre gauche, avec

une hépato-splénomégalie.

Sur ce scanner ci-contre, on peut

voir un kyste hydatique

hépatique sans cloison, un

énorme kyste splénique multi-

paroi, et un kyste au centre

cloisonné.

Il existe différentes formes

d’hydatidose : leur paroi est

différente en fonction du stade :

il est d’abord sans cloison, puis

cloisonné, puis multi-paroi.

Le kyste amibien ci contre ressemble au

kyste hydatique en imagerie, mais sa

clinique est différente (diarrhée, fièvre,

douleur hépatique).

Infection pyogène ci-contre.


V. Tuberculose (Item 106)

Cette infection peut donner une atteinte multifocale :

- Pulmonaire

- Ganglionnaire

- Hépatosplénique

- Séreuse

- Cérébrale

- Musculaire

Pour étudier l’appareil neurologique et le rachis on utilise préférentiellement l’IRM,

dans les autres cas on utilise le scanner.

1) Tuberculose pulmonaire

Stade précoce :

Sur ces radios de

thorax, on

distingue des

petites clartés

bilatérales.

Au scanner, on

identifie les

clartés vues à la

radio comme de

l’emphysème.


Stade plus évolué (les 3 clichés

ci-contre): Le lobe supérieur droit,

lieu privilégié du foyer tuberculeux,

est opacifié, il est bien moins drainé à

cause du foyer, et il est très

emphysémateux. On peut distinguer

une caverne.

Les 2 clichés ci-dessous désignent le stade pleural : on distingue des plaques

pleurales, et une diminution du volume de l’hémithorax droit, car l’atteinte pleurale est

rétractile et attire donc le médiastin.


Cas clinique :

Un Sénégalais de 27 ans, habite en France depuis 6 mois. Il présente une altération

de l'état général, une hyperthermie à 39°, une toux, des douleurs thoraciques, et des sueurs

nocturnes.

Cette radio pulmonaire

montre un élargissement du

médiastin dû à des

adénopathies tuberculeuses.

Ce scanner est caractéristique de la

tuberculose : on distingue une

adénopathie nécrosée caséeuse.

Souvent, l’infection reste dans

l’adénopathie, et au moment de sa

réactivation, le BK du ganglion

s’éveille et migre dans la bronche

souche à côté.

2) Tuberculose digestive

Elles peuvent se présenter comme des

abcès, des tuberculomes, ou des granulomes

(présents dans la sarcoïdose aussi)

tuberculeux, ou bien des adénopathies.

La rate présente un aspect bigarré, et des

abcès sont visibles dans le foie.


Cas clinique :

-AEG avec douleur de

l’hypochondre

gauche : tuberculose

splénique (miliaire).

-AEG et fébricule :

Sur le cliché ci-contre, les flèches

désignent une adénopathie à centre

nécrotique, donc avec du caséum (centre

hypodense), qui bouche la voie biliaire et

donc dilate la voie biliaire principale.

Sur le cliché à gauche, les flèches

montrent des adénopathies à centre

nécrotique (caséum).


3) Tuberculose osseuse

Ces clichés montrent une spondylodiscite, c’est une « carie » osseuse, qui peut être dûe

à une infection tuberculeuse (70%). Le scanner est plus performant dans cette indication car

il distingue bien la cicatrisation (calcification), alors que l’IRM est performant, mais pour le

diagnostic.


VI. Transplantation d’organes (Item 127)

1) Imagerie du donneur

Le donneur peut être en état de mort cérébrale : c'est-à-dire qu’il a 2 EEG plats à 6h

d’intervalle (ou par TDM : voir infra). Dans ce cas on lui fait un scanner corps entier pour

voir ce que l’on peut prélever (cornée, cristallin, mandibule… qui sont souvent prélevables

après un AVP) et pour repérer les variantes fréquentes.

Le donneur peut aussi être une personne vivante de la famille du receveur dans le cas

d’une transplantation rénale : dans ce cas on fait une IRM des artères rénales, car il vaut

mieux que le rein à prélever et le rein à échanger aient la même vascularisation, ce qui peut

poser problème. Il vaut mieux prélever un rein avec toutes ses afférences. En effet, on peut

avoir jusqu’à 8 artères rénales pour chaque rein, qui peuvent provenir de l’aorte abdominale

jusqu’à l’artère iliaque.

2) Imagerie du receveur

De même, on fait différentes imageries en fonction de l’organe à transplanter.

- Transplanté rénal : écho, IRM si suspicion de rejet

- Transplanté cardiaque : coronarographie, TDM ou IRM

- Transplanté hépatique : Echo-Doppler si possible, TDM

Sites à consulter : Edicerf,Iconocerf

3) Etude sur le diagnostic de l’état de mort cérébrale

Le PDF joint est un article sur cette étude, vous pouvez le lire si vous êtes curieux, mais

voici ce qu’en a dit le prof :

Le diagnostic de référence d’un état de mort cérébrale (EMC) repose sur 2 EEG plats à 6h

d’intervalle, mais il faut attendre 6h.

Cette étude cherche à savoir si on peut faire le diagnostic d’EMC par imagerie, et plus

rapidement. On fait un scanner cérébral sans puis avec injection.

Normalement : le polygone de Willis s’injecte très vite, on peut aussi voir les artères

superficielles, corticales, et temporales sous scalpe.

En EMC : Les artères temporales et ophtalmiques sont injectées, mais pas les artères

citées chez le sujet normal ci-dessus, et on ne distingue pas non plus le réseau veineux. On

attend alors un peu pour voir si on a finalement un retour veineux, si non, c’est que l’apport

artériel n’est pas assez important, et on peut diagnostiquer fidèlement l’EMC. Cette

technique permet de ne pas attendre 6h pour savoir si le patient est réellement en EMC.

Cette indication donnerait un rôle important à l’imagerie, qui n’était nullement utilisée

auparavant dans cette indication (mais ce n’est qu’une étude pour l’instant).

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