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Cavi tébuccale et sénescence : 

odontologie conservatrice, endodonti que et r estauratr ice chez l e suj et âgé 

F A n a g n o s t o u  

H Saw af   

M F e g h a l i  

JP O u h a y o u n    Résum é.   –  L’accr oissement pro gressif de la popu lat ion âgée dent ée incit e àdes tr ait ement s conservat eurs de 

plus en pl us perform ant s chez les sujets âgés. Le vieillissement de la dent se tradui t par des modification s stru ctu ral es : éma il moi ns p erméabl e, h ypercément ose, dépôt d e la dent ine, mi néral isat ion de l a cham bre et des canaux pulpa ires. Ces modification s ont des incidences cliniq ues et d es répercussions sur les pat hologi es 

ainsi q ue sur la th érapeut ique de la d ent. Il en résulte un e dim inut ion de la susceptibil itéde la pulpe a ux stimuli externes, si bien que la localisation de la chambre pulpaire et du canal deviennent plus difficiles. Chez les person nes âgées, la pat hol ogi e bu ccodent air e se cara ctérise p ar un e préval ence accr ue des ca ries cervicaleset des lésions d’u sure (att rit ion, a brasion, érosion). Le tra itement en odont ologie restaura tr ice et en end od on t ie do it s’a da pt er a ux sp écificités de la d ent «âgée »et d u p at ien t âgé, pa ti ent qu i souff re sou ven t d e n o m b re u se s m a la d ie s. I l t ie n t co m p te d e s m o d ifica t io n s d u co m p lexe d e n t in o p u lp a ire , d e l ’ o b je ct i f    théra peu t iq ue, et d e l’ ét at gén éra l d u p at ien t .

©20 00 Editio ns Scient ifiques et Médica les Elsevier SAS. To us d roi ts r éservés.

I n t r o d u c t i o n  

Dans les pays industrialisés occidentaux, la population des plus de60 ans augmente de façon constante. À la suite des mesures deprévention buccodentaire instituées depuis les années 1960, cesindividus conservent leur denture naturelle jusqu’à un âge avancé.Ces données épidémiologiques nous amènent à considérer avec uneplus grande attention les problèmes buccodentaires particuliers àcette tranche de la population.Chez les personnes âgées, la pathologie buccodentaire se caractérise,en plus des maladies parodontales, par une prévalence accrue descaries cervicales   [17] et des lésions d’usure (attrition, abrasion,érosion)   [18], avec pour conséquence une diminution de la capacitéfonctionnelle buccodentaire. Ces modifications structurales qui

accompagnent la maturation puis le vieillissement de l’organedentaire sont dues tant à la sénescence physiologique qu’aux stimulifonctionnels ou agressions pathologiques et doivent être prises encompte dans le diagnostic et l’approche thérapeutique, tout commeles demandes particulières et l’état général du patient âgé. Ainsi, bien que la dentisterie restauratrice et l’endodontie mettent enœuvre les mêmes techniques opératoires que celles utilisées chezl’adulte jeune, certaines spécificités de l’approche thérapeutique etpréventive sont à retenir.

M od i ficat i on s s t r u ctu r a l es d es t i ssus  d en t a i r es l i ées àl ’ âge et l eu r s i n ci den ces cl i n i q u es 

Le vieillissement de l’organe dentaire intervient tout au long de la

Fani Anagnostou  : Maître de conf érencesd esUn iversités, prat icien h ospitali er.Haysam Sawaf    : Assistant hospitalo-universitaire.Maya Feghali  : Assistant hospitalo-universitaire.Jean-Pierre Ouha youn  : Professeur des Universités, prat icien ho spitalier.Facultéde chiru rgie den tair e, universit éParis VII, service d’odo ntol ogie Gar ancière-Hôtel-Dieu de Paris,unit éde parod onto logie, 5, r ue Garan cière, 75 006 Paris, France.

vie. Il se traduit par des modifications structurales qui résultent de

la conjonction de nombreux facteurs : modifications physiologiques,réactions aux stimuli fonctionnels, processus cicatriciels liés auxagressions pathologiques et iatrogènes   [13]. Chaque partie de la dentprésente ses propres modifications.

ÉM AIL

L’émail devient moins perméable et son aspect se modifie par uneusure lente et progressive. Les couronnes dentaires deviennent plusfragiles et d’une couleur plus foncée. La surface de l’émail présentesouvent des craquelures et des fêlures. Les prismes de l’émail sonteffondrés. Ces altérations peuvent amener le patient à consulter biensouvent uniquement pour des raisons esthétiques  [3] .

C O M P L EX E D E N T I N O P U L P A I R E

Les modifications du complexe dentinopulpaire au cours de l’âgesont considérables. Elles aboutissent à un aspect histologiquetotalement différent de l’architecture tissulaire de la dent jeune, avecdes incidences cliniques.

¶   D ent in e 

Les modifications de la dentine sont dues à deux processusindépendants : obturation des tubuli dentinaires par la dentinepéritubulaire et dépôt de la dentine secondaire. Chez la personneâgée, les tubuli dentinaires sont moins nombreux et obstrués par untissu hautement minéralisé. Ces altérations résultent d’unediminution de la susceptibilité de la pulpe aux stimuli externes.L’épaisseur de la dentine augmente par apposition centripète de ladentine secondaire, entraînant ainsi une réduction de la chambrepulpaire. La dentine déposée au niveau du plancher de la pulpeapparaît irrégulière, même lors d’observations faites sur des dentsincluses   [15]. Cette réduction de la chambre pulpaire peut être unavantage, lors de préparations prothétiques par exemple, mais peuts’avérer être un inconvénient majeur en endodontie lorsqu’il s’agitde localiser la chambre pulpaire et le canal. Par ailleurs, la dentinedevient avec l’âge plus minéralisée et prend un aspect translucide.

   E  n  c  y  c   l  o  p  é   d   i  e   M  é   d   i  c  o  -   C   h   i  r  u  r  g   i  c  a   l  e      2      3   -      4      3      1   -      B   -      1      0

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Toute référence àcet a rticle doit port er la ment ion : Anag nostou F, Sawaf H, Feghal i M et O uhayo un JP. Cavitébuccale et sénescence : odo ntol ogie con servatrice, end odont ique et restaurat rice chez l e sujet âgé. Encycl Méd Chir (Editions Scienti fiques et M édicales Elsevier SAS, Paris, tous droit sr éservés), Odon tolog ie, 23 -43 1-B-10 , 20 00, 4 p.

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Cette « hyperminéralisation » des tubuli dentinaires peut avoir uneinfluence sur l’efficacité des adhésifs utilisés en dentisterierestauratrice.

¶   P u l p e  

La chambre pulpaire et les canaux radiculaires se rétrécissent ( g 1).Avec l’âge, le contenu fibreux augmente alors que la populationcellulaire (incluant les fibroblastes et les odontoblastes) diminue toutautant que la vascularisation et l’innervation  [3] . La dent devientmoins sensible aux tests de vitalité et aux préparations. On constateaussi une augmentation des dégénérescences calciques liées auxaltérations de la vascularisation aboutissant, dans la chambrepulpaire, à des pulpolithes, tandis que dans la partie radiculaire dela pulpe, les dépôts calcifiés diffus sont fréquents   [8 ]. Lescalcifications situées à la partie coronaire du canal empêchent lapénétration des instruments destinés à l’exploration canalaire   [14].

C É M E N T

Le cément augmente en épaisseur, en particulier au niveau du tiersapical   [19]. L’hypercémentose est liée à l’âge mais aussi à une activitéfonctionnelle accrue. Le dépôt cémentaire apical aboutit à uneaugmentation de la longueur radiologique de la dent qui doit êtreprise en compte lors du traitement endodontique  [3].

L ési o n s ce r v i ca l es 

Chez les personnes âgées, l’examen clinique fait apparaître, parrapport à la carie de l’adulte jeune, des caries radiculaires et deslésions non carieuses qui résultent plutôt d’une usure progressivedes dents.

CARIES CERVICALES

¶   Pr éva l en ce 

Parmi tous les groupes d’âge, celui des personnes âgées présente laplus haute prévalence de caries. Les caries occlusales sont moinsfréquentes en raison de l’atténuation des reliefs des faces occlusalesdes prémolaires et molaires progressivement usées. Les cariescervicales, en revanche, sont prédominantes ; leur prévalence et leurincidence augmentent avec l’âge   [17]. Dans certaines populations depays industrialisés, le pourcentage de patients âgés de plus de 65 ansprésentant des caries radiculaires est de l’ordre de 70 %, même 85 à93 % si les obturations sont prises en considération  [7] . Il est plusimportant chez les personnes qui vivent en maison de retraite.

¶   Aspects cl i ni ques et microbiol ogiques 

Les caries radiculaires sont localisées dans la région cervicale desdents, en supra- ou sous-gingival, ou parfois sur les facesproximales. Elles peuvent atteindre le cément, la dentine, parfoisl’émail cervical ( g 2). Les lésions précoces apparaissent comme desdyschromies le long de la jonction amélocémentaire. Elles se

présentent sous forme active ou inactive. Les lésions actives sontramollies, localisées près de la gencive marginale et recouvertesd’une plaque bactérienne, tandis que les formes inactives sont brillantes et lisses, dures à la sonde et à distance de la gencivemarginale.La couleur jaunâtre, légèrement brune, pour les formes actives et brun-noir pour les formes inactives n’est pas considérée comme unmoyen diagnostique fiable   [11]. En général, les caries radiculaires sontdes lésions peu profondes et asymptomatiques. Lorsque ces lésionssont très sous-gingivales, elles impliquent un choix thérapeutiquedifficile  [13].La flore des caries radiculaires est complexe et variable selon lesconditions écologiques d’un site donné. Il est aujourd’hui admis queStreptococcus mutans joue un rôle prépondérant dans l’apparition deces caries. Les données cliniques et les études chez l’animalimpliquent aussi Actinomyces et les lactobacilles. Candida albicans estprésent mais non impliqué dans l’initiation du processus carieux.

¶   Fact eur s de r i sque chez l es person nes âgées 

Différents facteurs de risque sont liés à l’apparition des cariesradiculaires et peuvent parfois s’additionner : récession gingivale,xérostomie, régime sucré, fréquence des prises alimentaires, hygiène buccale insuffisante et présence de prothèses  [17]. En effet, chez lapersonne âgée, les récessions gingivales sont très fréquentes, etl’exposition du cément ou de la dentine consécutive à la récessionfavorise l’apparition des caries radiculaires. Cependant, la récessiongingivale ne constitue pas un facteur de risque per se. Les patientstraités correctement en parodontologie et qui ont un bon contrôle deplaque développent moins de caries radiculaires  [16]. Un autre facteurfavorisant est la diminution du flux salivaire due à la prise de

médicaments (antihypertenseurs, antidépresseurs) ayant un effetxérostomiant. À la diminution du flux salivaire s’ajoute une hygiène buccodentaire insuffisante et un apport quotidien accru en sucres.D’autres facteurs de rétention de la plaque bactérienne tels que les bords de prothèses inadéquats et le port des prothèses amoviblesinadaptées favorisent l’apparition et l’extension des caries chez lapersonne âgée.

L É S I O N S D ’ U S U R E

Avec la sénescence, la dent est affectée par l’attrition qui est leprincipal mécanisme d’usure lié au vieillissement ainsi que parl’abrasion et l’érosion ( g 3, 4). Il s’agit de lésions non carieuses quipeuvent être d’origine mécanique (abrasion), chimique (érosion),

voire les deux à la fois. L’attrition est due à l’usure mécanique quiintervient entre deux surfaces dentaires, tandis que l’abrasion résultedu frottement des dents avec des objets mis en contact et desaliments. Les abrasions dues à un brossage agressif sont les lésionsles plus fréquentes. L’érosion est due principalement à une attaquede substances chimiques, mais une usure mécanique peut accentuerce phénomène   [18].Ces lésions sont fréquentes chez les sujets âgés. Leur étiologieimplique plusieurs facteurs et leurs effets s’accumulent dans letemps, ce qui rend leur diagnostic difficile. Toutefois, il sembleraitque la progression de l’érosion et de l’attrition s’accélère avec l’âge(diminution de flux salivaire, habitudes diététiques, brossageintempestif)   [18].

1   Hyperminéralisation pulpaire aboutissant à unrétrécissement de la cham-bre pulpaire au niveau de la33 et de la 34. La racine mé-sialede la36 esthyperminé-ralisée chez un patient de69 ans.

2   Caries radiculaires chezune patiente de 65 ans.

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T h ér ap eu t i qu es en od on to l og i e r esta u r at r i ce et en en do d on t i e  

Lorsque le patient sollicite une thérapeutique conservatrice et quecette dernière peut être mise en œuvre, elle doit être abordée defaçon identique à celle du sujet jeune  [2] . Cependant, les patients dutroisième âge posent certaines difficultés de traitement dont on doittenir compte :

– l’état de santé du patient ;

– le contexte buccodentaire ;

– la coopération psychologique ;

– les changements qui, avec l’âge, affectent l’émail, la dentine et lapulpe.Toutefois, pour ceux qui présentent une denture en bon état faisant

l’objet d’un entretien soigneux et régulier, nous pouvons envisagerdes soins de dentisterie restauratrice.

C A R I E S R A D I C U L A I R ES

Traditionnellement, les caries sont traitées en éliminantmécaniquement les tissus dentaires déminéralisés et les zonesadjacentes infectées et en obturant le défaut par des matériauxpossédant des propriétés physiques et mécaniques appropriées. Letraitement des lésions radiculaires actives passe par l’arrêt deprocessus carieux. Ceci consiste à éliminer les bactéries pathogèneset leurs substrats métaboliques, à nettoyer la dentine infectée et àobturer la cavité avec des matériaux empêchant la récidive   [12].

Toutefois, les caries radiculaires ne requièrent pas toujours untraitement opératoire. La stratégie thérapeutique doit prendre encompte l’activité des lésions, l’aptitude du patient à maintenir unehygiène buccodentaire satisfaisante, le préjudice esthétique, le risqued’aggravation et évidemment l’état général du patient.Chez la personne âgée, lorsqu’une restauration est indiquée,certaines difficultés techniques peuvent apparaître : l’accès à lalésion, la réalisation de la cavité et le choix du matériau d’obturation.Dans le cas de certaines lésions profondes, la mise en place de ladigue n’est pas possible. Souvent, un traitement parodontal estenvisagé avant la réalisation de la cavité, dans le cas des caries sous-gingivales. Une élongation coronaire après cicatrisation permet deréaliser la restauration définitive.

Le choix des biomatériaux (amalgame, composite, verre ionomère)devrait répondre aux impératifs esthétiques, mécaniques et de biocompatibi lité. Les composites sont souvent utilisés lors d’unpréjudice esthétique et d’un besoin de résistance mécanique (crochetprothétique). C’est l’option choisie chez le patient apte à maîtriserl’hygiène, si nous sommes en présence d’un champ opératoirecompatible avec les techniques de collage. Les verres ionomèresprésentent des capacités d’adhésion physicochimiques qui facilitentleur utilisation mais qui présentent des problèmes esthétiques. Ilspeuvent être utilisés en association avec des composites. Lerelargage de fluor peut inhiber la reprise des caries  [5]. Dans le casde certaines caries radiculaires de dents postérieures, l’amalgamepeut offrir une solution rapide et peu onéreuse  [6] . Toutefois, aucunmatériau d’obturation n’apporte actuellement la solution idéale pourle traitement des lésions cervicales   [10].Chez les patients pour lesquels l’état général nécessite des séancescourtes, et lorsque la préparation parodontale est contre-indiquée,on se contente d’un traitement a minima visant à stopper le

processus carieux. Dans ce cas, un débridement de la lésion avecune obturation immédiate à l’aide de ciment verre ionomère estpréconisé.La prévention s’avère indispensable pour le patient âgé   [10].L’approche traditionnelle de la prévention de la carie consiste àéliminer l’agent causal par le contrôle de la plaque bactérienne, àaugmenter la résistance de l’hôte par l’utilisation d’agents fluorés,ainsi qu’à réduire le métabolisme bactérien par diminution del’apport glucidique. En ce qui concerne les personnes âgéesmédicalisées, les mesures de prévention passent aussi par lasensibilisation du personnel soignant.

L É S I O N S D ’ U S U R E

Un traitement est envisagé lorsque apparaît une sensibilité dentaireaccrue, des problèmes esthétiques que le patient ne peut plusaccepter, une diminution de la dimension verticale, ou bien unrisque de non-restaurabilité des dents. Lorsque l’attrition faitapparaître des angles vifs et des aspérités qui font courir le risquede blessures des muqueuses, il est préconisé un meulage et unpolissage. Des restaurations intracoronaires peuvent être nécessairesquand les défauts sont inesthétiques ou quand le nombre de dentsconcernées est important. La sensibilité radiculaire peut être traitéeen appliquant des gels fluorés. Le traitement endodontique estnécessaire quand la pulpe est affectée irréversiblement. L’obturationde lésions cervicales avec des composites, des amalgames, du verre

ionomère n’est pas suffisante lorsque les facteurs étiologiques n’ontpu être maîtrisés. La prévention de ces lésions passe par desmodifications du brossage, par l’abandon des dentifrices abrasifs etpar des modifications des habitudes diététiques.

T hér ap eu t i qu es en d od on t i qu es 

Quel que soit son âge, tout patient peut recevoir un traitementendodontique pourvu que les indications et contre-indications soientrespectées. Cependant, en ce qui concerne les sujets âgés, il convientde tenir compte de leur état général souvent altéré et desmodifications du complexe dentinopulpaire liées à l’âge afin dedéterminer une attitude thérapeutique adaptée  [9] .

Le plus souvent, les difficultés thérapeutiques sont liées à lanécessité de séances courtes, à la présence de pathologiessystémiques (diabète) et de traitements médicamenteux(corticostéroïdes) qui prédisposent la personne âgée à l’infection   [20].Au niveau local, les difficultés sont liées à l’exiguïté de la pulpecoronaire, l’étroitesse et la calcification des canaux, les irrégularitéspariétales et à l’extrême polymorphisme de la région apicale  [1] .Les contre-indications du traitement endodontique restent lesmêmes pour tous les patients (reconstitution impossible, supportparodontal insuffisant, fracture verticale). Cependant, le taux desuccès à long terme peut être réduit chez la personne âgée à causede canaux mal traités, de dents en rotation qui présentent desdifficultés de nettoyage et d’obturation.

3   Attritionaboutissant àune diminution de la di-mension verticale avec desaspérités qui font courir lerisque de blessure chez un patient âgé de 72 ans.

4   L’érosion-abrasion cer-vicale, ici, est à différencierdes caries radiculaires.

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D I A G N O S T I C

Chez le patient âgé, les nécroses pulpaires et les lésionsendoparodontales sont les pathologies les plus courantes, tandis quela pulpite aiguë est relativement rare  [ 4]. Cette pathologie est laconséquence de l’involution histologique de la pulpe   [2] . Desdifficultés diagnostiques associent la disparition radiologique de lapulpe, des tests de vitalité faux négatifs dus à une faible réponse dela pulpe « âgée » aux stimuli et les plaintes des patients plutôt liéesà des symptômes de neuralgies ou d’arthrite   [20]. Par ailleurs, lesfractures radiculaires ainsi que les fréquentes lésionsendoparodontales posent souvent des problèmes de diagnosticdifférentiel.

T R A IT EM E N T E N D O D O N T I Q U E

Lorsqu’un traitement endodontique est indiqué, les tempsopératoires sont les mêmes chez un sujet jeune ou âgé. Mais chez cedernier, nous rencontrons à chaque étape thérapeutique desdifficultés spécifiques de la dent « sénile ».

•  Isolation du champ opératoire

La pose de la digue demeure indiquée dans tous les cas, bien que samise en place ne semble pas toujours possible chez le patient âgécar la déglutition spontanée sous la digue est problématique et lesproblèmes respiratoires fréquents   [9 ]. Par ailleurs, les cariesradiculaires et les délabrements sous-gingivaux nécessitent desreconstitutions préalables  [2] .

•  Cavité d’accès

Dans la majorité des cas, la difficulté d’accès est liée à la réduction

importante du volume de la chambre pulpaire. Du fait durétrécissement de cette dernière, le risque de lésions du plancherpulpaire est plus grand. La forme de la cavité d’accès d’une dent« âgée » est similaire mais plus petite. Nous sommes parfois amenésà réaliser l’accès au travers d’une couronne ou du bord incisif d’unedent antérieure en cas d’attrition  [9] .

•  Exploration instrumentale (cathétérisme)

Les difficultés endodontiques les plus fréquentes chez le patient âgésont liées à une ouverture buccale limitée et à l’accès des canauxradiculaires. Des pulpolithes se trouvent très souvent dans lachambre pulpaire et les orifices du canal sont souvent obstrués  [8].Leur visualisation doit parfois se faire à l’aide d’une loupe lors del’examen radiographique. De plus, l’hyperminéralisation des canauxpose des problèmes supplémentaires pour discerner leur tracé. Lescanaux accessoires sont dans la plupart des cas obstrués.Il semble qu’une pénétration instrumentale manuelle soit préférableà une pénétration assistée   [4, 14] chez la personne âgée ; l’utilisation

des chélateurs, par leur action déminéralisante sur les paroiscanalaires, facilite le travail des instruments. Il est difficile de réaliserdes traitements avec une longueur idéale (0-1 mm de la limiteradiographique). Le dépôt cémentaire apical aboutit à uneaugmentation de la longueur radiologique de la dent  [3]. Ainsi, l’apex

anatomique peut être 2-3 mm coronaire à l’apex radiologique  [9] . Ilest donc préférable de se rapprocher le plus possible mais d’éviterde créer un canal artificiel.

•  Mise en forme du canal et obturation

La mise en forme du canal nécessite une séquence instrumentaleadaptée aux canaux difficiles, fins et plus ou moins calcifiés. Pour lepatient âgé, il n’existe pas de méthode spécifique. Les méthodesconventionnelles (condensation latérale verticale normalisée) sontadaptables aux sujets âgés   [20].

•   Pronostic

Les soins d’endodontie chez le sujet âgé sont moins traumatisants etinduisent moins de problème de bactériémie que les extractions. Enprésence d’un traitement adéquat, le pronostic est amélioré parl’obturation naturelle des canaux latéraux et par le rétrécissementapical qui facilite les obturations radiculaires   [9] . Cependant,l’incidence des traitements canalaires augmente avec l’âge ainsi queles facteurs qui diminuent leur taux de succès. La reprise dutraitement ajoute des difficultés au protocole opératoire et laprudence est nécessaire.

C H I R U R G IE E N D O D O N T I Q U E

Les indications de la chirurgie endodontique sont les mêmes pour

les patients âgés et jeunes. Néanmoins, la présence de canauxcalcifiés, de perforations et de résorptions radiculaires est plusfréquente. Si l’état général du patient le permet, la chirurgieendodontique est indiquée, celle-ci étant moins traumatisante quel’extraction dentaire   [20].

Co n cl u si on 

Les modi cations physiologiques en rapport avec la sénescence affectentl’organe dentaire. Ces modi cations structurales de l’émail et ducomplexe dentinopulpaire ont des répercussions sur les pathologies

ainsi que sur la thérapeutique de la dent. Les pathologies dentaires secaractérisent par des lésions d’usure et des caries radiculaires. Letraitement tiendra compte de l’état général du patient et de l’objectif thérapeutique. Quant au traitement endodontique, il demeure classiquemais il devrait s’adapter aux spéci cités de la dent « âgée » et du patientâgé.

R éf ér en ces 

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