Case KET Lingga, Ade, Dina

8/16/2019 Case KET Lingga, Ade, Dina

1/33

Case Report Session

KEHAMILAN EKTOPIK

Oleh:

Rahmi Dina Indra 1110312004

Muhammad Lingga Primananda 1110312008

Adelina Damar Fitri 1110313083

Preseptor:

dr. H. Muslim Nur, SpOG(K)

dr. Alam Patria, SpOG

dr. Susanti Apriani, SpOG

dr. Alhadi Arlym, SpOG, M.Kes

BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUP DR. M. ZEIN PAINAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2016


2/33

2

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Perdarahan pada Trimester I Kehamilan

1.1.1 Abortus

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin

dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan adalah kehamilan kurang dari 20

minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. (Cunningham et al, 2014)

1) Abortus iminens

Anamnesis didapatkan perdarahan pada trimester pertama kehamilan, biasa

berupa bercak-bercak, bisa atau tidak disertai dengan mulas atau nyeri pinggang,

dan tidak ada riwayat keluarnya jaringan dari jalan lahir. Dari pemeriksaan fisik

dilakukan inspekulo ditemukan bercak darah di sekitar dinding vagina, portio

tertutup,tidak ditemukan jaringan.

2) Abortus insipiens


berupa darah segar yang mengalir, disertai dengan mulas atau nyeri pinggang, dan

tidak ada riwayat keluarnya jaringan dari jalan lahir. Dari pemeriksaan fisikdilakukan inspekulo ditemukan darah segar di sekitar dinding vagina, portio

terbuka,tidak ditemukan jaringan.

3) Abortus inkomplit


berupa darah segar yang mengalir, disertai dengan mulas atau nyeri pinggang, dan

ada riwayat keluarnya jaringan dari jalan lahir. Dari pemeriksaan fisik dilakukan

inspekulo ditemukan darah segar di sekitar dindingvagina, portio terbuka, bisaditemukan jaringan di jalan lahir.

4) Abortus komplit

Anamnesis didapatkan perdarahan pada trimester pertama kehamilan, darah biasa

berupa bercak-bercak, disertai dengan mulas atau nyeri pinggang, dan ada riwayat

keluarnya jaringan dari jalan lahir. Dari pemeriksaan fisik dilakukan inspekulo

ditemukan bercak darah di sekitar dinding vagina, portio tertutup,tidak ditemukan

jaringan.


3/33


4/33

4

- Anemia atau hiperemesis

Sebagian kecil (2%) wanita mengalami anemia atau muntah berlebihan

(Cunningham et al, 2014)

Tabel 1.1 Karakteristik Mola Hidatidosa Komplit dan Mola Hidatidosa

Parsial. (Cunningham et al, 2014)

1.1.2.2 Pemeriksaan Fisik

- Inspeksi: muka dan badan kadang kelihatan kekuningan yang disebut

muka mola (mola face)

- Palpasi abdomen: Uterus membesar tidak sesuai dengan usia kehamilan,

teraba lembek, tidak teraba bagian-bagian janin dan gerakan janin.

- Auskultasi: tidak terdengar bunyi denyut jantung janin.- Pemeriksaan dalam: Memastikan besarnya uterus, uterus terasa lembek,

terdapat perdarahan dalam kanalis servikalis ( Mansjoer et al, 2001 dan

Martaadisoebrata et al, 2002)

1.1.2.3 Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Serum β-HCG

Pada kehamilan mola komplit, kadar serum β -HCG biasanya

meningkat diatas kadar yang seharusnya pada usia kehamilan yang sama.


5/33

5

2) Sonografi

Pada mola komplit, terlihat sebagai echogenic uterine mass

dengan anechoic cystic spaces yang banyak namun tanpa adanya janin

atau kantong gestasi. Gambaran seperti ini biasa disebut sebagai

“snowstorm”. Mola parsial mempunyai karakteristik plasenta yang tebal

dan multikistik dengan adanya janin atau sekurang-kurangnya jaringan-

jaringan pembentuk janin (Cunningham et al, 2014).

Gambar 1.1 Gambaran sonogram dari mola hidatidosa. A. Penampang

sagittal uterus dengan mola hidatidosa komplit. Karakteristik gambaran

“snowstorm” yang terbentuk dari anechogenic cystic space yang banyak

pada masa uterus yang echogenic. Janin dan kantong gestasi tidak ada. B.

Pada gambaran mola hidatidosa parsial, janin terlihat di atas plasenta yang

multikistik. (Cunningham et al, 2014)

1.1.3 Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik merupakan suatu kelainan pada proses kehamilan yang

menyebabkan hasil konsepsi berimplantasi dan tumbuh di luar kavum uteri yang

sering berujung pada kematian fetus. Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada di

tuba Fallopii. (Sepilian, 2015; Hadijanto, 2010)

Pada tahap awal perkembangannya, embrio dapat tumbuh dan berkembang

di dalam saluran tuba tetapi jika dibiarkan maka perkembangan embrio tersebut

dapat menyebabkan ruptur/pecahnya saluran tuba atau tempat implantasi lainnya

karena berkembang melebihi kapasitas ruang tempat implantasi dan menjadi

kehamilan ektopik yang terganggu. (Hadijanto, 2010)


6/33

6

1.1.3.1 Klasifikasi

Berdasarkan lokasi implantasinnya, kehamilan ektopik dapat dibagi

menjadi 5, yaitu: (Cunningham, et al., 2014; Hadijanto, 2010)

Kehamilan tuba, meliputi > 95 % yang terdiri atas: pars ampularis (55 %), pars

ismika (25 %), pars fimbrae (17 %), dan pars intestitialis (2 %).

Kehamilan ektopik lain (


7/33

7

ektopik per 1000 konsepsi. Denominator lainnya adalah jumlah wanita dalam usia

produktif, yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 10.000 wanita

dalam rentang usia 14-44 tahun, dan jumlah total kelahiran yang digambarkan

sebagai jumlah kehamilan ektopik per 1000 kelahiran. Di Indonesia kejadian

kehamilan ektopik sekitar 5 – 6 per seribu kehamilan. (Hadijanto, 2010)

Pada perkembangan terbaru, di Inggris, kehamilan ektopik masih

merupakan penyebab terbesar pada kematian ibu hamil trimester pertama. Hampir

32.000 kehamilan ektopik terjadi yang tercatat setiap tahunnya. Di Amerika

Serikat, jumlah kejadian setiap tahunnya menurun dari 58.178 pada tahun 1992

menjadi 35.382 pada tahun 1999. Di Norwegia, diperkirakan angka kejadian ini

menurun seiring dengan menurunnya angka kejadian Pelvic Inflammatory Disease

(PID). (Sowter, 2004)

1.1.3.3 Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, namun sebagian besar

penyebabnya masih tidak diketahui. Pada tiap kehamilan akan dimulai dengan

pembuahan di dalam ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke dalam uterus telur

mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih berada di tuba, ataunidasinya di tuba dipermudah. (Hadijanto, 2010)

Normalnya, sel telur dibuahi di tuba fallopii dan berjalan kedalam tuba

ketempat implantasi. Mekanisme apapun yang mengganggu fungsi normal dari

tuba fallopii selama proses ini meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik.

Kehamilan ovarium dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de Graaf

yang baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau

apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium.Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau

kehamilan ovarial yang mengalami ruptur dan mudigah masuk di antara 2 lapisan

ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang

beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio

sesarea. Sedangkan kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari

kehamilan tuba, walau ada yang primer terjadi di rongga abdomen. (Della-

Guistina, 2003)


8/33

8

Secara ringkas dapat dipisahkan faktor risiko yang dapat mendukung

terjadinya kehamilan ektopik : (Hadijanto, 2010)

1. Faktor dalam lumen tuba :

a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping,

sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu;

b) Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada

hipoplasia uteri. Hal ini dapat disertai kelainan fungsi silia

endosalping;

c) Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan

sterilisasi yang tidak sempurna.

2. Faktor pada dinding tuba :a) Endometriosis tuba, dapat memudahkan implantasi telur yang

dibuahi dalam tuba;

b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat

menahan telur yang dibuahi ditempat itu.

3. Faktor diluar dinding tuba :

a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat

menghambat perjalanan telur; b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen

tuba.

4. Faktor abnormalitas dari zigot

Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka

zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba,

kemudian terhenti dan tumbuh di saluran tuba.

5.

Faktor ovariumBila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang

kontralateral, dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih

panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih

besar.


9/33

9

6. Faktor hormonal

Pada akseptor, pil KB yang hanya mengandung progesterone dapat

mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan

dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.

7. Faktor lain

Pemakaian IUD dimana proses peradangan yang dapat timbul pada

endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya

kehamilan ektopik.

1.1.3.4 Patofisiologi

Pada kehamilan ektopik, karena tuba fallopi tidak memiliki lapisan

submukosa, ovum yang telah dibuahi langsung tertanam ke epitel. Zigot akan

berkembang mendekati otot dan trofoblas akan berkembang dengan cepat. Embrio

atau fetus pada kehamilan ektopik sering tidak ada atau stunted.

Kejadian yang mungkin terjadi pada kehamilan ektopik adalah ruptur tuba,

abortus tuba atau pregnancy failure with resolution. Pada ruptur, akibat

perkembangan hasil konsepsi dan perdarahan terkait dapat merobek tuba fallopi

dari berbagai sisi. Jika ruptur terjadi pada beberapa awal minggu kehamilan lokasiyang paling memungkinkan adalah di portio isthmus, sedangkan ampula sedikit

lebih distensible. Biasanya kehamilan ektopik tuba akan pecah spontan tetapi bisa

juga pecah akibat koitus atau pemeriksaan bimanual.

Abortus biasanya terjadi pada kehamilan ektopik di fimbrial dan ampulla,

dimana ruptur biasa terjadi pada kehamilan ektopik di isthmus. Akibat terjadinya

abortus tuba, hubungan antara plasenta, membran dan dinding tuba terganggu

karena adanya perdarahan. Jika plasenta terlepas seluruhnya, seluruh hasil

konsepsi dikeluarkan melalui fimbria ke rongga peritoneal. Pada keadaan ini,

perdarahan bisa berhenti dan gejala akhirnya menghilang. Beberapa kasus,

perdarahan menetap selama hasil konsepsi tersisa di tuba. Darah perlahan-lahan

keluar dari fimbrial tuba masuk ke rongga peritoneum dan biasanya menumpuk di

rectouterine cul-de-sac.


10/33

10

Kemungkinan lain yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam tuba,

yaitu:

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati

karena vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total.

Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja

yang terlambat untuk beberapa hari.

2. Abortus tuba

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh

darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat

melepaskan mudigah dari koriales pada dinding tersebut bersama-sama

dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian

atau seluruhnya, tergantung dari derajat perdarahan yang timbul. Bila

pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam

lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba

abdominale. Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi

telur yang dibuahi. Abortus tuba lebih umum terjadi pada kehamilan tuba

pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi korialeskea rah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika.

Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars amoullaris lebih luas,

sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi

dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit.

Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus,

perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sampai

berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan akan keluar melalui fimbriaedan masuk rongga abdomen dan terkumpul secara khas di kavum Douglas

dan akan membentuk hematokel retrouterina. Bila fimbriae tertutup, tuba

fallopii dapat membesar karena darah dan membentuk hematosalping.

3. Ruptur tuba

Penyusupan, dan perluasan hasil konsepsi dapat mengakibatkan

ruptur pada saluran lahir pada beberapa tempat. Sebelum metode

pengukuran kadar korionik gonadotropin tersedia, banyak kasus kehamilan


11/33

11

tuba berakhir pada trimester pertama oleh rupture intraperitoneal. Pada

kejadian ini lebih sering terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan

biasanya muncul pada kehamilan muda, sedangkan bila berimplantasi di

pars intersisialis, maka muncul pada kehamilan yang lebih lanjut. Ruptur

dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus atau

pemeriksaan vagina.

Gambar 1.3 Ruptur Tuba.

(https://pusmaika.wordpress.com/2010/06/15/kehamilan-ektopik-

terganggu-ket/, 2016)

Gambar 1.4 Ruptur Ampula Tuba pada Kehamilan Ektopik Dini.

(Cunningham, et al., 2014)

https://pusmaika.wordpress.com/2010/06/15/kehamilan-ektopik-terganggu-ket/https://pusmaika.wordpress.com/2010/06/15/kehamilan-ektopik-terganggu-ket/https://pusmaika.wordpress.com/2010/06/15/kehamilan-ektopik-terganggu-ket/https://pusmaika.wordpress.com/2010/06/15/kehamilan-ektopik-terganggu-ket/


12/33

12

Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan

ostium tuba tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis

karena invasi dari trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba.

Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum latum dan terbentuk

hematoma intraligamenter. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan

intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar

dari tuba, tetapi bila robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi

dikeluarkan dari tuba. Bila pasien tidak mati dan meninggal karena

perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan

tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi

kembali, namun bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Bila

janin yang dikeluarkan tidak mati dengan masih diselubungi oleh kantong

amnion dan dengan plasenta yang utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam

rongga abdomen sehingga terjadi kehamilan abdominal sekunder.

1.1.3.5 Gambaran Klinis

Pada wanita dengan faktor resiko untuk kehamilan ektopik, dengan

penggunaan tes hormonal awal dan sonografi vagina, sekarang dimungkinkanuntuk menegakkan diagnosis dari kehamilan ektopik sebelum keluar gejala.

Namun, bila umur gestasi sudah meningkat dan perdarahan intraperitoneal muncul

karena keluarnya dari fimbriae atau ruptur, maka dapat timbul gejala. Bila

memang terjadi kehamilan ektopik namun belum muncul gejala, maka kita sebut

kehamilan ektopik belum terganggu. (Sepilian, 2015; Cunningham, et al., 2014)

Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias kehamilan

ektopik yaitu, terlambat haid, nyeri abdomen, dan perdarahan pervaginam atau bercak ( spotting ). Gambaran tersebut menjadi sangat penting dalam memikirkan

diagnosis pada pasien yang datang dengan kehamilan di trimester pertama.

Namun sayangnya, hanya 50% pasien dengan kehamilan ektopik ini yang

menampilkan gejala-gejala tersebut secara khas. Gejalanya antara lain, yaitu :

(Sepilian, 2015; Hadijanto, 2010; Cunningham, et al., 2014)


13/33

13

1. Terdapat tanda-tanda kehamilan muda

Seperti mual, muntah, uterus membesar dan lembek, yang mungkin tidak

sesuai dengan usia kehamilan.

2. Nyeri abdomen

Nyeri yang dapat dirasakan pada satu sisi atau kedua sisi perut bagian atas,

bawah, atau seluruh bagian perut. Nyeri yang diakibatkan ruptur tuba

berintensitas tinggi dan terjadi secara tiba-tiba. Penderita dapat jatuh

pingsan dan syok. Nyeri akibat abortus tuba tidak sehebat nyeri akibat

ruptur tuba, dan tidak terus-menerus. Pada awalnya nyeri terdapat pada

satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke rongga abdomen dan merangsang

peritoneum, nyeri menjadi menyeluruh. Kadang-kadang pasien merasakan

nyeri yang menjalar ke bahu. Hal ini disebabkan iritasi diafragma oleh

hemoperitoneum.

3. Terlambat menstruasi atau Amenorhea

Keterlambatan menstruasi tergantung pada usia gestasi. Penderita mungkin

tidak menyangka bahwa dirinya hamil, atau menyangka dirinya hamil

normal, atau mengalami keguguran (abortus tuba). Sebagian penderita

tidak mengeluhkan keterlambatan haid karena kematian janin terjadisebelum haid berikutnya.

4. Perdarahan pervaginam

Perdarahan pervaginam berasal dari pelepasan desidua dari kavum uteri

dan dari abortus tuba. Umumnya perdarahan tidak banyak dan berwarna

coklat tua.

5. Tanda-tanda syok

Penderita pucat, kesadaran menurun atau lemah, Nadi lemah, tekanandarah menurun akibat kehilangan banyak darah.

6. Gangguan vasomotor

Berupa vertigo atau sinkop, payudara terasa penuh, fatigue.

7. Iritasi diafragma bila perdarahan intraperitoneal cukup banyak

Berupa kram yang berat dan nyeri pada bahu atau leher, terutama saat

inspirasi.


14/33

14

1.1.3.6 Diagnosis

Dalam mendiagnosis kehamilan ektopik, kita harus menggunakan

pendekatan multimodalitas dikarenakan banyaknya gejala nyeri perut yang

menyertai suatu kehamilan. Nyeri yang muncul dari kondisi uterus seperti abortus,

infeksi uterus, hamil mola, dan lainnya. Penyakit pada adneksa yang menyertai

kehamilan ektopik, seperti perdarahan, ruptur, atau terpuntirnya ovarium,

salfingitis, atau abses tuboovarian . Penyakit non-ginekologi yang dapat

menyebabkan nyeri perut bagian bawah pada awal kehamilan seperti, apendisitis,

sistitis, batu ginjal, atau gastroenteritis. (Cunningham, et al., 2014)

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik yang

belum terganggu sangat besar, sehingga pasien harus mengalami ruptur atau

abortus dahulu sehingga menimbulkan gejala. Dalam menegakkan diagnosis,

dengan anamnesis yang teliti dapat dipikirkan kemungkinan adanya kehamilan

ektopik, namun untuk menegakkan diagnosis pasti harus dibantu dengan

pemeriksaan fisik yang cermat dan dibantu dengan alat bantu diagnostik.

Sekarang ini, peran alat bantu diagnostik sangatlah penting, dan sudah merupakan

sesuatu yang harus dilakukan,apabila memang tersedia, untuk menentukan

diagnosis. (Hadijanto, 2010)

Anamnesis. Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid

untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan

muda. Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang

tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah

muncul keluhan nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya, warna

dari darahnya, apakah mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan saja, dan

apakah keluar gumpalan-gumpalan. Ditanyakan juga riwayat kehamilansebelumnya, bila sudah pernah hamil, riwayat menstruasinya. (Sepilian, 2015;

Hadijanto, 2010; Cunningham, et al., 2014)

Pemerik saan umum.

- Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan kesakitan.

- Pada perdarahan aktif : tanda syok (bradikardia dan hipotensi)

- Nyeri perut yang mendadak dan nyeri tekan. (Hadijanto, 2010; Cunningham, et

al., 2014)


15/33

15

Pemerik saan ginekologi.

- Perabaan serviks dan gerakkannya menyebabkan nyeri goyang portio.

- Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-

kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.

- Kavum Douglas juga teraba menonjol dan nyeri raba yang menunjukkan

adanya hematokel retrouterina. (Hadijanto, 2010; Attar, 2004)

Pemerik saan laboratorium.

- Beta-human chorionic gonadotropin ( β-hCG). Pemeriksaan tunggal tes β-hCG

kuantitatif ini berguna untuk mendiagnosis kehamilan, namun tidak dapat

membedakan antara kehamilan ektopik atau kehamilan intrauterin.

- Pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui kadar hemoglobin dan atauhematokrit yang dapat rendah bila terjadi perdarahan yang sudah lama. Juga

dinilai kadar leukosit untuk membedakan apakah terjadi infeksi yang bisa

disebabkan oleh kehamilan ektopik ini atau dugaan adanya infeksi pelvik. Pada

infeksi pelvik biasanya lebih tinggi hingga dapat lebih dari 20.000 /mm 3.

(Cunningham, et al., 2014; Hadijanto, 2010; Stenchever, 2001)

Pemerik saan penun jang lain .

Beberapa prosedur yang dapat digunakan untuk membantu mendiagnosiskehamilan ektopik adalah berikut ini: (Sepilian, 2015; Cunningham, et al., 2014)

Kuldosentesis

Sebelum adanya perkembangan dari sonografi pelvis, terutama

transvaginal, kuldosentesis merupakan salah satu alat bantu diagnosis

sederhana yang penting untuk mengenali kehamilan ektopik. Penemuan

hasil berupa cairan yang mengandung bekuan darah atau cairan berdarah

yang tidak membeku (hemoperitoneum) pada kuldosentesis dan terutama bila hematokrit lebih dari 15 % adalah bantuan yang amat berguna.


16/33

16

1.5 Teknik untuk Mengidentifikasi Hemoperitoneum. A. Hasil TVS

menunjukkan adanya akumulasi cairan pada retrouterin cul-de-sac. B.

Kuldosentesis pada forniks posterior vagina. (Cunningham, et al., 2014)

Laparaskopi

Diagnosis definitif dari kehamilan ektopik dapat hampir selalu

ditegakkan dengan melihat organ pelvis secara langsung melalui

laparaskopi. Namun, dengan adanya hemoperitoneum, adhesi, atau

kegemukan dapat menjadi penyulit dari laparaskopi. Dalam penelitian

oleh Samuellson dan Sjovall, didapatkan ada 4 dari 166 kehamilan

ektopik yang tidak dapat dilihat oleh laparaskopis karena hal diatas,

sehingga ada kemungkinan 2-5 % terjadi false-positif atau false-negatif.

Progesteron Serum

Pemeriksaan kadar serum progesterone dapat membantu diagnosis

kehamilan ektopik. Nilai lebih dari 25 ng/ml dapat menepis adanya

kehamilan ektopik dengan sensitivitas 92,5 persen. Nilai dibawah 5

ng/ml juga ditemukan pada 0,3 persen kehamilan normal. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologist (2012), pada kadar

preogesteron


17/33

17

kehamilan berada pada intrauterin atau merupakan suatu kehamilan

ektopik. Pada saat penilaian endometrium dengan TVS, kantong gestasi

dapat terlihat antara minggu 4½ - 5 kehamilan. Yolk sac dapat terlihat

antara minggu 5 – 6 kehamilan, dan fetal pole dengan adanya aktivitas

jantung pertama kali dapat terdeteksi pada minggu 5½ - 6 kehamilan.

Pada transabdominal ultrasonografi biasanya ditemukan lebih terlambat.

Sebagai acuan, pada kehamilan ektopik ditemukan ”trilaminar

endometrial pattern” yang spesifik 94 persen, tapi sensitivitas hanya 38

persen. Akumulasi cairan anechoic yang terlihat normalnya merupakan

gambaran kantong gestasi di awal kehamilan intrauerin dapat juga

terlihat pada kehamilan ektopik. Gambaran ini terdiri dari

pseudogestational sac (kantong gestasi palsu) dan kista desidual. Kedua

gambaran ini sangat berbeda dengan tanda intradesidual yang terlihat

pada kehamilan intrauterin.

Pada tuba dapat ditemukan adanya massa adneksa yang terpisah

dari ovarium. Jika tuba Fallopii dan ovarium terlihat dan sebuah yolk sac

intrauterin, embrio, atau fetus teridentifikasi makan kehamilahn ektopik

dapat dikonfirmasi. Pada perempuan dengan kehamilan ektopik, denganditemukannya hemoperitoneum dapat menambah nilai diagnostik. Tetapi

hemoperitoneum dapat lebih mudah ditemukan dengan kuldosentesis.

Gambar 1.6 Tampak Kantong Gestasi dan Denyut Jantung Janin di dalam

Tuba. (http://earlypregnancy.net/tag/ectopic-pregnancy-surgery-time, 2016)


18/33

18

1.1.3.7 Diagnosis Banding

1. Appendisitis akut

Daerah yang lunak terletak lebih tinggi dan terlokalisir di fossa iliaka

kanan. Bisa ditemukan pembengkakkan bila ada abses apendiks, namun tidak

terletak dalam di pelvis seperti pada pembengkakan tuba. Demam lebih tinggi

dan pasien terlihat sakit berat. Tes kehamilan menunjukkan hasil negatif.

2. Salpingitis

Terjadi pembengkakan dan pembesaran tuba bilateral, demam tinggi dan

tes kehamilan negatif. Dapat ditemukan getah serviks yang purulen.

3. Puntiran Tangkai Tumor Ovarium

Teraba massa yang terpisah dari uterus, sedangkan kehamilan tuba

umumnya terasa menempel pada uterus. Perut lunak dan mungkin terdapat

demam akibat perdarahan intraperitoneal. Tanda dan gejala kehamilan mungkin

tidak ditemukan namun ada riwayat serangan nyeri berulang yang menghilang

dengan sendirinya

4. Abortus Inkomplit

Gejala klinik yang dominan adalah perdarahan, umumnya terjadi sebelum

ada nyeri perut. Perdarahan berwarna merah, bukan coklat tua seperti padakehamilan ektopik. Nyeri perut umumnya bersifat kolik dan kejang (kram).

Uterus membesar dan lembek, terdapat dilatasi serviks. Hasil konsepsi dapat

dikenali dari pemeriksaan vagina.

5. Corpus Lutheum Hemoragis

6. Pelvic Inflammatory Disease (PID) atau Radang Panggul

7. Endometriosis

1.1.3.8 Penatalaksanaan

Ada banyak opsi yang dapat dipilih dalam menangani kehamilan ektopik,

yaitu terapi bedah dan terapi obat. Ada juga pilihan tanpa terapi, namun hanya

bisa dilakukan pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak ada bukti

adanya ruptur atau ketidakstabilan hemodinamik. Namun pada pilihan ini pasien

harus bersedian diawasi secara lebih ketat dan sering dan harus menunjukkan


19/33

19

perkembangan yang baik. Pasien juga harus menerima segala resiko apabila

terjadi ruptur harus dioperasi. (Sepilian, 2015)

Terapi Bedah

Sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik akan membutuhkan

tindakan bedah. Tindakan bedah ini dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif

(biasanya salpingostomi) dan tindakan itu dilakukan dengan jalan laparaskopi atau

laparatomi. Laparatomi merupakan teknik yang lebih dipilih bila pasien secara

hemodinamik tidak stabil, operator yang tidak terlatih dengan laparaskopi,

fasilitas dan persediaan untuk melakukan laparaskopi kurang, atau ada hambatan

teknik untuk melakukan laparaskopi. Pada banyak kasus, pasien-pasien ini

membutuhkan salpingektomi karena kerusakan tuba yang banyak, hanya beberapa

kasus saja salpingostomi dapat dilakukan. Pada pasien kehamilan ektopik yang

hemodinamiknya stabil dan dikerjakan salpingostomi dapat dilakukan dengan

teknik laparaskopi. Salpingostomi laparaskopik diindikasikan pada pasien hamil

ektopik yang belum ruptur, besarnya < 2 cm, dan berlokasi pada sepertiga distal

tuba Fallopii dilakukan melalui laparaskopi. (Sepilian, 2015; Cunningham, et al.,

2014)Linier salpingostomi pada laparaskopi atau laparatomi dikerjakan pada

pasien hamil ektopik yang belum ruptur dengan menginsisi permukaan

antimesenterik dari tuba dengan kauter kecil, gunting, atau laser. Kemudian

diinjeksikan pitressin dilute untuk memperbaiki hemostasis. Kehamilan ektopik

dikeluarkan secara perlahan melalui insisi dan tempat yang berdarah di kauter.

Pengkauteran yang banyak didalam lumen tuba dapat mengakibatkan terjadinya

sumbatan, dan untuk itu dihindari. Penyembuhan secara sekunder atau denganmenggunakan benang menghasilkan hasil yang sama. Tindakan ini baik untuk

pasien dengan tempat implantasi di ampulla tuba. Kehamilan ektopik ini

mempunyai kemungkinan invasi trofoblastik kedalam muskularis tuba yang lebih

kecil dibandingkan dengan implantasi pada isthmus. Pasien dengan implantasi

pada isthmus akan mendapatkan hasil yang lebih baik dari reseksi segmental dan

anastomosis lanjut. Bagaimanapun juga, jika diagnosis ditegakkan lebih awal,

maka pada tempat idthmus dapat dilakukan salpingostomi. Pada kehamilan


20/33

20

ektopik yang berlokasi pada ujung fimbriae, dapat dilakukan gerakan seeperti

memeras (milking) untuk mengeluarkan jaringan trofoblastik melalui fimbriae.

(Sepilian, 2015; Cunningham, et al., 2014)

Salpingektomi dilakukan dengan cara reseksi tuba untuk kehamilan

ektopik yang ruptur maupun belum ruptur. Untuk mengurangi rekurensi

kehamilan ektopik pada tuba maka dianjurkan untuk mengeksisi secara komplit.

Hal terpenting adalah untuk mengangkat semua jaringan trofoblas, pelvis dan

abdomen harus diirigasi dan disuction agar bebas dari sisa darah dan debris

jaringan.

Gambar 1.7 Linier Salpingostomi pada Kehamilan Ektopik.


Secara umum, perawatan pada laparaskopi lebih cepat dan lebih sedikit

waktu yang hilang dalam penanganannya dibandingkan laparatomi. Parsial atau

total salpingektomi laparaskopik mungkin dilakukan pada pasien dengan riwayat

penyakit tuba yang masih ada dan diketahui mempunyai faktor resiko untuk

kehamilan ektopik. Komplikasi bedah yang paling sering adalah kehamilanektopik berulang (5-20%) dan pengangkatan jaringan trofoblastik yang tidak

komplit. Disarankan pemberian dosis tunggal MTX post operasi sebagai

profilaksis pada pasien resiko tinggi.

Terapi Farmakologi

Penggunaan methotrexate (MTX) pertama kali digunakan pada tahun

1980-an dan telah diterima secara luas sebagai pengobatan utama untuk


21/33

21

kehamilan ektopik. MTX merupakan antagonis asam folat (agen kemoterapeutik

antimetabolit) yang dimetabolisme di hati dan diekskresikan oleh ginjal. MTX

bekerja dengan menghambat sintesis basa purin dan pirimidin dengan berikatan

pada enzim dihydofolate reductase (DHFR), sehingga dapat mengintervensi

sintesis DNA, RNA dan sintess protein. Sel-sel dengan tingkat pembelahan tinggi

paling sensitif terhadap MTX. Berdasarkan sifatnya, obat ini bekerja pada

jaringan trofoblastik, mukosa traktus gastrointestinal, kandung kemih, sumsum

tulang dan kulit. MTX telah lama dikenal efektif dalam pengobatan leukemia,

limfoma, dan karsinoma kepala, leher, payudara, ovarium, dan kandung kemih.

Efek samping obat antara lain adalah mual, muntah, stomatitis, diare, distress

gaster dan pusing, peningkatan sementara enzim hati. Pada dosis lebih tinggi

dapat menyebabkan supresi sumsum tulang, dermatitis, pleuritis, pneumonitis, dan

alopesia, namun jarang terjadi pada dosis untuk terapi kehamilan ektopik. Terapi

dengan MTX juga menimbulkan keluhan seperti nyeri abdominal yang

bertambah, p eningkatan kadar β -hCG pada hari 1-3 terapi, serta flek atau

perdarahan vagina. (American Society for Reproductive Medicine, 2013;

Cunningham, et al., 2014)

Tabel 1.2 Kontraindikasi Terapi MTX. (American Society for Reproductive

Medicine, 2013)

Idealnya, seorang pasien yang akan menjalankan terapi Methotrexate

(MTX) harus memenuhi kriteria berikut: (1) hemodinamik stabil, (2) tidak ada

nyeri perut hebat atau persisten, (3) komitmen untuk teratur berobat, (4) hasil tes

fungsi hati dan ginjal dalam batas normal. MTX dapat digunakan dalam single

dose dan multidose . Walaupun MTX memiliki potensi menimbulkan efek


22/33

22

samping toksik yang diagnosis kehamilan ektopik telah ditegakkan dan massa

ektopik memiliki dimensi terbesar kurang dari 3.5 cm, terapi MTX dapat

dijadikan pertimbangan. Selain itu, kadar ß-hCG perlu dipertimbangkan pada

pasien sebelum terapi ini. Suatu studi menunjukkan bahwa kadar ß-hCG lebih dari

1500 mIU/ml dikaitkan dengan resiko kegagalan terapi yang lebih tinggi. Studi

yang sama juga menunjukkan bahwa pasien dengan kadar ß-hCG lebih dari 5000

mIU/ml umumnya tidak responsif terhadap terapi MTX. (American Society for

Reproductive Medicine, 2013; Cunningham, et al., 2014)

Tabel 1.3 Protokol Pengobatan Kehamilan Ektopik. (Cunningham, et al.,

2014)

Kegagalan terapi ditandai dengan meningkat, menetap atau gagal tidak

terjadi penurunan kadar β -hCG sebesar 15% pada hari ke 4-7 setelah injeksi. Bilaterjadi, dapat dipikirkan perlunya terapi pembedahan. Pengulangan dosis tunggal

methotrexate (MTX) juga dapat dijadikan pilihan setelah dilakukan evaluasi ulang

pasien. (American Society for Reproductive Medicine, 2013; Cunningham, et al.,

2014)


23/33


24/33

24

BAB 2

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. E

No. MR : 213293

Umur : 36 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Alamat : Air Sikambing

Agama : Islam

Suku : Minang

Status Menikah : Menikah

Pendidikan Terakhir : Tamat SD

Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2016

Jam Masuk RS : 14.15 WIB

AnamnesisSeorang pasien wanita umur 36 tahun datang ke IGD RSUD Dr. M. Zein

Painan tanggal 24 Mei 2016 pukul 14.15 WIB, rujukan dari puskesmas Air Haji

dengan diagnosis G 3P2A0H2 gravid ?? + Susp. KET.

Keluhan Utama

Perut terasa nyeri sejak ± 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Perut terasa nyeri sejak ± 3 hari yang lalu, dan meningkat sejak 6 jam yanglalu. Nyeri dirasakan terutama pada bagian perut bawah tengah, menjalar

ke atas. Nyeri terasa semakin bertambah dengan pergerakan.

Keluar darah dari kemaluan sejak 6 jam yang lalu, membasahi sehelai

celana dalam, keluar bongkahan tidak ada

Riwayat trauma tidak ada Demam tidak ada

Riwayat keputihan tidak ada


25/33

25

Tidak haid sejak ± 1,5 bulan yang lalu HPHT: lupa (April 2016) TP: sulit ditentukan Ini merupakan kehamilan ke-3 dengan riwayat SC pada persalinan

sebelumnya tahun 2008 a.i. letak lintang

BAB dan BAK tidak ada keluhan Riwayat hamil muda : mual (-), muntah (-), perdarahan (+) Riwayat menstruasi : menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur 1 x 30

hari, lamanya 4-6 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut, nyeri (-).

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan: 3/0/2

1. 2000 / perempuan / 2800 gr / cukup bulan / spontan / bidan / hidup

2. 2008 / perempuan / 2800 gr / cukup bulan / SC a.i. letak lintang / SpOG di

RSUD / hidup

3. Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM,

dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit

menular, atau penyakit kejiwaan.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan

Riwayat Perkawinan : 1 kali tahun 1999 Riwayat Imunisasi : tidak ada Riwayat Kontrasepsi : pil KB tahun 2015, suntik 3 bulan tahun 2009 Riwayat Pendidikan : tamat SD

Riwayat Pekerjaan : Petani Riwayat Kebiasaan : minum alkohol (-), narkoba (-), merokok (-)

Pemeriksaan Fisik (20 Mei 2016)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis kooperatif

Vital Sign

TD : 100/70 mmHg


26/33

26

HR : 104 x/i

RR : 28 x/i

T : 37,3 oC

Berat Badan (sebelum hamil) : 59 kg

Berat Badan (setelah hamil) : 59 kg

Tinggi Badan : 160 cm

BMI : 23,05

Status Generalisata

Kepala : bentuk simetris

Rambut : tidak mudah rontok

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor ka=ki, refleks cahaya (+/+)

Hidung : dalam batas normal

Telinga : dalam batas normal

Mulut : dalam batas normal

Leher : JVP 5-2 cm H 2O

Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraksParu

I : paru simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Pa : fremitus kiri = kanan

Per: sonor

Au : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : iktus kordis tidak terlihatPa : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Per : batas jantung

atas: RIC II, kanan: LSD, kiri: 1 jari medial LMCS RIC V

Au : irama teratur, bising (-), murmur (-)

Aksila : tidak ada pembesaran KGB

Abdomen : Status Obstetri

Genitalia : Status Obstetri


27/33

27

Anus : tenang

Inguinal : tidak ada pembesaran KGB

Ekstremitas : akral hangat, CRT


28/33

28

Urine

Makroskopis

Warna : putih

Kekeruhan : (-)

pH : 6,0

Mikroskopis

Leukosit : 1-2

Eritrosit : (-)

Silinder : (-)

Kristal : (-)

Epitel : 1-5

Kimia

Protein : (-)

Glukosa : (-)

Bilirubin : (-)

Urobilin : (+) normal

Plano test : (+)

USG


29/33

29

Kesan :

tampak GS ekstra uterin tampak cairan bebas di dalam rongga abdomen

Diagnosa Kerja

Akut Abdomen e.c. KET pada G 3P2A0H2 gravid 6-7 minggu + bekas SC 1 kali +

Anemia Ringan

Penatalaksanaan

- Kontrol KU, VS, PPV, volume urine (balance cairan)

- Informed Consent

- Crossmatch

- IVFD RL 500 cc guyur 1 kolf lanjut IVFD RL 30 tpm

- Injeksi antibiotik 1 gr (iv) skin test

- Pasang kateter urin

- Laparotomi cito

Follow up24 Mei 2016

Pukul 16.00 WIB

Dilakukan laparotomy, ketika fasia dibuka otot dipisahkan, tampak

peritoneum kemerahan, ketika peritoneum dibuka tampak darah dan

bekuan darah mengisi rongga abdomen ± 500 cc.

Dilakukan eksplorasi uterus tampak perdarahan berasal dari ruptur tuba

kiri. Dilakukan eksplorasi pada tuba kanan, kesan dalam batas normal.

D/ Ruptur tuba Fallopii pars ampularis sinistra + Anemia ringan

R/ Salphingektomi sinistra

Pukul 17.00 WIB

Laparotomy selesai

A/ Post salphingektomi sinistra a.i. ruptur tuba Fallopii pars ampularis sinistra +

Anemia ringan


30/33

30

P/ Awasi pasca tindakan

Kontrol KU, VS, PPV, volume urine

IVFD RL 28 tpm

Injeksi Ceftriakson 2 x 1 gr (iv)

Injeksi Gentamisin 2 x 80 mg (iv)

Cek laboratorium darah rutin post op

Transfusi jika Hb < 10 g/dl

25 Mei 2016 (07.00 WIB)

S/ - Demam (-)

- BAB (-) dan BAK (+) via kateter 750 cc/24 jam- PPV (-)

O/ KU : sedang Nadi : 80 x/i

Kes : CMC Nafas : 20 x/i

TD : 110/70 mmHg Suhu : 37 oC

- Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

- Abdomen : luka post op tertutup perban, rembesan darah (-),

FUT tidak terabanyeri luka operasi (+), nyeri lepas (-), defans muskular (-)

- Genitalia : I : v/u tenang, perdarahan pervaginam (-)

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 8,9 g/dl

A/ Post salphingektomi sinistra a.i. ruptur tuba Fallopii pars ampularis sinistra

+ Anemia ringan dalam perbaikan

P/ - Kontrol KU, VS, PPV- IVFD RL 20 tpm

- Injeksi Ceftriakson 2 x 1 gr (iv)

- Injeksi Gentamisin 2 x 80 mg (iv)

- Asam Mefenamat tab 3 x 500 mg (po)

- Vitamin B Kompleks 1 x 1 tab (po)

- Sulfas Ferosus tab 1 x 300 mg (po)

R/ Transfusi darah 1 unit PRC


31/33

31

BAB 3

DISKUSI

Seorang pasien, Ny. E, perempuan, umur 36 tahun datang ke IGD RSUD

Dr. M. Zein Painan tanggal 24 Mei 2016 pukul 14.15 WIB, dengan keluhan perut

terasa nyeri sejak ± 3 hari yang lalu yang meningkat sejak 6 jam yang lalu.

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

pasien diagnosis sebagai Akut Abdomen e.c. KET pada G 3P2A0H2 gravid 6-7

minggu + bekas SC 1 kali + Anemia ringan.

Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan nyeri di seluruh perut yang

bertambah dengan pergerakan yang disertai keluar darah dari kemaluan. Tidak

haid sejak ± 1,5 bulan yang lalu. Berdasarkan literatur terdapat trias kehamilan

ektopik yang ditemukan dari anamnesis pasien, yaitu: terlambatnya haid, nyeri

perut, dan perdarahan pervaginam / spotting.

Dari pemeriksaan fisik yang didapatkan konjungtiva anemis. Pada

abdomen didpatkan tanda akut abdomen. Pada VT didapatkan nyeri goyang portio

dan penonjolan cavum douglas.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 9,4 g/dl dengan plano test

positif. Dari USG didapatkan gambaran GS ekstra uterin dan tampak cairan bebas

di dalam rongga abdomen. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang maka diagnosis kehamilan ektopik terganggu dapat

ditegakkan.

Berdasarkan literatur, dalam keadaan tidak adanya USG, pemeriksaan

sederhana yang penting dan dapat dilakukan adalah kuldosentesis pada forniks

posterior vagina dengan hasil berupa cairan yang mengandung bekuan darah atau

cairan berdarah yang tidak membeku (hemoperitoneum).

Tatalaksana pada pasien ini dinilai sudah tepat. Sebagai tindakan definitif

dilakukan salphingektomi sinistra a.i. ruptur tuba Fallopii pars ampularis sinistra.

Post operatif dilakukan pemeriksaan darah rutin, didapatkan Hb 8,9 g/dl dan

direncanakan transfusi PRC 1 unit/hari hingga Hb 10 gr/dl. Selain itu diberikan

antibiotik untuk mencegah infeksi. Pemberian roboransia dimaksudkan sebagai

terapi suportif untuk mempercept penyembuhan dan regenerasi sel yang rusak.


32/33

32

DAFTAR PUSTAKA

American Society for Reproductive Medicine. 2013. Medical Treatment of

Ectopic Pregnancy: a committee opinion , USA: Elsevier Inc.Attar, Erkut. 2004. Endocrinology of Ectopic Pregnancy. Obstetric and

Gynecology Clinics. Volume 31 number 4 , USA: W.B Saunders CompanyCunningham FG, et al. 2014. Pregnancy Hypertension. dalam: Williams

Obstetrics 24 rd Edition , USA : The McGraw Hill Companies.Della-Guistina, David; Denny, Mark. 2003. Ectopic Pregnancy. Emergency

Medicine Clinics of North America. Volume 21 number 3 , USA: W.BSaunders Company

Depkes RI, 2007. Upaya Penurunan Angka Kematian Ibu, Jakarta

Hadijanto, Bantuk. 2010. Ilmu Kebidanan edisi keempat , Jakarta: PT. BinaPustaka Sarwono PrawiroharjoMansjoer, A. dkk. 2001. Mola Hidatidosa. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jilid I. Media Aesculapius. Jakarta. Hal265-267

Martaadisoebrata. D, & Sumapraja, S. 2002. Penyakit Serta Kelainan Plasenta &Selaput Janin. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo. Jakarta. Hal 341-348.

Sepilian VP. 2015 Ectopic Pregnancy : http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview

Sowter, Martin; Farquhar, Cindy. 2004. Ectopic Pregnancy: an update. CurrentOpinion in Obstetrics and Gynecology

Stenchever. 2001. Ectopic Pregnancy. Comprehensive Gynecology 4 th edition ,USA: Mosby Inc


33/33

Lampiran 1

Algoritma Evaluasi Wanita dengan Suspek Kehamilan Ektopik.


Case KET Lingga, Ade, Dina

Documents

Transcript of Case KET Lingga, Ade, Dina