1 Membre d’

Cas Clinique SénologieMonaco Age Oncologie

Dr. Alexander Falk

2 Membre d’

Patiente de 80 ansDécouverte sur mammographie d’une lésion de 8 mm du sein droit du quadrant supéro-externe

Traitement habituelTraitement anti hypertenseur

AntécédentsG2P2, premières règles 14 ans, ménopausée à 52 ans

3 Membre d’

4 Membre d’

Micro-biopsie

• 4 carottes de 0,9 à 1,4 cm• Envahies par une prolifération à type de

carcinome canalaire infiltrant Grade SBR I (1,2,2)

• Récepteurs oestrogènes 90%, Récepteurs progestérone 100%• Expression HER2 –• Pas d’engainement péri-nerveux• Ki67 < 5%

5 Membre d’

Examen cliniquePS = 0Poids : 90 kgBonnet : 95EAsymptomatiquePalpation nodule infracentimétrique QSE

6 Membre d’

Evaluation onco-gériatrique

Bon entourageIndépendante pour les actes de la vie quotidienneLéger déclin cognitifBonnes réserves fonctionnellesBalducci 2A

7 Membre d’

RCP sénologie pré-opératoire

Conduite à tenir?

8 Membre d’

Mastectomie partielle

Radiothérapie adjuvante

+

Quelles modalités de la radiothérapie?Pourquoi se poser la question en pré-opératoire?

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Traitement standard : 33 séances soit 7 semaines de traitement

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Radiothérapie adjuvanteUn bénéfice pour les < 70 ans

•Mastectomie partielle + radiothérapie adjuvante permet un contrôle local similaire à la mastectomie totale (Lancet EBCTG 2005)

•RT adjuvante : Bénéfice en survie globale démontré pour les tumeurs de mauvais pronostic (Lancet EBCTG 2005)

•Problème :

➢ Etudes anciennes (pas de données immunohistochimiques)

➢ Anti-aromatases non disponibles, seulement tamoxifène

➢ N’incluent pas des patients > 70 ans

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Données prospectives RT adjuvante> 70 ans

CALGBHugues et al. CO 2013

Potters et al. IJROBP 2007 PRIME IIKunkler Lancet Oncol

2015

Nombre de patientes 636 869 1326

Age ≥ 70 ans ≥ 50 ans (Moyenne = 66) ≥ 65 ans

Taille tumeur < 2 cm < 3 cm < 3 cm

Récepteurs hormonaux Positifs Positifs Positifs

HER2 Inconnu Inconnu Inconnu

Resultats récidive mammaire

10 ansTAM seul : 10% TAM +RT : 2%

HT seul : 5,1%HT + RT : 0,4%

5 ansTAM seul : 4,1%TAM + RT : 1.3%

Dose RT 50 Gy 50 Gy +/ - boost 10 Gy 50 Gy

Bénéfice modeste en survie sans récidiveAucun bénéfice en survie globale

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Chesney IJROBP 2017

Diminution du risque absolue de

récidive de 5%NNT : 21

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13

Irradiation partielle accélérée du sein (IPAS)

•80% des récidives à la proximité immédiate tumeur initiale

•Irradier uniquement lit tumoral permettrait d’obtenir un très bon contrôle local sans les effets secondaires et contraintes de l’irradiation du sein entier

•Particulièrement intéressant pour des gros volumes mammaires

•L’irradiation partielle permet d’augmenter la dose/fraction et de diminuer la durée du traitement

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Irradiation partielle accélérée du sein (IPAS)

IPAS

Intra-opératoire

Curiethérapie

RC3D

Stéréotaxie

15 Membre d’

Traitement per-opératoire1 seule fraction de 20 GyDélivré en quelques minutesNon inférieur à radiothérapie externe classiqueUniquement tumeurs de bon pronostic

Intérêt de l’indication pré-opératoire

16 Membre d’

Mastectomie partielle

Radiothérapie adjuvante

+

Irradiation sein entier Irradiation partielle accélérée

Per-opératoire Post-opératoire

Contacthérapie Curiethérapie

Volume mammaireBon pronostic

17 Membre d’

La patiente est opérée

•Mastectomie partielle

•Pas de traitement de radiothérapie adjuvante per opératoire

•Carcinome canalaire infiltrant (NST)

•Grade I

•Taille : 10 mm

•RE 100%, RP 90% HER2 – Ki67 < 5%

•Ganglion sentinelle : 0N+/3

•Marges saines > 5mm, pas de contingent in situ

•pT1bN0(sn)

18 Membre d’

RCP sénologie post-opératoire

Conduite à tenir?

19 Membre d’

Mastectomie partielle

Radiothérapie adjuvante

+

Irradiation sein entierRadiothérapie externe

Irradiation partielle accélérée

Post-opératoire

CuriethérapieRadiothérapie externe

20 Membre d’

Radiothérapie externeTraitements hypofractionnés

•Schémas Start A/B :

• 40 Gy / 15 fractions

• 3 semaines de traitement ou 5 semaines 1j / 2

• Validé à tout âge

•Courdi (Radioth Oncol 2006) :

• 32,5 Gy en 5 fractions

• 1 séance par semaine pendant 5 semaines

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Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

22 Membre d’

Une IPAS?

✓Age : post-ménauposique

✓Taille tumorale <= 25 mm

✓Statut ganglionnaire : pN0

✓Histologie : CCI/CCIS non extensif

✓Marges de résection : négatives

✓Emboles vasculaires : négatifs

✓Grade : 1-2

✓Récepteurs hormonaux : tous

✓Triple négatif : exclu

Recommandations RCP Saint Paul 2017

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Pré-implant Post-implant

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Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

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ADL IADL

QoL

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Même gain que la radiothérapie!

Hormonothérapie seule?

•Tous les essais de radiothérapie ont été faits avec le tamoxifène

• Gain de 1-5% en faveur RT +TAM versus TAM seul

•Etudes ATAC et BIG

• ATAC - SSR : 85% bras IA vs 81,7% bras TAM

• BIG – Reduction du RR de 18% en faveur IA vs TAM.

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Shunway – Annals of Surgical Oncology - 2017

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Faut il irradier les cancers du sein de bon pronostic des patientes âgées?

Irradiation sein entier (schéma

hypofractionné)

Irradiation partielle

accélérée

Hormonothérapie seule

Evaluation oncogériatriqueet oncologique

multidisciplinaire

31 Membre d’

Alexander FALK

Oncologue - Radiothérapeute

alexander.falk@nice.unicancer.fr

Établissement habilité à recevoir des dons et legsPour soutenir le Centre www.centreantoinelacassagne.org