Cas clinique n°2 Garçon, né le 20/05/04 (7 ans) Originaire de Cankuzo Admis au CHUK le 12/05/2011...
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Cas clinique n°2
Garçon, né le 20/05/04 (7 ans) Originaire de Cankuzo Admis au CHUK le 12/05/2011 Motif: fièvre au long cours(2mois)
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Antécédents
Infection par le VIH connue depuis 2006 Mère séro+ encore en vie Père dcd Dernier né d’une fratrie de 3 enfants: les
2 autres sont en vie et séro __
Est sous TARV depuis 2009
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Schéma TARV proposé
AZT+ 3TC+ Névirapine
Auriez vous opté pour le même schéma?
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Schéma thérapeutique de première intention pour le Burundi
AZT / D4T*
3TC
EFV ou NVP La préférence est, chez l’enfant par rapport à l’adulte :
AZT/3TC/NVP si moins de 3 ans
AZT/3TC/EFV si plus de 3 ans
D4T si impossibilité d’utiliser AZT
+
+
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Histoire de la maladie
Depuis mars: fièvre, toux intermittente, altération progressive de l’état général
Consultation hôp Cankuzo: présence d’adénopathies cervicales et axillaires• Traitements divers(Quinine, antibiotiques) sans succès
• Suspicion de tuberculose: mise en route de traitement antituberculeux(d’épreuve).
• Transfert au CHUK car fièvre persistante 1 mois après la mise en route du traitement antiT
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Stratégie thérapeutique adoptée à Cankuzo
AZT+ 3TC +Névirapine + antiT
En admettant que le traitement antituberculeux était indiqué,
Auriez vous gardé le schéma TARV ou l’auriez vous changé?
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Recommandations de traitement ARV chez les patients
qui développent une TB au cours du traitement ARV.
Première ligne ou seconde ligne de traitement ARV
Traitement ARV au moment de la survenue de la TB
Les options
Première ligne
2 INRTs + EFV Continuer 2 INRTs + EFV
2 INRTs + NVP - Si > 3 ans substituer la NVP par EFV
- si < 3 ans continuer avec 2 INRTs + NVP ou 3 INRT-(AZT ou D4T+ 3TC+ ABC)
Deuxième ligne 2 INRTs + IP Substituer avec ou continuer un régime contenantLPV/rmais doubler l dose d’IP
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Stratégie thérapeutique adoptée
AZT+ 3TC + Névirapine + antiT: ictère
Qu’auriez vous fait dans ce cas ?
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Stratégie thérapeutique adoptée
AZT+ 3TC + Névirapine + antiT: ictère
AZT+ 3TC + Abacavir
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A l’admission
Fièvre: 38-39; Pds 15 kg Eupneique (36/min) ; examen cardio-pulmonaire N Présence d’adénopathies cervicales et
axillaires de petite taille Hépatomégalie: 3 cm sous le rebord costal Splénomégalie II
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A l’admission
IDR à la tuberculine: 10 mm Biologie: N y compris le bilan hépatique Rx thorax: N Echographie abdominale
• Hépato-splénomégalie avec nodules spléniques disséminés, hypoéchogènes
• Adénopathies intra et rétropéritonéales
• Lame d’ascite
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Hypothèses diagnostiques à l’admission
Tuberculose disséminée Lymphome
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Attitude thérapeutique à l’admission
Maintien du traitement antituberculeux Changement TARV: AZT+ 3TC + Efavirenz
D’après vous, était il pertinent de remplacer l’Abacavir par l’EFV?
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Recommandations de traitement ARV chez les patients
qui développent une TB au cours du traitement ARV.
Première ligne ou seconde ligne de traitement ARV
Traitement ARV au moment de la survenue de la TB
Les options
Première ligne
2 INRTs + EFV Continuer 2 INRTs + EFV
2 INRTs + NVP - Si > 3 ans substituer la NVP par EFV
- si < 3 ans continuer avec 2 INRTs + NVP ou 3 INRT-(AZT ou D4T+ 3TC+ ABC)
Deuxième ligne 2 INRTs + IP Substituer avec ou continuer un régime contenantLPV/rmais doubler l dose d’IP
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Evolution
Apyrexie Amélioration de l’EG Contrôle échographie abdominale demain
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Cas clinique n°3
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Cas clinique n° 3
Fille , âgée de 15 ans Originaire de Muramvya Venue au CPAMP 06/06/2011 Motif: ajustement thérapeutique
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Antécédents
Née de mère séropositive ID connue depuis déc 2007 Sous ARV depuis le 17/1/2008
(CD4: 105/ml)
Qu’auriez vous proposé comme schéma ARV en première intention ?
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Antécédents
Née de mère séropositive ID connue depuis déc 2007 Sous ARV depuis le 17/1/2008
(CD4: 105/ml)
• D4T + 3TC+ Névirapine
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Evolution sous ce traitement
Dates CD4
Avt ARV(1/ 2008) 105
24/09/2008 611
15/01/2009 687
29/07/2009 406
29/10/2010 401
02/02/2011 377
Durant toute cette période l’enfant se porte très bien et est considérée comme bien compliante
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Evolution sous ce traitement
Dates CD4
Avt ARV(1/ 2008) 105
24/09/2008 611
15/01/2009 687
29/07/2009 406
29/10/2010 401
02/02/2011 377
Comment intérprétez-vous cette évolution immunologique?Quel(s) examen(s) important(s) demanderiez vous?
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Evolution sous ce traitement
17/05/2011: rush cutané.
Qu’auriez vous fait?• Changement de schéma ou pas?
• Et pourquoi?
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Evolution sous ce traitement
17/05/2011: rush cutané.
En cas de changement de schéma de TARV, quel schéma proposeriez- vous?
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Schéma de TARV proposé
17/05/2011: rush cutané. ATRIPLA: trithérapie en 1 comprimé par jour
(Ténofovir + Emtricitabine + Efavirenz)
Qu’en pensez vous?
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Schéma de TARV proposé
06/06/2011 Rupture de stock d’ATRIPLA!!! Transfert au CPAMP pour la suite de la
prise en charge.
QUE FAIRE?
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Schéma de TARV proposé
06/06/2011 CPAMP
• ABC + TDF + Kaletra
Tests de résistance ?
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Merci pour votre attention et votre participation