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CAS CLINIQUE

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R. Ahmed né le 01/10/2013 consulte aux urgences à J18 de vie pour : « Fièvre aigue »

J17 de vie : Fièvre aigue chiffrée à 38,5°c +

vomissements évoluant 24 heures

Notion de contage virale ( Syndrome grippal sœur).

ANTECEDANTS3ème fratrie de 2 sœurs

•Grossesse:

Sans complications

Grossesse Suivie

Toxoplasmose et Rubéole: ?

•Accouchement:

Ces à froid à 37SA +6 jr / utérus bicicatriciel

Apgar 9 -10-10 PN 3480g ; T 53 cm et PC 34 cm

Non consanguins âge GS ATCDs

Mère 39 ans A positif Opérée fibrome utérin

Père 41 ans Non précisé RAS

Allaitement maternel exclusif

Vaccination : BCG et HBV

Sterogyl: 3 gouttes/j

4

EXAMEN ADMISSION: J18 vie :

P=4000g, T=53 cm, PC=35 cm

T° 38,4°C Dextro : 0,65g/l

Phototype claire, yeux bleus

Absence de dysmorphie craniofaciale

Pas d’hépato-splénomégalie

Paramètres vitaux: Stables

CONDUITE A TENIR??

Hospitalisation?

Bilan en urgence?

Antibiothérapie?

BILAN GB: 5 000/mm3, Hb: 11g/dl PQ: 263 000/mm3

CRP: 8mg/l

ECBU : GB: 10/mm3

Culture: polymorphe

EVOLUTION Demeure fébrile à 39°c + légère hypotonie axiale,

Épisodes de vomissements répétitifs et diarrhée

liquidienne à raison de 4 à 5 selles par jour,

2 HC: -

PL

J3 d’hospitalisation (J21 vie): PL

GB GR G

mmol/l

P

g/l

Cl

mmol/l

500

PNN 15%

L 85%

Culture =0

120 2,5 1,09 120

•J4 d’hospitalisation

GB GR G

mmol/l

P

g/l

Cl

mmol/l

390

PNN 10%

L 90%

Culture=0

100 2,1 1 117

NORMES LCR CHEZ NN

AG GB Pg/l

G

mmol/l g/l

< 37 SA ≤ 50 0.25 -1.3 1.38 - 2.22 0.25-0.4

37 SA ≤ 30- 40 0.20-1.2 1.11 - 2.22 0.2-0.4

3ème J 27 (4-112) 1.5 (0.57-2.92)

11ème J 20 (3-56) 1.1 (0.74-1.89)

+ PCR Entérovirus , Herpes 1 et 2,

Adénovirus

PCR : ARN ENTEROVIRUS +

méningite virale Coxsackie B3(Sensibilité 910cp/ml)

PCR entérovirus dans un contexte évocateur de méningite virale

est un facteur précieux d’économie en termes de coûts de santé

Épargner une prescription antibiotique

EVOLUTION

Apyrexie à J5 d’hospitalisation

Sortie à j25 de vie.

Durée totale hospitalisation: 6 jours

Antibiothérapie =0

Prix PCR: 151€

Frais Hospitalisation sans ATB: 500Dt

NN FEBRILE

MENINGITE VIRALE NEONATALE

Recommandations de la prise en

charge du nouveau-né fébrile

Ne sont pas tout à fait claires

Expérience du médecin prenant en charge NN

dans le dépistage de ceux dont l’état clinique

suggère un risque élevé d’IB.

Ainsi:

Persistance d’une fièvre,

Signes cliniques associés à la fièvre

Impression NN « va mal » (« not looking well »

Anglo-Saxons)

Bilan infectieux ± antibiothérapie.

Recommandations de la prise en charge du NN fébrile

NN FEBRILE

Hospitalisation du NN fébrile pour une prise en charge adaptée.

Ne seront pas hospitalisés systématiquement :

1-NN séjournant près de leur mère en maternité universitaire, surtout en saison chaude, si la fièvre est isolée et qu’une IMF est éliminée par une CRP sériée.

Ces NN seront admis si :

fièvre persiste malgré les moyens physiques

ou développent d’autres signes

ou CRP se positive au cours de la surveillance ;

S. Nouri-Merchaoui. Journal de pédiatrie et de puériculture 2009; 22: 182—192

2- NN quatre jours, consultant pour fièvre si :

Fièvre est isolée, évoluant depuis < 24 heures,

Apparence clinique NN « non infecté »,

Absence examen clinique de signes suggestifs d’IB:

HMG, SMG, ictère pathologique, pétéchies,symptomatologie respiratoire ou neurologique,

Domicile des parents proche ou bon niveausocioéconomique et culturel (thermomètre, téléphone,moyen de transport),

CRP négative,

Possibilité de revoir NN dans 24 heures suivant lapremière consultation pour évaluation clinique etéventuel dosage de la CRP.

NN FEBRILE


OBJECTIFS DE L’HOSPITALISATION

Faire baisser la fièvre (moyens physiques et antipyrétiques)

BILAN :

Tous les NN : NFS et CRP,

Reste du bilan infectieux (HC, ECBU, PL, radio thorax)

Non systématique d’emblée.

A faire si on décide de mettre le NN sous antibiotiques,

Ionogramme sanguin et fonction rénale si signes de

déshydratation ou perte pondérale ;

Fièvre

Isolée

Non systématique

CÉFOTAXIME + GENTAMICINE

CRP > 20 mg/l

Oui

Examen normal +

CRP < 20 mg/l +

NFS normale !

Non avec

contrôle CRP à

H24 si fièvre

persiste

Examen anormal et/ou

NFS anormale (GB ou

ou PQ )

CRP <20 mg/l

Oui 48 heures +

contrôle CRP et

NFS à H48 de

traitement.


MENINGITES VIRALES NEONATALES

Méningites lymphocytaires aiguësINFECTIEUSES NON INFECTIEUSES

Virales

Entérovirus

Virus ourlien

Herpès virus

Virus à tropisme respiratoire

Arbovirus

Autres virus

Maladie de still

Maladie de kawasaki

Certaines connectivites: maladie de

harada, de vogt-koyanagi et de

Behçet, lupus érythémateux

disséminé.

Lymphohistiocytose,

Les hémopathies malignesBactériennes

Spirochètes

Rickettsies

Autres

parasitaires

Cysticercose

Toxoplasmose

Paludisme

mycosiques

Cryptococcus neoformans

Candida albicans

C. Chalouhi. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Pédiatrie, 4-098-C-10, 2007.

Entérovirus : Première cause virale de méningite

80 % des cas: pathogène est isolé.

Ces virus se retrouvent dans le monde entier et

atteignent plus particulièrement les petits enfants.

Echovirus (sérotypes 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 21, 30)

virus Coxsackie (sérotypes B1, B2, B3, B4, B5, A9).

Diagnostic par PCR:

Simple et rapide.

Préconisé en cas de doute diagnostic afin

d’épargner une prescription antibiotique

MÉNINGITES VIRALES

ENTÉROVIRUS

Famille des Picornaviridae sont:

• Virus à ARN

•Cinq espèces (Poliovirus - Entérovirus humains A à D)

•110 sérotypes.

Andréoletti L. Entérovirus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-056-A-10, 2010

Virus herpès :

Herpes simplex 1 et 2 (surtout ce dernier),

CMV,

EBV,

VZV

et Herpès 6 (HHV6 : human herpes virus).

Impliqués dans 0,5 à 3 % des méningites non

bactériennes.

Méningite aiguë à CMV ou EBV est le plus souvent

associée à un syndrome mononucléosique.

Virus Herpès simplex et EBV peuvent être impliqués

dans certains cas de méningites récurrentes.

Virus HHV6 est identifié par PCR.

MÉNINGITES VIRALES

Primo-infection VIH:

Méningite aiguë virale est concomitante de la primo

infection par le VIH dans 24 % des cas.

Autres virus : plus rares, peuvent être discutés

devant un tableau de méningite virale en fonction

du contexte et des circonstances :

Arboviroses (dengue, west nile, fièvre jaune),

Virus de la chorioméningite lymphocytaire,

Poliovirus,

Adénovirus,

Parvovirus B19.

MÉNINGITES VIRALES

INFECTIONS A` ENTÉROVIRUS EN NÉONATOLOGIE

Infections a` entérovirus (EV) sont fréquentes pendant

la période néonatale.

Pays Etats-Unis Pays-Bas France

Organisme réseau National

Entérovirus

Surveillance System

(NESS)

CH de Versailles

Période 1983 et 2003 2003 1er mai -

30 septembre 2005

NN 11,4 % 10 %

Nrs 57 %

Sérotypes Coxsackie virus B1 a` B5 et échovirus 11

Morbidité

Mortalité

74 %

10 %

C. Farcy. Archives de Pédiatrie 2012;19: 921-926

Parmi les infections néonatales sévères,

2 tableaux cliniques parfois chevauchants

prédominent :

Atteintes du système nerveux central + atteintes

cardiaques

et

Atteintes hépatiques avec CIVD


Printemps et automne: infection fébrile associée dans 70% des cas à une méningite.

Début: Précoce: j5, témoignant d’une contamination familiale précoce

et intense, Premier mois.

Infection se révèle par:

Fièvre (93%),

Irritabilité (66 %),

Refus des tétées (55 %),

Troubles respiratoires (21 %),

Diarrhée (17 %),

Exanthème maculeux, souvent associé à des

Œdèmes des extrémités.


Aujard Y. Infections néonatales virales. EMC - Pédiatrie 2013;8(1):1-9 [Article 4-002-R-91].

BILAN BIOLOGIQUE : est le plus souvent normal mais une augmentation des transaminases : 21% des cas.

Syndrome inflammatoire: modéré

CRP est parfois très élevée, > 80 mg/l.

Procalcitonine, habituellement normale, peut être également.

DIAGNOSTIC

ÉVOQUÉ:

Méningite lymphocytaire, PL étant réalisée dans le bilan de la fièvre.

LCR : anormal dans 90% des cas, avec une réaction cellulaire parfois très élevée >1000 cellules/mm3.

Bilirubine, GB sanguine: possibles.

Atteinte pulmonaire : 38% des cas.

CONFIRMÉ

PCR spécifique réalisable dans le LCR et dans le sang.

Absence de spécificité de la symptomatologie clinique et biologique implique d’éliminer, à la phase initiale et en cas de négativité de la PCR à entérovirus, une infection herpétique qui débute au même âge.



EVOLUTION:

Spontanément favorable et traitement symptomatique.

Formes graves: (méningo-encéphalite, myocardite)

exceptionnelles

Discuter une chimiothérapie antivirale :

Pléconaril, 5 mg/kg une à trois fois par jour selon

les études, non disponible en France.

Gamablobulines polyvalentes



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