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CAS CLINIQUE DCEM – NR 1

PROGRAMME MODULE 16ANNÉE 2014-2015

Séminaire Urologie 3 – UROGYNECOLOGIE / ANDROLOGIE

Dr Vincent HUPERTAN

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PROGRAMME MODULE 16

ANNÉE 2014-2015

SEMESTRE 2

lundi 30 mars 2015 de 14h30 à 17h30

Séminaire Urologie 3 – UROGYNECOLOGIE / ANDROLOGIE

# 37 : Stérilité du couple (aspects urologiques)

# 38 : AMP (aspects urologiques)

# 120 : Ménopause et Andropause (HUPERTAN / SAINT LOUIS)

# 122 : Troubles de l’érection (HUPERTAN)

# 42 : Tuméfactions pelviennes chez la femme (prolapsus)

# 121 : Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du

sujet âgé (chez la femme)

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Cas clinique

Monsieur ,T.D., 54 ans consulte pour des troubles de sexuels.

Il est marié, 3 enfants.

Il est retraité de l’industrie automobile et il est parti à la retraite à l’occasion

d’un plan social.

Il s’agit d’un premier mariage sans difficultés particulières notamment d’ordre

d’affectif.

Avait pratiqué le sport dans un club de sports, mais actuellement il n’a plus

aucune activité physique.

Il présente également des troubles urinaires avec des mictions fréquence mais

à volume important, jour et nuit.

Il a beaucoup fumé, mais à ce jour il ne fume plus depuis plus de dix ans.

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Question 1.1.(Monsieur ,T.D., 54 ans consulte)

Concernant la physiologie de l’érection, le principal médiateur est :

A – l’adrénaline

B – l’acétyle choline

C – la sérotonine

D – l’ocytocine

E – le monoxyde d’azote.

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Question 1.2. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

Quel est le(s) questionnaire(s) utile(s) à l’évaluation du troubles sexuel:

1) Le score IPSS;

2) Le score IIEF;

3) Le score EHS (HES)

4) Le score de l’éjaculation précoce

5) Le score d’entente maritale

6) Le score BISF-W

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Question 1.3. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

Quel(s) élément(s) de l’examen clinique est/ sont importants dans le bilan initial

pour le trouble sexuel:

1) aucun car c’est un troubles sexuel d’origine psychologique;

2) TA et la pouls périphériques;

3) Mesure du périmètre abdominal;

4) Mesure du périmètre thoracique;

5) Examen des aires ganglionnaires;

6) Examen des phanères (ongles, calvitie) car c’est un troubles lié au stress;

7) Elasticité de la verge.

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Question 1.4. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

Ses troubles ont commencé il y à 6 mois, avec des « pannes » à répétition.

Progressivement le trouble est devenu constant. Il vous fait part d’une peur

d’avoir un rapport sexuel et s’il arrive à avoir un rapport sexuel, l’éjaculation est

devenue très rapide et son orgasme est devenu moins intense. D’ailleurs le

patient a l’impression que son épouse d’éloigne affectivement.

Compte-tenu des caractéristiques cliniques de troubles sexuels quel

mécanisme vous parait être le plus probable

A – Dysfonction érectile secondaire aux troubles de l’éjaculation

B – Dysfonction psychogène secondaire aux problèmes de couple

C – Dysfonction érectile mixte à prédominance organique

D – Anorgasmie

E – Ejaculation précoce primitive

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Question 1.5. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

A l’examen clinique, il pèse 117 kg pour 1,77 m. Le périmètre abdominal est à

140 cm. L’examen des seins est normal. L’examen des organes génitaux

retrouve des corps caverneux souples, les deux testicules sont en place et de

taille normale.

Le(les)quel(s) constitue(nt) des facteurs de risque supplémentaire qu’il

faut rechercher et ou caractériser dans le cadre de sa pathologie

sexuelle?

• Hypertension artérielle

• Syndrome d’apnée du sommeil

• Troubles du métabolisme lipidique

• Cancer de la prostate familial

• Troubles du métabolisme glucidique

• Maladie de La Peyronie

• Troubles du métabolisme urique

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Question 1.6. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

A l’issue de cette première consultation, dans le cadre du bilan initial vous

proposez les examens de biologie suivants d’imagerie suivants:

• Prolactine

• Cortisolémie à 8 heures

• Dosage du DHEA

• LH et FSH

• Dosage des stéroïdes urinaires

• L’’acide urique

• Glycémie à jeun et un profil lipidique,

• Testostérone totale

• PSA totale

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Question 1.7. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

A l’issue de cette première consultation, toujours dans le bilan initial vous pour

proposez les examens d’imagerie et fonctionnelle suivantes

- IRM penien

- Echodoppler des membres inférieur et des artères caverneuses

- Pharmacodoppler pénien

- IRM de la selle turcique

- Erectometrie nocturnes

- Coronarographie

- Scintigraphie myocardique

- Aucun examen ni explorations ne sont indispensable

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Question 1.8. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

La/les affirmation suivantes est/sont vraie(s):

• Le diabète sucré est la première cause organique de dysfonctionnement

érectile;

• Les androgènes ne sont pas indispensables dans le processus de l’érection;

• Le traitement androgénique corrigera systématiquement les troubles

érectiles;

• L’hypertension artérielle entraine des troubles de l’érection essentiellement

par les biais des antihypertenseurs;

• L’hyperprolactinémie chez l’homme peut induire un troubles de l’érection

par le biais de l’hypogonadisme hypergonadrope

• Tout trouble de l’érection après 40 ans justifie le dépistage d’un diabète par

mesure de la glycémie à jeun.

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Question 1.9. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

La/les affirmation suivantes est/sont vraie(s):

• Le traitement étiologique est efficace chez tous les patients présentant un

trouble érectile;

• Le niveau de preuve de l’efficacité d’un traitement androgénique pour un

trouble d’érection en dehors d’un hypogonadisme biologique confirmé reste

faible;

• Un bon contrôle glycémique chez un patient diabétique se vérifie par une

HbA1c < 8 %;

• Le traitement pharmacologique de première intention est constitué par les

prostaglandines

• Un traitement par les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5

nécessite un avis cardiologique systématique

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Question 1.10. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

Concernant les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 la/les affirmation

suivantes est/sont vraie(s):

• Son initiation est réservée au médecins spécialistes;

• La phosphodiestérase de type 5 entraine la dégradation enzymatique du

GMPc dans les corps caverneux

• Leur effet dans les troubles érectile s’exerce en dehors de toute excitation

sexuelle

• Leur effet se traduit par une relaxation du tissus caverneux et donc une

érection

• Aggravent une coronaropathie pré-existante

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Question 1.11. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

Concernant l’initiation du traitement:

• Vous adressez systématiquement le patient à un sexologue

• Vous lui prescrivez des injections intra-caverneuses d’alprostadil (Edex®

Caverject®

• Vous initiez un traitement oral par un inhibiteur de phosphodiestérase de

type 5

• Vous associez un inhibiteur de la capture de la serotonine qui agit sur son

éjaculation précoce

• Vous commencez par un antagoniste a2-adrénergique (Yohimbine®)

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Question 1.12. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

Lors de cette consultation vous associez les mesures suivantes:

• Vous adressez systématiquement le patient à un sexologue

• Prise en charge diététique

• Envisager un épreuve d’effort

• Démarrer la reprise progressive d’une activité physique

• Diminuer l’apport en charcuterie et abats responsable d’un hyupericemie

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Question 1.13. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

Monsieur T.D. consulte avec les résultats des bilans. Sa testostérone est à 4,5

ng/ml. La glycémie à jeun est à 1,80. Le reste du bilan est sans particularité.

Pour le traitement il l’avait prise deux fois et sans résultats satisfaisants, il l’a

arrêté.

La (les) affirmation suivantes est(sont) vraie(s):

- Le traitement n’a pas été efficace car les testostérone est basse

- En cas d’hypogonadisme on propose un traitement d’emblée

- Sa dysfonction érectile est en rapport avec le diabète

- Une épreuve d’effort est conseillée

- Il faut prescrire un traitement par des injection intracaverneuses

- On ne peut pas juger de l’ineficacité avant

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Question 1.14. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

Dans l’hypothèse que le bilan avait montré une testostérone est à 2,5 ng/ml.

La (les) affirmation suivantes est(sont) vraie(s):

- Il faut proposer un traitement par des injections intra caverneuse

- Il faut proposer un traitement avec des inhibiteurs de phosphodiestérase de

type 5 en continu

- Il faut vérifier la valeur par un dosage complémentaire dans 3 semaines

- Il faut faire un IRM de la selle turcique

- Il faut prescrire un dosage de la LH

- Il faut prescrire un dosage de Prolactine

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Question 1.15. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)

La testostérone contrôlée est à 2,8 ng/ml, le LH et la prolactine sont normaux.

- IL s’agit d’un hypogonadisme hypergonadotrop

- Il s’agit d’un hypogonadisme idiopathique

- Il s’agit d’un déficit androgénique lié à l’age

- Sa valeur justifie à elle seul un traitement hormonal substitutif

- Le traitement seul va corriger la dysfonction érectile

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