Cas clinique 2: cancer de la prostate oligo-métastatique

Omar. KABBAJ Radiothérapeute Rabat

Mr BB ,64 ANS

Antécédent :hernie inguinale gauche opérée en 2012

Dysurie

DRE: Prostate augmenté de volume,

consistance dure .

PSA réalisé en avril 2016 = 145

Biopsie Mai 2016

Scintigraphie osseuse

Scintigraphie osseuse

IRM prostatique

TDM Thoraco-abdomino-pelvienne

-Pas de lésion viscérale pulmonaire,

-Pas de lésion hépatique décelable,

-Pas de ganglions.

64 ans ,

Excellent E.G

PSA 145

ADK Gleason 7 ( 4+3)

T3bN0M1

Métastases osseuses

Recommandations : sociétés savantes AFU/ESMO/EAU/NCCN

Définition de la maladie oligo-

métastatique

Consensus de Saint Gallen :

Moins de 3 lésions sans métastases viscérales

SWOG : métastases exclusivement axiales sans métastase viscérale ni extra-axiale

Maladie osseuse accessible a un traitement local : RT

CHARETEED : haut risque : présence de méta viscérale et/ou plus de 4 lésions osseuses dont au moins 1 extra axiale (appendiculaire ) Notre malade: viscères 0 ganglions qlq soit le nombre os moins de 4 en axial idéal accessible a un traitement local

Max 3 lésions axiales

Imagerie conventionnelle Vs moderne ( PET , IRM CE etc )

Les recommandations

Pr Philippe BEUZEBOC

Oncologue médical Paris

Bilan extension initial

Traitement des formes métastatiques Recommandations CCAFU 2016

Rôle de la chimiothérapie

D’après Sweeney C, N Engl J Med Aug 5

Essai de phase III CHAARTED

Cancer de la prostate métastatique hormono-sensible

Survie globale (objectif principal)

Médiane SG :

ADT + docétaxel : 57,6 mois

ADT seule : 44,0 mois

0 12 36 48 72 84

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Mois

24 60

HR = 0,61 (0,47-0,80) ; p = 0,0003

84 72 60 48 36 24 12 0

0,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

p = 0,0006

HR = 0,60 (0,45-0,81)

Médiane SG :

ADT + docétaxel : 49,2 mois

ADT seule : 32,2 mois

Mois

Important volume métastatique

84 72 60 48 36 24 12 0

0,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

p = 0,1398

HR = 0,63 (0,34-1,17)

Médiane SG :

ADT + docétaxel : non atteinte

ADT seule : non atteinte

Mois

Faible volume métastatique

D’après Sweeney C, N Engl J Med Aug 5

Essai de phase III CHAARTED (3)

Cancer de la prostate métastatique hormono-sensible

GETUG 15. Survie globale : analyse actualisée

ASCO® GU 2015 - D’après Gravis G et al., abstr. 140 actualisé

Temps depuis randomisation

0 0,0

Surv

ie g

lobal

e

1 2 3 4 5 6 7

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

193 171 148 105 66 53 43 29

192 175 145 100 70 58 47 27

HT

HT + D

SG médiane

HT seule : 46,5 (39,1- 60,6)

HT + D: 60,9 (46,1- 71,4)

HR : 0,9 (0,7-1,2)

p = 0,44

La Lettre du Cancérologue

HR = 0,76 ; IC95 : 0,63-0,91

p = 0,003

EssaiSTAMPEDE

Temps depuis randomisation (mois)

0

0,0

12 24 36 48 60 72

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

SOC + docétaxel

Médiane : 77 mois (IC95 : 70-NR)

SOC

Médiane : 67 mois (IC95 : 60-91)

84

1 184 592

1 092 545

860 437

521 283

310 180

156 91

81 48

36 18

(73) (33)

(130) (51)

(89) (32)

(59) (19)

(33) (12)

(17) (12)

(2) (6)

Patients à risque (n) SOC SOC + Doc

SOC : Standard Of Care (hormonothérapie standard).

SOC : 405 décès

SOC + docétaxel : 165 décès

Cancers métastatiques hormono-sensibles

Survie globale

James, N et al Lancet 2015

Indications de la chimiothérapie

Les recommandations CCAFU 2016:

Place de la radiothérapie

Pr Olivier CHAPET

Radiothérapeute Lyon

Métastases

osseuses x 2

Cancer de prostate de haut risque selon la classification de

D'Amico

Prise en charge

palliative

Radiothérapie + Hormonothérapie

de 3 ans

Prise en charge

curative

Peut-on changer la maladie métastatique prostatique ?

Dose unique de 18 à 24Gy avec accélérateur linéaire

Pourquoi le cancer de la

prostate est particulièrement

intéressant ?

Radiothérapie stéréotaxique des métastases osseuses : pour qui ?

• Étude TROG 03-04 (Radiotherapy & Oncology 2016).

• Randomisation 2 x 2 : durée hormonothérapie et acide zolédronique.

• 1071 patients inclus. • 176 évolutions osseuses. • Traitement par

hormonothérapie.

• Jusqu'à 3 métastases ?

• Idéalement métastase unique...

Muacevic et al. Urologic Oncology 2011

40 Patients et 64 métastases osseuses d'un cancer de prostate.

Suivi médian de 14 mois.

75% des patients avec métastase

unique. Dose d'irradiation 20.2 Gy (16.5–

22 Gy). Taux actuariel de CL à 6-mois, 12-

mois, et 24-mois : 95.5% (95% CI: 83.0–98.8) en IRM et PET CT.

• +/- Novalis (Exactrac et CBCT)

• Dose : 8 à 24Gy en 1 séance

Berkovic et al. Clinical Genitourinary Cancer 2013

• 24 Patients. • Récidives après

traitement local. • PET FDG ou C11

choline. • PTV : 3 à 5 mm. • 50Gy en 10

fractions. • Repositionnement

CBCT à toutes les séances.

• 54% de contrôle local à 2 ans sans utilisation d'une hormonothérapie.

• Possibilité de

plusieurs traitements de rattrapage...

• Importance d'un contrôle local ?

• Possibilité une guérison ?

• Repousser l'entrée dans les traitements systémiques

Berkovic et al. Clinical Genitourinary Cancer 2013

Et sans stéréotaxie ? Wu et al. Médecine 2016

20Gy en 5 fractions Vs 30Gy en 10 fractions Si traitement par radiothérapie, faire des doses suffisantes et adaptées aux contraintes aux OAR.

Intérêt de la radiothérapie en association à l'hormonothérapie dans les hauts risques ?

Radiothérapie + Hormonothérapie

de 3 ans ?

MOTTET et al. European Urol. 2012

• Etude de phase III randomisée.

• RTE : 66Gy à 74Gy (pelvis : 46Gy).

• Hormonothérapie : 3 ans aLHRH (Leuproréline) avec BAC (1 mois).

Récidives LR

SSM

PFS BPFS

BPFS

MOTTET et al. European Urol. 2012

Intérêt de la radiothérapie en association à l'hormonothérapie dans les hauts risques

Traiter les métastases osseuses pourraient permettre de redescendre le stade de la maladie de métastatique à haut risque ?

Intérêt de la radiothérapie en association à l'hormonothérapie dans les cancers

métastatiques : Étude PEACE 1

Intérêt de la chimiothérapie ?

Radiothérapie + Hormonothérapie

de 3 ans

Place de la chimiothérapie en première intention dans le cas présent ?

Radiothérapie + Hormonothérapi

e de 3 ans

Proposition de traitement pour ce patient

Discuter une chimiothérapie première avec le

patient

Place de la chirurgie

Pr Xavier CATHELINEAU Urologue Paris

Oligo-métastatique: - ≤ 5 localisations (ganglion ou os)

- non considéré comme extensif

- nouvelle imagerie (PSMA)

Contrôle local : limite troubles du bas/haut appareil urinaire, hématurie, symptômes rectaux Bénéfice carcinologique ?

Rationnel

Chirurgie pour oligo-métastatique N+

Oligomet N+ : traitement local ?

Etudes observationnelles des années 90 ont démontré le bénéfice de la PR chez le patient pN+ en association à l’HT comparé à l’HT seule

Oligomet N+ : chirurgie ?

Bénéfice de la PR sur la survie des patients pN+

Engel, Munich Cancer Registry of the Munich Cancer Center, 2009

Oligomet N+ : chirurgie pour qui ?

Impact du nombre de ganglions pN+ sur Survie spécifique à long terme

Briganti, Eur Urol, 2008

• Facteurs prédictifs de mortalité spécifique: Nb N+, Gleason ≥ 8

• Statut cN+ (imagerie) ne doit pas être

considéré comme une contre-indication à la PR

302 patients pN+ M0 87% cN0 (imagerie) Suivi médian: 17 ans CSM = 26% (13/50) for the cN+ vs 23% (57/252) for

the cN0 group

cN+ (imagerie) n’a pas été retrouvé comme facteur de risque impactant la survie

European Urology 2015

Récidive ganglionnaire isolée: place de la chirurgie ?

Curage ganglionnaire de rattrapage post- PR

Revue de la littérature • Réponse biologique immédiate (PSA < 0,2 ng/ml) chez

près 50 % • Durable à 5 ans chez 10 à 30 % • Survie spécifique à 5 ans de 75% à 90 %

Abdollah, Eur Urol, 67(5):839-49, 2015

RT complémentaire au curage • Réduit risque de rechute de 73,7% en cas de chirurgie

seule à 29,3% en combinaison

Cancer de prostate oligométastatique

M+

Munich registry

Gratzke et al. Eur

Urol 2014

Bénéfice de survie pour la PR “cytoréductive” chez le patient CaP M+ d’emblée

Bénéfices de la chirurgie chez l’oligo M+ ?

32 patients M+ (≤ 3 sites osseux sur scinti)

avec recul de 40,6 mois vs 38 contrôles

Critères patients : absence de M+ viscérale, N0, HT avec nadir PSA <1 ng/ml puis prostatectomie radicale ou surveillance

Groupe opéré % Groupe témoin %

Survie sans prog biol 37,6 23

Survie sans prog clinique 39,6 26

Survie spécifique 96,6 84

Survie globale identique mais ≠ de progression locale: 0 (groupe opéré) vs 29% (groupe témoin) de procédure palliative

Faisabilité de la prostatectomie de « cyto-réduction » avec réduction du risque de progression et de complications locales

Heidenreich et al Abs. 176, ASCO GU 2015

Traitement combiné chez le patient métastatique

20 patients oligoM+ osseux (médiane de 1 site) et/ou ganglionnaire rétroP (recul de 19 mois): HT puis Chir

• PFS à 12 mois : 65%

Faisabilité, bonne tolérance et résultat carcinonologique encourageant de la prostatectomie avec curage

O’Shaughnessy et al Abs. 251, ASCO GU 2015

2016 ASCO EDUCATIONAL BOOK

Place de la chirurgie dans OligoM+

Importance du contrôle local (complications

urinaires, algiques, hémorragiques)

PR : option chez des patients sélectionnés

(imagerie, état général, symptômes,

comorbidités + demain: bio moléculaire,

génomique…)

Intégration dans une prise en charge

multimodale (ADT, RT,….)

Observation(O.KABBAJ)

Analogue de la LH-RH associé a un AA pendant 1 mois.

Chimiothérapie par Docetaxel ( 75 mg/m2 )

6 cycles avec excellente tolérance.

Pas de biphosphonate.

PSA totale après chimio est de 0,01 ng/ml.

Observation (O.KABBAJ)

Réalisation d’une Radiothérapie selon un mode rapidarc

permettant d’irradier: le pelvis et la lésion iliaque : une dose de 46 gy complément sur les VS : 56 gy la prostate : 74 gy . 2gy par séance . 5 séances par semaine . Durée totale = 7 semaines et demi sans interruption .

Observation (O.KABBAJ)

Recul court Bonne tolérance de la radiothérapie. Patient en excellent état général PSA indétectable.

Take home message(O.KABBAJ)

-Le cancer de la prostate oligo-métastatique : entité particulière ( biologique , radiologique et thérapeutique ). -Pas de traitement standard . -La suppression androgénique (SA)est la référence. -Chimiothérapie associée à la SA est a discuter au cas par cas en RCP. -Le traitement a probablement toute sa place mais mérite d’ être validé par des essais thérapeutiques.