Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine Hôpital Xavier Arnozan, avenue du Haut-Lévêque, 33604 Pessac Cedex

www.ccecqa.asso.fr

Synthèse de l’accompagnement Cartographies globale et dynamiques des risques

08 juin 2016

Projet financé par l’ARS Aquitaine

Origine : projet Cadense (2 vagues) puis généralisation régionale

5 ateliers organisés en 2015 dans chaque département d’Aquitaine

30 établissements retenus pour un accompagnement sur site par le Ccecqa (5 chargés de mission mis à disposition) 2 abandons de projet ( Ehpad Gironde : changements direction; Ehpad Landes :

fusion entre 2 EMS )

Le projet

2

5

4

9

3

7

Ehpad 17

Ehpad/SSIAD 2

Hébergement temp accueil jour P. âgées 1

Samsah 1

Ssiad 1

Esat 2

FAM/Foyer de vie 1

FAM 1

IME 1

EEAP 1

Identifier rapidement tous les risques qui pourraient avoir un impact sur les personnes et l’établissement

Quantifier ces risques en termes de fréquence et de gravité pour un type de conséquences, sur une période donnée

Identifier comment les risques sont managés, analyser quels sont les risques qui nécessitent une approche différente, une attention particulière

Apporter une vision d’ensemble aux décideurs

Permettre de communiquer sur les risques et leur

maîtrise

Mettre en œuvre des actions d’amélioration

Objectifs

Le format de l’accompagnement

4

Méthodo

Analyse des données

R 1

GT

R 2

GT

R 3

GT

Actions

Amélioration

Ccecqa Ccecqa Ccecqa

2 mois idéalement, 3 mois max

Réunion institutionnelle

Votre évaluation de l’accompagnement

5

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Organisation de l'accompagnement

Format de l'accompagnement

Déroulement de l'accompagnement

Méthodologie proposée (clarté)

Méthodologie proposée (adaptation)

Qualité des outils et des documents

Disponibilté et qualité de l'accompagnement de l'intervenant Ccecqa

Réunion de suivi

Très satisfait

Satisfait

Peu satisfait

Pas satisfait

Votre évaluation de l’accompagnement

6

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Accompagnement répondant aux attentes

Elaboration d'une cartographie des risques en autonomie

Oui

Partiellement

Non

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Appréciation globale de l'accompagnement

Très satisfait

Satisfait

Peu satisfait

Pas satisfait

Accompagnement sur site nécessaire pour l’élaboration d’une première cartographie

Malgré l’atelier organisé, R1 indispensable

Importance des temps d’échanges entre les réunions, disponibilité de l’accompagnateur

Format efficace

Accompagnement souple adapté aux contraintes des EMS

Organisation précise, efficace, cadrante

Plus-value des échanges, du partage de connaissances et compétences avec l’accompagnateur

Plus-value des échanges entre professionnels, transversalité appréciée

Méthodologie claire, simple, efficace, réutilisable pour réitération

Journée de suivi intéressante : échanges/REX/réajustements

Supports adaptés, plus-value du cd-rom avec documents et outils prêts à utiliser

Des points forts

7

Projet chronophage nécessitant de détacher et de remplacer des professionnels

Réunion 1 trop longue

Réunion 3… trop courte !

Nécessité de plus de présence sur site :

Finalisation du PA (R3)

Aide à la mise en œuvre des AA

Temps préparatoire complexe et important (synthèse des risques)

Méthodologie claire grâce aux explications de l’accompagnateur

Déplacements sur Bordeaux lourds et chronophages (atelier, journée de suivi et journée de clôture de projet)

Des suggestions pour certains outils : simplification du registre des risques, 1 colonne supplémentaire dans le PA pour faire du lien avec la catégorie de risques

Quelques limites…

8

Très bon déroulement des accompagnements

Investissement très important des pilotes de projet pas toujours formés en GDR/Q

Groupes de travail dynamiques, impliqués et intéressés

Professionnalisme des participants

Bonne appropriation de la méthode et des outils par les EMS

Echanges riches avec tous les participants

Réelle volonté de progresser et de s’inscrire dans une démarche pérenne

Une étape importante pour faire avancer la culture de sécurité

Notre vision de l’accompagnement

9

10

Synthèse des résultats Cartographies globale et dynamique des risques

08 juin 2016

Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine Hôpital Xavier Arnozan, avenue du Haut-Lévêque, 33604 Pessac Cedex

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25 EMS ont terminé l’élaboration de leur cartographie des risques et sont dans la mise en œuvre de leurs AA

2 EMS sont en cours de finalisation et de rédaction des plans d’actions

1 EMS poursuit le projet mais avec report du calendrier

Avancement des EMS

12

Nommer un pilote de projet

Elaborer une synthèse des données internes (analyse a posteriori)

Organiser une réunion de lancement de début de projet

Constituer un groupe de travail pluriprofessionnel (GT)

Rechercher l’implication de l’ensemble des professionnels (questionnaire sur les risques)

Rechercher l’implication des usagers et familles/entourage

Les pré-requis nécessaires

13

Bonne mobilisation et représentativité des professionnels composant le GT

Le GT

14

Echanges et écoute entre professionnels Transversalité Favoriser le pilotage de projet par un professionnel « transversal » Présence systématique de tous les membres du GT (sauf maladie)

Mobilisation difficile des médecins coordonnateurs (1 Ehpad sur 3 ) Mobilisation difficile des professionnels de nuit (Moins d’1 EMS sur 2) Prises de parole complexes devant directeur (EI, difficultés coordination/comm, management)

6 à 13 participants par groupe

9 en moyenne

Réalisée par tous les EMS pour informer et impliquer l’ensemble des professionnels

Utilisation et adaptation par les EMS du diaporama synthétique mis à disposition par le Ccecqa

Remise et récupération du questionnaire sur les risques en fin de réunion afin de favoriser le taux de répondants

La réunion de lancement de projet

15

26 questionnaires exploitables

Taux moyen de répondants : 75 % [extrême-bas : 35 % ; extrême-haut : 97 %]

Synthèse des risques prioritaires identifiés par les professionnels :

INCENDIE : 15 EMS CHUTES : 13 EMS RPS : 8 EMS FUGUES : 7 EMS EPIDEMIES / R. INFECTIEUX : 7 EMS

Moins d’1 EMS sur 3 a impliqué familles et usagers dans le projet… Historique de l’EMS

Sollicitations souvent laissées sans réponse

Pathologies des usagers

Modalités d’implication (parfois multiples) sur une base exploitable de 8 EMS :

Familles

Usagers

L’implication des usagers et des familles/entourage/RL

16

Envoi d’un courrier avec questionnaire : 6 EMS Réunion dédiée : 1 EMS Réunion institutionnelle : 1 EMS CVS : 1 EMS

Questionnaire : 5 EMS Réunion dédiée : 1 EMS Réunion institutionnelle : 1 EMS CVS : 1 EMS

Résultats implication usagers/familles/entourage/RL

17

Risques communs

chutes

incendie

manque de personnel

panne appel malade

démobilisation des professionnels

vols/perte

épidémie

Risques ID par usagers

panne ascenseurs

fausses routes

tempête

eau chaude

transport

solitude

Risques ID par familles

fugues

médicaments

Participation faible des familles et des usagers si questionnaire (sauf pour 1 EMS, 26 usagers répondants avec aide au remplissage du questionnaire par l’animatrice et le personnel socio-éducatif) Participation encourageante des usagers lors d’une réunion dédiée (Ehpad) : plus d’1 résident sur 3 et seulement 2 familles

Synthétiser dans un document les données disponibles et exploitables des EMS pour apporter des éléments de preuves quantitatifs et qualitatifs au moment de la cotation

Travail incontournable pour éviter une cotation aléatoire, basée sur des représentations

Exhaustivité et qualité des documents très variable

La synthèse des données : l’analyse a posteriori

18

Travail chronophage pour les EMS Données dispersées et non utilisées

Permet de faire le point sur les documents manquants ou non réactualisés Facilite la cotation des risques Permet de limiter les digressions du GT

Les documents utilisés

Type de documents Nbre Type de documents Nbre

Questionnaire remis aux prof. 26 Evaluations externes 19

Maintenance/Sécurité 25 Données financières 19

Historique de l’établissement 24 DUERP 18

Projet d’établissement 24 Risque infectieux 18

Bilan social 24 Gardes / Astreintes 17

Sinistralité 23 Etudes sur Q / GDR 17

SSEI 23 Registre des plaintes 16

Contrats/conventions 20 Projet associatif 13

Evaluations internes 19 Implication usagers/familles 8 19

26 EMS : questionnaires aux professionnels

25 EMS : analyse des risques exploitable

20

Les documents d’étapes à utiliser et à renseigner

Permet de positionner la catégorie du risque en fonction De son origine (interne / externe)

De sa principale conséquence redoutée (humaine / financière / matérielle / juridique)

27 cartographies globales analysées

La cartographie globale des risques

21

Sensation de perte de temps pour l’EMS, la cartographie globale ne concourant pas à la hiérarchisation des risques

Permet l’appropriation de la notion de risque, une réflexion sur la catégorie de risques et la prise de conscience de ce qu’elle recouvre Permet de réaliser qu’il existe un nombre important de catégories de risques internes et externes

[ 10 ; 22 ] [ 2 ; 17 ] [ 10 ; 16 ] [ 1 ; 6 ] [1 ; 15 ] [ 1 ; 12 ]

INTERNE EXTERNE HUMAINE MATÉRIELLE FINANCIÈRE JURIDIQUE

19 9 13 4 7 8

Origine Conséquence

[ extrême-bas ;

extrême-haut ]

Moyenne

En moyenne :

5 catégories [1 à 12 ] ont une origine à la fois interne et externe

8 catégories [ 1 à 14 ] sont positionnées sur des conséquences multiples

23 EMS redoutent prioritairement une conséquence humaine si le risque survient

1 EMS redoute plus les répercussions financières qu’humaines

2 EMS redoutent autant les répercussions financières qu’humaines

La cartographie globale des risques

22

Cotation globale des catégories de risques pour rendre le projet moins chronophage (éviter la cotation de tous les risques spécifiques)

Identification rapide des catégories de risques situées dans la zone inacceptable du risque

Difficulté de cotation pour les EMS (sur ou sous cotation) et de prise en compte des éléments internes permettant de l’objectiver

Témoignage Ehpad du Séqué Bayonne….

Le registre des risques et la cartographie intermédiaire

23

Résultats catégories de risques

24

R naturels

RL partenaires

RL réglementation

RL évolution financement

RL SI

RL contrats/conv

R professionnels

R techniques

RL sécurité des biens /pers

RL GRH

RL organisation trav

RL gestion et trésorerie

RL droits des usagers

RL soins

RL PEC et ACC

R STRAT / manag

RL QVT / climat

RL Manag Q/GDR

RL plaintes

RL évaluations

RL perte clientèle usagers

RL image

RL éthique

RL DD

5 catégories de risques situées dans la zone inacceptable (zone rouge) : R professionnels RL sécurité des biens/pers RL PEC/Acc RL soins RL orga du travail

4 catégories de risques situées dans la zone acceptable du risque (zone verte) : RL évaluations RL contrats RL gestion/trésorerie RL naturels

Les catégories dominantes

Résultats catégories de risques

25

Nombre de catégories de risques (moyenne) situées dans la zone acceptable du risque :

7 catégories [ de 1 à 13 ]

Nombre de catégories de risques (moyenne) situées dans la zone modérée du risque :

11 catégories [ de 6 à 15 ]

Nombre de catégories de risques (moyenne) situées dans la zone inacceptable du risque :

6 catégories [ de 1 à 11 ]

Les principaux risques prioritaires des EMS accompagnés

26

RPS 18 EMS

gestes et postures 18 EMS

chutes des résidents 16 EMS

risque routier 12 EMS

violence 8 EMS

interruptions de tâches 8 EMS

manque de reconnaissance 8 EMS

médicament (administration) 8 EMS

R infectieux 8 EMS

RBPP 8 EMS

chutes professionnels 8 EMS

défaut dans la coordination 7 EMS

incendie 7 EMS

fugue 7 EMS

Les risques priorisés par les EMS

27

RPS 14 7

Gestes et postures 14 7

Chutes 13 7 et 9

Evaluation des pratiques prof 9 15 et 18

Droit des usagers/bienttt/PAP 8 13

Médicament 8 14

Travail équipe/coordination 7 11

SSEI 7 18

Risque routier 6 7 et 9

Interruptions de tâches 6 11

Violence 4 15

Négligence/malttt 4 15 et 13

Vulnérabilité/addictions 4 15

En moyenne, 4 risques spécifiques priorisés par les EMS [ 2 à 7 ]

526 actions d’amélioration identifiées par les EMQ avec un nombre d’actions pouvant aller jusqu’à 52 pour 1 EMS

Nb Cat

Croisement Risques prioritaires / priorisés/ Questionnaires

28

Cohérence entre les risques priorisés et les risques prioritaires et les réponses des usagers/familles/entourage sauf pour :

R Incendie

RL Fugues

R infectieux

29

Les plans d’actions d’amélioration

Les actions d’amélioration des principaux risques priorisés

30

RPS Gestes et postures Chutes Droits des usagers / Bientraitance/PAP Sécurisation du circuit du médicament Travail en équipe / Coordination

Les RPS

31

Formations

Travail en réseau

Accompagnement des prof

Communication

Evaluation des facteurs de risques

Indicateurs

Formations : prévention RPS Accompagnement du personnel ; mise en place de temps de parole (psychologue, cadre) Création d’1 GT ; mise en place de GAP ; formation d’un référent RPS Elaboration d’un questionnaire (INRS – RPS-DU) pour identification des facteurs de risques Identification et suivi des indicateurs spécifiques Formations maladies Alzheimer et maladies apparentées Révision des fiches de postes (rôles/missions) Vigilance sur la communication interne (données économiques) Régulation d’équipe

Annulation RV si sécurité insuffisante (Samsah) Travail sur l’accueil des professionnels Remplacement systématique des absents Séances de relaxation avec kiné Adhésion au réseau de santé mentale Mise en place de réunions, de cahiers de transmissions entre collègues Création d’une salle de repos Amélioration du travail en équipe, de la coordination Limitation des glissements et des interruptions de tâches Valorisation des pratiques professionnelles (pièce de théâtre) ………………………..

QVT

Evaluation, amélioration et valorisation des PP

Gestes et postures

32

Formations

Transmissions

Accompagnement des prof

Communication

Travail en équipe

Organisation du travail

Formation obligatoire pour l’ensemble des agents Achat de matériel adapté + procédure de suivi et de renouvellement du matériel Étude de différents appareils de manutention ; ergonomie de l’équipement Analyse approfondie des causes et conséquences des AT ; REX Utilisation des lèves malades Rajouter dans les fiches de postes le matériel à disposition Démarche de prévention des risques HAPA Application des recommandations ergonome SIMETRA Travail en binôme pour évaluation de la pénibilité des actes, des situations Identification des résidents nécessitant le lève-malade Travail individuel et collectif sur les bonnes pratiques avec

intervention de l’ergonome Mise en place d’un réveil musculaire (kiné) Politique de recrutement : revoir la formation des candidats Procédure d’accueil des nouveaux : diagnostic autour de gestes et postures Amélioration de la communication et des transmissions avec les ASH Installation d’un espalier Coussins lombaires, disques e transfert Élaboration d’affichettes sur les lieux à risque rappelant la conduite à tenir adaptée Réaménagement des postes de repassage ……………………………..

Gym

Matériel (achat, renouvellement)

Chutes

33

Campagnes de sensibilisation Usa/Prof/Méd

Transmissions

Sécurisation/réfection/amén.locaux espaces verts

Repérage des usagers à risque

Organisation du travail

Chaussures Éclairage Sécurisation des escaliers ; nez de marches à contraster Campagnes de sensibilisation professionnels Revoir les déclarations de chutes : que doit-on signaler ? Analyse approfondie des causes ; identification et traçabilité des conséquences Réflexion sur l’encombrement des chambres Changements horaires de soins après évaluation Identification des horaires à fort risque de chutes Sensibilisation des résidents : activité physique adaptée, ateliers Réfection des sols Sécurisation des accès Entretien des zones avec mousses

Repérage des résidents à risque Resensibilisation des prof.aux techniques de manutention Révision des protocoles et horaires de nettoyage ; bio nettoyage Affichage systématique, signalisation Ports des EPI Réalisation d’une EPP Identification de résidents responsables de la propreté Aménagement d’un parcours psychomoteur Sensibilisation des médecins traitants sur les TTT médicamenteux Dénutrition ………………………

EPP

Analyse approfondie des causes

Circuit du médicament

34

Prescriptions

Signalement

Sécurisation des locaux

Formation Interruptions

de tâches

Audit : médecins qui n’utilisent pas le logiciel Formation des médecins à l’utilisation du logiciel Mettre en place la commission gériatrique Travailler sur la pertinence des prescriptions Recenser et diminuer les erreurs dans le circuit du médicament Traçabilité de l’administration des médicaments Alerter les professionnels si changement de traitement Elaboration d’un protocole en cas d’urgence Elaboration d’un protocole de prépa, distrib et aide à la prise Personnalisation des gobelets (gouttes) Formation des éducateurs pour avoir des notions sur les TTT Réalisation d’interdiag Achat d’un broyeur avec sachets à usage unique Traçabilité appels IDE pendant la préparation des

médicaments Revoir situations d’urgence : dérangement IDE Revoir plannings IDE Revoir collaboration AS/AMP/IDE Photo des résidents sur la fiche de distribution Code couleur H/F Ecriture du nom en lettres capitales Revoir organisation architecturale et conditions de travail IDE Sécuriser l’accès à la pharmacie et aux médicaments Travailler sur la liste des médicaments Travailler les protocoles obligatoires Mettre en place des CREX Améliorer le SSEI ……………..

Matériel

Identitovigilance

Protocoles

Organisation travail

Evaluation

Droits des usagers / Bientraitance / PAP

35

Formations

Signalement

Outils (PAP…)

Simulation Evaluation et

amélioration des PP

Création d’1 groupe de travail bienTTT / groupe sur les droits des usagers Création/réactu de l’outil d’éval des capacités restantes de l’usager Mise en œuvre de techniques alternatives de prise en soin Actions de formation sur thématique droits des usagers Actions de formations sur bienTTT/Maltraitance PEC individuelle des choix dans les soins (pharmacien, copie des prescriptions usagers, sieste…) Accompagnement individuel à la vie sociale (élections, prêtre, médiation animale..) Respect de l’espace privé Chambre des négligences Révision des déroulés de la journée et les temps forts de

l’accompagnement des résidents Révision de la comm entre prof. : « oser dire » et signaler… Mettre en place les référents PAP Mettre en place des référents bienTTT Travailler le volet animation Développer des temps de mise en situation pour évaluer et corriger les pratiques Mettre en place des jeux de rôles SSEI CREX Approfondir le plan de soins ….

PEC et techniques alternatives

CREX

Groupes de travail

Communication

Travail en équipe / Coordination

36

Transmissions et qualité des écrits

Management

Documents internes

Pénibilité

Restructuration des temps de transmissions, de réunions Travailler sur les documents internes de positionnement (fiches de postes, livret d’accueil…) Mise en place de temps dédiés sur les pratiques professionnelles Audit social Mettre en place des bilans professionnels Mettre en place un cahier d’incidents du CHSCT Former les salariés au logiciel métier Former les salariés aux écrits professionnels Rappeler les devoirs des salariés Travail sur la coordination de l’équipe de direction et la répartition des tâches (Dir – Med co - IDEC)

Organisation d’une réunion hebdomadaire de coordination Mise en place de la fonction d’IDEC Réalisation d’un outil de communication pour améliorer la communication dans l’équipe Reprendre les bonnes pratiques sur les différents temps d’accompagnement du résident Utilisation de l’outil SAED Développer les occasions sociales pour améliorer le travail en équipe ………….

EPP Communication

QVT RBPP Bilans

pro

La cartographie dynamique des risques

37

Représentation graphique des risques priorisés par l’EMS avec visualisation de la criticité initiale et de la criticité résiduelle du risque (proportionnalité des flèches)

Difficulté d’estimation de l’efficacité des actions d’amélioration permettant d’impacter sur la gravité et/ou la fréquence du risque

38

La valorisation d’un risque maîtrisé

Enjeux importants :

Démontrer l’engagement des EMS dans une démarche d’amélioration continue Communiquer sur les risques dont vous avez réussi à améliorer la maîtrise

4 EMS ont finalisé l’outil à ce jour

Thématiques retenues : Risque incendie La démarche de PAP R éthique L’accompagnement des troubles du comportement du résident

39

• Fiche

• Outil de communication sur les résultats de l’évaluation des risques

• Vision d’ensemble du projet et des principales actions d’amélioration

• Permettra de voir rapidement l’évolution lors de la prochaine réitération

… En cours de relecture …

La fiche de synthèse

40

Conclusion

27 cartographies des risques réalisées : 526 actions d’amélioration identifiées

Bonne prise de conscience des relations entre les risques

Difficultés rencontrées dans la cotation des risques avec sous-utilisation des documents de preuves ou manque d’opérationnalité

Méthodologie et outils proposés largement utilisés

Nombreuses actions d’amélioration retenues… Parfois trop !

Elaboration d’un programme de GDR nécessaire

Plans d’actions cohérents avec l’analyse des risques effectuée

Démarche montrant les liens entre les risques pour les résidents, les professionnels et la structure

Une étape importante pour faire avancer la culture de sécurité