Carnet de bord

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    17-Mar-2016
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extraits du carnet de bord

Transcript of Carnet de bord

  • Conc

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    4

    JSC

    carnet de

    bord

    Dernires ordonnances, examen faire, bulletin de situation,

    bon de transport, remboursement scurit sociale, courrier entre

    mdecins remettre, arrt de travail, convocation la prochaine

    consultation...

    Ministre de la Santet de la Protection sociale

    Jeunes Solidarit Cancer14, rue Corvisart 75013 Parisjsc@ligue-cancer.net

    Soutenu par

  • Ce carnet de bord appartient

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Adresse

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    N de scurit sociale

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    Nom et n de la caisse de scurit sociale

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    N de dossier lhpital

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    N de contrat mutuelle

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    Date du 1er arrt de travail

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    Allergies alimentaires

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    Allergies mdicamenteuses

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    Coordonnes des proches prvenir

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  • Hpital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Chimiothrapeute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    secrtariat tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Chirurgien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    secrtariat tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Radiothrapeute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    secrtariat tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Bureau des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Surveillante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Mdecin gnraliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Inrmire domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Cabinet dimagerie mdicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Laboratoire danalyses mdicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Rpertoire

  • Pharmacie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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    Ambulance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Assistante sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Psychologue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Kinsithrapeute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Dentiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Ophtalmologiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Caisse de scurit sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Mutuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    tl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .